护理应急救援预案.doc

一、过敏性休克的抢救程序
    过敏性休克 0.1%盐酸肾上腺素0.5-1.0毫升静注、继以1毫升肌注或皮下注射、必要时重复 抗组织胺
药：如非那根25~50毫克肌注 保证呼吸道通畅，必要时气管切开、吸氧 氢化可的松200~400毫克加入100毫升葡萄糖液中静滴 酌情选用血管活性药。
    过敏性休克诊断要点及抢救措施
    诊断：1、有过敏接触史；
          2、表现胸闷、喉头堵塞感、继而呼吸困难、紫绀、濒死感，严重者可咳出粉红色泡沫样痰；
          3、常有剧烈的肠绞痛，恶心、呕吐、或腹泻；
          4、意识障碍，四肢麻木、抽搐、失语、大小便失禁、脉细弱、血压下降
    抢救：1、立即应用肾上腺素；
          2、静脉快速注入肾上腺皮质激素；
          3、扩容；
          4、吸氧或高压给氧；
          5、给予钙剂及抗组织胺药物；
          6、及时处理喉头水肿、肺水肿、脑水肿等；
    措施：1、0.1%肾上腺素0.5~1.0毫升肌注或静注;
          2、去甲肾上腺素1~4毫克溶于500毫升溶液中静滴；
          3、地塞米松10~20毫克加5%葡萄糖100毫升（静滴）；
          4、10%葡萄糖酸钙20毫升，静脉缓注；5、氨茶碱0.25克加50%糖40毫升静脉缓注;
          6、平衡晶水：500~1000毫升静滴。
二、肺水肿诊断要点及抢救措施
    诊断；1、严重的呼吸困难，端坐呼吸，口唇发绀，大汗淋漓；
          2、阵发性咳嗽，伴有白色或粉红色泡沫样痰；
          3、肺部可闻及湿性罗音与鼾鸣声或大量痰鸣音；
    抢救：1、吸氧或高压给氧；
          2、选用血管扩张剂；
          3、选用强心、利尿剂；
          4、给激素药物；
          5、四肢结扎、半坐位。
    急救；1、吗啡10毫克，皮下注射；
          2、西地兰0.4~0.6毫克加50%糖20毫升静脉缓注;
          3、速尿40毫克加50%糖20毫升（静脉缓注）；
          4、硝酸甘油0.5毫克或硝酸异山梨醇10毫克舌下含服;
          5、硝普钠5~10毫克与5%糖100毫升（静缓滴）直至症状体征消失（注意血压）
          6、酚妥拉明1.5~3.0毫克,50%糖40毫升(10分钟静注完)
三、输液反应和防治
    输液反应：（一）反热反应，症状：发冷、寒战和发热，严重者初起即寒战、继之高热达40-410C并有恶心、
                   呕吐、头痛、脉速等症状；
                   防治：减慢滴注速度或停止输液，并通知医生。
（二）（肺水肿）循环负荷过量：症状：突然出现呼吸困难气促、咳嗽、泡沫痰或泡沫血性痰、肺部出现湿罗音。
     防治：（1）输液过程中注意滴注速度不宜过快，液量不可过多；
           （2）如发现症状须立即使病员端坐，两腿下垂，减少静脉回流；
           （3）加压给氧，使氧气经20~30%酒精湿化后吸入；
           （4）按医嘱给镇静剂和扩血管药物及毛地黄等强心剂；
           （5）必要时四肢轮流结扎；
（三）静脉炎症状：出现条索状红线、局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛。
 防治：（1）严格执行无菌技术操作，对血管刺激的药物，要有计划更换注射部位。
     （2）患肢抬高并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁行热湿敷；
（四）空气栓塞症状：病员胸部感到异常不适，发生呼吸困难和严重紫绀，听诊心前区可闻及响亮的，持续的“水泡声”
 防治：（1）置病有左侧卧位和头低足高位；
         2）氧气吸入；
       （3）加压输液时严密观察；护士不得离开病员。

 输液反应谨慎处理    
    输液反应有危险，谨慎处理莫慌乱。输液反应是医疗活动中极为常见的现象，其本身并无致死性。但它可诱导病人基楚疾病恶化而带来生命危险。临床中应重在防范；一旦发生，判断要准确，处置要果断。
    一、输液反应发生的原因
    ㈠是液体与药品质量不过关：液体或药品在生产过程中把关不严，混入了致热源。致热源进入人体导致寒战发热反应；
    ㈡是液体配制程序不过关：护士在液体配制过程中麻痹大意，未能履行“三查七对”，对液体外观未予仔细查验；或来作到“一人一管”、“一液一管”，用同一支注射器给多人或多组液体配制药液，致医源性致热源输入人体；
    ㈢是液体与体温温差过大：临床中输液反应常发生于酷热或寒冷季节。如果存放液体的房间，冬天供暖不足，夏天制冷过度，都会使液体温度过凉，使液体与人体温差加大，过凉的液体输入人体而导致输液反应；㈣是输液速度过快：凉的液体快速进入人体而致输液反应；㈤是液体论配伍过杂：如果一组液体中加入药物品种过多，药品之间产生肉眼不可见的化学反应，生成致热原而致输液反应。如有的一组液体中加入青霉素、病毒唑、双黄连或穿琥宁、地塞米松等，加上液体本身的药物成分共5--6种之多，实属不当，这都有利于输液反应的发生。
    二、防范
    针对上述原因，对其防范应当不难。但在某市，以往每年都有因输液反应致死事件发生，在日常工作中一旦发生输液反应医生护士都很被动，为此而产生的医疗纠纷也不少。所以,还必须强调：㈠，把好药品质量关：选购质量保障体系完好的厂家产品，选购不易发生输液反应的液体；㈡把好液体配制关：每一位护士严格执行“三查七对”，在操作前都养成先把液体瓶倒过来晃一晃、对着窗口看一看(看有无杂质及混浊)、把住瓶盖转一转(看瓶盖是否松动)、配好液体再晃一晃看一看的好习惯；㈢,坚持“一人一管”、“一液一管”；㈣,缩小液体与体温的温差：若液体瓶子太凉则不宜急用，适当升温最好；㈤，输液速度要慢；㈥，液体配伍应避繁就简，尤其中药针剂最好不与西药配伍混合，如要用,必须有文献资料支持作依据，不可凭经验或想当然。
    三、准确判断
    简单说，输液反应就是热源反应所致的寒战高热，与“速发型过敏反应”不同。虽然二者在刚发生时都有面色苍白、胸闷、恶心等前驱表现，但前者发冷寒战更突出，约10--15分钟后面色潮红，寒战过后或同时出现高热、超高热，临床发展以分钟计，与后者相比相对较平稳；而后者的本质是速发型过敏性休克，其前驱症状发生数秒、数十秒后即出现面色苍灰、恶心呕吐、冷汗淋漓、瘫倒下去、呼吸浅促、脉博细速、频死感、昏厥、心跳呼吸骤停，是一种骤然哀竭，其临床过程以秒计，与前者相比要急骤得多，无寒战高热过程。
    四、果断处理
    一旦发生输液反应，
    ㈠、不要拨掉静脉针头,一定保留好静脉通道，以备抢救用药。一旦拨掉静脉通道，当病人需抢救时再建静脉通道，会错过抢救时机；
    ㈡、换上一套新的输液器管道及与原液体性质不同的液体(如原来是糖水则换成生理盐水)，可暂不加药，待病情稳定后再议加药；
    ㈢、五联用药：①吸氧；②静注地塞米松10--15mg(小儿0.5-1mg/kg.次)或氢化可的松100mg(小儿5--10mg/kg.次)；③肌注或静注苯海拉明20--40mg(小儿0.5--1mg/kg.次)；④肌注复方氨基比林2ml(小儿0.1ml/kg.次)或口服布洛芬悬液；⑤如未梢发凉或皮色苍白可肌注或静注654-2 5mg(小儿0.1--0.5mg/kg.次)。一般在用药30分钟后汗出热退而平稳下来。
    至于输液反应时皮下注射肾上腺素则应慎重。原因是输液反应不是速发型过敏反应,用肾上腺素违背了输液反应的病理机制，肾上腺素是儿茶酚胺类药物，有快速升压效应，用于速发型过敏反应是正确的；另外,肾上腺素的升压效应会使原有高血压的病人病情恶化。当然,在一时不能判断出是输液反应还是速发型过敏反应时，小心使用也未尝不可；在输液反应又合并血压急速下降时使用也是对的。
    至于烦躁不安时镇静剂的使用也应慎重。实践证明,输液反应经上述处理大多能很快安静下来,不再需要用镇静剂；对这种病人用镇静剂也会掩盖病情变化。