人工气道温湿化.doc

建立人工气道的优点大家应该都知道的：它可以引流分泌物，可以利用纤支镜通过人工气道观察气道有没有病变，并且还可以进行呼吸机辅助通气，保证病人有效的通气。但是大家也要知道插了个管子后会给病人带来哪些坏处：破坏了我们正常的气道保护能力，声门的功能就要受到破坏，病人就容易出现误吸，咳嗽能力就会减弱，因为咳嗽的时候声门是无法关闭的，还有一个就是如果气道湿化没有做好，会影响病人气道纤毛的摆动，气道的自净能力就会下降。还有如果吸痰没有吸好，可能会给患者带来很多额外的污染。因此我们在知道建立人工气道会给病人带来好处外，还要知道会给病人带来很多的坏处，我们要想尽一切办法来规避这些坏处，才能帮助病人最终把管子拔掉，而让插的这根管子真正成为是救他命的管子，而不是害他的。所以人工气道管理看着是一个很简单的小事，但是有很多细节是需要我们去注意的。所以今天着重给大家讲的是：一个是做好气道的温化和湿化，因为从中心供氧系统出来的气体是又干又冷的气体，是不能吹到病人肺里去的，那样吹一定会出问题。另外，插了这根管子后也会给病人带来误吸的问题，所以我们要把气囊管理好了，这个问题就能解决。
我们大家都知道呼吸道的正常生理功能包括气道的自净能力和保护能力的，正常情况下，呼吸道的粘液-纤毛系统，具有正常的分泌、运动生理功能，以保证气道的廓清和防御功能。呼吸道必须保持一定的温度和湿度，才能保证纤毛的正常运动和适当的粘液分泌。下面这两张图就是终末气道在高倍电镜下的样子。接下来的两张图就是这些纤毛正常摆动的样子，通过纤毛摆动，将一些异物给排出去。那么怎么样来保证纤毛的正常摆动呢？我们的上呼吸道必须具备加温，加湿，过滤清洁和保水的功能。譬如说：室温是22℃，绝对湿度是10mg/L,相对湿度是50%，我们吸入这样的气体后通过鼻咽和口咽加温后温度是32℃，绝对湿度是31mg/L,相对湿度是90%，达到气管时温度是36℃，绝对湿度是42mg/L,相对湿度是100%，而达到隆突时温度是37℃，绝对湿度是44mg/L,相对湿度是100%.由此看出我们的呼吸道的加温加湿功能是很强大的。
建立人工气道后就破坏了我们上呼吸道正常的加温加湿功能。那么我们来看，如果湿化不足的话会带来哪些危害？大家看上面这张图片，正常的气道会通过纤毛摆动，带动上面的粘液毯将一些异物，分泌物排出，上个世纪六十年代有一个美国的麻醉师就发现了个问题，在做全麻手术时麻醉机里吹出来的气体是又干又冷的，几个小时后做完手术拔管，后来他就发现病人回去以后就老有肺炎发生，他就想究竟是为什么？然后他就去做动物试验，给动物吹24-48小时完全干燥的气体，然后把动物处死，然后把它的局部解剖下来在电镜下看就是第2张图片的样子，就好比是一片茂密的森林，而下面这张图就是一把火把森林烧干了，而我们现在的空气质量这么糟糕，如果吸进来什么异物的话，就会掉在那里，不停地繁殖生长，你的感染怎么控制啊？我们用多少抗生素有用吗？所以我们是绝对不能给病人吸入又干又冷的气体的。另外国外还有个研究，就是手术麻醉超过3小时的患者，随机吸入不同温度和湿度的气体后，气管内注射生理盐水并回收，在显微镜下观察回收液中上皮细胞的结构：细胞形态异常者。其中吸入干冷气体组有50%异常，吸入22~26 ℃，相对湿度60%的气体组有10%异常，而吸入37 ℃，相对湿度为100%的气体组则无异常。所以2012年美国AARC最新的湿化指南上提出：1. 对于每一位接受有创机械通气的病人推荐使用湿化(1A)2. 为有创通气病人提供主动湿化时，建议湿化器能够提供湿度水平在33mg/L至44mg/L，Y型件处气体温度在34℃-41℃，相对湿度100%(2B)3. 对于使用有创机械通气提供被动湿化时，建议HME提供至少30mg/L湿度(2B)4. 当为低潮气量病人提供湿化，例如肺保护通气策略时，不推荐使用HME(2B)5. 建议HME不能用于作为VAP的防护策略(2B)。
那么我们临床工作中有哪些湿化装置和方法呢？主要是主动加热湿化器，热湿交换器（HME）：人工鼻，雾化加湿，其他：气道内滴注。
我们先来看主动加热湿化器，它的原理很简单，就是将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合。它可以分为非伺服控制型：MR410，Drager伺服控制型：MR730，MR850。伺服与非伺服之间有什么不同？其实打比方就是空调和电风扇的差别。一个就是可以通过监测温度来进行自我调节，另外一个就是要你自己去拨那个档位。那么影响非伺服控制加热湿化器工作的有哪些因素呢？它和环境温度，周围通风条件，管路长度，气流速度，通气量，接触面积，湿化罐液面，滤纸和进出气口方向都有关。再来看伺服的，它通过不停地调节反馈，反馈调节来使气体达到我们所要求的温湿度。有几个需要注意的，它有2个温度探头，一个是监测湿化罐的温度，一个是监测接近气道的温度。在进行有创通气的时候，监测接近气道温度的探头安装的位置必须正确，应该是安装在吸气支和Y形管的中间，而不是直接安在Y形管上。
除了这种主动的插电的湿化装置以外呢，我们还有另一种就是人工鼻。它是仿骆驼鼻子的原理来设计的，它的优点就是减少冷凝水的产生，过滤细菌，成本低。但它也有很多缺点：1.它是被动加温湿化器，所以对于一些发高烧的病人，低体温的病人，脱水的病人，统统都是不能用的，还有就是它有死腔，对于一些潮气量很小的病人，是绝对不能用的，尤其是小婴儿，他自己都只有几十毫升的通气量，你再给它额外50毫升的死腔，那他要怎么喘气呢？还有它有阻力，所以对于一些撤机很困难，呼吸衰竭的病人也不能用。还有就是我们要经常去观察看人工鼻有没有被痰液堵塞，如果堵塞就必须更换，所以一些痰液很多的病人也不适合用人工鼻。
我们再来说说雾化吸入，有很多人可能说不清楚雾化和湿化的概念，不知道哪个叫雾化，哪个叫湿化，大家来看这个装置，叫喷射雾化器，以氧气来驱动里面的盐水对患者的气道进行湿化，这个以前我们也一直是这么干的，但现在我要告诉大家这种不叫湿化，而且这种方式也不是很合适，为什么呢？因为它只能给病人一点点冷的盐水，并不能加温，对于一些有气道高反应的患者，你给了这个冷盐水，会激发他的气道高反应，还有你在进行雾化时会给病人额外带来病原微生物，为什么？因为雾化出来的气溶胶的直径你是看的见的，它的直径是很大的，1-40微米，如果用湿化的方法是看不见水分子的，它的直径是非常小的，小到只有0.0001微米，细菌和病毒肉眼是看不见的，它比细菌和病毒都要小，所以大家就能理解了，细菌和病毒是很容易被雾化出来的气溶胶携带的，因此我们不推荐用这种办法来给病人做湿化，我们只在需要给病人进行气道给药时才会给病人使用这种雾化器。
现在还有很多ICU在给病人进行湿化时选择给病人气道内滴盐水或者是泵盐水，这种做法是不对的。如果我一直往气道里滴盐水，假设患者是坐位的状态，这样一直滴，盐水会滴到哪里去啊？多半会滴到病人的右肺，即使你是做了湿化，也仅仅是做了右肺的湿化，而且还是肺底部的一个湿化，如果是躺着的，那就全部滴到患者的背部去了，其他地方都是干燥的，所以这个不叫湿化，还有一个它会带来什么危险呢？就是气管插管上面有一层生物被膜，本来没事，结果你一滴就把生物被膜全都冲下去了，所以绝对不能这么做得。AARC推荐不应在吸痰前常规应用盐水。
那么脱机患者如何进行气道湿化呢？如果我们将未经湿化的氧气直接输入到患者，就会出现这种情况，插管里有一个很大的痰痂。所以我们应该选择使用人工鼻或主动加热湿化器，我们是通过一个文丘里装置利用气切面罩或T管对病人气道进行加温加湿的。文丘里大家知道吗？它其实就是通过这个装置上的口径大小，卷吸空气来到达病人所需的流量和氧浓度的。
湿化又怎么来判断效果呢？临床判断：没有满意的客观指标。痰的性状：I,II,III度/thin, moderate, or thick
Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留；
Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净；
Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞留有大量痰液且不易被水冲净。