血液透析血管通路的护理进展.pdf

综述与讲座血液透析血管通路的护理进展谢萍王秀明张东兰血管通路是指将血液从体内引出体外循环，再返回到患者体内的通路。是进行血液透析(H D)的必要条件，是H D 患者的生命线。现将血管通路的护理进展综述如下。l 血管通路的种类1 1 临时性血管通路1 1 1 直接动、静脉穿刺此法操作简便，血流量充足，血液无重复循环，对心血管系统影响小。缺点是不能留置，每次H D 需穿刺，易损伤血管，穿刺针不易固定，脱出后易形成局部血肿，增加患者痛苦。因此不能作长期H D 通路。但郝爱先等1 在患者周围静脉条件极差，难以建立静脉回路时，试用直接穿刺动脉作回路，即采用动脉一动脉血管通路行血液透析(H D)及血液灌流(H P)，效果满意。崔银杰等【2 采用直刺假性动脉瘤的方法维持长期血液透析1 9 例，其中使用时间最长者达5 年半，共8 6 8 次，效果满意。1 1 2 股静脉置管1 9 6 1 年s h a l d o n 首先通过股静脉置管进行H D 3】。此法有限制下肢活动、部位隐蔽、易感染(置管1周后感染率达1 9 L 4 3)、易发生血栓、影响患者活动等缺点。1 1 3 锁骨下静脉置管其优点是置管部位开放，易保持清洁，血流量充足，不损坏手臂血管，留置时间长，患者活动不受限制。缺点是易形成血栓，对穿刺的技术要求高，要熟悉其局部解剖位置，操作不当可并发血胸、气胸，甚至动脉破裂出血。王凤华等 1 通过对5 2 8 例急诊血液透析患者采用锁骨下静脉穿刺置管，收到了满意的效果。1 1 4 颈内静脉置管应用此法透析，是近几年的研究方向，它具有锁骨下留置导管的优点，而并发症又比锁骨下静脉留置管少J。缺点是易形成血肿，个别可发生上腔静脉破裂出血，有严重出血倾向的患者不易使用o“。1 1 5 颈外静脉置管H 穿刺点选择颈外静脉中上段进行穿刺置管。颈外静脉是外周静脉，定位清楚，走行表浅，置管技术难度低，易掌握，并发症低，拔管出血少，按压时间短，安全性好。缺点：需较长(1 6c m 以上)的中心导管，最好是单腔导管，可以保证充足的血流量并减少血栓并发症的发生。1 2 永久性血管通路1 2 1 动静脉外瘘优点是手术简单，术后可立即使用，不需反复穿刺。缺点是外瘘导管如脱落可因大出血致死，患者需随身携带止血钳以止血。此外长期外瘘给患者生活、工作佳置单位：2 3 6 3 0 0安徽省阜南县人民医院血透室谢萍：女，大专，主管护师，护士长9 5 带来不便，且易并发感染、血管炎、血栓、皮肤坏死，现已被动静脉内瘘代替 j。1 2 2 无针穿刺移植血管瘘【9】由一与t r I T E 移植血管连接的“T 型管组成，“T，型管置于上臂皮下，透析结束后用塑料帽或硅胶隔膜封闭，下次透析拧开塑料帽或用特殊针头穿人硅胶隔膜即可获得血液通路。这种方法适宜于家庭透析以及患者自己操作时，但由于发生感染机会明显增加而限其广泛应用。1 2 3 带c u f f 导管由具有弹性的软硅胶管和涤纶套构成，导管通过皮下遂道固定于锁骨下方胸壁部位，也可将导管插入颈内静脉或股静脉，使用寿命可达6 个月或更长时间。优点：插管相对简易，没有成熟期，不需静脉穿刺，不影响血流动力学，去除血栓性并发症相对较容易。缺点：血栓形成、感染等并发症常见，因而其使用寿命较内瘘和移植瘘管低。王丽等应用带涤纶环双腔导管建立颈内静脉长期血管通路，发现其具有快速、安全、血流量大、并发症少等特点峥1。1 2 4 直接缝合动、静脉内瘘口1最理想的是前臂桡动脉和头静脉吻合，为长期H D 患者创造了更有利的条件。优点：没有外瘘导管脱落失血的危险，患者活动不受限，感染和血栓的发生率大大减少。缺点：术后至少要2 3 周方能使用，且每次H D 均需穿刺血管，易发生血肿、血栓，同一部位反复穿刺还可并发动脉瘤或假性动脉瘤。1 9 6 6 年B r e s c r i a 等开创了皮下动静脉吻合内瘘技术，使血液透析可以顺利进行【l“。方华2 1 对5 9 例需长期行H D 患者进行了动静脉内瘘成形术，保证了H D 的顺利进行，改善了H D 患者的生活质量，延长了患者的生命。1 2 5 钛轮钉吻合的内瘘应用内瘘血管吻合器，采用桡动脉与邻近静脉用钛轮钉吻合建立血管通路。优点：(1)手术方法简单，损伤小，血管内膜接触良好，成功率高。(2)吻合口恒定，血液分流较稳定，并发症少，不会因为吻合口扩张而导致充血性心力衰竭。(3)钛金属有很好的组织相容性，体内可长期留置。缺点：(1)容易造成组织缺血。(2)动静脉口径不一致，血管与钛轮钉口径不一致时，血管壁易造成撕裂或损伤3 1。贺晓等4 1 对1 6 8 例H D 患者行手腕鼻咽窝部用钛轮钉建立动静脉内瘘，大大提高了患者的生存质量。袁慧忠等m 1对5 5 例H D 患者行钛轮钉动静脉内瘘，成功率达9 2 7。1 2 6 移植血管内瘘(1)人尸动脉。具有管臂厚，弹性好，支架作用强，组织相容性佳，来源容易，价格低廉等优点。缺点：长期通畅率及穿刺使用时问均不如人造血管，血管瘤发万方数据9 6 生率较高【l 引。张涛等【1 7 对1 2 例行移植血管选择新鲜尸体股动脉做内瘘，结果明显优于自身内瘘，且成熟早，血管长度优于自身血管。(2)人造血管(E P T r E)。具有生物相容性好，长期通畅率高，血流量大，口径和长度可任选，能反复穿刺及使用时间长等优点。缺点是价格昂贵，手术难度高及术后易发生血清性水肿引。蒋月云等副观察l O 例采用人造血管内瘘H D 的患者，针对其内瘘情况进行护理，延长人造血管内瘘的使用寿命。(3)同种异体和自体大隐静脉、人尸静脉、胎盘脐静脉，具有共同的缺点，即血管壁薄易塌陷，因穿刺部内膜增生硬化而致弥漫性狭窄发生率高，长期通畅率低，自体大隐静脉移植手术复杂，破坏了大隐静脉的连续性，临床上多用来作短距离移植搭桥引。(4)异种血管，如牛颈动脉引。2 血管通路的护理2 1 动脉穿刺部位的选择一般首选足背动脉或桡动脉，尽量不用股动脉和肱动脉，因该动脉压力大，不易止血，易形成血肿、出血等。如一侧穿刺失败应另选侧，不要反复在同一侧穿刺，以免刺激局部组织血管，导致血管痉挛，且难以成功。也不能固定在基本一点上反复穿刺，以免形成瘢痕、硬结，导致穿刺困难或增加穿刺点渗血的可能引。笔者大多采用直接动静脉穿刺，最长者达两年多(因9 5 以上患者经济困难，不愿置管或造瘘)。拔针压迫止血时穿刺点敷以创可贴，效果较好。为了避免皮下血肿的形成，侯淡君m 1 在患者下机后，动静脉针口处覆盖无菌纱布压迫止血5r a i n，用长l O 一1 5c m，宽I 5c m 的胶布用力固定成“X”形。动静脉端套上护腕，用拇指在穿刺针口上方压下去再作拳状压迫。动脉针口用力压迫3 0 6 0m i n，护腕于4h 后撤去，静脉针口则压迫l O 一2 0r a i n 即可。术后2 4h 内对穿刺部位要做好动态观察，发现出血及时处理；4 8h 内穿刺肢体禁止测B P 及做一切穿刺，以免形成血肿。2 2 静脉穿刺部位的选择一般选择前臂浅静脉和下肢静脉(如大隐静脉)，股静脉(作出路)，颈外静脉(作回路，很少用，因患者头部活动受限，一般H P 患者用的多)等。同样经常更换部位，有利于保护血管。穿刺引血后，如血流量不足，先调整位置，血流量仍不足，应另选一条动脉或静脉重新穿刺后进行H D，或再选一条较粗的浅静脉或浅动脉，用充满盐水的输血管一端连接穿刺针，另一端连接动脉管道的泵前侧孔，形成两条引血通道的闭式循环，以保证血流量呤“。2 3 中心静脉置管的护理2 3 1 导管的护理H D 接管时，必须严格无菌操作，带无菌手套，铺无菌巾，消毒后拧开肝素帽，再用碘伏、酒精严格消毒动静脉接管后，用一次性5m l 无菌注射器依次抽吸动静脉各管腔内封管的肝素盐水弃去，确定无血栓后夹紧管夹，并从动静脉端各注入首次肝索量的1 2。如遇不畅时切勿强行向管内推注肝素盐水，以免形成感染或栓塞。如确认导管血栓形成堵塞后，以浓度为50 0 0 1 00 0 0U 尿激酶溶栓僻J。连接H D 管路进行H D，用无菌治疗巾包好。H D 结束后，先用生理盐水分别将管腔(先动脉后静脉)内残血冲干净，然后注入肝素盐水各1 5m l(1 0m g m 1)，一次性封管，拧紧肝素帽，用无菌纱布包扎，妥善固定防止打折，直至下一次H D。间隔时间3 5d。肝素盐水注毕前夹闭管道，之后拧紧肝素帽，防止空气进人，也可防止凝血形成血栓。肝素帽专人专用，取下后先清洗，再泡于0 3 过氧乙酸中消毒。H D 结束前1 0m i n 左右用无菌生理盐水冲洗后再泡于7 5 酒精中待用。2 3 2 置管创口的护理每次H D 前打开敷料，注意观察创口有无出血、红肿、渗血和滑脱，发现异常及时处理。严格消毒创口及周围皮肤，定期更换敷料，妥善固定。置管口处以前多用碘酒、酒精消毒，近年来碘伏的应用逐渐增多，M a i d 最近研究认为洗必泰的作用优于碘伏和酒精。近年来，随着碘伏消毒液的广泛应用，临床上常选用1 0 碘伏溶液作为导管周围皮肤消毒的首选消毒剂，因碘伏可在皮肤上持续释放碘，持续灭菌，防止细菌从皮下隧道进入血液闺J。关于敷料的选择，一致推荐应用棉质敷料，也可用无菌透明膜贴敷，便于观察。笔者采用碘伏、酒精消毒后，创口涂金霉索眼膏预防感染，用无菌敷贴或无菌透明膜贴敷，效果很好，无l 例发生感染。关于敷料的更换，熊剑秋等3 研究认为7 2h 更换1 次透明敷贴即可。2 3 3 防止空气栓塞操作过程中，防止空气进入。每次H D 完毕将动、静脉管端的夹子夹紧，拧紧肝索帽，以防空气栓塞。如有发生，及时采取头低脚高、左侧卧位，从下至上进行拍背，吸氧_ J。2 4 动静脉内瘘的护理2 4 1 对内瘘开始使用时间的新观点自体内瘘在手术后，原则上是术后4 8 周成熟后方可使用。人造血管搭桥内瘘至少在手术2 3 周后才能使用，以便使皮下隧道愈合m J。石禄勇m 1 对2 l 例维持性血液透析患者动一静脉内瘘使用情况进行观察分析，认为视血管扩张程度手术后2-4 周开始穿刺使用。缝合内瘘2 周时可选用静脉端，3 周后可使用动脉端 1 3 1；钛轮钉动静脉内瘘应用最早7d，最迟2 1d 忙“。但老年人血管条件差，内瘘术难度高，启用时间以6 8 周较为合适，过早使用往往容易损伤血管壁，形成血肿，缩短瘘的寿命圳。2 4 2 穿刺点的选择不能在吻合口及静脉瓣附近穿刺，易产生血肿引起内瘘闭塞。动脉穿刺点距吻合E l 应 3c l n，动静脉穿刺点之间的距离应在1 0c m，可降低再循环量，提高透析效率。首先采取绳梯式穿刺，其次钮扣法，切忌定点法，使整条动脉化的静脉受用均等，血管粗细均匀，避免固定穿刺或小范围内穿刺而造成受用多的血管腔壁受损，弹性减弱，硬结节瘢痕形成，有的甚至形成动脉瘤，而未用的血管形成狭窄汹】。用。跳跃式”或“排笔式”方法穿刺血管，否则易损伤血管壁引起纤维化或假性动脉瘤的发生。动脉瘤存在易出现血栓、感染、出血汹】。谢叶丽等I 驯对2 6 例透析患者内瘘采万方数据用动脉向心方向穿刺法，内瘘并发症发生率明显少于对照组，收到良好效果。采取绳梯式穿刺，若穿刺失败出现肿胀，应立即拔针按压，胶布固定，冰袋冰敷，2 4h 后再用5 0 硫酸镁湿热敷。2 4 3 内瘘穿刺时护理严格无菌操作，避免感染发生。穿刺技术要熟练，争取一次成功，避免在同部位反复穿刺而损伤局部组织，以防结缔组织增生对血管通路造成不良影响J。术后经常用听诊器听有无血管杂音，用手触摸有无震颤，发现异常要及时处理。注意术后切口愈合情况，隔日更换切口敷料，严格无菌操作，同时应观察有无渗血、血肿、疼痛。发现有感染情况，立即使用抗生素，切口用7 5 酒精湿敷。应抬高肢体，促进静脉回流，防止术后肢体肿胀。造瘘侧肢体禁测B P 和进行各种注射、抽血，禁提重物、戴手表，避免压迫等。术后3d 可进行局部锻炼，促使瘘管成熟。方法：手握橡皮力圈，每日3 4 次，每次1 0m l n，也可用手、止血带或血压袖带在吻合口上方(如上臂)，轻轻加压至静脉中度扩张，每1 5 2 0m i n 松开1 次，每天可重复3 次。术后5-7d 内，应保持术侧肢体干净，避免潮湿，以防切口感染。教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术侧手触摸术侧的静脉处，若扪及震颇，或听到血管杂音，则提示通畅【1 5 1。2 4 4 内瘘的保护动静脉内瘘是H D 患者最带用的血管通路，是保证H D 顺利进行和H D 充分性的首要条件，是患者赖以生存的“生命线”。保护内瘘血管，是维持血路通畅，延长使用寿命的前提。尚玉真H 对3 4 例血液透析患者采用喜疗妥外涂配合热敷局部内瘘血管，临床效果满意。高燕红等m o 对5 2 例血透患者进行磁疗及配合其他辅助治疗的效果观察，对H D 所造成的皮下组织淤血、硬结、瘢痕或穿刺处感染等有一定疗效。H D 结束拔针后，用无菌“花生米”纱布卷压迫穿刺点，压力以穿刺点不出血且能摸到血管震颤为宜，一般压迫2 0 一3 0m l n，如果患者凝血时间长，压迫时间可适当延长。要避免压力过大，压迫时间过长引起内瘘阻塞【3J。刘群等m 1 采用透明胶带结合指压法和弹力绷带压迫法进行研究，发现透明胶带结合指压法止血时间明显低于弹力绷带法。笔者采用的方法：H D 结束后拔针前将一块明胶海绵(2e m 1 5e m)用3L带垫胶贴贴于针眼处，拔针后用3e m 3 咖1 5e m 无菌纱布块压迫穿刺点，用弹力绷带环扎止血，力度以不渗血又能触到血管震颤及博动，并用听诊器能听到血管杂音。3 0m i n 后将绷带子母扣放松一点，以不出血为宜。lh 后放开弹力绷带，效果很好。3 存在的问题及展望目前最常用的血管通路是直接动、静脉穿刺法，中心静脉置管及动、静内瘘的建立这三种方法。为了提高透析患者的生存质量，减少并发症的发生，医务工作者在不懈的努力，为透析患者建立良好的血管通路。因此，预防感染、血栓、出血、内瘘闭塞以及延长内瘘的使用寿命，建立稳定可靠的血管通9 7 路仍是当前血液透析工作者研究的任务和方向。参考文献 1 郝爱先，丛海静，王巧俐动脉一动脉血管通路行血液净化患者的护理3 例(J 实用护理杂志，2 0 0 3，1 9(7)：7 2】崔银杰，王冰洁假性动脉瘤维持长期血液透析的护理 J】护士进修杂志，2 0 0 0，6：4 5 9【3 于仲元主编血液净化 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个方面进行综述，让人们意识到陪护人员对患者的重要影响，并提出专职陪护发展的必要性及其存在的优势和需要解决的问题。1 陪护现状1 1 陪护原因1 1 1 护理工作不到位”目前我国护理人力资源不足，医院护士严重缺编，床位数与护士比例不足1 0：0 4，与发达国家相比差5 6 倍，甚至以上口“J。患者在生病期间对亲属和医护人员的心理依赖性增大，渴望在感情上得到更多的理解、安慰、关怀，在生活上得到更多的照顾、帮助和优待。然而护士大部分时间从事的仍然是治疗和基础护理工作，尤其是护理人员常将大量的时间用于非临床的事务性工作，直接为患者服务的时间减少。因此，护士在生活护理和感情支持等方面难以满足患者的需求。1 1 2 患者对陪护的需求冯建华怛。对住院患者的调查结果显示，8 5 2 住院患者认为医院不应该取消陪护，7 8 0 患者需要陪护，6 3 4 患者认为没有陪护生活很不方便。黎贵湘等J 对住院患者调查结果表明陪护需求率更高，9 0 O 患者希望住院期间有人陪伴。住院患者要求留陪护，主要目的并不是让陪护人员为他们做些具体的事情，而是满足在住院这个特定条件下的情感与心理需求，是患者自己需要人陪伴。陪护人员给患者带来的情感满足、生活方便和安全感有时是医务人员无法替代的。作煮单位：5 1 0 5 1 5 南方医科大学护理学院计海霞：女。本科1 2 陪护人员构成目前的陪护主要有两种类型，一种是属于医院护理部管辖范围的I|缶时工人，也叫护工。他们的主要工作是在病房护士的指导下协助做一些轻患者的生活护理，搬动患者、患者的外出检查、标本的送取及病房的一些后勤工作，以减少护士人员不足情况下的非直接护理时间。另一种也就是人们常说的陪伴者、陪护者，主要是针对患者的经济状况及需求而进行的一对一的照顾，工作范围包括照顾患者的生活起居，聊天散心。护工在各医院的管理都已成规模，但第2 类陪护者的需求量也在逐年增大，而这正是许多医院护理管理者摸索的一个方面。不论哪一种陪护者，由于其来自不同地方，素质参差不齐，大致可归纳为五大特点1：(1)大多是经济贫困的农民或下岗工人。(2)文化水平都很低，有半数以上还是文盲。(3)缺乏基本的医学知识和护理技能。(4)大多是个体从业，流动性大，无组织元纪律，也缺乏劳动保障。(5)法律意识淡薄，职业责任、工作范围不明确。2 陪护存在的问题陪护者的出现，为一些需要一对一生活照顾的患者及家属解决了后顾之忧，对医院护理人员不足在一定程度上起到了补充作用。它是社会发展的需求，医疗卫生体制改革的需求，人事制度改革的需求，人口结构老龄化发展及整体护理落实的需求。但在陪护为医院的发展起到积极作用的同时也因为其不规范而存在各种隐患，甚至影响着正常的医疗秩序。2 1陪护人员对病区管理的影响目前活跃在各医院的陪护者大多没有经过培训、体检、考核；没有无菌和感染观念，也无医学常识；无统一的组织管理、着装要求、行为规范，但经常出入病房，流动性大，工作性质具有短期性。普遍认为，陪护人员的大量存在，增加了院内感染的机会，同时也增大了病房管理的难度峥1，甚至在一定程度上影响了护理群体的形象，不利于整体护理的实施，增加医疗】1笛拍勰力r Lr Lr Lr Lr L万方数据