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中枢神经系统影像检查
　　X 线检查是中枢神经系统疾病诊断的重要方法之一，主要检查方法包括平片、脑血管造影等。
由于中枢神经系统位于颅内和椎管内属软组织密度，故以 CT 、 MRI 检查最有价值， CT 为其首选检查方法。
第一章 X 线检查
头颅平片为颅骨疾病诊断的基本方法，由于方法简单、经济、无痛苦，是颅骨疾病诊断的首选方法。对颅内病变，有时只提示有病变存在，但不能做出定性诊断；有时虽然有明显临床症状，但 X 线平片却无异常发现。
第一节 检查方法
颅骨的密度较高结构复杂，摄影时常重叠。根据诊断需要，除常规摄影外有时还采用一些特殊摄影方法。
一、头颅平片
（一）常规摄影
头颅的常规 X 线摄影包括后前位和侧位两种，主要用于观察颅骨病变。
（二）特殊摄影
有时头颅的常规 X 线摄影不能满足于临床诊断的需要，还得进行一些特殊摄影，如：
1 ．前后位 用于外伤或者不适于后前位摄片者。
2 ．颏顶位 主要用于观察颅底结构。
3 ． 30 °前后位 主要显示枕骨鳞部、人字缝、颞骨岩部、内耳道及后颅窝病变。
4 ．蝶鞍侧位 显示蝶鞍结构及其形态变化。
5 ．切线位 显示颅盖骨局部及其与病变的关系。
6 ．体层摄影 显示颅骨局部细微结构、骨质的改变以及钙化等。
二、脑血管造影
将水溶性有机碘制剂（常用 40% ～ 60% 的泛影葡胺）注入脑血管中，使其显影的一种检查方法，称为脑血管造影。脑血管造影对脑血管疾病和颅内占位性病变的定位与定性诊断都很有价值。如果采用 DSA 脑血管造影，则可避免颅骨重叠影，使脑血管显示更清楚。
根据注入造影剂的途径不同，可将脑血管造影分为：
（一）颈内动脉造影
将造影剂注入一侧颈内动脉使大脑前动脉、大脑中动脉及其分支显影，显示大脑前动脉、大脑中动脉以及它们的分支。常用于幕上病变的检查。
（二）椎动脉造影
将造影剂注入一侧椎动脉使椎动脉、基底动脉及其分支显影，显示椎动脉、基底动脉及其分支。常用于幕下病变的检查。
（三）全脑血管造影
采用介入性插管技术，一次性检查分别进行双侧颈内动脉和一侧椎动脉插管造影，称为全脑血管造影，对颅内血管全面显示，是临床上较常用的一种脑血管造影方法。
三、椎管内造影
椎管内造影是将造影剂穿剌注入椎管内的蛛网膜下腔中，然后进行放射观察。为诊断椎管内病变的一种检查方法。造影剂常用水溶性的碘制剂。
第二节 正常头颅的 X 线表现
颅骨构成骨壳，以容纳和保护脑组织。脑主要由颈内动脉和椎动脉维持血供。颅骨结构和病变用 X 线片显示；脑或脑血管性病变则用脑血管造影来间接推测或直接显示。
一、正常头颅平片的 X 线表现
颅骨分为颅盖和颅底两部分。颅盖由额骨垂直部、两侧顶骨和枕骨鳞部构成。颅底由额骨水平部、筛板、蝶骨、颞骨及枕骨下部构成。
（一）颅骨结构
颅骨结构因个体、年龄、种族、性别和部位不同而有差别。
成人颅骨结构分三层，内、外层是由致密骨构成的内、外板，显影清晰，其间为松质骨构成的板障，密度较内、外板低。外板厚约 1.5mm ，内板厚约 0.5mm 。板障较厚，正常可呈颗粒状影。
（二）颅缝与囟
颅盖骨在发育过程中出现多个化骨核，于化骨核间隔以结缔组织，细者为颅缝，宽大部位为囟。
新生儿头颅有六个囟，居顶骨四角：顶骨前上角与额骨间为前囟；顶骨后上角与枕骨间为后囟；顶骨前下角与蝶骨间为前外侧囟（左、右各一）；顶骨后下角与乳突和枕骨间为后外侧囟（左、右各一）。囟在 X 线片上表现为骨间的边缘较清楚的透亮区。
颅缝在外板呈锯齿状，在内板呈直线状， X 线片上可分别投影，应注意勿将直线状缝误认为骨折线。颅缝与囟随年龄增长而逐渐封合。
（三）颅壁压迹
1 ．脑回压迹
是大脑脑回压迫颅骨内板所形成的局限性弧形凹陷区域。 X 线表现：正面观，为局限性圆形或卵圆形骨密度减低的透亮区；切线位观，常为颅骨内板上的局限性边缘光滑的弧形凹陷。其间以密度较高的骨嵴即脑回间嵴为界，脑回间嵴与脑沟相对应。
2 ．血管压迹
（ 1 ）脑膜中动脉 压迹 ：脑膜中动脉在颞顶骨内板上形成轮廓清晰的压迹。侧位片上，表现为线条状密度减低影，起自中颅窝，向上行分为前、后二支。
（ 2 ）板障静脉 压迹 ：呈管状，较粗、弯曲而不均匀，常彼此吻合而呈网状分布。
（ 3 ）静脉窦 压迹 ：正位片上显示为较宽、边缘整齐而不分支的带状密度减低影，以横窦 ( 侧窦 ) 最为明显。侧位片上横窦 压迹 从枕内隆突处开始，向前达乳突下方，弯向下行，与乙状静脉窦 压迹相连 。
（ 4 ）脑膜中静脉 压迹： 位于冠状缝后缘，有时可能较粗。侧位片上显示为很深的沟，走行较直，粗细均匀，不分支。可为一侧，或为两侧，在蝶骨小翼后方引入海绵窦。
（ 5 ）蛛网膜粒 压迹 ：蛛网膜粒是把脑脊液泵入静脉窦的结构，在颅骨内板可形成压迹。 X 线片上显示为边缘不规则但较锐利的圆形密度减低区，常对称性地分布于额骨及顶骨上，于矢状窦两侧 4cm 以内（图 8-1-1 A ）。一般只累及内板，但亦可很深，甚至侵及板障和外板而形成骨质缺损，直径多为 0.5cm ～ 1cm 。
（四）蝶鞍
位于颅底的中央，附近或较远部位的颅内病变都可能引起蝶鞍的改变，对颅内病变的诊断具有重要意义。
蝶鞍前面以鞍结节为界，后面以鞍背为界。侧位片上，鞍结节和鞍背之间的圆弧形陷窝为垂体窝（图 8-1-1 B ）。其前后径的最大值为 7mm ～ 16mm ，平均 11.7mm ；深径的最大值为 7mm ～ 14mm ，平均 9.5mm 。垂体窝下方的舟状透亮区为蝶窦。蝶鞍的大小和形态个体间有很大的差异。
（五）颅底
颅底结构复杂。为了显示颅底各部结构，常需摄颏顶位或侧位片。颏顶位片，相当于从上下方向来观察颅底；侧位片，可显示前、中、后三个颅窝，从前向后依次低下呈阶梯状。
1 ．颅前窝 正中部分前界为额窦后壁，后界为鞍结节。中间为筛板和鸡冠，筛板后方为蝶骨小翼平面。两侧为眶顶（额骨水平部）。
2 ．颅中窝 颏顶位可以较好地显示颅中窝底上的破裂孔、卵圆孔和棘孔等结构。中部为蝶骨体，并可见鼻道后边缘清晰透明的蝶窦与之重叠。蝶骨体两侧为蝶骨大翼，构成颅中窝底。颅中窝前界呈弧形前突的致密线，后界为颞骨岩部。破裂孔在岩尖前内侧，可呈圆形、椭圆形或不规则形状，两侧大小、形状大致对称；卵圆孔位于蝶骨大翼后内侧，多呈卵圆形，边缘清楚，亦可为梭形、三角形或不整形，大小平均为 4.2mm × 9.0mm ，两侧大小、形状多不相同；棘孔居卵圆孔后外方，多为椭圆形或圆形，约 1 mm ～ 6mm 大小，两侧大小多不同，但一般相差不超过 0.5mm 。正常人一侧或两侧棘孔也可不显影。
颅中窝其它重要结构如视神经孔、眶上裂和圆孔等，需拍摄特殊体位片方可观察（见五官有关章节）。
3 ．颅后窝 前界正中为鞍背和枕骨斜坡，两侧为颞骨岩部，后界为枕内粗隆及其以下的枕骨部分。颅后窝通过枕骨大孔和椎管相连。
( 六 ) 颅内生理性钙斑
颅内某些组织结构在生理过程中发生钙化者，称之为 颅内生理性钙斑 。生理性钙斑虽无临床意义，但可利用其移位的情况来推测颅内占位性病变所在的位置。
1 ． 松果体钙斑 为颅内最常见的生理性钙斑。呈一点或数点聚在一起的钙斑，直径大多在 0.5cm 以下，如超过 1cm 时，应考虑有松果体瘤的可能。
后前位片上，松果体钙斑位于中线附近。侧位片上，松果体钙斑约位于鞍背上端后上方约 3cm 处。
2 ．大脑镰钙斑 正位片上呈带状、三角形或菱形致密影，位于中线上。侧位片因钙斑薄而不能显示。
3 ．床突间韧带钙化 为前、后床突间硬脑膜（鞍膈）钙化，显影率约为 40% 。侧位片上表现为连结前、后床突间的高密度条形钙化带，又称鞍桥或桥形蝶鞍。
4 ．侧脑室脉络丛球钙斑 为侧脑室三角区脉络丛球钙化，多两侧同时发生，直径约为 0.5cm ～ 1.5cm ，呈点状或环状密集钙化团。侧位片上钙斑位于后床突的后上方。后前位片上钙斑位于眼眶上缘上方居中线两旁约 2.5cm 处。
5 ．其它 尚有床岩韧带钙化、上矢状窦壁钙化等。基底节、垂体、小脑天幕和蛛网膜粒均可钙化，但少见。
二、正常脑血管造影的 X 线表现
经动脉注入造影剂后，造影剂流经不同的血管。造影剂主要分布在动脉内使动脉显影时，称之为动脉期；造影剂弥漫性地分布在脑实质内时，称之为实质期；造影剂集中在静脉内使静脉显影时，称之为静脉期。
（一）颈内动脉造影动脉期
1 ．正位像 ( 图 8-1-2 A) 颈内动脉颅内段投影于眼眶之内侧附近，向上分出大脑前动脉、大脑中动脉和后交通动脉等。
大脑前动脉由颈内动脉分出后水平向内行达中线处沿胼胝体走行，同时向上发出分支升达脑沟脑回。
大脑中动脉由颈内动脉分出后水平向外走行，在外侧裂内转折行走的部分称为侧裂段动脉。侧裂段分支由内向外分布于脑凸面 , 构成脑凸面分支。
2 ．侧位像 ( 图 8-1-2 B) 颈内动脉出破裂孔穿过硬脑膜外层后，在蝶骨体两侧的海绵窦内向前行至前床突向上再向后行，构成“ U ”字形的虹吸曲。再向上分出大脑前动脉、大脑中动脉和后交通动脉等。
大脑前动脉向前上绕胼胝体嘴及膝走行，进入两大脑半球之间（纵裂池）向前上行。
大脑中动脉水平段在侧位像上近于轴位，不便观察。其侧裂主干较短，分出 2 ～ 3 个分支，垂直向上，稍后倾，即大脑中动脉的侧裂段。侧裂段的分支上行至脑岛凸面的上界再转向下行，出外侧裂后再转向上分布于脑凸面。
（二）椎动脉造影动脉期
1 ． 30 °正位像 椎动脉颅内段由枕大孔边缘起向上内方走行，与中线的距离和迂曲程度因人而异。一侧注射，可两侧同时显影。
两侧的椎动脉在枕大孔上缘处汇合成基底动脉，居中线或偏于一侧向上走行。其两侧分支之大小与分布均对称。沿途分出小脑动脉、脑桥动脉，基底动脉的终末分支为大脑后动脉。两侧大脑后动脉、小脑上动脉与基底动脉一起构成“音叉状”。
2 ．侧位像 椎动脉在枕骨斜坡及鞍背后面向上前行，在后床突后上方数毫米处分成两个终支即大脑后动脉，先向后下继而水平走行。其它向后的分支为小脑动脉、脑桥动脉。脑桥动脉由基底动脉向后分出，呈细小近乎水平走向。
（三）静脉期
1 ．浅静脉 包括大脑上、中、下静脉，分别汇入上矢状窦、海绵窦、横窦、岩上窦和岩下窦，其间有吻合静脉相沟通。
2 ．深静脉 视丘纹状体静脉与透明中隔静脉在室间孔后缘汇合成大脑内静脉，两侧的大脑内静脉以及基底静脉在松果体的后方汇合成大脑大静脉。大脑大静脉与下矢状窦共同汇入直窦。
3 ．静脉窦 正位像上 ( 图 8-1-3 A) ，上矢状窦、下矢状窦及直窦彼此重合不易分开，均位于中线上。横窦较易观察。侧位像上 ( 图 8-1-3B) ，上矢状窦、下矢状窦、直窦及乙状窦均易显影。上矢状窦与乙状窦呈宽带状，位于相应的颅骨部位。下矢状窦成镰刀状，凸面向上，几乎与颅骨内板平行。下矢状窦与大脑大静脉汇合后注入直窦。直窦向后下方走行，平直或稍凸向下。
第三节 头颅病变的基本 X 线表现
头颅基本病变的 X 线表现是头颅疾病诊断的基础。因此，对每项 X 线变化都要细致观察，再结合临床资料及其它检查结果作出综合性诊断。
一、头颅平片的基本 X 线表现
头颅平片可以显示出颅脑病变等引起的颅骨的变化、颅壁压迹改变、蝶鞍改变、颅内钙斑的改变、颅内压增高等征像。
（一）颅骨的改变
颅骨本身的病变、颅内临近颅骨的病变，甚至一些全身性的病变都可引起引颅骨的增厚、变薄、破坏，有时几种改变同时存在。
1 ．颅骨增厚 颅骨弥漫性增厚，见于畸形性骨炎、石骨症、垂体嗜酸性细胞瘤、肾性佝偻病和地中海贫血等。颅骨局限性增厚见于脑膜瘤、骨肉瘤、骨纤维异常增殖症、慢性骨髓炎和陈旧性骨折等。
2 ．颅骨变薄 颅骨广泛性变薄，见于婴儿脑积水或成骨不全。小儿颅内压增高时虽可发生，但不显著。颅骨局限性变薄或密度减低较为常见，如骨质破坏、骨质受压变薄、骨质块损和局部脱钙等。 X 线均表现为密度减低影。
3 ．颅骨破坏 常见于肿瘤，如破坏只累及内板而且有颅内结构变化，多为脑膜瘤。颅骨肿瘤所致的颅骨破坏则多累及外板，而内板较完整。骨髓炎和骨结核引起的颅骨破坏，常同时伴有骨质增生和死骨的形成。
（二）颅壁压迹改变
1 ．脑回压迹改变 脑回压迹少或不显示，无临床意义。脑回压迹增多与增深是颅内压增高的表现。但二周岁以后儿童，脑回压迹虽较显著，仍可能属正常。
2 ．血管压迹改变 一侧脑膜中动脉压迹弯曲、增粗，提示其供血之脑膜有血供丰富性的肿瘤如脑膜瘤、脑膜血管瘤等，其末端尚可见多支细小血管压迹。
板障静脉压迹、导静脉压迹以及蛛网膜粒压迹增多、增粗，常见于颅内压增高。
（三）蝶鞍改变
1 ．蝶鞍增大与吸收 多见于垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、垂体腺癌和各种原因引起的颅内压增高等，多伴有蝶鞍的气球样变形和骨质吸收。早期，只显示为垂体窝的骨皮质边缘模糊；进一步发展，鞍背变薄，后床突后移、变直甚至消失；更重者，能引起大部分蝶鞍结构消失。
2 ．蝶鞍变形 颅咽管瘤常使蝶鞍变扁，鞍背缩短；视交叉胶质瘤使蝶鞍呈葫芦形；鞍旁肿瘤可使鞍底出现“双边征”。鞍区脑膜瘤或骨纤维异常增殖症侵及蝶骨继发骨质增生，可使蝶鞍变小。
（四）颅内钙斑的改变
颅内钙斑对颅内病变的诊断很有价值。一是，可借助生理性钙斑移位以估计病变的位置，以松果体钙斑移位较有意义；二是，病变本身发生钙化，既可确定病变的位置，又有助于定性诊断。
松果体钙斑在头颅正位像上如偏离颅中线 2mm 以上则认为有侧移位，多提示一侧大脑半球有占位性病变。额叶占位性病变，可使松果体钙斑向上或向后移位。顶叶占位性病变，则使松果体钙斑向下或向后移位。松果体钙斑向左或向右移位则多见于颞叶的占位性病变。
判断松果体钙斑有无上下和前后移位，需在头颅侧位片上测量。
（五）颅内压增高
颅内压增高是许多颅内疾病共有的一种病理改变，在颅内疾病的诊断和鉴别诊断中有相当重要的价值。
【发生原因】主要是颅内占位性病变本身（如肿瘤、脓肿或血肿）及其诱发的脑水肿，增大了颅内的压力。另外上述病变的直接压迫或粘连导致脑脊液循环障碍，引起了脑积水。颅内静脉回流受阻，压力增高，则有更多液体进入脑实质而加重脑水肿，可使颅内压更高。
【临床表现】一般表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、癫痫、精神症状、视力模糊或失明、复视等。眼底检查：可见视乳头水肿或视神经继发性萎缩等。
【 X 线表现】
1 ．颅缝增宽 为颅内压增高的常见而可靠的征像。年龄愈小愈常见，也愈明显。在儿童，颅盖诸缝可增宽，以冠状缝最为明显。
2 ．蝶鞍改变 常见的有骨质吸收、蝶鞍增大与变形。后床突与鞍背发生骨质吸收最早。蝶鞍变化与颅内压增高的程度和时间有关，颅内压增高的时间愈长，颅内压愈高，蝶鞍变化愈明显。多见于成人。
3 ．脑回压迹增多 常见于慢性颅内压增高者，表现为脑回压迹增多增深。正常人脑回压迹个体差异较大，正常表现与异常增多无明显界限。因此，脑回压迹增多不能作为诊断颅内压增高的主要依据。
4 ．其它 长期颅内压增高可发生颅骨骨质吸收，如内板密度明显降低模糊，岩骨尖骨质吸收，颅底孔道增大、模糊，板障静脉、导静脉和珠网膜粒压迹增大迂曲等表现。一般也不作为颅内高压的诊断依据。
颅缝增宽、蝶鞍改变和脑回压迹增多，是确定颅内高压主要 X 线诊断依据。颅内压增高的 X 线变化程度同颅内压增高的持续时间有关，一般增高持续 3 ～ 6 个月即可出现。因此，颅内压增高的早期症状虽明显，但 X 线片上可无变化或变化轻微。故头颅平片阴性不能除外有颅内压增高的可能。
二、脑血管造影的基本 X 线表现
颅内病变包括脑和脑血管的病变都可引起脑血管位置的改变、形态的改变以及脑血液循环的改变等。
( 一 ) 脑血管移位
颅内占位性病变及其周围组织的水肿可使脑血管移位，如大脑半球占位性病变，可使大脑前动脉向对侧移位。可表现为局限性弧形移位、迂曲、伸直、聚拢、或相互分开等。
（二）脑血管变形
脑肿瘤、脑血管畸形、动脉瘤、脑出血等可使脑动脉增粗、迂曲、痉挛变细或走行僵直。
（三）脑血液循环的改变
正常脑血液循环的平均时间为 4 秒，超过 6 秒即为延长。良性肿瘤局部循环时间延长，静脉期延迟充盈或不显影。恶性肿瘤肿瘤内血液循环加快，特点是：动脉期，提早显影；实质期，肿瘤染色；静脉期，提前引流。而肿瘤周围因水肿而循环时间延长，强化不明显，甚至不强化。
（四）肿瘤血管
肿瘤血管为异常增生的小血管，其分布与形态变化较大。良性脑肿瘤的新生血管较成熟，粗细均匀，轮廓清楚如网状，集中分布于肿瘤内。恶性脑肿瘤的新生血管则粗细不均，形态不一，呈模糊的小点状。
第四节 颅脑常见疾病的 X 线表现
一、颅脑损伤
颅脑损伤多系外力直接作用的结果。依损伤部位可将其分为：颅骨骨折、脑损伤、颅神经损伤和血管损伤，可单独或复合存在。头颅平片作为急性颅脑损伤的常规检查，是诊断颅骨骨折的有效方法。
（一）颅盖骨骨折
颅盖骨骨折是由于颅顶部受外力作用后所致。周围软组织常明显肿胀。
【 X 线表现】
1 ．线型骨折 X 线片上（图 8-1-4 ）表现为边缘锐利的线样低密度影，宽约 1mm ～ 2mm 。可同时有几条骨折线，也可同时累及一骨或多骨。
线型骨折应与颅壁血管压迹区别。血管压迹有固定的位置、形态及走行方向，常较宽，密度浅淡，边缘不如骨折线清晰。
线型骨折也应与颅缝区别，颅缝有特定部位，呈锯齿状，内板缝的投影不如骨折线那么清晰锐利。
2 ．凹陷型骨折 颅壁局部受外力冲击使颅骨向颅内凹陷。正面观，呈环形或锥形密度减低影，重叠部位密度增高。切线位，可显示骨折凹陷的深度。除无神经系统症状的婴儿凹陷型骨折或深度不足 1cm 者外，应手术复位以解除对脑的压迫。婴幼儿的颅骨弹性好，表现为锥形如乒乓球样凹陷，属青枝凹陷型骨折，多看不到骨折线。
3 ．粉碎型骨折 多见于颅盖骨，也可见于前颅窝底。有多个骨折线，骨折碎片分离、凹陷或重叠，易并发脑及脑血管的损伤。
4 ．穿入型骨折 多为锐器伤。颅壁有骨质缺损，骨折碎片向脑内移位或伴有颅内异物。若贯穿物动能较大如子弹伤，也可以引起对侧颅壁骨折。穿入型骨折常伤及脑膜、脑血管和脑，易并发颅内血肿及颅内感染。
（二）颅底骨骨折
与鼻窦和乳突相近的颅底骨骨折可累及鼻窦及乳突。若同时伴有硬脑膜撕裂，则可有脑脊液鼻漏或耳漏，作为临床诊断的重要依据。
【 X 线表现】 X 线片上骨折不易直接显示，但可出现鼻窦及乳突积液或颅内积气等间接征像。
1 ．鼻窦或乳突积液 鼻窦积液多见于额窦、蝶窦和筛窦，表现为窦腔混浊、密度增高，如仰卧位水平投照，窦腔内可见气液平面。如累及乳突或中耳，可表现为乳突气房和中耳混浊密度增高。
2 ．颅内积气 鼻窦或乳突损伤，可于颅内出现气体。如伤及颅骨内板，可出现颅内积气。硬膜外腔积气，为窄带状透亮影且固定；硬膜下腔积气，如气量较多，可移动并有气液面；蛛网膜下腔积气，脑沟内出现含气的透亮影，气体还可充盈脑室；脑实质内积气，脑周围软组织实质内有囊状透亮区，不移动。颅内积气属开放性骨折。
（三）颅内异物
颅内异物都并发于穿入型骨折，属颅脑开放性损伤。
【 X 线表现】
1 ．有穿入型骨折。
2 ．应注意观察异物的数目与位置。
3 ．如怀疑为颅内多发性异物，可进行切线位、颏顶位等多体位检查或立体检查。根据异物方位、大小、形状等可判断每一异物位于颅内或颅外。
CT 检查最好，既准确定位又明确异物方位、大小和形状。
二、颅内动脉瘤
颅内动脉瘤指颅内动脉的局灶性异常扩大，是蛛网膜下腔出血的常见原因之一。按其病因可分为：先天性、损伤性、感染性和动脉硬化性等。绝大多数动脉瘤有蒂（或称瘤颈）与载瘤动脉相连，瘤颈相对部分为瘤底，颈、底之间为瘤体。
【临床表现】动脉瘤未破裂时常无症状。部分病例可有癫痫、头痛、脑神经压迫症状以及由于血栓形成引起的脑缺血或脑梗塞症状。病变血管破裂出血则出现蛛网膜下腔出血及脑血肿相应症状。
【 X 线表现】
1 ．平片 对诊断帮助不大。少数病例可见动脉瘤壁钙化，呈弧线状或环状。邻近颅骨者可引起骨质吸收、破坏，如海绵窦段动脉瘤可表现为鞍旁占位性改变。
2 ．脑血管造影（图 8-1-5 ） 可显示动脉瘤的大小、数目、形状、位置以及与脑血管的关系。瘤体可为囊状，有蒂与动脉相连，也可呈局限性膨大，或为不整形。可疑者应摄斜位片以除外血管曲折影和重叠影。
由于颅内动脉瘤可发生于各个脑血管，又可为多发，故常需进行全脑血管造影。
三、脑血管畸形
脑血管畸形是颅内血管床的发育畸形，表现为颅内某一区域血管的异常增多。一般分为四型：①动静脉畸形（ AVM ）；②毛细血管扩张症；③海绵状血管瘤；④静脉畸形。其中以动静脉畸形最为常见。
脑动静脉畸形可发生于任何年龄，好发于大脑中动脉分布区域的脑灰质，亦可发生于侧脑室（如脉络丛 AVM ）、硬脑膜、软脑膜、脑干和小脑等部位。
【临床表现】主要有脑内出血的症状、癫痫的症状等。癫痫的发生率仅次于出血，可以是局灶性癫痫，亦可为全身性癫痫。脑内出血时则有头痛、昏迷、偏瘫和失语，可反复多次出血。
【 X 线表现】
1 ．平片 可发现畸形血管壁或出血灶的钙化，呈斑点状、双弧形或环形。
2 ．脑血管造影 是诊断 AVM 最可靠的方法。有典型表现，可见一支或几支扩张迂曲粗大的导入动脉，呈蚯蚓状相互缠绕的迂曲血管团，再由几支扩张粗大的导出静脉将造影剂引入静脉窦。病变范围常较大。由于畸形动、静脉间有直接交通，整个病变于动脉期全部显影。
四、颅内肿瘤的平片诊断
颅内肿瘤头颅平片表现可以是：①颅内压增高；②有肿瘤定位征像；③无异常发现。
【 X 线表现】
颅内肿瘤的平片诊断可有如下征像：
（一）肿瘤钙化
颅内肿瘤钙化率较身体其它部位肿瘤高。颅咽管瘤钙化率最高，其次为胶质细胞瘤、脑膜瘤等。钙化多发生于肿瘤的一部分，故钙化范围的大小不能反应肿瘤的大小。
钙化的位置和形态可做为颅内肿瘤定位或定性诊断的依据。颅咽管瘤钙化呈斑点状、片状或弧形，多居鞍上；胶质细胞瘤可表现为几支条带状相互交错的钙化，居大脑半球内；脑膜瘤表现为浅淡而分布均匀的点状钙化堆积，位于其好发部位；松果体瘤见于松果体区，钙化多大于 1cm ，出现较早；脉络丛球乳头状瘤钙化比正常脉胳丛球钙化斑大，且为单侧；第四脑室室管膜瘤钙化，呈分散浅淡点状堆积，居后颅窝内。
（二）颅骨局部改变
脑表面肿瘤可致邻近颅骨发生骨质破坏或骨质增生或二者同时出现，这种颅骨局部骨质改变为颅内肿瘤定位的可靠征像。
1 ．颅骨局限性骨密度减低 可见于脑表面慢性生长的肿瘤或脑外肿瘤，使邻近骨质受压而吸收，或为邻近颅壁自内向外受压变薄、甚至外突形成骨壳或为骨缺损。也可直接侵蚀破坏邻近颅骨。
2 ．颅骨局限性骨密度增高 为骨质增生硬化所致。表现为颅骨增厚、硬化，甚至外板增生出现放射状骨针或出现骨瘤样骨质增生。若在脑膜瘤好发部位，则多为邻近的脑膜瘤引起。单纯内板骨质增生，常为肿瘤牵拉刺激所致。
3 ．岩骨尖的改变 脑桥小脑角区的脑膜瘤或胆脂瘤可导致岩骨尖后部破坏，范围大者亦可破坏内耳道，但无扩大改变。三叉神经节肿瘤可导致岩骨尖前部破坏，颏顶位片有助于鉴别。
4 ．内耳道扩大 两侧内耳道宽径相差大于 2mm ，或一侧增宽超过 7mm ，结合临床，应诊断为内耳道扩大。扩大明显可致内耳道骨壁模糊甚至破坏，亦可伴有邻近岩尖破坏，见于听神经瘤。
5 ．颅底孔的改变 棘孔扩大，代表脑膜中动脉增粗，多为脑膜瘤所致；卵圆孔扩大与破坏，可因三叉神经肿瘤或鼻咽癌骨侵蚀所致；颈静脉孔扩大与破坏，可为第Ⅸ～Ⅺ颅神经肿瘤或颈静脉瘤引起。
（ 三）蝶鞍的改变
蝶鞍内及其附近的肿瘤常引起蝶鞍相应的改变。根据变化的部位和特点常可确定肿瘤位置，结合其它 X 线表现和临床资料还可判断其性质。
五、椎管与脊髓疾病
（一）椎管狭窄
为椎管内径变小，产生脊髓或脊神经根受压迫症状者。分先天性和后天性两类。前者为椎管发育异常，椎管普遍狭窄；后者常为脊椎病变形成的局限性椎管狭窄。
【临床表现】
发病缓慢，有脊神经根或脊髓受压症状，常见的有神经根痛，活动加重，休息后减轻，大、小便障碍等。
【 X 线表现】
1 ．平片 多为椎管的前后径狭小。先天性椎管狭窄，青少年以前多不发病。随着脊椎退行性变的发生，即使改变轻微也可产生明显的症状。后天性椎管狭窄，多由脊柱病变如椎体后缘骨赘、黄韧带肥厚钙化、椎间盘突出等引起。
平片只能判断骨性椎管情况，不能了解椎管内软组织改变，如椎间盘突出、黄韧带肥厚等，需作椎管造影、 CT 或 MRI 检查。
2 ．椎管造影 造影剂在椎管内流动可缓慢或有不完全性梗阻表现。
（二）椎管内肿瘤
由内向外可分为：脊髓内肿瘤、髓外硬脊膜内肿瘤和硬脊膜外肿瘤三种。其中以髓外硬脊膜内肿瘤为多。
【临床表现】
患者发病多缓慢，少数急性发病，肢体瘫痪，可有或无神经根疼痛，病变部位以下可出现脊髓不全或完全性损害的症状与体征。髓内肿瘤则较早出现大小便障碍。
【 X 线表现】
1 ．平片 椎管横径扩大，可同时伴有椎弓根形态改变。椎管前后径扩大，可伴有椎体后缘、椎板甚至关节突的破坏。肿瘤通过椎间孔向外延伸，可引起椎间孔扩大。良性肿瘤使椎间孔扩大，边缘整齐且有硬化缘，以脊神经瘤最为常见。
2 ．椎管内造影 用以明确肿瘤所在部位与脊髓、硬脊膜的关系，属定位诊断，多不能定性。
（ 1 ）髓内肿瘤（图 8-1-6 A ）：多为胶质细胞瘤，常使脊髓局部膨大呈梭形，连续几个节段，甚至累及脊髓大部或全部。脊髓表面常光滑，也可呈结节状。部分性梗阻，于造影剂柱中出现梭形充盈缺损，边缘光滑或不整；完全性梗阻，则造影剂停止于肿瘤之一端，正侧位片上均表现为脊髓膨大，并出现深杯口状梗阻面。
（ 2 ）髓外硬脊膜内肿瘤（图 8-1-6 B ）：以神经纤维瘤和脊膜瘤常见。由于肿瘤紧邻蛛网膜，故易引起完全性梗阻，也可为不完全性梗阻。肿瘤压迫脊髓使其变窄并侧移位。与肿瘤相邻的蛛网膜下腔增宽，并出现弧形的小杯口状压迹。
（ 3 ）硬脊膜外肿瘤（图 8-1-6 C ）：以转移瘤常见。完全性梗阻时，造影剂至病变处中断，梗阻面呈不规则之梳状或齿状。造影剂柱之宽度愈近病变处则愈窄。
第二章 中枢神经系统的 CT 、 MRI 检查
颅内和椎管内结构尽管以软组织为主，但互相之间密度差异较大，所以非常适合于 CT 和 MRI 检查。 CT 是诊断颅脑和脊柱病变最常用的一种检查方法。
第一节 CT 检查
一、 CT 检查方法
患者常规仰卧位，头先进，以听眦线（ OML ）即外耳道与外眦部的连线为扫描基线，层厚 10mm ，层间距 10mm 。病灶较小时可作重叠扫描或簿层扫描。
（一）平扫
为头部 CT 最常用的方法。用冠状面扫描时，患者可取仰卧位或俯卧位，头部过伸，扫描机架倾斜，使冠状面与听眦线垂直。用于显示大脑深部、脑垂体和幕下的病变。
（二）增强扫描
常用 60% ～ 76% 的泛影葡胺 60ml ～ 100ml ，儿童按体重计为 1ml ～ 2ml/kg 。高危因素的患者采用非离子型造影剂，如欧乃派克或优维显等。可以一次性静脉注射，称静脉团注射法。也可以用静脉快速滴注法，即用 60% ～ 76% 的造影剂 100ml 或 30% ～ 35% 的造影剂 200ml ～ 250ml ，其半量于 5 分钟内静脉注射，余半量行静脉滴注，同时作 CT 扫描。
造影剂可引起副作用，因此在行增强检查时应注意防治。
对于急性颅脑外伤、急性脑卒中患者可只作平扫，不行增强检查；对于怀疑有脑肿瘤、脑血管疾病、颅内感染性疾病以及先天性异常等患者，平扫表现正常时均需作增强扫描。
二、 CT 正常表现
同一层面采用不同的窗宽（ WW ）与窗位（ WL ），可对不同的结构如颅骨、脑、脑室和脑池进行细致地观察。
（一）组织结构
颅脑组织结构的密度差异较大，在脑窗 CT 像上 CT 值差异较明显（表 8-2-1 ），能很好地对比观察。
1 ．脑实质 脑灰质的密度比脑白质略高。灰质的 CT 值为 32Hu ～ 40Hu ，白质的 CT 值为 25Hu ～ 32Hu 。两者的密度与颅骨和钙化灶相比要低得多，但都明显高于脑脊液。未钙化的硬脑膜、动脉、静脉和肌肉的密度与脑灰质相近。
2 ．颅骨 内、外板和其他致密骨的密度最高（白色）， CT 值为 400Hu 以上。钙化的组织（如大脑镰钙斑、脉络丛钙斑和松果体钙斑）的密度次之， CT 值为 80Hu ～ 300Hu 。
3 ．含气腔隙 如额窦、上颌窦、筛窦、乳突气房及蝶窦等因含气，在 CT 片上均显示为低密度（黑色）， CT 值为 -200Hu 以下。在气腔周围常出现高密度线状伪影。
4 ．脑脊液（在脑室、脑沟和和脑池内） 呈低密度， CT 值为 3Hu ～ 10Hu 。
5 ．皮下脂肪 密度较脑脊液的密度更低， CT 值为负值。
表 8-2-1 常用颅脑正常组织 CT 值（单位： Hu ）
颅脑组织
骨皮质
钙化和出血
脑灰质
脑白质
脑脊液
流动血液
平均值
≥ 400
80 ～ 300
32 ～ 40
25 ～ 32
3 ～ 10
32 ～ 44
在增强后 CT 图像上，脑灰质、脑白质、硬脑膜（大脑镰和小脑天幕）以及肌肉等软组织均有不同程度的强化。脑内血管强化最明显，呈高密度影。
（二）轴扫像
轴扫像即横断面像是颅脑 CT 检查最常采用的层面，现简要叙述以听眦线为扫描基线的轴扫像。
1 ．蝶窦层 沿中线自前向后可见鼻中隔、上鼻甲、筛窦、蝶窦和枕骨斜坡。筛窦外侧为眼眶。蝶窦两侧的前外方和后外方分别有蝶骨大翼和颞骨岩部的断面，两者之间为颅中窝，其内容纳大脑颞叶。
枕骨斜坡和岩部后方为颅后窝。脑桥与斜坡间的腔隙为桥池，内行基底动脉（圆点状）。桥池向后外方的延伸部为脑桥小脑角池，听神经和面部神经经该池入内耳道。在颞骨岩部前内侧的若干小腔为内耳和鼓室。在其外侧有外耳道，外耳道的前方有颞下颌关节，后方有乳突小房。延髓和小脑间有第四脑室，呈凸向前方的马蹄形，在其后方有小脑下蚓部和小脑扁桃体。小脑半球占后颅窝的大部分。
2 ．蝶鞍层 中线结构为额窦、鼻中隔、筛窦和蝶鞍。中央有鞍结节、前床突、垂体和鞍背，两外侧部属颅中窝。岩部内仍可见内耳、乳突小房和外耳道。颅后窝容纳脑桥和小脑。鞍背后方的桥池内显示圆点状的基底动脉。小脑半球的外侧有乙状窦，两侧乙状窦与第四脑室在一条直线上。
3 ．鞍上池层 初现颅前窝，窝内中线近前有鸡冠或大脑镰和大脑前动脉，两侧为额叶下部。
中央为呈五角星或六角星状的鞍上池（脑脊液密度），池内有视神经、视交叉、垂体柄、鞍背、脑底动脉环等，大脑中动脉由此向外走到外侧裂池内。颅中窝的外侧部容纳颞叶，颞叶内侧部可出现侧脑室下角（脑脊液密度）。
颅后窝内仍为脑桥和小脑。马蹄形的第四脑室前外方为小脑上脚。小脑半球与颞叶后部间被小脑天幕分隔，小脑天幕可呈“八”字形、“ M ”形、“ Y ”形或“ V ”形。小脑半球外侧有乙状窦，小脑蚓后方有窦汇及其两侧的横窦。
4 ．三室下 ( 前 ) 部层 仍可见额窦。额、颞、枕叶已连在一起。两侧额叶间有上矢状窦、大脑镰和大脑前动脉。大脑纵裂向后的白质结构为胼胝体，其两侧为侧脑室前角下部，前角的外后侧有尾状核头（略高密度）。
外侧裂池深部为岛叶，从岛叶皮质向内依次为最外囊、屏状核、外囊、豆状核的壳和苍白球，壳与尾状核头有灰质相连，其间有内囊前肢的纤维穿过。在正中线上可见第三脑室前下部，并与左、右两侧脑室前角共同构成三足鼎立状。第三脑室两侧为丘脑，其后方是中脑，中脑后方为四叠体池。
5 ．三室上 ( 后 ) 部层（图 8-2-1 ） 已无额窦，其余结构与前一层相似，胼胝体膝后外方有侧脑室前角。前角后外侧壁向内凹，由尾状核头形成；内侧壁平直，为透明隔和穹窿柱，两侧透明隔间的窄隙为透明隔腔。
外侧裂池从大脑半球表面弯向岛叶后端，由表及里可见岛盖（顶、颞叶）、岛叶皮质、最外囊、屏状核、外囊、豆状核（壳和苍白球）、呈“ > < ”形的内囊、尾状核头和丘脑。第三脑室位于两侧丘脑之间，后方有松果体及其隐窝。两侧背侧丘脑之间借两侧丘脑间粘合（中间块）相连。
后方主要结构为枕叶、颞叶、侧脑室三角区和侧脑室后角，呈“ Y ”形的小脑天幕分隔枕叶和小脑上蚓部，在上蚓部周围为小脑上池，向前延续为四叠体池，池内含松果体和大脑内静脉（两根）、大脑大静脉（一根）等。
6 ．侧脑室体层 同时可见额、顶、颞、枕四个叶。两侧额叶间有大脑镰、上矢状窦和大脑前动脉。两侧枕叶间也被大脑镰分隔。
中部为顶、颞叶。左、右侧脑室体部（内含脉络丛球）分列于中线两旁，其间有透明隔。两侧脑室体部前、后端分开，其前、后方分别可见胼胝体膝部和胼胝体压部。
后部可见枕叶及部分侧脑室后角。
7 ．侧脑室顶层 可见额、顶、枕叶。两侧额叶和两侧枕叶之间仍有大脑镰和上、下矢状窦等结构。顶叶内的两个侧脑室体部呈“）（”形，二者之间有胼胝体。
8 ．半卵圆区层 可见额、顶、枕叶。顶叶所占范围较大 , 枕叶小。此层半球深部的白质呈半卵圆形，故称为半卵圆区层，半卵圆区由胼胝体的放射冠和半球内的其它纤维共同组成。
9 ．顶层 接近颅顶，颅骨断面较厚。该层仅见额、顶叶。大脑纵裂内仍可见大脑镰及其前、后端的上矢状窦。
以上各层结构关系因人而异，但大同小异。层厚 10mm 、间隔 10mm 连续扫描，头颅上下径长者可扫十层以上，上下径短者有的只扫七到八层。
三、颅脑常见疾病 CT 表现
( 一 ) 脑胶质细胞瘤
脑胶质细胞瘤是起源于神经胶质细胞的肿瘤，为颅内最常见的肿瘤，约占颅内肿瘤的 40% 。组织上大部分为未分化的胶质细胞，有些肿瘤细胞分化较好。肿瘤分化不良，则生长迅速，具有广泛浸润性，周围常有明显脑水肿，可发生囊性变。
【 CT 表现】
1 ．平扫（图 8-2-2 A ） 肿瘤多表现为以低密度为主或以等密度为主的低、等混合密度病灶。病灶常较大，边界不清，形态不规则。瘤内常有坏死囊变，有时可有出血。如果出现钙化灶，常为条索状。绝大多数病灶周围有中、重度脑水肿，有明显的占位效应。所谓占位效应即肿块或 / 和水肿所致邻近的组织结构受压移位现象。
2 ．增强扫描（图 8-2-2 B ） 多数病灶出现边界较清楚的不均匀强化，部分病灶呈不规则环状增强，并有“瘤壁结节”形成。发生于胼胝体及其附近脑白质的肿瘤常侵及两侧呈蝴蝶状生长，颇具特征性。
( 二 ) 脑膜瘤
起源于脑膜内皮细胞。如发生在蛛网膜粒，常和硬脑膜粘连，生长缓慢，有完整包膜，呈球形或橄榄形。多见于脑膜转折处，如矢状窦旁、蝶骨嵴、嗅沟、小脑脑桥角等部位。易引起邻近颅骨的增厚、变薄或破坏。
【 CT 表现】
1 ．平扫（图 8-2-3 A ） 肿瘤多为圆形或卵圆形，少数为不规则形，均匀的略高密度或等密度灶。整个或大部分边缘清晰锐利，少数边界不清。肿瘤周围可有环绕的低密度区，有明显的占位效应。整个肿瘤常因砂粒样钙化，而均匀性密度升高， CT 值达 60Hu 以上。
2 ．增强扫描（图 8-2-3 B ） 肿瘤多数明显强化，且均匀强化。
（三）垂体肿瘤
在垂体肿瘤中以垂体腺瘤最多，而垂体癌和囊肿少见。临床上，部分患者血中有关激素如泌乳素、促肾上腺皮质激素和生长素等含量增高。
【 CT 表现】
1 ．平扫 肿瘤小者不易显示。多数垂体