什么是小儿咳嗽变异性哮喘？小儿咳嗽变异性哮喘病因,小儿咳嗽变异性哮喘治疗.doc

什么是小儿咳嗽变异性哮喘？小儿咳嗽变异性哮喘病因，小儿咳嗽变异性哮喘治疗

小儿慢性咳嗽的现状

孩子反复咳嗽，经诊断为咳嗽变异性哮喘，家长们会问，为什么会这样呢？首先家长们要了解什么是咳嗽变异性哮喘，小儿过敏性咳嗽亦称为“过敏性支气管炎”或“隐匿性哮喘”。现在称为咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma ,CVA)或称咳嗽型哮喘(Cough Type Asthma)或上呼吸道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘是指以小儿以咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的咳嗽。因为单纯性过敏性咳嗽的患儿一般咳嗽不严重，只是清晨和夜间易发生咳嗽，所以常常会误以为是呼吸道炎症来治疗，有些家长也会忽略孩子的这种咳嗽，而导致演变成支气管哮喘发作。

咳嗽是小儿咳嗽变异性哮喘的早期阶段，阵发性咳嗽为主要症状，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，无痰或少量白痰，慢性咳嗽表现常常在上呼吸道感染后、吸入刺激性气味、冷空气、接触变应原、运动或哭闹而诱发，大多数患儿往往被误诊为支气管炎、支原体感染或肺炎。咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种形式，它的病理生理改变与哮喘病一样，也是持续气道炎症反应与气道高反应性。专家提示，在小儿上呼吸道感染治疗后期还存在的慢性咳嗽或运动后引发咳喘的小儿，应给予抗过敏药物或抗过敏益生菌康敏元进行预防性抗过敏性咳嗽的治疗，当给予抗过敏预防性治疗后咳嗽明显好转或消失的咳嗽患儿即可明确，孩子在上呼吸道感染后同时也诱发了呼吸道过敏反应，这种预防性治疗的方法可大大减少咳嗽患儿误用抗生素或止咳药。

小儿咳嗽变异性哮喘发病机理

目前对小儿咳嗽变异性哮喘的发病机理，大多数学者认为与典型的哮喘病的机制是一致的，是一种气道变应性炎症。仅仅是病程进展程度不同或气道炎症的严重程度不一而已。

一、轻微的气道炎症
小儿咳嗽变异性哮喘和典型过敏性哮喘都存在着气道变应性炎症和气道高反应性，发病原因和发病机制是非常相似的，只是严重程度不一或病程进展阶段不同。诱发气道炎症的环境变应性和非变应性刺激物的质和量并不尽一致，加上机体由于遗传体质存在着较大的个体差异，如果患儿发生显著气道炎症，可刺激支气管平滑肌痉挛，则表现为喘息；如果仅仅刺激气道粘膜表面，则临床上可仅仅表现为刺激性干咳。因此轻微的气道变应性炎症可能是咳嗽变异性哮喘的最重要的发病机制。

二、神经-受体机制
咳嗽是气道粘膜清除外界物质或粘液、分泌物的自身保护机制。Mc Fadden指出咳嗽变异性哮喘主要是大气道狭窄，由于大气道咳嗽受体极丰富，故表现以咳嗽为主，而典型支气管哮喘因炎症既作用于大气道，又作用于周围气道，从而除产生咳嗽外，尚出现喘息及呼吸困难。哮喘患儿由于存在持续的气道变应性炎症，支气管上皮表面受损，使上皮细胞间紧密结合位点下的迷走神经末梢感受器暴露并易被激惹，其兴奋阈值低于正常人，对于各种刺激的敏感性增高，故可引起顽固性的咳嗽。

症状、体征和实验室检查

由于咳嗽变异性哮喘以咳嗽为唯一症状，故临床特点缺乏特异性，误诊率非常高。因此对于慢性反复发作的咳嗽应该想到该病的可能。由于约50%-80%的咳嗽变异性哮喘儿童可发展为典型哮喘病，约10-33%的成人咳嗽变异性哮喘也可发展为典型哮喘，许多医生将咳嗽变异性哮喘视为哮喘病的前驱表现，因此咳嗽变异性哮喘的早期诊断和早期治疗对预防哮喘病是非常重要的。

小儿咳嗽变异性哮喘主要有以下临床特点：
一、发病人群：以儿童发病率较高，已发现60%以上的儿童干咳与咳嗽变异性哮喘有关。在成人中，咳嗽变异性哮喘发病年龄较典型哮喘为高，约有13％患儿年龄大于50岁，中年女性较多见。
二、临床表现：咳嗽可能是儿童的唯一症状，主要为长期顽固性干咳，常常在吸入刺激性气味、冷空气、接触变应原、运动或上呼吸道感染后诱发，部分患儿没有任何诱因。多在夜间或凌晨加剧。有的患儿发作有一定的季节性，以春秋为多，也有部分患儿容易在上呼吸道感染多发的冬季发作咳嗽变异性哮喘。患儿就诊时多已经采用止咳化痰药和抗生素治疗过一段时间，几乎没有疗效，而应用糖皮质激素、抗过敏药物、受体激动剂和茶碱类或支气管扩张剂则可使咳嗽明显缓解。
三、过敏病史：发生咳嗽变异性哮喘的小儿本身可有较明确的过敏性疾病史，如过敏性鼻炎、婴儿湿疹或食物药物过敏史等。部分患儿可追溯到有家族过敏史遗传过敏体质。
四、临床体征：虽然咳嗽变异性哮喘也可以有支气管痉挛，但多发生在末梢的细小支气管或短暂性痉挛，因此在就诊时听诊往往听不到哮鸣音，所以也会让临床医生忽视到这种变应性炎症导致的过敏性咳嗽，这也是误诊的重要原因之一。
五、临床检查
1．气道反应性增高，多为轻-中度增高。试验过程可诱发类似发病时的刺激性咳嗽。
2．肺功能损害介于正常人与典型哮喘之间。
3．皮肤过敏原试验可以阳性。
4．血清IgE水平增高。
5．部分患儿支气管扩张试验可呈阳性，当出现阳性反应时，提示气道存在一定的痉挛和梗阻状态。
6. 外周血嗜酸细胞计数增高，血清ECP水平增高。

小儿咳嗽变异性哮喘诊断

目前尚无统一的诊断标准，根据多数变态反应专科临床经验，认为以下几条可作为诊断咳嗽变异性哮喘的参考标准：
（一）咳嗽反复发作持续1个月以上，以干咳为主；常在夜间和(或)清晨发作或运动后加重，或在孩子哭闹后加重；
（二）咳嗽多与接触刺激性气味、冷空气、接触变应原或运动过度有关；
（三）可有过敏性鼻炎或其他过敏性疾病病史或家族史，过敏原检查呈阳性反应或IgE水平增高；
（四）气道反应性增高；
（五）抗生素或对症治疗2周以上无效，而对抗过敏治疗或支气管扩张剂有效；
（六）排除其他慢性呼吸道疾病引起的慢性咳嗽。
（七）在遇到仅主诉为长期咳嗽（时间大于两周）的患儿时，应当考虑到咳嗽变异性哮喘的可能，在详细询问病史、认真体检、总结临床特点的基础上，结合诊断性治疗：对于临床怀疑咳嗽变异性哮喘的患儿，可以试用支气管扩张剂，包括吸入或口服β2受体兴奋剂、茶碱类，如咳嗽明显减轻或消失，则支持咳嗽变异性哮喘的诊断；如疗效不显著，可改用吸入糖皮质激素，多数咳嗽变异性哮喘可在一周内症状明显缓解，少数患儿需治疗两周才见效。

鉴别诊断
许多疾病伴有咳嗽症状，需要与咳嗽变异性哮喘鉴别的疾病包括肺炎、毛细支气管炎、上呼吸道感染、反复呼吸道感染（recurrent　respiratory　tract　infections，RRTI)、儿童哮喘、胃食道返流诱发的咳嗽、后鼻孔滴漏综合症（PNDS）、支气管内膜结核等诱发的咳嗽等，这些疾病是慢性咳嗽常见病因，在诊断咳嗽变异性哮喘时需要仔细排除这些疾病。

小儿过敏性咳嗽变异性哮喘治疗

一、虽然咳嗽变异性哮喘通常没有生命危险，但由于咳嗽变异性哮喘可以发展为典型哮喘，且本病可以严重影响儿童的睡眠、休息和学习，因此应及早诊断并积极进行治疗。一旦确诊为咳嗽变异性哮喘，应停止应用抗生素或抗病毒药物，同时应注意避免过敏原的接触。免疫调节常规补充康敏元抗过敏益生菌，已有证明康敏元抗过敏益生菌所含菌种能够激活肠道免疫细胞的分子，专利证明可促进和加强Th1的细胞反应并减少过敏性咳嗽患儿体内的血清IgE抗体，这对帮助缓解小儿过敏性咳嗽和减少反复咳嗽是一种很前瞻性的抗过敏免疫调节的方法，对于患有过敏性鼻炎过敏性咳嗽变异性哮喘的儿童食用康敏元抗过敏益生菌患儿其肺部功能与尖峰呼气流速都有显著的提升，可特别用于对小儿咳嗽变异性哮喘实施哮喘病初级预防，对于过敏体质的患儿有改善过敏症状及调节免疫的功能。

二、咳嗽变异性哮喘严重咳嗽发作，主要以消除下呼吸道的过敏性炎症为主，包括抗变态反应药物、以及吸入糖皮质激素进行抗炎治疗，具体治疗方案如抗变态反应药物可采用左旋西替利嗪、地氯雷他定以及肥大细胞稳定剂如Nedocromil、色甘酸钠等也可以收到良好的效果，但往往需要持续用药物2月以上。如果咳嗽较重，必要时可配合应用支气管扩张剂如吸入或口服β2受体兴奋剂或/和口服茶碱类药物，做到及时缓解咳嗽症状避免诱发哮喘。

三、对于停药后又反复发生过敏性咳嗽的患儿应在治疗时配合免疫调节常规补充康敏元抗过敏益生菌调节免疫功能调整过敏体质。在对过敏性咳嗽变异性哮喘的治疗用药中家长们也要避免进入只要不咳嗽就停止给药的误区，使过敏性咳嗽变异性哮喘的治疗得到系统的控制。