糖尿病周围神经病变多种筛查方法诊断效率的比较.pdf

糖尿病神经病变 糖尿病周围神经病变多种筛查方法诊断效率的比较侯瑞芳 汤正义 张炜 凌丹芸 吴景程 张连珍 毛羽丰 王卫庆 李小英 宁光作者单位:200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科,上海市内分泌代谢病临床医学中心通讯作者:汤正义,E2mail:zhypty sh1631net【摘要】目的 在2型糖尿病(T2DM)中评估多伦多临床神经病变评分(TCSS)、密西根神经病变筛查量表(MNSI)、糖尿病神经病变症状评分(DNS)及音叉、5107/10g单丝检查在筛查糖尿病周围神经病变(DPN)中的应用价值。方法 对419名T2DM患者进行TCSS、MNSI、DNS评分的评估及音叉、5107/10g单丝检查,以神经系统检查、神经电生理检查、温度觉和振动觉检查的综合评估作为DPN的诊断标准,用ROC曲线评价这5种筛查法。结果 年龄、糖尿病病程、出现神经病变症状的时间,DPN与非DPN组间均有显著差异(P均 01001)。TCSS、MNSI、DNS评分及音叉、5107/10g单丝检查与神经传导速度(NCV)、温度觉和振动觉均有显著相关性(P均 01001),其中TCSS与NCV及温度觉的相关性最好;5种筛查方法的ROC曲线下面积分别是01855、01679、01669、01716、01599,灵敏度分别为7919%、6014%、6213%、4317%、2015%,特异度分别为7715%、6819%、6715%、9913%、9913%,TCSS与临床客观检查符合性最好。结论 筛查DPN的方法不能过于简单化,应综合症状、体检和简单辅助工具进行。【关键词】糖尿病周围神经病变;筛查试验;ROC曲线Comparison of effectiveness among five screening tests for diabetic peripheral neuropathyHOU Rui2f ang,TA N G Zheng2yi,Z HA N G Wei,et al.Department ofEndocrinology and Metabolism,Shanghai ClinicalCenter f or Endocrine and Metabolic Diseases,Ruijin Hospital,af f iliated to S hanghai J iao Tong Uni2versity School of Medicine,Shanghai200025,ChinaCorresponding author:TA N G Zheng2yi,E2mail:zhy 【Abstract】ObjectiveFive simple screening tests,including Toronto clinical scoring system(TC2SS),Michigan neuropathy screening instrument(MNSI),Diabetic neuropathy symptom score(DNS),vi2bration testing by a 1282Hz tuning fork,and 10g semmes2weinstein monofilament examination(SWME),were analyzed in T2DM to evaluate the effectiveness for diabetic peripheral neuropathy(DPN).Methods419 patients with type 2 diabetes mellitus underwent the measurements of DPN with TCSS,MNSI,DNS,1282Hz tuning fork and 10g2SWME.DPN was diagnosed by neurological examination,motor andsensory nerve conduction velocity,vibration perception threshold,and warm and cold thermal perceptionthreshold.The effectiveness of the five tests was assessed by using ROC curve analysis.ResultsTherewere significant differences in age,duration of diabetes,duration of symptoms for diabetic neuropathy be2tween two groups(allPvalue 01001).All five screening tests were significantly associated with NCV,warm and cold thermal perception threshold and vibration perception threshold(all P value 01001).TCSSshowed the best correlation with NCV and thermal perception threshold.Area under the ROC curve valuesfor TCSS,MNSI,DNS,tuning fork and 10g2SWME test were 01855,01679,01669,01716,01599,respec2tively.The optimal cut2points of them provided sensitivity of 7919%,5111%,6213%,4317%,2015%,andspecificity of 7715%,7915%,6715%,9913%,9913%,respectively.ConclusionsFor screening DPN,simple tool tests are not always reliable and the results from general clinical examination may be agood way.19中国糖尿病杂志2008年第16卷第2期 Chin J Diabetes,February 2008,Vol 16,No 2【Key words】Diabetic peripheral neuropathy;Screening tests;ROC curve;糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一1,目前DPN的筛查方法很多,如多伦多临床神经病变评分(TCSS)2、密西根神经病变筛查量表(MNSI)3、糖尿病神经病变症状评分(DNS)4及128Hz音叉检查5、单丝检查6等,经过大量临床使用论证,都有一定的应用价值,但由于各自的侧重点不同,实际诊断效率差别较大,且相互比较的研究很少,很难在临床上推荐哪一种方法。本研究在2型糖尿病(T2DM)患者中同时进行上述方法的检查,综合分析来诊断DPN7,运用ROC曲线探讨这5种方法筛查DPN的临床应用价值。对象与方法一、对象连续选取2004年10月至2005年6月在本中心就诊的T2DM患者(符合1999年WHO诊断标准)419例,既往均无脑血管病变及腰椎病病史,排除其他疾病引起的神经病变。平均年龄5811岁,男245例,女174例。平均糖尿病病程716617年,出现神经病变症状的时间113212年。二、方法11 采用综合分析的方法7:诊断DPN,以下5项检查中如有两项或两项以上异常则诊断:(1)神经传导速度(NCV)有两项或两项以上减慢;(2)振动觉异常;(3)温度觉异常;(4)踝反射消失;(5)足部感觉减退。神经电生理检查及定量感觉检查在25C安静的室内进行,检查前休息15分钟以上。神经传导功能检查用丹麦Medtronic公司的DK22740肌电图仪,测试双侧正中神经、尺神经、胫神经运动支及正中神经、腓肠神经感觉支的NCV。定量感觉检查(QST)用以色列Medoc公司的TSA2 神经感觉分析仪测定温度觉和振动觉。根据以上方法,将入选病人分为非DPN组和DPN组。21 筛查方法:按文献报道进行,简述如下:(1)TCSS评分分三个部分:症状包括下肢的疼痛、麻木、针刺感、乏力、走路不平衡及上肢症状,每个症状有记1分,无记0分,共6分;深腱反射(双侧膝反射及踝反射)消失记2分,减弱记1分,存在记0分,共8分;脚趾的感觉包括针刺觉、温度觉、轻触觉、振动觉、关节位置觉,消失记1分,存在记0分,共5分。总分为19分。(2)MNSI评分:采用Michigan神经病变筛查量表,由15个问题组成,最高分为13分。三、统计学处理计量资料以xs表示,两组比较用t检验,计数资料以百分率表示,两组比较用2检验,各种筛查方法与客观检查的相关性采用简单相关分析,以神经系统检查、神经电生理检查、温度觉和振动觉检查的综合评估作为DPN的诊断标准,绘制ROC曲线来比较5种筛查方法的诊断价值。分析软件用SPSS1310。结 果一、糖尿病病情及神经功能检查情况诊断DPN者268例(64%),其年龄、糖尿病病程、出现神经病变症状的时间、尿白蛋白(UAlb)均明显大于非DPN组(P均 0101);其TCSS、MN2SI、DNS评分及音叉、5107/10g单丝检查均显著高于非DPN组(P均 01001);其正中神经、尺神经及胫神经的运动神经传导速度(MCV),正中神经及腓肠神经的感觉神经传导速度(SCV)均显著小于非DPN组(P均 01001);其温度觉及振动觉的阈值29中国糖尿病杂志2008年第16卷第2期 Chin J Diabetes,February 2008,Vol 16,No 2均显著高于非DPN组(P均 01001);两组的HbA1c无显著差异。(表1)二、相关分析115种筛查方法与NCV的相关分析:TCSS、MNSI、DNS评分、音叉及5107/10g单丝检查与正中神经、尺神经、胫神经运动支及正中神经、腓肠神经感觉支的NCV均显著负相关(P均01001)。(表2)表1 非DPN组与DPN组患者的临床及实验室检查资料比较(xs)Tab 1Comparison of the clinical and laboratory data in non2DPN and DPN groups(xs)组别Group例数n年龄(岁)Age(yr)DM病程(年)Durationof DM(yr)出现神经病变症状的时间(年)Duration of PN(yr)HbA1c(%)UAlb(mg/24h)评分ScoreTCSSMNSIDNS音叉检查Tuningfork test非DPNNon2DPN1515310510512015111815212291183190181130181140151100101012DPN26862113912710311721638172102471194319#5154113211212311211232153123组别Group10g单位检查10g2SWMEtestMCE(m/s)SCV(m/s)温度感觉阈Temperaturesensation threshold()正中神经Median N.尺神经Ulnar N.胫神经Tibial N.正中神经Median N.腓肠神经Sural N.冷感觉Cold热感觉Warm振动感觉阈(m)Vibratoryperceptionthresbold非DPNNon2DPN01010125510419521651843183194714710501471027161123911216314119DPN01711834917518347147163381651634012910340131616323155173431631639117153 与非DPN组比较vsNon2DPN3P 01001,#P 0101表25种筛查方法与NCV的相关性(r值)Tab 2The correlation of five screening testswith nerve conduction velocity(m/s)3(rvalue)正中神经Mediannerve尺神经Ulnarnerve胫神经Tibialnerve正中神经Mediannerve腓肠神经SuralnerveTCSS评分TCSS score201350201307201373201453201398MNSI评分MNSI score201220201230201208201224201250DNS评分DNS score201176201187201195201217201217 音叉检查Tuning fork test20123220124820132120128020128410g单丝检查10gSWME test201191201200201171201202201217 相关性检验P值均 01001Pvalue was less than 01001 for allcorrelation tests215种筛查方法与QST的相关分析:TCSS、MNSI、DNS评分,音叉及5107/10g单丝检查与冷感觉均呈显著负相关,与热感觉及振动觉均显著正相关(P均 01001)。(表3)三、5种筛查方法诊断DPN的ROC曲线TCSS ROC曲线下面积最大为01855(95%CI0181901890),MNSI、DNS评分、音叉检查、5107/10g单丝检查的ROC曲线下面积分别是01679(95%CI 0162801731)、01669(95%CI 0161601721)、01716(95%CI 0166901764)、01599(95%CI 0154601653)。(图1)通过绘制ROC曲线,TCSS、MNSI、DNS评分,音叉检查、5107/10g单丝检查诊断DPN的灵敏度分别为7919%、5111%、6213%、4317%、2015%,特异度分 别为7715%、7915%、6715%、9913%、9913%。表35种筛查方法与定量感觉检查的相关性(r值)Tab 3The correlation of five screening testswith quantitative sensory tests3(rvalue)冷感觉阈()Cold perceptionthreshold()热感觉阈()Warm perceptionthreshold()振动觉阈(m)Vibratory perceptionthreshold(m)TCSS评分TCSS score2015210154301500MNSI评分MNSI score2012450131301274DNS评分DNS score2012200127801269音叉检查Tuning fork test2015162014560159110g单丝检查10g SWME test20129001270012963相关性检验P值均 01001Pwas less than 01001 for all cor2relation tests39中国糖尿病杂志2008年第16卷第2期 Chin J Diabetes,February 2008,Vol 16,No 2讨 论本研究的T2DM患者中,DPN组的HbA1c高于非DPN组,但无显著差异,可能是因为HbA1c反映的是过去两三个月的平均血糖,而DPN的发展是一个长期的过程,跟长期的血糖控制不佳有关,因此一次的HbA1c不能反映长期的血糖控制情况,这与Rahman等6的研究结果一致。5种筛查方法均与客观检查显著相关,进一步证实它们对诊断DPN都有一定的价值。通过ROC曲线分析,TCSS评分与临床客观检查符合性最好,诊断效率最高。其中,与温度觉的相关性最好,说明TCSS评分可以评估有髓鞘或无髓鞘的小神经纤维功能,而DPN早期往往先有小神经纤维损伤9,因此可用于DPN的早期筛查;TCSS评分与振动觉及NCV也有较大的相关性,说明其还可以评估有髓鞘的大神经纤维功能。另外,TCSS评分简单、全面(包括症状、体征),且均是每个糖尿病患者门诊需要检查的项目,因此,门诊DPN的早期筛查推荐使用TCSS评分。完整的MNSI包括症状问卷和足部检查量表两部分,适用于专门的神经科临床中心或临床研究,由于整个检查费时,不适合门诊筛查,因此我们采用MNSI中的症状问卷作为筛查方法。而Meijer等4于2002年提出的DNS评分其实是MNSI症状问卷的一部分,认为可以大致判断有无DPN,用于门诊DPN的筛查。本研究结果的分析显示MNSI、DNS评分筛查DPN的敏感性和特异性较TCSS评分低,与客观检查的相关性也较TCSS评分及音叉检查差,主要原因是DPN病理的严重程度与症状严重程度的一致性较差,仅仅依靠症状诊断DPN是不可靠的,这与很多研究的结论一致5,6。128Hz音叉检查诊断DPN的敏感性和特异性分别为4317%和9913%,与Perkins等5的研究结果相似,另外,音叉检查与振动觉的相关性最好,这与其测试的是振动觉相一致,在一定程度上可替代费时的定量振动觉检查。5107/10g单丝检查ROC曲线下面积最小,诊断DPN的敏感性和特异性与最近的一些研究结果相似10、11(敏感性28%35%,特异性92%95%),在Nozomu等10的研究中,4131/2g单丝筛查DPN的敏感性高于5107/10g单丝,为60%,可能因单丝检查评估的是大神经纤维的功能状态,而DPN早期往往小神经纤维受损比大神经纤维受损更常见9,因此单丝检查一般在中、重度DPN中才会异常,可能更小规格的单丝才适用于早期筛查,需待研究证实。音叉检查与单丝检查测试的感觉均比较单一,早期筛查率低,单独使用比较片面,将漏诊较多早期DPN患者。通过数据分析,本研究提示TCSS评分与临床客观检查符合性最好,诊断效率高于其他4种方法,对于TCSS评分较低的患者建议进一步行神经电生理检查,对于TCSS评分高的患者可以基本诊断DPN。MNSI、DNS评分会忽略部分无明显症状的DPN患者,音叉、10g单丝检查虽然简单,但早期筛查阳性率低。因此,筛查DPN的最好方法,可能还是临床问诊和体格检查的综合。参考文献1 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