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第一节 软组织损伤的概念

软组织损伤主要是指因外力撞击、跌仆闪挫、扭转牵拉、金创挤压、强力负重、过度活动和姿态不正等原因引起的软组织急性损伤和慢性劳损。
所谓软组织，从广义上说，除骨与各腔内脏器组织以外的一切组织，都称为软组织。而祖国医学对筋的认识，主要的指筋肉、筋腱、筋络等组织，即泛指关节装置、肌肉、肌腱、筋膜及神经血管等组织。这些组织的损伤，统称为伤筋。可见中医对筋的认识，与现代医学的软组织概念是有区别的。中医从整体观念出发，认为筋与骨、与脏腑、经络、气血等是有机相连、密切相关的，故筋伤虽伤于外，则必内损气血经络，动及脏腑，而引起机体全身反应，这在辨证施治中尤应注意。
祖国医学认为，肝肾同源，分主筋骨，故筋骨伤损，必累及肝肾；而肝肾虚弱，筋不得血失养，骨不得髓不充。骨为干，筋为刚，筋骨相连，诸筋从骨，筋强骨壮，故伤筋能损骨，伤骨必伤筋。筋皆属于节，筋强则节固，故伤节必损筋，伤筋能累节。这些认识充分提示了筋与骨、关节、脏腑之间的重要关系。
无论何因所致的急性筋伤，初期局部多气血凝滞或瘀血内阻、气机不利、经络不通，而作肿作痛，受损筋肉、韧带、筋膜可发生筋断、筋歪、筋翻、筋转等改变，重者筋骨俱损，其症严重；若伤后恶血留内或感受外邪，则可血瘀化热，或瘀血泛注、热毒内聚，引起机体发热或炎症感染等症。后期，多因失治或瘀血阻滞、气血虚弱，伤部易感受风寒湿邪，络道痹阻或筋失所养，可发生粘连变性，出现筋强、筋粗、筋结、筋萎或诸种痹痛等慢性损伤病变。慢性劳损，局部因慢性积累性损伤，多经络郁滞、经脉不舒，或因肝肾、气血虚弱、复感风寒湿邪，易发生气血不和、瘀阻疼痛或痹痛，伤部多有无菌性炎症、增生肥厚变性等改变。
现对伤筋中的几个重要问题概述如下：
一、关节与筋伤发生的关系
人体运动主要是指关节运动，其动力来源是肌肉，它受大脑皮层中枢的支配调节。在临床上，关节损伤是最为常见的筋伤。祖国医学认为。筋骨相连，筋属于节，且筋能束骨，筋强骨壮，故伤节必损筋，而伤筋能损骨或不能损骨。可见，筋伤重点是指关节部位的软组织损伤，包括脊柱损伤。中医认为“腰脊者，人体之大关节也。”因此，在伤筋辨证施治中，关节伤筋是一重点，并具有特殊性。
关节损伤的严重性，主要是影响关节的稳定性和活动功能。由于筋与骨、关节构成了人体完整协调的运动系统，而关节本身及其运动装置结构、机能上也具有其整体性能。因此，肌肉、关节装置的损伤或关节部位骨折，都会影响关节的整体性能，即关节的稳定性和关节活动的协调性、灵活性等。关节的稳定性有赖于关节结构的完整性，即主要依靠关节的骨结构形态、关节的辅助装置和肌肉三种因素来维持。凡是这些稳定因素受到损伤或异常，都可能影响关节的稳定性而出现症状。
关节本身结构形态的影响，若关节面相互吻合得较好的关节，其稳定性能就好，如杵臼式关节比其它形式的关节要稳定，故髋关节比肩关节要稳定得多，而不稳定形式的关节主要靠关节辅助装置和肌肉力量来加强，故在临床上，最常见是关节辅助装置的损伤或劳损。由于韧带在维持运动状态下的稳定性起重要作用，因此，关节韧带损伤或劳损又是关节损伤中最为常见的一种损伤，且易发生关节不稳定等症状。
肌肉是关节活动的动力，在运动中是维持关节稳定的重要因素。关节运动可以是一个关节或多关节的活动。这些活动主要靠动肌、拮抗肌、协同肌的协同作用来完成，如果动用失调或不正确，或因肌力不够、或用力过猛、或主动、拮抗肌力的正常比例失调，或单一的动作过多等，都会发生肌肉或关节损伤和劳损。
二、关节错缝和关节软骨损伤
凡是关节运动装置的损伤，特别是关节韧带、纤维软骨的撕裂（而不是轻度扭伤或挫伤），很易使关节结构的稳定性遭受破坏。从生物力学观点看，关节的稳定性受到破坏，则必然会导致关节结构的正常对合关系发生改变，即发生关节错缝，特别是非杵臼的关节损伤，更易发生关节错缝。临界床常见的有脊椎间小关节、踝关节、跖附关节、膝关节、腕关节、桡尺上、下关节及指关节等。
关节错缝伤意味着关节韧带等辅助装置的损伤。中医对这一损伤机转早有认识，《医宗金监》说：“因跌仆闪失，以致缝开错气血凝滞，为肿为痛，宜用按摩法。”“有骨节间微有错落不合缝者，……惟宜推拿，以通经络血气。”这些理论对我信诊治关节损伤有重要指导作用。在较重的关节扭错伤中，除有关节韧带、关节囊或纤维软骨等辅助装置损伤外，常可发生关节软骨或骨软骨骨折。此伤多见于膝的髌股关节、踝关节、肱桡关节等，X线检查易发生漏诊，给治疗带来较大困难。一般有扭伤史，关节肿大积血，穿剌血中有油滴者，都可考虑有软骨损伤的可能。
三、肌肉和骨的劳损
筋骨相连，筋能束骨，筋强骨壮，说明筋骨之间有十分密切的关系。在筋骨劳损中，两者常同时受累，只是主次、轻重而已。肌肉的作用，除了保证关节活动平衡、维持关节稳定、进行正常运动外，还有减底骨骼受到张应力的作用。当筋肉疲劳或过度负荷时，那怕每次负荷量都是在关节及肌肉、骨骼组织能耐受的阈值内，也可因反复过度活动或承受应力，使外力总量超过了骨与肌肉的减震和负荷能力，而产生积累性损伤，即劳损。骨骼是通过骨组织的变形来减震外力的作用，而肌肉是通过肌肉收缩、张力来减震。因此，过度的运动或劳动。易使肌肉的关节韧带疲劳而发生劳损。反之，筋肉的疲劳，可使骨骼承受的张应力（如弯曲、扭转等应力）相应的明显增大，其结果也能导致骨疲劳，而发生疲劳性或应力性骨折。这种骨折与其他骨折不同。其实质是在低于一般产生骨折力的负荷下造成的疲劳性损伤的积累所致。
据研究证明，骨的疲劳损伤机制，是一个骨局部微细骨折损伤及重建的连续过程。由于骨骼不均匀特性，骨组织在反复负荷下会出现局部应力集中，可发生显微骨折，最后积累形成应力性骨折。这种显微骨折机制也可发生在关节软骨下骨质，软骨下骨过多的显微骨折的修复，可导致软骨下骨的硬化改变，从而破坏软骨下骨的顺应性能，使局部关节软骨承受的应力高度集中，最终可以发生退行性的骨关节病。若肝肾先天不足，有关节软骨结构改变或缺损者，则更易发生本病。
筋肉、骨与关节的劳损，在临床十分多见。由于对此病的认识不足，在治疗效果上常不很满意。中医认为，筋骨劳损易损脏腑、经络、气血，使气血不能濡养筋骨，或风寒湿外邪可乘虚而入，以致瘀血或痹阻经络，筋骨病变多端而缠绵不愈。故在治疗上，除积极消除致伤原因外，还应具备局部与整体、筋骨并重的治疗思想。
四、筋伤的分类
（一）按损伤原因分：
1．扭伤：主要指关节部位组织因扭转闪错等外力所致的损伤。多以伤气为主。轻度的扭伤无明显组织撕裂伤损、肿痛轻微、活动基本正常者，临床上可称为捩伤；重者，受损组织部分或完全断裂，多关节不稳定等症。
2．挫伤：凡机体各部组织遭受跌打撞击、挤压坠堕等钝性直接暴力引起的损伤，多以伤血为主。轻者伤及皮肉，青肿作痛；重者易致筋骨、脏腑、经络损伤。挫伤可致闭合性或开放性损伤。
3．拉伤：主要指肌肉强力收缩或被动牵拉用力所致的肌肉、肌腱和筋膜等组织损伤。以伤营血为主。一般被动牵拉伤比主动牵拉伤严重。
4．金创：指锐性金属器械或火器等直接外力所致的损伤，可伤及皮肉筋骨和脏腑经络，为开放性或贯穿性损伤。
5．劳损：指关节或肌肉、肌腱、筋膜等组织因过度活动或体位不正因素所引起的慢性积累性损伤。劳损多瘀、多虚、易感受风寒湿邪而发生瘀阻痹痛。劳损实质为一种慢性无菌性炎症的病理改变。
（二） 按损伤程度分
1．部分断裂：指受损组织有部分或大部分撕裂或断裂。
2．完会断裂：指受损组织完全撕裂或断裂。
（三）按损伤时间分
1．急性损伤：凡遭受直接或间接外力、有急性伤史所致的组织损伤，又称新伤。
2．慢性损伤：指急性损伤失治、迁延日久而转为组织慢性损伤，或关节韧带、筋肉、筋膜等组织的劳损，又称为陈伤或劳损。

第二节 软组织损伤的诊断

软组织损伤具有其特殊性，故在诊断时应遵循中医的传统理论和诊断方法，并结合局部临床体征检查和神经学、放射学等现代医学的检查方法进行，以利早期确诊、早期有效治疗。这对软组织损伤的预后有重要意义。在诊断中应仔细检查伤部，认真分析伤因、病机，辨其寒热虚实，察其所伤深浅、急慢轻重，有无筋全断或不全断，有无关节不稳、体征或神经血管受损断裂等征象，以早期作出正确的解剖学诊断。现就软组织损伤常见的临床表理和诊断要点概述如下。
一、 伤史
有无明显外伤史或过度活动史。有助于判断其是外伤或是劳损，并与其他病患鉴别。
二、疼痛
为筋脉受损、气血凝滞或瘀血留内、经络阻塞不通所致。一般急性扭、拉伤，造成组织撕裂或关节扭错，其疼痛多剧烈，呈锐痛、刺痛等，有关节积血者多胀痛不舒；挫伤，多为皮肉筋脉等组织受损，气血多壅聚，其疼痛多呈钝痛、胀痛。慢性损伤或劳损，多与脏腑、气血虚弱或复感外邪有关，局部多瘀阻或痹阻络道疼痛，其疼痛多酸胀痛、隐痛，或与天气变化有关；若为增生物压迫神经，则多为放射痛或麻木；若伤部感染炎症，则局部皮肤红、肿、热、痛等。
三、肿胀
为筋脉受损，组织出血、渗出所致，急性损伤，伤后迅速肿胀。一般挫伤比扭拉伤严重，挫伤多青肿；而关节扭伤，部分患者可见皮瘀，关节肿大，穿刺有积血油滴者，则多并有关节内骨折。慢性损伤或劳损，一般不肿，有肿者多慢起，为慢性炎症刺激的气血不畅，络道阻塞所致，以组织渗出液或组织增生肥厚、变性为主，检查易触到粘连变性的痛性硬结、块或条索物等。
四、压痛
其压痛程度视急慢、浅深、轻重和部位不同而异，急性伤压痛明显、多拒按。慢性伤压痛不重、不拒按，躯干部岔气，常疼痛深在，不易触及压痛点，但常在特定动作痛或扣击痛、深呼吸痛。
五、功能改变
与伤损程度、部位和时间有关。急性期，因疼痛和肌肉保护性痉挛，其功能受限明显；慢性损伤或劳损，一般功能受限不严重，少数因粘连严重，则有关节强硬或明显功能障碍，韧带、肌肉断裂或关节错缝伤，最易影响功能，多有关节不稳、弹响等体征。
六、神经血管症状
伴有神经受压或断裂伤者，除受损神经支配的肌肉的功能有改变外，还有皮肤感觉和腱反射改变。血管受损或断裂者，除患肢很快肿大外，还有肢冷、皮色苍白、发绀、肢端动脉搏动减弱、消失等症。
七、X线检查
对软组织损伤诊断意义不大，但能排除有无骨折、脱位或骨质增生、骨病等改变。

第三节 软组织损伤的治疗原则

软组织损伤治疗的基本原则，是从整体观念出发，针对不同的损伤病因、病理进行分期辨证论治。若为开放性损伤，须先行彻底清创缝合术。有严重失血征象等危重者，则须积极预防或抢救休克等并发症。就软组织伤本身来说，应按以下原则处理：
一、急性损伤 必须早期作出正确的解剖学诊断，查明是筋不全断裂或是完全断裂，有无关节不稳定体征或骨软骨骨折，或神经、血管受挫压、断裂等征象。并给予早期有效的处理。
（一）急性期 治宜止血、止痛、防肿、消肿为主。视伤情轻重，采用外敷，内服清热凉血、行气活血、止痛消肿类药物，或冷敷、加压包扎、制动抬高患肢等治疗。伤部不宜做强力按摩手法，以免加重组织损伤，出血肿胀；对于比赛中发生的轻度关节、肌肉扭挫伤，可即冷敷处理。有筋全断裂者，宜早行手术缝合、修补等治疗。筋不全断者，宜用手法理顺筋络或拨正伤损之筋键、筋膜等组织。有关节错缝者，应以手法整复，使其复合，气血流畅。凡关节或肌肉肿大积血者，则宜尽快除去恶瘀或穿刺抽净积血，并加压所包扎制动，使邪气恶血不得留住，以防后患。
（二）出血停止后（ 一般在1~2天） 伤部出现无菌性炎症反应，其治疗则应放在消炎，促进血肿及渗出液吸收上，治宜外敷内服活血化瘀、消炎止痛，或配合轻手法按摩或针灸、理疗及封闭等治疗。关节损伤，禁用强力被动屈伸、扳拉、旋转等手法，应在医生指导下，积极进行主动的无损伤的功能锻炼，多以等长练习为主。
（三）损伤后期 肿痛明显消减，外伤基本平复，但局部多气血不畅、瘀血凝阻或筋肉粘连、关节转摇不利，其治疗宜以功能锻炼为主。配合手法按摩、中药、理疗等治疗。功能锻炼宜用抗阻性的等长或等张练习，以增强肌力、减少粘连，促进功能恢复。手法宜重，时间宜长，防止粗暴强力扳摇关节手法；中药宜以舒筋活血、续筋强筋为则。若为运动创伤，还应根据伤情，合理安排伤手训练，实行医生、教练员和运动员三结合的工作方法，制定出全面的伤部的训练计划等。
二、慢性损伤或劳损 局训多气血瘀滞、筋脉不舒或瘀血凝阻、痹阻经络而为肿痛，故治宜以舒筋活血、行气通络、祛风寒湿、强筋壮骨为则，采用手法按摩、中药、针灸、理疗和功能锻炼等综合治疗。手法宜时间长，强度大，多在伤部和上下施以推、拿、揉、捏、磙、弹拨、摇晃、扳等手法；中药治疗，应视脏腑气血虚实等情况，多内外兼治。一般外敷、熏洗多选用舒筋活血、续筋强筋、软坚散结、温通经络和祛风除湿类药物。内服药选用活血行血、止痛、补益肝肾气血、强筋壮骨和祛风除湿类等药物；针灸多以痛为俞，配合艾灸、火罐等治疗。功能锻炼对慢性伤病的康复有重要作用，应在医生指导下进行主动的功能练习为主，配合被动性功能练习和气功锻炼等。
有陈旧性韧带断裂或关节不稳、肿痛的患者，宜行手术修补、重建等。肌肉筋膜损伤粘连、挛缩，影响功能且经非手术治疗无效者，可行软组织松解术等。

第四节 颈椎病

颈椎病是一种颈椎退行性疾病，由于长期从事低头工作，使椎间盘发生退变，导致关节囊和韧带松驰，椎骨间滑移活动增大，影响了脊柱的稳定性，久之产生骨赘增生、韧带钙化，直接和简接地刺激或压迫颈神经根、椎动脉、交感神经、脊髓布使颈椎病发作。外伤和局部受寒等常为本病的诱发因素。
【病因病理】
1．外因 长期低头工作，姿势不当，肩负或手提重物，钝物撞击等发生急、慢性外伤，引起一系列解剖病理改变，由此产生各种临床症状。
2．内因 椎间盘退行性改变是发生颈椎病的基础，另外颈椎的先天性畸形，如颈椎隐性裂、颈椎椎体融合、颅底凹陷、颈肋、颈椎横突肥大及椎管狭窄等和急慢性外伤都可促使颈椎提前发生退变，首先表现在椎间盘，其病理过程是：
首先从椎间盘软骨板开始逐渐骨化，通透性下降，使纤维环变性，周围膨出或破裂，髓核脱水，纤维化。从而使椎间盘变薄，造成椎间隙狭窄，关节囊和前、后纵韧带松弛，脊柱稳定性下降，促使椎体发生代偿性骨质增生，可以发生在椎体、钩椎关节或后关节，刺激或压迫神经根、椎动脉、脊髓和交感神经。由于椎体滑移，可使椎间孔前后径变小而影响从椎间孔穿过的颈神经根，也可发生黄韧带肥厚变性而突入椎管压迫脊髓，此外还可引起神经根鞘袖、关节囊和周围软组织肿胀或损伤性炎症，皆可刺激或压迫神经根而产生临床综合症。由于病变部位不同，可发生各种不同的症状。椎体后缘增生，使椎管前后径变窄，可出现脊髓刺激或受压的症状，临床称脊髓型颈椎病。椎间孔狭窄和椎体侧后缘增生，容易刺激或压迫颈神经根，临床称为神经根型颈椎病。钩椎关节增生，易使椎动脉受到刺激或压迫，临床上称为椎动脉型颈椎病。后关节增生伴半脱位或对椎动脉动的刺激，可产生交感神经症状，临床上称为交感神经型颈椎病。另外临床常可遇到椎动脉和交感神经，或椎动脉和颈神经根两者同时遭受刺激或压迫，产生椎动脉和交感神经根的症状，临床称为混合型颈椎病。颈椎退变和增生引起临床体征，可因增生直接压迫神经、血管，也可因增生间接压迫神经、血管，后者占颈椎病的绝大部分。增生对神经血管的间接压迫，是由低头过久、长时间侧头视物或不协调的活动，使增生物对其周围软组织过度刺激而引起局部损伤性炎症和粘连，压迫神经、血管而产生症状。有时颈项部受寒，肌肉痉挛，使局部缺氧，也可引起临床症状或诱发以上各型颈椎病。
【临床表现】
1．神经根型 颈项疼痛，向上可牵掣枕部及后脑，向下牵掣到肩背及向上肢放射，肌力减弱，手指麻木，持物无力。
病变在颈3~4间隙以上：可累及颈丛，出现颈肩疼痛，放射到枕部及后脑，皮肤感觉障碍。
病变在颈4~5间隙；可累及臂丛，出现颈肩背疼痛，放射至上臂前外侧和前臂桡侧疼痛发麻。
病变在颈5~6间隙：颈背部疼痛可放射至上肢及拇食，前臂桡侧麻木，肱二头肌骨力减弱，腱反射减弱或消失。
病变在6~7间隙：颈背部可放射至上肢后侧及中指、无名指发麻，肱三头肌肌力减弱，腱反射减弱或消失。
病变在颈7~胸1间隙：肩背疼痛、发麻，沿上臂内侧、前臂尺至无名指及小指、肱三头肌肌力减弱、腱反射减弱或消失。
以上为单个脊神经根受压的表现，临床上如遇多个颈椎病变，其症状表现比较复杂。
1．脊髓型 40岁以上出现肢体僵硬麻木，进行性无力。因颈脊髓受压的位置不同，又分单侧和双侧。
单侧：病变水平以下，同侧肌张力增高，肌力减弱，腱反射亢进，或出现病理反射，如霍夫曼征阳性，巴彬基氏征阳性，严重者可出现髌阵挛或踝阵挛以及痛温觉感觉障碍。
双侧：病变水平以下，双侧肢体肌张力增高，运动障碍，甚至痉挛性瘫痪，肌力减弱，步态笨拙，行路不稳，腱反射亢进，髌踝阵挛，病理反射阳性，甚者可出现括约肌功能障碍或卧床不起。
本型的特点是颈项部疼痛和活动障碍很轻微，甚至没有颈项部症状；下肢症状的出现早于上肢。
3．椎动脉型 颈肩痛或枕区痛，头痛，眩晕，耳鸣，耳聋，恶心及视物模糊等，有时可出现肢体感觉障碍，持物不稳定及猝然晕倒，往往因头部转动而发作，改变为正常位时迅速转好。少数病例可出现一侧瞳孔散大或假性心绞痛等症状。
4．交感神经型 枕部痛连及头痛或偏头痛，眼窝胀痛，流泪，视物模糊，心悸及心前区痛，胸闷，肢体发凉，皮肤温度下降，局部多汗或少汗，以及指端发红发热，痛觉过敏和耳鸣耳聋，舌麻等症。
混合型 临床上出现两型或两型以上症状者，为混合型颈椎病。
【检查】
1．神经根型
（1）压痛：在病变节段间隙、棘突旁及其神经分布区可出现压痛。
（2）生理前凸减少或消失，脊柱侧凸。
（3）颈部肌肉张力增高，局部有条索状或核状反应物。
（4）椎间孔挤压试验阳性。
（5）臂丛神经牵拉试验阳性。
（6）X线片示与临床表现和检查相一致。
2．脊髓型
（1）肢体张力增高，肌力减弱。低头1分钟后症状加重。
（2）肱二、三头肌肌腱及膝腱反射亢进，同时还可出现髌阵挛和踝阵挛。
（3）腹壁反射和提睾反射减弱。
（4）霍夫曼氏征和巴彬基氏征阳性。
（5）X线片示椎体后缘骨质增生，脊髓造影可见异常。
（6）椎动脉型病变节段横突部压痛。
（7）颈椎旋转到一定的方位即出现眩晕，改变位置时，症状即行消失。
（8）X线片示：钩椎关节侧方或后关节部骨质增生，斜位片可见椎间孔变小。
（9）椎动脉造影可见椎动脉扭曲。
（10）血流图可出现异常。
3．交感神经型
（1）颈5两侧压痛。
（2）X线片示：椎体和钩椎关节骨质增生。
（3）根据临床体征排除其他疾患。
【鉴别诊断】
1．神经根型主要与下列病症鉴别
（1）项背肌肉劳损：项背酸痛，往往与劳累有关，无放射性疼痛，无感觉障碍。
（2）失枕：颈项强痛，无手指发麻症状
（3）肩臂风湿症：肩背痛，肌肉发僵，弹性降低，麻木区不按神经节段分布，无放射痛，症状与气候变化有关。
（4）前斜角肌综合症：颈项部疼痛，患肢有放射痛和麻木触电感，肩部下垂时症状加重，肩上举症状即行缓解。可能出现血管症状，如手和肢体发凉，皮肤苍白，甚至手指溃疡坏死；斜角肌痉挛，阿狄森氏征阳性。
2．脊髓型
（1）颈椎骨折、结核、肿瘤：病史和X线摄片可予证实。
（2）黄韧带肥厚：有反复外伤，低头工作后症状亦甚，仰卧后症状缓解，表现体征较轻。
（3）侧索硬化、脊髓空洞症：肢体无力，进行性肌萎缩，痛、温觉分离。
3．椎动脉型
（1）美尼尔氏征：平时症状不明显，往往因睡眠不足，情绪波动，工作疲劳和强视某物而突发作，眼球震颤，怕光，伴恶心呕吐等症。
（2）内听动脉栓塞：突然发作耳鸣，耳聋，眩晕，症状严重无间歇性。
4．交感神经型
心绞痛：在饱食、劳累、情绪激动后突然发作心绞痛，心音减弱或出现舒张期奔马律，发作时心电图大多不正常，表现S-T段下移，T波低平。
【治 疗】
1．治则 疏经通络，活血散瘀，消肿止痛，滑利关节，整复错缝。
2．推拿治疗 推拿治疗颈椎病易为患者所接受，现把他列入保守治疗方法中首选疗法。手法具有舒筋活通络，活血散瘀，消肿止痛，滑利关节，整复错缝等作用。对神经根型的效果尤为明显；对椎动脉型和交感神经型，推拿治疗也有良好的疗法；对脊髓型见效较慢，特别是骨赘突入椎管压迫脊髓明显的，保守治疗效果不明显，需及时进行手术处理。
（1）手法：按揉、磙、拿、拔伸、摇板诸法。
（2）取穴位部位：风池、风府、肩井、肩中俞、肩外俞、天宗、曲池、合谷诸穴及颈肩背和一侧上肢部。
【注意事项】
1．颈椎病的手法治疗宜柔和，切忌暴力，脊髓型、高血压、血管硬化的患者不宜施用关节整复手法。
2．本病发作时宜用颈托。
3．患者应防止低头过久及避免在体位不正常的情况下工作，避免肩负、手提重物。
4．患者于睡眠时其枕垫应高低适中，枕心不能太硬，应垫在枕项部。
5．局部应保暖，避免项背部受风。

第五节 前斜角肌综合症

外伤、劳损、先天颈肋、高位肋骨可刺激前斜角肌，使前斜角肌痉挛、肥大，变性，致使锁骨上窝部的臂丛神经、锁骨下动脉受到前斜角肌的压迫而产生神经血管症状者，均称前斜角肌综合症。本病好发于30岁左右妇女。以前常采用前斜角肌部分切除，而缓解症状。近年来通过推拿科手法治疗患者部位，可改善局部的血循环，解除前斜角肌的痉挛，从而消除神经、血管的压迫症状。
【病因病理】
颈部后伸、侧屈位时，头部突然向外侧旋转，使对侧前斜角肌受到牵拉扭转而损伤，使前斜角肌肿胀痉挛而产生对其后侧神经的压迫症状。因神经受压，又使前斜角肌更痉挛形成恶性循环。另外，先天性结构畸形，如肩下垂、高位胸骨、高位第一肋骨、臂丛位置偏后等，使第一肋骨长期刺激臂丛，使受臂丛支配的前斜角肌发生痉挛压迫臂丛神经而发病。
若前斜角肌痉挛、变性、肥厚，则易造成锁骨上部臂丛及锁骨下动脉受压。另外，先天型畸形，如颈肋或第七颈椎横突肥大或前、中斜角肌肌腹变异合并时，前斜角肌稍痉挛，即可压迫从肌腹通过的臂丛神经和锁骨下动脉而出现神经血管的症状。
【临床表现】
颈部前斜角肌局部疼痛，一般有搬抬重物或牵拉外伤史，上型主要是神经根受压的症状。下型则可出现神经、血管受压的症状。
1．神经症状 患者有放射性疼痛和麻木感，以前臂尺侧小指、无名指为最明显，高举患肢，减少上肢重力（下垂时）则症状减轻或消失，用力拉患肢时症状加重。少数病员偶有交感神经刺激症状，如瞳孔扩大，面部出汗，患肢皮温下降等，甚至出现霍纳氏征。
2．血管症状 早期由于血管痉挛，桡动脉搏动减弱，造成供血不足，使患肢冰冷。晚期出现血管阻塞症状，患肢缺血，水肿，皮肤苍白，手指发僵，紫绀，甚至手指端发生溃疡坏死。
3．肌肉症状 患肢小鱼际部肌肉萎缩，握力减弱，持物困难，手部发胀及有拙笨感。
【检 查】
1．患侧颈前部可摸到肥大、痉挛的前斜角肌肌腹，局部压痛明显，并向上肢放射。
2．阿狄森氏征阳性。
3．臂丛牵拉试验阳性。
4．高举患肢患肢症状减轻或消失，自然向下时症状加重。
5．摄颈、胸段正侧位片表现颈肋或颈7横突过长或高位胸肋。
【治 疗】
1．治侧 舒筋通络，活血散瘀，消肿止痛。
2．推拿治疗
（1）手法：磙、按揉、擦、拿法。
（2）取穴位及部位：天鼎、缺盆、曲池、小海、合谷穴以及颈肩和上肢部。
【注意事项】
1．避免肩负重物或手提重物，两者都可加重体征。
2．不宜睡过高枕头，患部保暖。
3．两手抱后项作扩胸运动，每日1~2次，可缓解症状。

第六节 肩关节周围炎

肩关节周围炎也称为“漏肩风”，漏肩风之名，见于《绛囊撮要》。“漏”者，即暴露的意思，大凡因感受风寒湿邪，引起肩部疼痛，无能无力运动功能障碍等，称为漏肩风。一般多发生于单侧，亦有两肩先后发病或交替发病者，本病的好发年龄在50岁左右，故有“五十肩”之称。体力劳动者和脑力劳动者均可发病，女性发病率略高于男性。如得不到有效的治疗，往往使肩关节发生粘连，形成所谓“冻肩”，严重影响生活。
【病因病理】
漏肩风虽是局部病变，但一般认为他的发生主要与气血虚衰，正气不足有关。外感风寒湿邪及外伤劳损常为本病诱发因素。
1．气血不足 经云：七七肾气衰。人到50岁左右，肝肾精气开始衰退，气血不足，筋脉得不到充分滋养，血虚生痛，日久筋脉拘急，营卫失调。
2．外感风湿寒邪 居处潮湿，中风冒雨，或睡卧露肩，均可致外邪侵袭，留滞血肉筋脉。血受寒则凝，脉络拘急则痛；寒湿之邪淫溢于筋肉关节，以致关节屈伸不利。
3．外伤劳损 肩关节是人体活动范围最广泛的大关节，其关节囊比较松弛。维持肩关节的稳定性，大部分依靠关节周围的肌肉、肌腱和韧带的力量。跨越肩关节的肌肉，韧带较多，而且大多是比较细长的肌腱。青年人的肌腱是十分坚强的，但由于肌腱本身的血液供应较差，随着年龄的增长，常有退行性改变。另一方面由于肩关节在日常生活和工作劳动中，活动比较频繁。其周围软组织常受到来自各方面的牵拉和摩擦，容易引起慢性劳损，致使韧带、肌腱、关节囊等软组织充血水肿及渗出、增厚，久之则发生粘连，腱袖钙化，导致肩关节活动功能严重障碍。
上述三方面的因素所致的肩部疼痛和关节活动障碍常可相互影响，初起时是因肩部痛甚而不敢活动，肩关节自然的采取保护性制动，而长期的制动则更使肩部血运不畅，以致软组织发生粘连，使关节活动功能逐渐丧失，强制活动则疼痛更剧，造成恶性循环。
【临床表现】
本症主要临床表现为肩部疼痛和肩关节活动功能受限。
1．疼痛 起初时肩部是阵发性疼痛，多数为慢性发作。以后疼痛逐渐加剧，且呈持续性。气侯变化或劳累后常使疼痛加剧。疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散。当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛。肩痛昼轻夜重为本病一大特点，多数患者常诉说半夜后痛醒，不能成寐，尤其不能向患侧侧卧，此种情况因血虚而致者更为明显；若因受寒而致痛者，则对气候变化特别敏感。
2．关节活动受限 主要是肩关节活动受限，患者特别害怕活动肩关节，患肩自然地采取保护性制动，以后由于长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连，肌力逐渐降低，加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，使肩关节各向的主动和被动活动均受限。当肩关节外展时出现典型的“扛肩”现象。特别是梳头、穿衣、叉腰等动作均难以完成。严重时肘关节功能亦可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸位时不能完成屈肘动作。日久，三角肌常发生不同程度的废用性萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利的典型症状，此时疼痛反而相对减轻了。
此外，患肩怕冷也是临床常见症状。不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。
总起来说，本病的临床特点是：早期以疼痛为主，后期则以功能障碍为主，因此在治疗时应有所侧重。
【检 查】
1．肩关节功能检查 先作主动活动，再作被动活动，以作比较。检查时患者端坐，患肢自然下垂。医者站位，用一手按扶患肩以稳住肩胛骨的活动，另一手握住其腕部，作肩关节前屈(前上举)、后伸、外展、内收、旋内及旋外活动。观察并记录其活动幅度及粘连程度。2．压痛点 主要在肱二头肌长、短头附着处、肩蜂下缘、肩胛冈上缘、小圆肌上缘等处，常有不同程度的压痛。这些压痛点也是推拿施治的重点部位。
【诊 断】
根据发病年龄及典型症状，一般可以确诊。肩关节平片检查一般无异常，但对某些在夜间经常持续剧痛的患者，有必要拍摄肩关节平片，以排除转移性骨癌的可能。
【治 疗】
1．治则 初期对疼痛较甚者，治疗以活血止痛为主。手法宜轻柔缓和，施术时间相对长些，以舒筋通络，散瘀止痛，改善局部血液循环，加速渗出的吸收或排泄，促进病变组织的恢复；对后期患者，治疗以改善肩关节活动为主。根据关节功能检查所得情况，用稍重的手法如扳、摇、拔伸等，并着重配合肩关节各功能位的被动活动，对活动障碍明显的方面，要相应的多配合被动活动，以松解粘连，滑利关节，促使关节功能的恢复。
2．推拿治疗
（1）手法：磙、一指禅推法、按、揉、拿、摇、扳、拔伸、搓、抖等法。
（2）取穴：肩井、肩髃、秉风、天宗、肩贞、肩内陵、曲池、合谷等穴。
【注意事项】
1．经常注意肩部保暖，避免过度劳累。
2．坚持功能锻炼，持之以恒，锻炼时间和次数逐日增加，循序渐进。
锻炼方法可根据具体情况选择：
(1)弯腰晃肩法：弯腰伸臂，做肩关节环转运动，幅度由小到大，动作由慢到快。
(2)爬墙活动：面对墙壁，用双手或患手沿墙壁缓慢向上爬动，使上肢尽量高举，然后再缓缓向下，反复进行。
(3)体后拉手：双手向后反背，用健手拉住患手，渐渐向上抬举，反复进行。
(4)外旋锻炼：背部紧靠墙壁而立，上臂紧贴身体两侧，屈肘90°握拳，作上臂外旋动作，尽量使拳接近墙壁，反复进行。
(5)摇膀子：弓箭步，一手叉腰，另一手放松自然伸直。作前后环转摇动，幅度由小到大，动作由慢到快。
(6)扭腰甩手：两足分开站立，双手放松，然后向左右扭动腰部，两手同时作前后或左右甩动。

第七节 肩峰下滑囊炎

肩部滑囊，主要是肩峰下滑囊，亦称三角肌下滑囊，是全身最大的滑囊之一。肩峰下滑囊的病变，大多不是原发性的，而是继发于肩部其邻近组织的病变，并发了肩峰下滑囊的无菌性炎症。
【解剖生理】
肩峰下滑囊的下方是肩袖和肱骨大结节，上方是肩峰和喙肩韧带。滑囊其顶部附着于肩峰，喙肩韧带的下面及三角肌发自肩峰的深面纤维上，底部附着子肱骨大结节的上面内、外方各2厘米处和肩袖上。当肩关节外展并内旋时，此滑囊随肱骨大结节滑入肩蜂的下方而不能被触到。肩峰下滑囊对肩关节的运动十分重要，因此，有时称之为第二肩关节。
【病因病理】
原发性肩峰下滑囊炎的发生极少，大多为继发性的。临床多见继发于肩关节邻近组织的退化和慢性炎症，如肩部捩伤、冈上肌肌腱炎，而冈上肌肌腱炎与本病的关系更为密切。这是因为冈上肌肌腱在肩峰下滑囊的底部。当冈上肌肌腱急、慢性损伤时，可继发肩峰下滑囊的非特异性炎症。
【临床表现】
肩部疼痛，肩关节外展、内旋时疼痛加重，疼痛一般为昼轻夜重，可因疼痛而致夜寐不安，此为本病的主要临床表现。临床上根据发病的情况，还可见到急性发作期和慢性发病期两种不同情况。
(1)急性发作期：肩部广泛疼痛，肩关节活动受限，活动则疼痛加重。
(2)慢性发病期：疼痛大多不明显，即使有疼痛也不在肩关节部，而在三角肌止点处。
【检 查】
1．外展、内旋活动受限，活动时肩部疼痛。
2．压痛 急性发作期的压痛在肩关节的前方；慢性发病期的压痛点在肩峰外方，枢当于肱骨大结节处。但在肩外展时，肱骨大结节进入肩峰下，则压痛不明显。
3．急性发作期 由于滑囊的充血、水肿，则可在肩关节前方触到肿胀的滑囊。
4．肌肉萎缩 最早出现的是冈上肌、冈下肌萎缩，晚期则有三角肌的萎缩。
5．X线表现本病在X线片上可表现为阴性，但在钙化性滑囊炎时，在X线片上可
以显示钙化影象。
【鉴别诊断】
对肩峰下滑囊炎的诊断，一般来说是不难的，重要的是，临床上常需与冈上肌肌腱炎、冈上肌肌腱钙化相鉴别。
【治 疗】
对肩峰下滑囊炎的治疗，应根据该病的发病情况，分别采取不同的措施。急性发作期，则以活血化瘀、解痉止痛为主；急性期后或慢性发病期，则以舒筋通络、滑利关节为主。
1．治则 针对发病情况，即对急性发作期与非急性发作期的治疗原则及方法是不一样的。前者，旨在活血化瘀止痛；后者，则强调舒筋通络为主。
2．推拿治疗
（1）手法：磙、按、揉、拿、擦、摇、搓、抖及热敷。
（2）取穴：肩井、肩髑、膈俞、曲池、合谷、尺泽、云门。
【功能锻炼】
自主的肩部的功能锻炼，对本病同样十分重要，不可忽视。因此要鼓励、强调病人进行功能锻炼。

第八节 肱二头肌长头腱鞘炎

肱二头肌长头腱鞘炎是指肱二头肌的鞘内发生粘连，肌腱滑动发生障碍的一种病症。任何因素造成肱二头肌长头肌腱的急慢性炎症，都可引起此肌腱鞘内充血、水肿、细胞浸润，甚至纤维化，腱鞘增厚、粘连形成，使肱二头肌长头肌腱在鞘内的滑动发生障碍。
【病因病理】
本症是一个局限性的病变，其病因不外乎内因和外因。
1．跌仆闪扭 是指外伤导致本病。肩关节的直接外伤或肱二头肌用力不当，造成屙部充血、水肿而又未及时恢复；或陈旧性损伤，如肩关节脱位、肱骨外科颈骨折，以致腱鞘的鞘膜增厚，粘连形成，发生本病。
2．慢性劳损 肱二头肌长期的劳累，使长头肌腱在结节间沟的骨质上反复摩擦，而使腱鞘水肿、增厚产生本病。
3．精亏血虚 年老体衰，肾气不足，精血亏损，筋脉失养，则拘紧挛急。临床上可见到肱骨颈部的骨刺、骨疣，或肩腱袖的退行性变等而导致本病的。
4．外感侵袭 被风寒湿之邪所击中。宋《三因方》日：“三气侵入经络”，“在骨则重而不举，在脉则血凝不流，在筋则屈而不伸，……逢寒则急”。说明感受了外邪后，造成局部供血不足，肌肉等痉挛，最终则引起本病的发生。
【临床表现】
肱二头肌长头处的疼痛与肩活动受限为本病的主要临床表现。
1．疼痛 疼痛明显、痛点明确(位于结节间沟处)。疼痛可因劳累、受寒或肱二头肌的收缩而加重，夜间的痛势比白天为重。
2．肿胀 在疾病的初期，除局部疼痛外，可伴有肿胀。主要为急、慢的炎症，引起的肱二头肌长头腱鞘内的充血和水肿所致。
3．．活动受限 主要表现为肱二头肌收缩所产生的肩关节活动受到极大限制，如上臂的极度外展位时的后伸和用力屈肘等。
【检 查】
1． 压痛 位于肱二头肌结节间沟处。
2． 在肱二头肌长头处可触及到细微的摩擦感。
Yergason征阳性。即肱二头肌抗阻力屈肘及前臂旋后时，在肱二头肌长头处出现剧烈疼痛。这一试验，在诊断本病上占有极大比重。曾有人提出，仅此一试验阳性者，即可诊断为本病。
【鉴别诊断】
1．肩关节粘连 本病主要特点是疼痛，可向上、向下放射，压痛广泛和肩关节活动受限。早期以疼痛为主，后期以肩关节功能障碍为主(详见漏肩风一节)。
2．肱二头肌长头肌腱断裂 大多是在肱二头肌的急骤强力收缩所引起的，多见于青壮年人。主要表现为肩内侧有剧烈疼痛、肘关节屈曲无力，肘屈曲时，在上臂的内前侧，可有肿物隆起。
【治 疗】
1．治则 因外伤而引起本病者，即发生在损伤的早期，若有肿胀、疼痛剧烈者，应先采取活血化瘀、消肿止痛的原则，以达化瘀止痛的目的；因慢性损伤造成者，或急性期后，即肿胀有较大程度消退时，则应理筋通络，使局部的粘连能迅速消除。
2．推拿治疗
（1）手法：磙、擦、按、揉、拨、搓、抖及热敷。
（2）取穴：肩髃、肩髎、天府、尺泽、曲泽、曲池。
【注意事项】
1．因急性损伤造成本病，局部有明显肿胀者，则先应以外敷、内服药物为主，并使患侧肘部屈曲90°，用颈腕带悬托患肢。在损伤后的24~36小时再按急性期的推拿治疗处理，要注意手法的柔和性。
2．局部需防寒保暖，以免症状加重。
3．慢性发作或急性期后，要加强肩部的功能锻炼，防止并发肩关节的粘连。

第九节 冈上肌肌腱炎

冈上肌肌腱炎又名冈上肌腱综合征、外展综合征。是指劳损和轻微外伤后逐渐引起的肌腱退行性改变。好发于中年以上体力劳动者、家庭妇女和青年运动员。
【临床表现】
本病的发生不外乎急性损伤(如猛力投掷等)和慢性劳损(如日常工作及劳动中的单一姿势等)，造成冈上肌肌腱在肩峰和喙肩韧带下滑动磨擦而受伤，其纤维因受伤则产生局部的无菌性炎症。日久，因这种磨损，肌腱纤维变得粗糙、肿胀、甚则断裂。陈旧性断裂的纤维继续发生退行性变，则病变加重。脆弱的瘢痕组织及肉芽堆集一起，填充在肱骨大结节与肩峰之间，特别是有继发的肩峰下滑囊炎时，其间隙更小。因此，在肩外展到一定的角度时，肿胀增生的冈上肌腱和滑囊受到肩峰及大结节的挤压，发生疼痛。若肩外展小于或大于一定的