消化系统疾病.pdf

乡医在肖培训园地消 化 系 统 疾 病(一)姜敏(中国医科大学第一临床学院消化内科，沈阳 1 1 0 0 0 1)中图分类号:R S文献标识码:A1 胃食管反流病 胃 食管反流病是指过多的胃、十二指肠内 容物反流到食管引起的烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。大约半数以上的胃食管反流病患者内镜下可见食管粘膜糜烂、溃疡等炎症病变，称反流性食管炎;但相当部分胃 食管反流病患者内镜下可无反流性食管炎表现，这种情况称为内镜阴性的胃 食管反流病。1.1 诊断要，氛1.1.1 症状胃食管反流病的临床表现多样，症状轻重不一，有些患者呈慢性复发的临床经过。烧心和反酸是胃食管反流病最常见的症状。烧心是指胸骨后和剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。常在餐后 1 h 出现，腹压加大时症状加重。部分患者有吞咽困难，可能是由于食管痉挛或功能紊乱所致。症状呈间歇性，进食固体和液体时均可发生。少数患者的吞咽困难是由食管狭窄引起，这种吞咽困难呈进行性加重。严重食管炎或并发食管溃疡，可伴吞咽疼痛。胸骨后疼痛指疼痛发生在胸骨后和剑突下。严重时可为剧烈疼痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后等部位，疼痛酷似心绞痛。其他症状还包括食道异物感、堵塞感，反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声音嘶哑，反流物吸入气管可引起肺炎和肺间质纤维化，有些与季节无关的哮喘也可能与反流有关。1.1.2 实验室检查内镜检查是诊断本病最准确的方法，并可判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症。02 4 小时p H监测是采用便携式p H记录仪，在生理状态下对患者进行2 4 小时食管p H连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的证据。食管吞钡X线检查对反流性食管炎诊断不敏感，但可以排除食管癌等食管疾病。严重反流性食管炎可发现阳性X线症。食管滴酸试验在滴酸过程中出现胸骨后疼痛或烧心为阳性，多在滴酸后的最初 1 5 r n i n内出现，表明有活动性食管炎存在。食管测压可测定食管下括约肌的长度和部位、松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。可作为胃食管反流病的辅助诊断方法。1.2 鉴别诊断 在临床上应与其他原因所致的食管炎、消化性溃疡、各种原因的消化不良、胆道疾病以及食管动力疾病等。胸痛为主是应与心源性、非心源性胸痛的各种疾病相鉴别。对吞咽困难者应与食管癌和食管责门失弛缓症相鉴别。对有吞咽疼痛，同时内镜显示有食管炎的患者应与感染性食管炎和药物性食管炎相鉴别。1.3 治疗胃食管反流病治疗目 的是控制症状，治愈食管炎、减少复发和防止并发症。1.3.1 一般治疗包括为减少夜间和卧位时反流可将床头端的床脚抬高1 5-2 0 a n，睡前不易进食，减少导致胃 排空延迟的因素。1.3.2 药物治疗主要包括抗酸药，常用的有质子泵抑制剂洛赛克2 0 n g/次，1 次/d 口 服。H:受体拮抗剂西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，常用的法莫替丁制剂如高舒达为2 0 m g/次，2 次/d 口服。促胃肠动力药常用的吗丁琳1 0 m g/次，餐前3 0m i n 口服，3 次/d;西沙比利 1 0 r a ng/次，餐前3 0 m i n,3 次/d口服。患者可根据临床症状缓解的程度用药 8-1 2 周，或者延长用药时间。1.3.3 手术治疗 严重者可采取不同术式的胃底折叠术，目的是防止胃内容物反流入食管。2 慢性胃炎 慢性胃炎是指胃粘膜的慢性炎症性病变，以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，也可有少量的中性粒细胞和嗜酸粒细胞存在。2.1 临床分类 本病是一种多发病、常见病。男性稍多于女性，可发生于任何年龄，随年龄增长发病率有增加趋势。一般在临床上按解剖部位分类，除简单实用外，通常也可以反映其病因。慢性胃窦炎(B 性胃炎)在临床十分常见，这种胃炎中有大约9 0%是由 幽门 螺旋杆菌引起，少数是由 胆汁反流、非街 体类抗炎药、吸烟和酗酒等所引起。慢性胃体炎(A性胃炎)临床少见，主要是自 身免疫反应引起。部分病人可伴有甲状腺炎、肾上腺皮质低功或白斑病等与免疫相关疾病。2.2 诊断要，点2.2.1 症状 慢性胃炎病情迁延，大部分无明显症状，部分病人有消化不良的表现。可有上腹部饱胀感，进餐后症状明显，也可表现为上腹无规律的隐痛、暖气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐等;少数可出现上消化道少量出血。胃体炎可出现明显的厌食和体重减轻，可伴有贫血。在典型恶性贫血时可出现舌炎、舌萎缩和周围神经病变如四肢尤其是双足感觉异常。2.2.2 体征 一般无明显体征，部分患者可有剑突下、上腹部压痛。胃体胃炎的患者可有贫血貌，消瘦。2.2.3 实验室检查 胃 液分析:胃 体胃炎有胃 酸缺乏，胃窦胃炎不影响胃酸分泌，有时胃酸反而增高。血清学检查:胃1 4实用乡 村医生杂志2 0 0 2 年第9 卷第6 期医生在线体胃炎血清促胃泌素水平常明显增高，在恶性贫血时增高更甚;胃窦胃炎胃泌素水平增高不明显。胃镜及活组织检查:胃 镜检查并作活组织病理学检查是最可靠的诊断方法。胃 镜诊断可分为充血渗出性胃炎、平坦糜烂性胃炎、隆起糜烂性胃炎、萎缩性胃炎、出血性胃炎、反流性胃炎和皱璧增生性胃炎7种。幽门螺杆菌检测:七尿素呼气实验，是一种非侵入性的方法，敏感性和特异性均较高且易被人们所接受。O s x线检查:已经较少的应用于慢性胃炎的诊断，相当部分患者气钡双重造影时没有特殊的改变，萎缩性胃炎时可以看到粘膜皱璧平坦和减少;胃窦胃炎时可见局部痉挛性收缩、皱璧增粗。2.3 鉴别诊断 要与溃疡病、胃癌以及其他胃和十二指肠疾病相鉴别，尤其是胃体胃炎在症状上有时酷似胃癌应注意鉴别。2.4治疗2.4.1 根除幽门螺杆菌在有幽门螺杆菌感染的患者，特别有活动性胃炎的患者，应该给与根除治疗。根除方案很多，但大体上可归纳为两大类，一类是以胶体秘为基础，另外一类是以质子泵抑制剂为基础，分别加用两种抗生素。常用的秘剂有胶体果胶秘1 0 0 m g/次，3 次/d 口 服;常用的质子泵抑制剂有洛赛克2 0 n g/次，2 次/d 口 服，阿莫西林5 0 0 m g/次，3 次/d，替硝哇 5 0 0 m g/次，2 次/d口服。2.4.2 抑制胃酸分泌胃镜检查有胃粘膜糜烂或以反酸、烧心、上腹部饥饿痛等症状者应给予抑酸和抗酸治疗。根据病情的轻重程度可选用雷尼替丁 1 5 0 m g/次，3 次/d口服、法莫替丁2 0 m g/次，3 次/d 口 服，严重者可口 服洛赛克2 0 m g/次，1 次/d o2.4.3 抗胆汁反流针对胆汁反流和非当体类抗炎药引起的胃 炎，可选用消除胆汁反流的药物如达喜1 g/次，3 次/d 口服;促动力药物吗丁咐1 0 m g/次，3 次/d口 服;西沙比利1 0 r,*/次，3 次/d口 服以及可以促进胃粘液分泌的施维舒5 0 m g/次，3次/d口服。2.4.4 中药治疗中药在缓解慢性胃炎的上腹不适、膨闷胀饱等症状有时也可以收到良好的效果。常用的有胃力康冲剂1 袋/次,3 次/d口 服;胃 康胶囊2 粒/次,3 次/d 口 服。2.4.5 镇静剂对于睡眠不佳，有抑郁和焦虑等神经精神症状的患者可加用镇静剂。此外，多种具有抗氧化作用的维生素以及锌、硒等微量元素也可能对慢性胃炎的愈合有一定的帮助。3 消化性溃疡 消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即包括胃 溃疡和十二指肠溃疡，因溃疡的形成与胃 酸和胃 蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡与粘膜糜烂的不同在于溃疡可以深达粘膜肌层。3.1 诊断要点3.1.1 症状 病程呈慢性经过，主要症状表现为上腹部钝2 0 0 2 年第9 卷第6 期 .乡医在肖培训园地痛、灼痛、胀痛和剧痛，但也可有饥饿样不适感。典型者可有轻度和中度剑突下持续性疼痛，可被抗酸药或食物所缓解。十二指肠溃疡约有2/3 的患者疼痛呈节律性:早餐后 1-3 h 开始出现上腹部疼痛，持续到午餐后才缓解。食后2.4 h 又开始疼痛，直至进食后缓解。约有半数的患者可有午夜疼痛，夜里常常痛醒。胃溃疡的患者也可以出现规律性的疼痛，但餐后出现较早，约在餐后1/2-1 h 出现，至下次餐前自 行缓解。午夜疼痛可有发生，但不如十二指肠溃疡多见。部分病例无典型的临床症状，仅有无规律性的较含糊的上腹部隐痛不适，伴有腹部胀满、厌食、暖气、反酸等症状。随病情的发展，可因并发症的出现而发生症状上的改变。溃疡病的疼痛是一种内脏疼痛，具有上腹疼而部位不固定的特点。如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被抗酸药物所缓解，常提示慢性后壁穿孔;突然发生上腹剧痛迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔;有突发眩晕者说明可能伴有并发上消化道出血。3.1.2 体征溃疡病活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。3.1.3 实验室检查胃 镜检查和胃粘膜活检胃 镜检查不仅可直接观察胃、十二指肠粘膜，还可以摄影，并在内 镜直视下取活检作病理检查和幽门螺杆菌检查。它对消化性溃疡的诊断和良、恶性溃疡鉴别诊断的准确性高于X线钡餐检查。胃镜检查还可以确定上消化道出血的来源和性质。胃 镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形，偶也呈线状，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围粘膜可有充血、水肿，有时见皱璧向溃疡集中。Ox线钡餐检查气钡双重对比造影能更好的显示粘膜象。溃疡的X线征象有直接和间接两种:完影是直接征象，对溃疡的诊断有确诊价值。良性溃疡凸出于胃、十二指肠钡剂轮廓之外，在其周围常见一光滑环堤，其外为辐射状粘膜皱璧。间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形等，间接征象仅提示有溃疡。幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌感染的诊断已成为消化性溃疡的常规检查项目，可通过胃镜检查进行胃粘膜活检，通过病理学的方法证实有无幽门螺杆菌的存在。还可以通过血清学和 U尿素呼气实验进行检测。3.2 鉴别诊断3.2.1 功能性消化不良 有消化不良的症状但无器质性疾病，临床症状有时酷似消化性溃疡。鉴别诊断主要依赖于X线和胃 镜检查。3.2.2 慢性胆囊炎和胆石症疼痛与进食油腻有关，疼痛位于右上腹、并放射至背部，伴发热、黄疽的典型症状，不难与消化性溃疡作出鉴别。对不典型的病例，鉴别需借助B 超检查或内 镜下逆行胆管造影检查。3.2.3 胃癌胃溃疡从症状上很难与胃癌相鉴别，必须依赖钡餐检查和内镜检查，特别是后者可在直视下取组织作病理检 S H I Y ON G X I A N G C U N Y I S HE N G Z A Z H I 1 5医生在线鑫 乡医在肖培训.地查。3.2.4 促胃液素瘤是胰腺的一种非胰岛细胞瘤，能分泌大量促胃 液素而导致一系列临床症状。与常见消化性溃疡的鉴别要点是溃疡发生于非典型的部位，具有难治性特点，有过高胃 酸分泌及空腹胃泌素增高 2 0 0 p g/m L.3.3 合并症消化性溃疡的合并症，随着近年来有效治疗消化性溃疡药物的不断问世和抗幽门螺杆菌治疗的广泛开展，已经呈现明显减少的趋势。常见的并发症有:出血消化性溃疡是上消化道出血最常见的原因，大约占所有病因的5 0%左右。十二指肠溃疡较胃溃疡更常见;穿孔消化性溃疡穿孔可引起3 种后果:溃破至腹腔引起弥漫性腹膜炎(游离穿孔);溃疡穿孔至比邻实质性脏器如肝、胰、脾等(穿透性溃疡);溃疡穿孔人空腔器官形成漏管;幽门梗阻约见于2%-4%的病例，主要由十二指肠或幽门管溃疡引起。溃疡急性发作时可因炎症水肿和幽门部痉挛而引起暂时性梗阻，可随炎症的好转而缓解，慢性梗阻主要由于瘫痕收缩而呈持久性;癌变少数胃溃疡可发生癌变，而十二指肠溃疡则不发生癌变。3.4 治疗治疗目 的在于消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。3.4.1 一般治疗生活要有规律，注意劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张，如有焦虑不安者可给予镇静药。要定时进餐，避免辛辣及浓茶、烈酒等刺激性食物和饮料。牛奶和豆浆因含有钙和蛋白质能刺激胃酸分泌而不宜多饮。有烟酒嗜好并确认与溃疡的发病有关者应戒除。服用非m体类抗炎药者应尽可能停止使用。3.4.2 药物治疗对胃镜或X线检查诊断明确的胃溃疡和十二指肠溃疡，首先要区分幽门螺杆菌阳性还是阴性，如果是阳性首先要根除幽门螺杆菌治疗(具体方法同胃炎)，在根除幽门螺杆菌治疗之后再给予2-4 周抑制胃酸分泌治疗。对幽门螺杆菌阴性的患者包括非m体类抗炎药相关性溃疡，可选用抑制胃 酸分泌药物。目 前临床应用的抑制胃酸分泌的药物有两类，一类是H:受体拮抗剂如法莫替丁2 0 m g 或雷尼替丁1 5 0 m g,2 次/d 口服;另一类是质子泵抑制剂如洛赛克2 0 m g 或雷贝拉哇1 0 m g,1 次/d口服 胃 溃疡疗程为4-6 周，十二指肠溃疡为6-8 思。也可在上述治疗的基础上加用胃粘膜保护剂，常用的有胶体果胶秘1 0 0 m g、斯维舒5 0 m g,3 次/d 口 服。3.4.3 手术治疗目前大部分消化性溃疡的患者通过内科治疗可以达到治愈，手术治疗仅限于少数有并发症的患者，手术适应证为:上消化道大出血经内科紧急处理无效时;急性穿孔;瘟痕性幽门梗阻;内 科治疗无效的顽固 性溃疡;胃溃疡疑有癌变。附录消化系统疾病(一)复习题一、填空题 1.反流性食管炎是指胃 食管反流病的患者在内镜下见食管粘膜、病变。一、一2.胃食管反流病的主要临床表现是 3.胃食管反流病的治疗目的在于 和4.治疗胃 食管反流病常用的促动力药物是一 不 几 一 O5.是诊断胃食管反流病最准确的方法。6类是.慢性胃炎在临床一般分为两类，一类是另一7.慢性胃炎最可靠的诊断方法是内镜检查并作O8.目前在临床常用的检测幽门螺杆菌的特异性、敏感性较高的一种非侵入方法是9.根治幽门螺杆菌的方案主要分为以 为基础的两大类。1 0.慢性胃窦炎绝大多数是由为基础和，少部分是由等所致。1 1.消化性溃疡是包括发生在的慢性溃疡。1 2.多数消化性溃疡有以下特点、不迅征 1 3.溃疡病如出现疼痛加剧而位置固定能被抗酸药物所缓解，常提示有速延及全腹时应考虑有，疼痛放射至背部，突发上腹部疼痛，1 4象两种 1 5.溃疡的X线征象有征象和对溃疡的诊断有确诊意义。.溃疡病的鉴别诊断主要包括、O1 6.溃疡病临床常见并发症是二、标准化试题(一)单选题(在5 个选题答案中选择一个最佳答案)1.以下哪一项辅助检查对诊断反流性食管炎最有意义?A 2 4 小时p H测定B 食管测压 C 食管滴酸试验D食管吞钡X线检查 E内镜检查 2.在慢性胃窦炎的临床症状中一般不伴有以下哪一项?1 6实用乡 村医生 杂志2 0 0 2 年第9 卷第6 期医生在线 A消化不良B上腹部饱胀感 C无规律性上腹部疼痛D上消化道少量出血 E明显消瘦和贫血 3.以下哪一种药物抑制胃酸效果最好?A吗丁琳B西沙比利 C高舒达D洛赛克 E达喜 4.幽门螺杆菌的根治方案不包括以下哪一种药物?A洛赛克B吗丁琳 C胶体果胶秘D阿莫西林 E替硝哇 5.以下哪一项不是溃疡的X线间接征象?A局部压痛B胃大弯侧痉挛性切迹 C完影D十二指肠球部激惹 E 十二指肠球部畸形 6.以下哪一项不是溃疡病常见的并发症?A肠梗阻B上消化道出血 C 溃疡穿孔D幽门梗阻 E溃疡癌变 7.结核性腹膜炎以下哪一种临床症状极少见?A右下腹疼痛B右下腹包块 C糊状大便D粘液脓血便 E肠梗阻(二)多选题(在下列各题的备选答案中，选择符合题干要求的答案，此答案不只是 1 个，可能是2 个或更多。)1.下列哪些疾病需要根除幽门螺杆菌治疗?A胃食管反流病B慢性萎缩性胃炎 C慢性浅表性胃炎D急性胰腺炎 E 十二指肠球部溃疡 2.以下哪种疾病常常合并免疫相关疾病?A胃溃疡B十二指肠球部溃疡 C胃 食管反流病D慢性浅表性胃炎 E慢性萎缩性胃炎 3.以下哪种药物有促进胃肠动力作用?A洛赛克B高舒达 C吗丁琳D雷尼替丁 E西沙比利 4.除胃镜检查外以下哪一种方法是诊断胃 食管反流病最好的方法?A 食管吞钡X线检查B 食管滴酸试验 C X线钡餐透视D食管 2 4 小时p H检测 E胃液分析 5.消化性溃疡的常规治疗包括?A根除幽门螺杆菌B保护胃粘膜 C镇痛剂D抑制胃酸分泌 E促进胃肠动力药 攀一 乡医在脚培训园地三、简答题 1.目 前临床常用的抑制胃酸分泌的药物有哪几类?各举一个代表药并说明用法与用量。2.确诊消化性溃疡的主要检查手段是什么?哪一种更具诊断价值?3.慢性胃炎分几类?各自的病因是什么?2 0 0 2年第5 期“乡医在岗 培训园地”“心血管系统疾病(二)”复习题答案 一、填空题 1 6.1 2 0/8 0,1 3 0/8 5,1 3 0 一1 3 9/8 5 一8 9,1 4 0-1 5 9/9 0 一9 9,1 6 0 一1 7 9/1 0 0 一1 0%-1 8 M-1 1 0 1 4 0/9 0,1 4 0-1 4 9/9 0 一9 4 1 7.利尿剂R 受体阻滞剂钙拮抗剂A C E I 血管紧张素n受体阻滞剂a l 受体阻滞剂 1 8.普通人群1 4 0/9 0 n i n H g;糖尿病:1 3 0/8 5 m m l t;肾功能不全并且蛋白尿1 g/d 1 g/d 1 2 5/7 5 n r n l-I g 1 9.脑心眼肾 血管 2 0.舒张期隆隆样增强收缩期吹风样减弱 2 1.降低不变 缩小 增高降低增大 2 2.点头征水冲脉股动脉枪击音及双期杂音 2 3.心脏扩大心律失常心力衰竭 2 4.心肌收缩力增强左室容量减少R 受体阻滞剂和下蹲位 2 5.胸痛呼吸困难心包摩擦音大量心包积液时出现心脏压塞征 2 6.心绞痛甲 状腺机能亢进和心肌炎 2 7.高血压冠心病心力衰竭心律失常心血管神经官能症 2 8.扩张性心肌病和肥厚性心肌病急性心肌梗死心包炎变异性心绞痛室壁瘤。二、多选题 1 3.D 1 4.C 1 5.D 1 6.A 1 7.D 1 8.B 1 9.A2 0.C 三、简答题 9.降压药物选择:心衰:A C E I、血管紧张素II 受体阻滞剂、利尿剂、R-阻滞剂。糖尿病:A C E I、血管紧张素n 受体阻滞剂、钙拮抗剂。轻中度肾功能不全:A C E I(非肾血管性)、血管紧2 0 0 2 年第 9 卷第6 期S H I Y O N G X I A N G C U N Y I S H E N G Z A Z H I 1 7医生在线