儿童低视力的视觉康复.pdf

综述儿童低视力的视觉康复高雅 孙葆忱【摘要】儿童低视力的视觉康复备受关注。视功能和功能性视力是研究视觉损失的两个重要方面。儿童低视力的早期干预得到神经生物学理论和发育理论的支持,功能性视力的评估是早期干预的关键。儿童低视力的视觉康复主要包括视功能训练、助视器的使用、改善环境及特殊教育。建立完善的低视力服务体系,以实现低视力儿童的视觉康复。【关键词】儿童低视力;视觉康复;视功能;功能性视力;视功能训练 作者单位:100005首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心北京市眼科研究所(高雅系博士研究生)通讯作者:孙葆忱,Email:sunbaoch 为流行病学研究和国际交流的方便,1973年世界卫生组织(WHO)提出了低视力的定义:一个人较好眼的最佳矫正视力 013、但 0105时为低视力。随着视觉康复的发展,1992年WHO在泰国曼谷召开了“儿童低视力的处理”会议,提出了低视力的“功能”概念:低视力是指患者经过治疗和屈光矫正后仍有视功能的损害,其视力为有光感而不足618,或者中心视野半径 10,但却能够使用或有潜力使用视力去计划或实施某项任务1。这个定义的重要性在于它包括了一个功能成分以及对残余视力的利用,而不只是按视力损失的数字标准去衡量什么是低视力,更加强调了一种功能状态。低视力视觉康复是指通过最早期的视功能训练、合适的光学和非光学助视器、改善环境及相应的服务设施,以提高低视力患者的功能性视力,最终提高生活质量。儿童低视力视觉康复的关键是功能性视力的评估和训练。虽然从数字上看低视力儿童只占低视力人口的一小部分2,但视觉损失对儿童所产生的影响极大。因为视觉与许多功能的获得有关,如认知的发展、空间的意识等,视觉在发育过程中对整个个体的全面发育均起作用3。此外,依据“患病年数”低视力儿童患病时间比成年人长得多4。因此,低视力领域的专家一致认为,儿童低视力的视觉康复应备受关注。一、视觉损失眼科学界从不同角度对视觉损失进行了研究,视功能和功能性视力是其中最重要的两个方面5。(一)视功能(visual function)视功能描述的是视觉系统的基本功能,主要包括形觉、光觉、色觉、立体视、视野及视神经传导功能等。大部分视功能检查是为了医疗和诊断的目的而发展起来的,视功能检查通常是在仅有一个参数改变条件下的测量,相对容易得到客观的结果。(二)功能性视力(functional vision)功能性视力是指为了特殊目的而对视功能的使用,描述的是与视觉相关的活动中人的功能情况4。对于人的视觉技巧和视觉使用能力不容易做到精确测量,必须更多地依靠主观的、描述性的评估。功能性视力概念的提出,使人们认识到使用视觉有助于提高低视力人群的视觉效率,这种全新的认识促进了视觉康复的发展。功能性视力的概念对无视觉损失的某些特殊职业也很重要,比如快速球类运动员,他们只有经过不断地进行视觉技巧和视觉使用能力的训练,才能获得敏锐的注意和搜索能力。(三)视功能和功能性视力的联系视功能损害是引起功能性视力降低的直接原因,但他们的关系不是固定不变的,因功能性视力可通过训练和相关服务得到提高。Colenbrander6认为,如果了解了一个人的视功能情况,可以对功能性视力作出大概的预测,但欲得到个体的判断是不可能的,因为随着适当的康复干预,相同视功能者的视觉使用能力有着相当大的不同。二、儿童低视力的早期干预(一)理论基础儿童在视觉发育的一段时期内,视皮质具有高814国际眼科纵览2006年12月第30卷第6期 Int Rev Ophthalmol,December 2006,Vol 30,No.6度的可塑性,不断巩固的视觉经历对视皮质的发育至关重要。如果在视觉发育时期缺乏视觉体验,视觉能力的形成就会受到阻碍3。1.神经生物学理论很多神经生物学理论支持早期干预可以恢复视觉能力的观点。研究显示,通过视觉训练能使正常人产生一种生来不具备的眼球运动 绕矢状轴的旋转运动。运动范围起初较小,但经一定时间的训练,最终可达到20 30,受试者还学会了扫视和跟踪性环转。随着训练的增多,可在无任何视反馈的情况下随意作上述运动。这充分证明视觉训练能够提高眼球的运动能力7。2.发育理论早期干预的重要性也得到发育理论的支持。利用“相互影响模型”研究显示,婴儿、家人和环境相互影响,婴儿最好的发育条件是不断成功地调整这些关系。正常小儿的视觉发育是在对周围环境不断“看”的过程中形成的,即不断地接受来自外界的视觉刺激而完成,而严重视功能损害的患儿,则需部分依靠他人,看护者起着关键的作用,如果看护者教他们如何使用残余视力,以及如何认识和理解周围的环境,儿童就会有很好的视觉使用能力3。(二)功能性视力的评估功能性视力的评估是对低视力儿童进行早期干预的关键,可为制定有效的视功能训练计划提供指导和帮助。在功能性视力评估中,视觉使用能力主要表现在以下四方面:(1)交流:注意并能识别对方的面部表情,以及自己在讲述事情时,能正确运用表情和神态。(2)空间定向和移动:指能够避开障碍物,并且顺利到达目标的能力。一般朝着没看到的目标移动是很困难的,因为视觉反馈回路是完成空间定向和移动的基础。(3)日常生活活动:为照料自己日常生活及保持个人卫生整洁所必需的一系列基本活动,如进食、刷牙和洗澡等。(4)持续的近距离任务:读书、写字均需持续的近距离视觉能力。当儿童不能表现出“适合年龄水平”的视觉能力时,说明其视觉发育受到阻碍。对于婴幼儿还要注意其他功能的发育情况,如听觉、触觉、嗅觉、运动能力及智力情况等,这有利于对合并有其他残疾的低视力儿童进行综合性评估8。对于低视力儿童的功能性视力评估,各国低视力专家作了大量的研究。Scharf9对35岁的低视力儿童的视觉使用情况进行了观察性评估,内容主要包括使用远、近视力的距离,辨认图片的能力,视觉追踪和扫视的技巧等。评估的结果作为教师和家长针对不同儿童制定教育和视觉训练计划的指南,而制定个性化的指导计划是为了促进其视觉使用能力的进一步提高。有学者10对36岁的低视力儿童在学校环境内进行了功能性视力的评估,此评估是在老师和家长的共同参与下,通过玩有趣的卡片等来获知儿童的视觉使用情况。Gothwal等11设计了一份问卷,此问卷包括与视觉使用密切相关的20个问题,对818岁的低视力儿童和青少年进行了评估,并证明这份问卷能有效地反映低视力儿童功能性视力的状况。显然,将问卷调查用于功能性视力的评估是可行的,而且更有助于定量研究,但其不适于年龄较小的儿童,因此,形成一套适合不同年龄水平的功能性视力评估标准,还有待进一步研究。三、儿童低视力的视觉康复儿童低视力视觉康复的内容包括视功能训练、助视器的使用、改善环境以及特殊教育,康复的目的是使视觉损害的影响降至最低程度,以便使低视力儿童能够更好、更有效地使用可利用的视功能。(一)视功能训练视觉的发育不能自然产生,对于视功能受到损害的儿童,必须通过训练才能获得视觉使用能力。基本的视觉技能包括固视、追踪、扫视和辨认细节能力等,而交流、阅读和日常生活活动等是对这些基本视觉技能的综合运用。对于婴幼儿的视功能训练,要根据不同发育阶段及评估结果采取不同的训练方案。比如对1岁左右的婴儿,可以训练认识和注意物体的能力,23岁时可以进行辨别物体的训练,并且在训练过程中根据实际情况及时调整训练计划。对低视力儿童尽可能地在生活环境中教授一些视觉技巧,增加其视觉经历非常重要,同时把这些技巧展示给在其生活中非常重要的人,比如他们的直接照顾者以及相关的教师,这样能增加儿童学习的时间和机会,使其更易熟悉和掌握这些技巧12。阅读能力是低视力学龄儿童最常使用的视觉能力,康复中心的低视力患者在进行视觉基本技能训练后,阅读能力得到提高13,14。Mosquete15开发出计算机辅助的视觉训练系统,有效地提高了低视力儿童的基本视觉技能、物体认知能力、空间的概念等。Gray和Ryan16建议,免费培训大量的专业人员来帮助低视力儿童提914国际眼科纵览2006年12月第30卷第6期 Int Rev Ophthalmol,December 2006,Vol 30,No.6高视觉使用能力,并希望建立一个较完善的低视力服务体系,促进低视力儿童的康复。(二)助视器光学和非光学助视器均可改善低视力患者的活动能力,也为低视力儿童所使用。McCurry等17认为,低视力学龄儿童使用放大镜有助于阅读能力的提高,但同时需要考虑儿童的调节能力和适应能力,年龄较小的低视力儿童使用光学助视器会阻碍其对周围环境的整体认识,应同时用图画、卡片教其认识和理解周围的环境。(三)改善环境通过对低视力儿童的全面评估,了解是否有色觉、对比敏感度等方面的改变,从而改善其所处的环境,如提高物体与环境的对比度、增加相应的服务设施等,以利于低视力儿童更好地利用残余的视功能去进行一些活动。(四)特殊教育视觉康复能促进低视力儿童接受教育,而特殊教育则有利于低视力儿童的康复。低视力儿童在学校不仅能学习文化知识,而且在特殊教育工作者的帮助下,还能学到如何使用视觉能力去学习、交流和参加一些活动18,19。为了促使低视力儿童视觉使用能力的提高和接受更适合的教育,孙葆忱教授对盲校学生进行了视功能检查,提出在盲校成立低视力班,使有残余视力的儿童不再学习盲文课程。徐白伦先生以金钥匙工程带动了低视力儿童随班就读试验的开展。在一些发达国家,回归主流教育、普通教育改革以及融合教育也先后被提出。Agbeke20认为,为普通学校培训特殊教育工作者,使低视力儿童进入普通学校学习,不仅使他们更有机会接近教育的环境,而且还有利于低视力儿童融入社会。四、小结1999年WHO和许多非政府组织联合发起“视觉2020,享有看得见的权利”这一行动,目标是在2020年前全球消除可避免盲,其中最优先考虑低视力保健,尤其是儿童低视力保健1。理想的低视力眼保健模式应具备基本的流行病学研究、发现和预防的措施、治疗机制、康复的提供和社区及职业的教育21。儿童低视力的治疗和康复方案的制定,应该由多学科人员参与,在手术和药物治疗后及时进行功能性视力及其他相关功能的评估,并提出相应的训练措施,以保证在最有益于训练的早期,最大程度地提高视觉使用能力22。形成并建立完善的低视力服务体系,实现低视力儿童的视觉康复,使他们由家庭、社会的负担变为社会发展的动力,这是一项具有深远意义的工作,尚需多领域多学科的共同努力。参考文献1World Health 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viewing),形成假中心凹(pseudo fovea),国外文献多称之为视网膜首选位置(preferred retinal locus,PRL)。偏心固视的优势部位及其形成规律对临床医师了解疾病的诊断、治疗和预后均有重要意义。一、偏心固视的特征(一)视力相对于中心视力,偏心视力有质的区别。夏德昭1认为中心外视力一般在014以下,中心视力一般在011以上,011014为两种视力的交叉。中心视力一旦转为偏心视力,病情加重,预后较差。固视点距中心凹越远,视力越低,这与锥体细胞的分布关系密切,全视网膜约有600万个锥细胞,黄斑中心凹只有锥细胞,每平方毫米约有15万个,离开黄斑部,锥细胞数量急剧减少,每平方毫米约有5000个。Siepmann等2用激光扫描检眼镜对斜视性弱视患者的研究显示,视力低于011的患者,为明显的、稳定性差的偏心注视;视力在011018的患者,开始是偏心注视,随着固视目标变小,而细节突出时,逐渐移到中心凹;视力在013018的患者则为稳定的中心固视。(二)固视稳定性正常眼位在注视目标时并不是毫不移动,而是处于一种不断的微动状态,但保持在Panum融合区124国际眼科纵览2006年12月第30卷第6期 Int Rev Ophthalmol,December 2006,Vol 30,No.6