先天性心脏病.doc

2012年09月17日 11:30 首次病程记录
熊家英，女 ，35岁，因“胸闷、气促3+年，加重2天”于2012年09月17日 10：50入院。
一、病例特点：1.青年女患，35岁；病程长，起病缓。
2.主要表现：3+年前患者无明显诱因出现胸闷、气促，以走路过急或爬坡上楼时为甚，胸闷位于胸前区，略手掌大小，持续几分钟不等，休息后缓解。未予重视，无系统诊治。症状反复发作，性质、缓解方式同前，程度进行性加重。未予重视，无系统诊治。2天前患者因受凉后上述症状加重，休息状态下即感胸闷、气促，伴间断性呼吸困难、腹胀、纳差、反酸、呕吐少量胃内容数次，为非喷射性，于院外治疗（具体用药不详）后，症状未见好转，为进一步诊治遂入我院。
3.体格检查：体温:36.7℃，脉搏:145次／分，呼吸:20次／分，左上肢血压:125/70mmHg、右上肢血压:125/70mmHg；神清，查体合作，问答切题，急性危重病容，一般情况差；口唇发绀，咽部无充血，颈静脉怒张；双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿啰音，无哮鸣音；心界不大，心率145次/分,律齐，心音增强，肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音；腹部质软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝肋下2cm扪及，肝颈静脉回流征阳性。双下肢踝关节稍水肿。
4.辅助检查：（2012年05月31日）贵州省人民医院心脏B超示：先天性心脏病，二尖瓣闭锁，单心室（右心室型），肺动脉瓣重度狭窄；入院后随机血糖：6.4mmol/L；心电图示：窦性心动过速，心率145次/分，电轴右偏，完全性右束支传导阻滞，继发性ST改变。
二、拟诊讨论：
初步诊断：先天性心脏病 二尖瓣闭锁 单心室（右心室型） 肺动脉瓣重度狭窄 心功能IV级 心衰III度
诊断依据：1）、青年女患，体型偏瘦；2）、患者有胸闷、气促、呼吸困难等心功能不全表现；3）、查体:颈静脉怒张，心界不大，心率145次/分,律齐，心音增强，肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音，肝肋下2cm扪及，肝颈静脉回流征阳性，双下肢踝关节稍水肿；4）、（2012年05月31日）贵州省人民医院心脏B超示：先天性心脏病，二尖瓣闭锁，单心室（右心室型），肺动脉瓣重度狭窄；入院后随机血糖：6.4mmol/L；心电图示：窦性心动过速，心率145次/分，电轴右偏，完全性右束支传导阻滞，继发性ST改变。据此诊断此病。患者休息状态下症状即可发作，故心功能分级IV级 心衰III度。
鉴别诊断： 风心病：本病好发于20-40岁中年女性，常有链球菌感染史，有游走性关节疼痛表现，体查：二尖瓣面容，心尖区闻及典型的舒张期隆隆样杂音，与该病员不符，不予考虑。
三、诊疗计划：1.予持续吸氧，低盐低脂饮食，卧床休息，监测血压。
2.予丹参川芎嗪扩血管、改善心肌供血及，稳心颗粒稳定心肌细胞膜，二丁酰环磷腺苷钙营养心肌细胞，呋塞米及螺内酯利尿减轻心脏负荷，酒石酸美托洛尔减慢心率、减轻心肌耗氧，患者目前有消化道症状，考虑为长期心衰导致胃肠淤血所致，故予奥美拉唑及多潘立酮抑酸、保护胃粘膜、促进胃肠动力。
3.急查血常规，肝功、肾功、电解质、血脂，凝血四项，床旁心电图及血糖,进一步完善心脏B超、腹部B超、胸片。
4.患者病情危重，存在心源性猝死危险，向家属交代病情重，密切观察病情变化。
上级医生签名：周凌毅 医生签名：文敏
2012年09月17日 11:55 抢救记录
熊家英，女 ，35岁，因“胸闷、气促3+年，加重2天”于2012年09月17日 10：50入院。入院查体：体温:36.7℃，脉搏:145次／分，呼吸:20次／分，左上肢血压:125/70mmHg、右上肢血压:125/70mmHg；神清，查体合作，问答切题，急性危重病容，一般情况差；口唇发绀，咽部无充血，颈静脉怒张；双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿啰音，无哮鸣音；心界不大，心率145次/分,律齐，心音增强，肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音；腹部质软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝肋下2cm扪及，肝颈静脉回流征阳性。双下肢踝关节稍水肿。（2012年05月31日）贵州省人民医院心脏B超示：先天性心脏病，二尖瓣闭锁，单心室（右心室型），肺动脉瓣重度狭窄；入院后随机血糖：6.4mmol/L；心电图示：窦性心动过速，心率145次/分，电轴右偏，完全性右束支传导阻滞，继发性ST改变。目前诊断：先天性心脏病 二尖瓣闭锁 单心室（右心室型） 肺动脉瓣重度狭窄 心功能IV级 心衰III度。入院后予持续吸氧，予丹参川芎嗪扩血管、改善心肌供血及，稳心颗粒稳定心肌细胞膜，二丁酰环磷腺苷钙营养心肌细胞，呋塞米及螺内酯利尿减轻心脏负荷，酒石酸美托洛尔减慢心率、减轻心肌耗氧，患者目前有消化道症状，考虑为长期心衰导致胃肠淤血所致，故予奥美拉唑及多潘立酮抑酸、保护胃粘膜、促进胃肠动力。经上述处理后患者症状较前明显改善。患方对上述各项抢救措施无异议。抢救时间：2012年09月17日10：50至11:50时。参加抢救人员：金萍副主任医师，文敏住院医师，马伶俐护士，袁维江、叶世玉实习医生。
上级医生签名：金萍 医生签名：文敏
2012年09月17日20:10 周凌毅主治医师查房记录
周凌毅主治医师查房总结如下：一、病史特点：病史同前无补充。2、查体：体温:36.3℃，脉搏:143次／分，呼吸:20次／分，血压:120/70mmHg；神清，查体合作，问答切题，急性危重病容，一般情况差；口唇发绀，咽部无充血，颈静脉怒张；双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿啰音，无哮鸣音；心界不大，心率143次/分,律齐，心音增强，肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音；腹部质软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝肋下2cm扪及，肝颈静脉回流征阳性。双下肢踝关节稍水肿。4、补充辅查：血常规未见异常；血电解质未见异常；肝功示：总胆红素52.1umol/L、直接胆红素17.6umol/L、间接胆红素34.5umol/L、谷草转氨酶50.8U/L。二、综上所述，目前考虑：先天性心脏病 二尖瓣闭锁 单心室（右心室型） 肺动脉瓣重度狭窄 心功能IV级 心衰III度。结合患者病史、症状、体征及相关检查，上述诊断成立。还需与以下疾病相鉴别，如肺源性心脏病：本病多有慢性阻塞性肺部疾患基础，体查有肺气肿体征，心电图有肺型P波及右室负荷过重表现，目前据病史体征不考虑。上述病变与该患者暂不符，故不考虑。患者存在肝功能异常，主要考虑为长期心衰导致肝脏淤血所致，纠正心衰后必要时复查。继续予吸氧，予丹参川芎嗪扩血管、改善心肌供血及，稳心颗粒稳定心肌细胞膜，二丁酰环磷腺苷钙营养心肌细胞，呋塞米及螺内酯利尿减轻心脏负荷，酒石酸美托洛尔减慢心率、减轻心肌耗氧，患者目前有消化道症状，考虑为长期心衰导致胃肠淤血所致，故予奥美拉唑及多潘立酮抑酸、保护胃粘膜、促进胃肠动力。密切观察病情变化。
上级医师签名：周凌毅 医生签名：文敏
2012年09月17日 23：30
患者入院来经改善心肌供血、纠正心衰等相应治疗后，胸闷、气促稍有改善，仍有呼吸困难发作，腹胀、纳差、反酸减轻，未在继续呕吐，精神差，未睡眠，进少许流质饮食，小便量较前增多，大便未解。体查：体温:36.2℃，脉搏:146次／分，呼吸:20次／分，血压:125/70mmHg；急性危重病容，一般情况差；口唇发绀，颈静脉怒张；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿啰音，无哮鸣音；心界不大，心率146次/分,律齐，心音增强，肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音；腹部质软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝肋下2cm扪及，肝颈静脉回流征阳性。双下肢踝关节稍水肿。继续目前治疗不变。
医生签名：文敏
2012年09月18日08:30 金萍副主任医师查房记录
今日请金萍副主任医师查房，分析总结如下：一、病史特点：1、病史同前无补充。2.今日查体：体温:36.2℃，脉搏:146次／分，呼吸:20次／分，血压:125/70mmHg；急性危重病容，一般情况差；口唇发绀，颈静脉怒张；双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿啰音及哮鸣音；心界不大，心率146次/分,律齐，心音增强，肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音；腹部质软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝肋下2cm扪及，肝颈静脉回流征阳性。双下肢踝关节稍水肿。3.辅查同前无补充。二、结合患者病史、症状、体征及目前辅查，目前诊断：先天性心脏病 二尖瓣闭锁 单心室（右心室型） 肺动脉瓣重度狭窄 心功能IV级 心衰III度 诊断依据：1）、青年女患，体型偏瘦；2）、患者有胸闷、气促、呼吸困难等心功能不全表现；3）、查体:颈静脉怒张，心界不大，心率145次/分,律齐，心音增强，肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音，肝肋下2cm扪及，肝颈静脉回流征阳性，双下肢踝关节稍水肿；4）、（2012年05月31日）贵州省人民医院心脏B超示：先天性心脏病，二尖瓣闭锁，单心室（右心室型），肺动脉瓣重度狭窄；入院后随机血糖：6.4mmol/L；心电图示：窦性心动过速，心率145次/分，电轴右偏，完全性右束支传导阻滞，继发性ST改变。据此诊断此病。患者休息状态下症状即可发作，故心功能分级IV级 心衰III度。 鉴别诊断： 风心病：本病好发于20-40岁中年女性，常有链球菌感染史，有游走性关节疼痛表现，体查：二尖瓣面容，心尖区闻及典型的舒张期隆隆样杂音，与该病员不符，不予考虑。继续予吸氧,扩血管、改善心肌供血，稳定心肌细胞膜，营养心肌细胞，利尿减轻心脏负荷，减慢心率、减轻心肌耗氧,抑酸、保护胃粘膜、促进胃肠动力等对症支持治疗。密切观察病情变化。
上级医师签名：金萍 医生签名：文敏
2012年09月18日 09：50
今日查房，患者诉胸闷、气促有所改善，偶感呼吸困难，腹胀、纳差、反酸明显减轻，呕吐少量胃内容物一次,为非喷射性，精神、饮食、睡眠差，小便正常，大便未解。体查：体温:36.5℃，脉搏:136次／分，呼吸:20次／分，血压:120/70mmHg；急性危重病容，一般情况差；口唇发绀，颈静脉怒张；双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音及哮鸣音；心界不大，心率136次/分,律齐，心音增强，肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音；腹部质软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝肋下2cm扪及，肝颈静脉回流征阳性。双下肢踝关节稍水肿。治疗有效，继续不变。
医生签名：文敏
2012年09月18日 17：00 抢救记录
患者于15:30时出现胸闷、气促加重，感间断性呼吸困难，烦躁不安、烦渴、恶心、呕吐不适。查体：脉搏:142次／分，呼吸:22次／分，血压:70/35mmHg；急性危重病容，一般情况差；口唇发绀，颈静脉怒张；双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音及哮鸣音；心界不大，心率142次/分,律齐，心音增强，肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音；腹部质软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝肋下2cm扪及，肝颈静脉回流征阳性。双下肢踝关节稍水肿。心电监护示：动脉血氧饱和度在70-75%之间。动脉血气分析示：PH7.415、PCO2 29.6mmHg、PO2 55mmHg。考虑为心衰加重、心脏射血减少、血容量不足所致，积极予多巴胺升压，盐酸甲氧氯普胺止吐、面罩吸氧等对症处理，症状逐渐缓解，血压维持在90-110/55-70mmHg之间，多巴胺持续静滴中。患者及其家属对上述抢救无异议，继续支持各项治疗。抢救时间：2012年09月18日15:30时至17:00时。参加抢救人员：金萍副主任医师，文敏住院医师，王世梅护士，杨柳进修医师，叶世玉、袁维江实习同学等人。 医生签名：文敏
2012年09月19日01:25 抢救记录
患者熊家英，女 ，35岁，因“胸闷、气促3+年，加重2天”入院，入院诊断：先天性心脏病 二尖瓣闭锁 单心室（右心室型） 肺动脉瓣重度狭窄 心功能IV级 心衰III度，于2012年09月18日18:00接班后，患者解小便约650ml,血压105/70mmHg（多巴胺维持中），心率120-130次/分，于18日23:03患者述恶心、欲吐，予以盐酸甲氧氯普胺肌肉注射止吐治疗，并继续多巴胺维持升压，于09月19日00:40时患者述心慌，恶心，欲吐，测心率140-160次/分，心律不齐，经请示朱斌住院总后，指示予以去乙酰毛花苷0.4mg静脉缓推减慢心律，盐酸甲氧氯普胺止吐，并急查电解质，经上述处理后，患者病情仍危重，测心率120-140次/分，心律不齐，故再次向患者家属下病危，告知病情危重性，随时有生命危险，其患者及家属表示已知晓，参加抢救人员：住院总朱斌主治医师、刘光亚住院医师、实习同学、熊建宏护士，抢救时间：2012年09月18日23:03至2012年09月19日01:25。
医生签名：刘光亚
2012年09月19日 09:00
今查看患者经减慢心律，止吐，等处理后，现患者诉胸闷、气促，呕吐较前有所缓解。体查：体温:36.3℃，脉搏:130次／分，呼吸:20次／分，血压:125/70mmHg；一般情况差；口唇发绀减轻，颈静脉稍怒张；双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音及哮鸣音；心界不大,律齐，心音增强，肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音；腹部质软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝肋下2cm扪及，肝颈静脉回流征阳性减轻。双下肢踝关节稍水肿。治疗方案上遵照上级医师指示，密观病情变化！
医师签名 文敏
2012年09月20日 09:00
今查看患者经减慢心律，止吐，等处理后，现患者诉胸闷、气促，呕吐较前有所缓解。体查：体温:36.6℃，脉搏:135次／分，呼吸:20次／分，血压:125/70mmHg；一般情况差；口唇发绀减轻，颈静脉稍怒张；双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音及哮鸣音；心界不大,律齐，心音增强，肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音；腹部质软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝肋下2cm扪及，肝颈静脉回流征阳性减轻。双下肢踝关节稍水肿。治疗有效，继续不变，密观病情变化！
医师签名 文敏
2012年09月21日 09:00
现患者诉胸闷、气促，呕吐较前缓解。体查：体温:36.5℃，脉搏:130次／分，呼吸:19次／分，血压:123/72mmHg；一般情况差；口唇发绀减轻，颈静脉稍怒张；双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音及哮鸣音；心界不大,律齐，心音增强，肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音；腹部质软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝肋下2cm扪及，肝颈静脉回流征阳性减轻。双下肢踝关节稍水肿。治疗有效，继续不变，密观病情变化！
医师签名 文敏

9月17日长期：
NS100
丹参川芎嗪注射液10ml
Ivgtt qd

5%GS100
注射用二丁酰环磷腺苷钙20mg
Ivgtt qd

呋噻米20mg静脉注射QD

NS100
奥美拉唑60mg
Ivgtt qd

9月18日 9月19日停
NS50
硝酸甘油5mg
静脉泵入10小时

9月20日
NS100
生脉注射液25ml
Ivgtt qd

临时用过药：多潘立酮片、稳心颗粒、呋噻米片、螺内酯片、氯化钾缓释片、酒石酸美托洛尔片、地高锌片、多巴胺针、注射用门冬氨酸钾美、胃复安针、西地兰、氯化钾针，多巴胺为主：NS100+多巴胺100mg (5支) ivgtt 维持血压。

该病人8岁时已发现先心病，到目前为止，紫绀不很明显，诉以往寒冷时可见紫绀。

9月21日患者有好转，心率从往天一百多下降到70多，心电监护可见窦性与室性心律失常交替。