急诊科重点病种急诊服务流程.pdf

急诊科急诊科急诊科急诊科重点病种急诊服务流程重点病种急诊服务流程重点病种急诊服务流程重点病种急诊服务流程武鸣县中医医院2013 年 3 月目录1、急性左心功能衰竭急诊服务流程.12、急性心肌梗死急诊服务流程.23、休克急诊服务流程.34、急性中毒急诊服务流程.45、可疑卒中病人急诊服务流程.56、重型颅脑损伤急诊服务流程.6急性左心功能衰竭急诊服务流程急性左心功能衰竭急诊服务流程急性左心功能衰竭急诊服务流程急性左心功能衰竭急诊服务流程患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭 呼吸困难 粉红色泡沫样痰 强迫体位 大汗烦躁 皮肤湿冷 双肺干湿咯音 血压变化 意识障碍紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚无上述情况或经处理解除危及生命的情况后 取坐位，双腿下垂 高流量吸氧（内加 30%乙醇除泡），保持血氧饱和度 95%以上 建立静脉通道，控制液体入量 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 心理安慰和辅导镇静 吗啡 310mg 静脉注射或肌肉注射，必要时 15 分钟后重复利尿剂利尿剂呋塞米，液体潴留量少者 2040mg 静脉推注，重度液体潴留者 40100mg 静脉推注或 540mg/h 静脉滴注，持续滴注呋塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效可用双氢克尿塞（2550mg Bid）或螺内脂（2550 mgQd）；也可加用扩张肾血管药（多巴胺或多巴酚丁胺）。小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少扩血管药物扩血管药物（平均血压70mmHg）硝酸甘油，以 20g/min 开始，可逐渐加量至 200g/min硝普钠，0.35g/（kgmin）酚妥拉明，0.1mg/min 静脉滴注，每隔 10 分钟调整，最大可增至 1.52mg/min正性肌力药物正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用）多巴酚丁胺，220g/（kgmin）静脉滴注多巴胺，35g/（kgmin）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害去甲肾上腺素，0.21.0g/（kgmin）静脉滴注肾上腺素，1mg 静脉注射，35 分钟后可重复一次，0.050.5g/（kgmin）静脉滴注洋地黄（适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰）西地兰，0.20.4mg 静脉缓推或静脉滴注，2 小时后可重复一次其他可以选择的治疗其他可以选择的治疗美托洛尔（5mg 静脉注射）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利 2.5mg 静脉注射）氨茶碱；2-受体激动剂（如沙丁胺醇或特布他林气雾剂）纠正代谢性酸中毒（如 5%NaHCO3125250mg 静脉滴注）寻找病因并进行病因治疗侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏可能会使用除颤或透析1急性心肌梗死急诊服务流程急性心肌梗死急诊服务流程急性心肌梗死急诊服务流程急性心肌梗死急诊服务流程监护和一般治疗卧床休息、间断或持续吸氧；心电监护、流质饮食，通畅大便控制休克消除心律失常解除疼痛再灌注心肌治疗心力衰竭其它辅助治疗补充血容量：在旋糖酐40（低分子右旋糖酐），5%10%葡萄糖液应用升压药：多巴胺、间羟胺。血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠。纠正酸中毒，避免脑缺血，保护肾功能。室性早搏或室性心动过速：利多卡因50 100mg/510 分钟静脉推注，消失后以13mg/分维持。心室颤动：电除颤缓慢心律失常：阿托品 11.5mg 肌肉注射或静滴，高度房室传导阻滞或永久起搏器安装，室上性心律失常，维拉帕米(异搏定)5mg 静滴，无效时电除颤哌替啶（度冷丁）50100mg 肌注或吗啡510mg皮下注射，地西泮(安定)10mg 肌注。罂粟碱3060mg 肌肉注射。异山梨酯（消心痛）510mg 或单硝酸异山梨酯（鲁南欣康）20mg 舌下含化，速效救心丸、活血丹等可酌情配伍使用。冠状动脉内溶栓(DSA 下)0.6 万2.4 万U/分直至再通。超声引导下主动脉根部溶栓(床旁)。静脉溶栓，尿激酶100150 万U/3060min.经皮冠状动脉腔内形成术PTCA 等。注：溶栓时必须适当抗凝(肝素)。以吗啡或哌替啶（度冷丁）、血管扩张剂和利尿剂为主。右室梗死要大量补液，不宜利尿。促进心肌代谢，果糖、极化液、大剂量维生素 C、右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)改善循环2休克急诊服务流程休克急诊服务流程休克急诊服务流程休克急诊服务流程脉率大于 100 次/min，周围循环不良表现，收缩压90mmHg，脉压差20mmHg，尿量减少。休克建立静脉输液通道，生命体征监护判定休克类型心源性休克感染性休克过敏性休克低血容量性休克神经源性休克消 除 感 染灶、抗生素、纠 正 酸 中毒、补充血容量、血管活性药、激素肾上腺素、抗组胺药、激素、扩充血容量、升压药、葡萄糖酸钙控制大出血、扩充血容量、输血、血管活性药、纠正酸中毒心电监护、镇静止痛、控制心力衰竭、抗心律失常、纠正血容量、血管活性药、保护心肌药物、急性心包压塞穿刺引流减压止痛、肾上腺素、扩充血容量、升压药防治肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合（ARDS）、多发性器官功能衰竭等并发症3急性中毒急诊服务流程迅速诊断1、问病史、查体。2、留取毒物标本分析。3、测体温脉搏、呼吸、血压。1、洗胃结合吸附、导泻、洗肠等方法清除毒物。（1）下胃管洗胃，少量多次，300500ml/次。（2）清水或微温水洗出液澄清无味为止，危重病人边洗边用药物。（3）有机磷农药中毒：2%碳酸氢钠水洗胃（美曲磷酯中毒者禁用）。（4）鼻饲泻药 50%硫酸镁 3040ml。2、排除血液内毒物（1）强化利尿。（2）必要时采用血液透析或血浆置换等方法。3、特异性抗毒治疗尽早采用已有的特异的、新的抗毒剂治疗。组织抢救4、对症支持治疗积极处理休克、心脏骤停、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿、多器官功能衰竭的重危症。急诊治疗治愈住院治疗转院治愈出院4可疑卒中病人急诊服务流程可疑卒中病人急诊服务流程可疑卒中病人急诊服务流程可疑卒中病人急诊服务流程到达急诊科 10101010 分钟完成45454545 分钟完成检查无出血有出血无指征有指征1.确认卒中可能征象2.EMS 评估与行动：ABCs 支持，必要时吸氧 院前卒中评估 明确病人最近的正常时间（注意：症状发作 3 小时以上可开始治疗）转运 通知医院 如可能测定血糖3.立即进行常规评估和稳定处理 评估 ABCs，生命征如有低氧血症应吸氧 建立静脉通道并取血样 测血糖，如有必要作相应处理 进行神经系统功能筛选评估 安排急诊头颅 CT检查 做 12 导 ECG 通知卒中救治小组4.抢救者立即进行神经系统功能评估：复习病史 确定症状发作 进行神经系统检查（NIH 卒中评分或加拿大卒中评分）5.CT 显示是否有出血？6.可能缺血性卒中：考虑溶栓 查溶栓的反指征 重复神经系统功能检查：异常情况快速改善或正常了吗？7.咨询神经科医生或专家；如果做不到，考虑转送8.病 人 还 有 溶 栓 指 征吗？9.给予阿司匹林10.向病人说明溶栓的风险和益处，如接受：给予 tPA24 小时不予抗凝或抗血小板治疗11.开始卒中治疗：如可能，收入卒中病区 监测血压，必要时给予降压处理 监测神经功能状态，如恶化，做急诊 CT 监测血糖，必要时处理 开始支持治疗，治疗合并症5重型颅脑损伤急诊服务流程重型颅脑损伤急诊服务流程重型颅脑损伤急诊服务流程重型颅脑损伤急诊服务流程询问病史、检查伤情、迅速建立静脉通道，控制出血和纠正休克，吸氧，保持呼吸道通畅，心要时气管插管。呼吸、心跳骤停判 断 伤 情脑 疝 形 成心 肺 复 苏休克病情稳定抗休克生 命 体 征稳定快速脱水，留置导尿、必要时 侧 脑 室 穿刺引流活 动 性出 血 与损伤行CT 扫描等 辅 助 检查有其他系统严重合并伤，请专科会诊协同治疗术前准备转入病房手术、治疗6