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医疗保险案例
医疗保险案例
案例一：首例医保白内障手术 600元重见光明

【案例描述】日前（3月28日），何氏眼科医院迎来了沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医院挂牌后的首例医保患者。老人名叫王景山，今年82岁，一年前患老年性白内障致盲，当得知何氏眼科为基本医疗保险定点医院后决定来何氏眼科接受手术。何伟院长采用国际最先进的小切口超生乳化术，亲自为老人实施了白内障摘除及人工晶体植入手术，术后第二天老人的视力一下子提高到了0.5。而老人由于享受基本医疗保险，个人仅支付费用639元，占所有费用的四分之一。
　　何氏眼科医院作为第一家民营专科医疗保险定点医院，早在半年前就开始进行不懈的努力，无论是从医疗质量还是服务态度上都更加严格地要求，还加强了医护人员、咨询人员关于基本医疗保险知识的培训，并专门设立了由专家出诊的“城镇职工基本医疗保险诊室”，保证医保患者得到满意的治疗。
沈阳何氏眼科医院确定为城镇职工基本医疗保险定点医院后，为给患者提供和良好的就医环境优质高效的服务，于今年4月开始筹建新的医院大楼并争取年内竣工。同时，还增加了先进的医疗设备。例如：用于白内障手术的术前视力预测仪、人工智能型数字化超生乳化仪；用于准分子激光手术术前检查，提高手术准确度和视觉质量的波前像差仪和干眼仪；确保准分子激光手术后获得最佳视力和视觉效果的数字化调节测量仪和自动云雾机；用于判断视疲劳、老花眼的双眼开放式屈光近点测量仪等；
　　【案例评析】优质的医疗设施、整洁的环境、亲切的服务，何氏眼科将以更新、更好的形象回报社会各界广大患者多年来的厚爱。
注：患者：王景山，82岁，老年性白内障
单位：沈阳三盟建设集团有限公司
总费用：2515元　其中：个人支付639元 个人账户127元 医保统筹基金为老人支付1749元

案例二：高薪不能代替保险

【案例描述】国际金融报报道：某一从事计算机软件开发的外商独资公司，高薪聘用了一位博士毕业生赵某，担任副总经理。当时，公司董事长在谈到工资待遇时，对赵博士说：“董事会给你定的工资为一万两千元。不过，丑话要说在前头，我们是一家外资公司，之所以工资定得这么高，是因为除了工资以外，再没有其他福利待遇了。像什么医药费报销、养老等问题都得自己解决，公司概不负责。”听了董事长这番话，赵博士心里盘算开了：“这个公司给我的工资的确是够多的，可就是将来万一得了什么大病，或者老了怎么办呢？”但他转念又一想：“我刚30多岁，一般也不会有什么大病，至于养老问题，现在考虑还为时过早。倒不如趁年轻多挣些钱，实惠。”
工作以后，赵博士为了解除自己的后顾之忧，每月从工资中拿出一千元，向保险公司投了一份养老保险。这样一来，他在这家公司工作，倒也觉得踏实多了。
几个月后，由于赵博士与董事长在公司的经营管理等重大问题上，产生了分歧，被董事长炒了“鱿鱼”。赵博士不服，双方为此打到了劳动争议仲裁委员会。
在劳动争议仲裁委员会，赵博士同时又提出了公司未给他缴纳养老保险的问题，他认为，这也是侵犯他合法权益的行为。但公司董事长抗辩道：“不为你缴纳养老保险，是事先跟你讲好的。你要是不同意，当时可以不干嘛。你既然干了，就说明咱们的协议已经达成，你现在无权反悔。再说，你不是自己已经向保险公司投了养老保险了吗？”
【案例评析】公司是否有权不为赵博士缴纳养老保险？
养老保险是国家为了保障职工退休后的基本生活，而建立的一种社会保障制度，也是社会保险的一种。劳动法中规定：“国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老等情况下获得帮助和补偿。”劳动法规定的这种社会保险，不同于保险公司的金融保险，主要区别在于：（1）前者是在与用人单位发生劳动关系时，劳动者应享有的权利，但后者却不是；（2）前者是强制性的，即企业和劳动者必须依法参加，而后者是自愿性的，即是否参加，完全凭企业或劳动者自愿。所以，赵博士自己向保险公司投保的养老保险，不能代替社会保险中的养老保险。
本案中，能否因为赵博士当初默许同意公司不参加养老保险，就可以免除公司的责任了呢？不能。因为劳动法第72条中规定：“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。”这说明，参加社会保险、缴纳社会保险费不光是用人单位的义务，也是劳动者的义务。它是用人单位和劳动者的共同义务。对于劳动者的权利，劳动者当然可以放弃，但是对于义务，就必须履行，他无权放弃。因此，即使劳动者不想参加社会保险也是不行的。
综上，可以看出，该外商公司以高薪来取代职工的养老保险，是违反法律规定的。它不光应该依法为职工缴纳养老保险，还应该同时缴纳失业、大病医疗等政府规定的社会保险。只有这样，才能保障职工的合法权益，并免受因违法而带来的制裁。

案例三：基本医疗保险待遇项目与支付

由于基本医疗保险的条款比较复杂，为了更方便大家理解政策，我们用案例分析来解读。基本医疗保险，所涉及的内容主要分为两大块：门诊和住院。下面我们分别举例说明。
A、住院报销
总的来说，住1级医院比住3级医院的报销比例更高，年龄越大报销比例也越大。
　　举例一：4.6万元以内的情况
　　陈某今年40岁，在定点3级医院住院，一次性花掉医疗费3万元(未考虑自费和特殊费用)。那么，通过基本医疗保险，陈某这次能够享受到的报销额度为：
　　(30000-8084×12%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝29029.92×83%＝24094.83元
　　个人需要负担的费用就是：
　　30000-24094.83＝5905.17元
　　如果住定点1级医院，能够报销的额度就是：
　　(30000-8084×5%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝29595.8×83%＝24564.51元
　　个人需要负担的费用就是：
　　30000-24564.51＝5435.49元
　　举例二：超过4.6万元的情况
　　刘某今年50岁，在定点3级医院住院，一次性花去医疗费6万元(未考虑自费和特殊费用)。那么，通过公式计算出的应报销基本医疗费为：
　　(60000-8084×5%)×[(75＋50×0.2)÷100]＝59029.92×85%＝50175.43元
　　可是按照规定，基本医疗保险在一个自然年度内累计报销额度不能超过本市上年职工平均工资的4倍，成都市目前就是46336元。而刘某通过公式计算出来的应报销费用已超过该上限。
　　所以，他这次能报销的实际费用为46336元，个人需要承担的费用为：
　　60000-46336＝13664元
　　B、门诊报销
　　社保机构为每位参保人员建立了基本医疗保险个人账户。个人账户中的金额，可用于本人在药店刷卡买药，或是门诊医疗费和住院时按规定自付的部分。门诊时，个人账户中没有余额的，由本人以现金支付；有节余的归自己所有，并且可以依法继承。
　　下面，我们分别就在职职工、退休人员和自由职业者予以说明。
　　在职职工
　　首先将个人的缴费(即本人月工资的2%)全部划入个人账户，然后将单位缴费中的一部分也划入个人账户，所以，个人账户月增加额计算公式为：
　　50岁以下的职工：(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.02%×本人年龄)
　　50岁及其以上的职工：(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.035%×本人年龄)
　　举例：王某今年30岁，月工资1000元，每月划入王某个人账户的总金额应为：(1000×2%)＋(1000×0.02%×30)＝26元
　　江某今年52岁，月工资1200元，每月划入江某个人账户的总金额应为：(1200×2%)＋(1200×0.035%×52)＝24＋21.84＝45.84元
　　退休人员
　　个人账户月增加额计算公式为：
　　本市上年职工月平均工资×2%＋本市上年职工月平均工资×0.035%×本人年龄
　　如果退休人员本人的月基本养老金高于上年职工月平均工资的，以本人月基本养老金为基数计算划入。
　　举例：张某今年61岁，月基本养老金1000元(高于成都市上年职工平均月工资965元)，每月应划入张某个人账户的金额为：
　　(1000×2%)＋(1000×0.035%×61)＝41.35元
　　黄某今年62岁，月基本养老金800元(低于成都市上一年职工平均月工资965元)，每月应划入黄某个人账户的金额为：
　　(965×2%)＋(965×0.035%×62)＝40.3元
　　自由职业者
　　个人账户月增加额计算公式为：
　　50岁以下：本市上年月平均工资×2%＋本市上年月平均工资×0.02%×本人年龄
　　50岁及其以上：本市上年月平均工资×2%＋本市上年月平均工资×0.035%×本人年龄。(成都市的上一年月平均工资为965元)
　　举例：朱某今年40岁，为自由职业者，每月划入朱某个人账户的总金额应为：
　　(965×2%)＋(965×0.02%×40)＝19.3＋7.72＝27.02元

案例四：他的医药费该不该报销

【案例描述】潘强原系骏马橡胶鞋业公司（以下简称鞋业公司）供销科科长。1985年6月因私自收受回扣被鞋业公司免去科长职务，但仍留在供销科任销售员。
1995年春节期间，潘强带着妻儿前往上海探望父母，在此期间，潘强因急性黄疸性肝炎住进医院，住院治疗18天后出院，共花去医药费54785元人民币。潘强回单位后，持病历、医药费发票等有关单据要求鞋业公司予以报销，鞋业公司以经济困难为由，告知潘强暂缓报销。同年12月，潘强因累计旷工35天被鞋业公司除名。1996年1月5日，潘强再次找到鞋业公司，要求鞋业公司报销其在上海住院期间的医药费用，鞋业公司以潘强看病并非在定点医院及其已被除名为由，拒绝报销医药费用。在多方求助无果的情况下，潘强向市劳动争议仲裁委员会提出仲裁申请，要求被诉人鞋业公司报销医药费54785元人民币。
市劳动争议仲裁委员会受理后，立即组成仲裁庭进行审理，在查明上述事实后，经多次主持调解，双方最终达成调解协议如下：①被诉人鞋业公司报销申诉人在上海期间治病的医药费54785元人民币；②仲裁费用由双方平均分担。

【案例评析】申诉人与被诉人所争议的焦点是：1职工在非定点医院看病能否报销医药费用；2职工被除名以后是否有权报销其除名以前发生的医药费用。
《中华人民共和国劳动保险条例》第13条规定：“疾病、非因工负伤、残废待遇的规定：甲、工人与职员疾病或非因工负伤，在该企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处医治时，其所需诊疗费、手术费、住院费及普通药费均由企业行政方面或资方负担”。《中华人民共和国劳动保险条例细则修正草案》第49条规定：“实行劳动保险的企业，已设立医疗机构者，应根据必要与可能的情况，充实设备，并应建立健全制度；未建立医疗机构者，应单独或联合设立医疗所或医院；如因条件限制不能设立，应有特约医院或特约中西医师，为病伤工人职员负责医治。所有有关医疗所、医院、特约医院、特约中西医师的一切费用，均由企业行政方面或资方负担。”从上述法律、法规的规定中不难看出：享有劳保待遇的职工，凡是在定点医院（即合同医院）就医所需的医药费用等，可以报销，对于不在定点医院就医所花费的医药费用，是否给予报销，则无明文规定在定点医院就诊方可以享受公费医疗待遇，此点当无异议，但是，对于职工在正当外出期间（如出差、探亲等）因患急性病，在非合同制医院就诊所发生的医药费用等，应该可以报销，其主要理由如下：其一、劳动者在患病、非因工（公）负伤时依法享有劳动保险待遇的权利，对此，《中华人民共和国劳动法》第3条、第73条已有明文规定。其二，对于职工在正当外出期间急性病，仍要求职工回定点医院就诊在实践上难以成立，毕竟急性病不同于一般疾病，如不及进行医治，往往后果难以设想。本案例中，申诉人潘强原系鞋业公司职工，依然能享有医疗保险待遇的权利，在上海探亲期间患上急性黄疸性肝炎，在上海医治本是十分自然的事情，因所患急性病的特殊性，被诉人有义务为其报销医药费等，片面要求申诉人在患上急性病后赶回企业所在地医治，于情理实难成立。劳动者与用人单位之间的劳动关系是劳动者享有医疗保险待遇的基础，只要劳动关系存在，那么劳动者依法所享有的医疗保险待遇的权利便不能剥夺。本案例中，申诉人潘强要求被诉人制药厂报销的医药费用，是在申诉人潘强除名之前发生的，申诉人在上海就医期间，申诉人与被诉人之间仍存在劳动关系。至于医药费在申诉人被除名之后尚未报销，完全是被诉人一拖再拖所致，责任在被诉人。以劳动关系解除为由拒绝履行劳动关系存续期间产生的法定义务不符合我国劳动法律、法规的有关规定。因此，鞋业公司应当为潘强报销医药费用。

案例五：住院医疗险理赔案

　　【案例描述】被保险人黄先生因脑瘤于1998年5月22日至1998年6月22日在天坛医院住院治疗，共花费医疗费31735.87元，被保险人在治疗结束后向公司提出索赔申请。
【案例评析】1、 被保险人1996年11月1日投保住院医疗特约，1998年5月22日因患脑瘤住院，超过住院医疗保险特约所限定的90天保险观察期。一般保险公司在该险种条款规定自本特约生效九十日起或续保起开始负保险责任。从特约生效以后九十日这段时间就是保险观察期。保险公司为什么要设定保险观察期呢？保险公司拟订的保险费率是针对健康人群的风险设计的，承担其在投保前，身体健康在投保后患病的风险，有些已患疾病的客户特别渴望得到保险保障，他们往往与健康人群一道向保险公司投保。保险公司在制订费率时没有含盖这部份人的风险。保险费率的厘定是已概率论为基础，它是针对风险的或然性来计算出来。并不包括确定的风险。已患疾病的客户是确定，这部分客户投保，保险公司就必将额外支出大量费用，从而破坏了保险公司的偿付能力，损害广大客户的整体利益。为了克服那些带病投保的客户带来的恶性风险，保险公司采用设定保险观察期的方法。
　　2、 依据住院医疗保险特约条款规定应赔付的费用包括西药费10328.79元，中成药5元，手术费1466元，化验921.20元，X光2.5元，输氧68元，治疗费13548.94元，房费558元，制剂606.90元，诊疗费155元，CT费2056元，核磁1678元，共计31394.33元，按分档累进计算保险金为（5000-1000）×60% +（20000-5000）×0.7+(31394.33-20000)×0.8=22015.46元。被保险人在向我公司申请理赔前已在平安保险公司理赔10000元，剩余21394.33元医疗费未予赔偿。由于住院医疗保险是补偿型保险，赔付金额不能超过实际花费，因此被保险人在平安公司报销后的余款21394.33元，就是我公司实际赔付额。

案例六：公司合并，参加医疗保险的责任由谁承担

【案例描述】某装饰涂料公司自1999年以来因市场竞争激烈，再加上公司所处地段影响了其业务的开展，几年来效益每况愈下，已经走到了无力支撑的境地。而且从1999年起就因为效益不好而无力支付职工的医疗保险费，致使职工们几年来的医药费无从报销。同处该市的另外一家建材公司看中了该涂料公司的生产场她，提出合并两家公司的建议，2002年，双方经协商成立了装饰材料有限公司。职工们满心欢喜，心想拖欠了两年的医药费终于有报销的地方了，于是找到装饰材料有限公司领导，该领导却说："我们该级的医疗保险费都缴了，还找我们干什么，去找社会保险部门去。"职工们又找到社会保险部门，才知道新公司并没有帮他们补缴前两年所欠缴的部分，在没有补缴前，他们的医疗费还是不能报销。
【案例评析】
(1)这是一起因公司合并而产生的职工医疗费报销问题。《中华人民共和国公司法》第184条规定："公司合并时，合并各方的债权、债务，应由合并后存续的公司或者新设的公司承继。"本案中，原装饰涂料公司所欠缴的医疗保险费理应由承接其债权债务关系的装饰材料有限公司来承担，装饰材料有限公司应主动承担职工的医疗保险责任，并及时到医疗保险经办机构补缴原装饰涂料公司职工欠缴的两年的医疗保险费及滞纳金。在这里，社会保险经办机构也有责任督促企业积极缴费，解决好职工的医疗保险问题。以维护社会稳定，促进经济发展。
(2)对类似问题的处理意见。公司合并应遵循《公司法》的原则，而不能以领导说了算。法律责任是任何人都不能推卸的。职工在遇到类似问题的时候，应该大胆地拿起法律的武器，维护自己的合法权益。

案例七：职工在试用期内，可不参加医疗保险吗

【案例描述】李某于2001年1月23日进入一家中外合资公司市场部负责某省市场营销工作。公司口头约定两个月的试用期，试用期满后经考试合格正式签订劳动合同，并享受各种福利待遇，试用期间只发给月基本工资800元，其他概不负责。李某出于求职心切，在没有和公司签订任何书面协议也没有约定具体考核办法的情况下开始正式上班。同年4月8日，按当初的口头约定，李某的试用期应该结束了。可公司通知李某：经考核，李某不能胜任公司市场营销工作。解除了和李某的劳动关系，并结算工资2000元，医疗保险也没有缴纳。李某不服，来到劳动保障部门咨询，试用期内的医疗保险是不是应该由公司缴纳?
【案例评析】（1）李某的问题也是大多数劳动者在求职过程中遇到的问题，一些用人单位往往对试用期的理解有偏差。实际上，试用期也属于合同期的一部分，《关于适用(劳动法)若干问题的解释》(劳部发(19953309号)第二部分第18条明确规定："劳动者被用人单位录用后，双方可以在劳动合同中约定试用期，试用期庙包括在劳动合同期限内。"也就是说，试用期间，劳动者和用人单位之间也是存在劳动关系的，劳动者的合法权益也应该受到《劳动法》的保护。那么劳动者就应该享受《劳动法》第70条规定的"国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老、失业、工伤、患病、生育等情况下能获得帮助和补偿"的权利。因此，试用期内用人单位也必须为劳动者缴纳医疗保险费。
本案中，李某和该中外合资公司虽然没有签订劳动合同，但已经存在事实劳动关系，该公司也必须为李某补缴2001年1月23日到4月8日间的医疗保险，当然也包括其他社会保险。
(2)对类似问题的处理意见。约定试用期为用人单位和劳动者进行双向选择提供了方便。但试用期内也必须遵守劳动法的规定，维护劳动者的合法权益。

案例八：破产企业退休人员的医疗保险如何保障

【案例描述】鲁爷爷现年70岁，1987年退休，以前工作过的单位几年前破产被拍卖。鲁爷爷刚退休不久患过一次病，住院四十几天，所有医疗费用由原单位报销。今年鲁爷爷叉患上了急性粒细胞白血病，其家人到区劳动保障局去了解医疗费报销问题。他们的答复是事业单位的退休人员可以享受医疗保险，企业单位退休职工要享受基本医疗保险必须以企业已经参保为前提，因鲁爷爷原单位已经破产，要报销医疗费可能比较困难。
那么，鲁爷爷这种情况下医疗保险费能报销吗?
【案例评析】(1)根据国务院令第259号令《社会保险费征缴暂行条例》第3条第2款之规定，基本医疗保险费的征缴范围包括：国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员。由此可以看出，企业属于基本医疗保险的征缴范围。同时，根据国发[1998]44号《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第6条之规定，退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。但是，退休职工原来所在的企业应当继续为退休人员缴纳医疗保险费。如果缴纳了医疗保险费，退休人员患病时，可以根据规定报销医疗费。
本案中，问题的关键在于，鲁爷爷所在的单位已经破产，无法继续为其缴纳医疗保险费。根据《破产法》第37条第2款之规定，破产财产优先拨付破产费用后，应当先偿付企业所欠职工工资和劳动保险费用。这也就是说，企业在破产后应当从破产财产中提出一部分作为退休人员的医疗保险费。那么，只要已经提取，社会保障部门就应当依法报销鲁爷爷的医疗费。
(2)对类似问题的处理意见。退休人员的医疗保险费由用人单位为其缴纳。如果原单位破产，就应该按破产程序先提取企业职工的劳动保险费。

案例九：下岗人员的医疗保障在哪里

【案例描述】刘老太太最近心里总是感觉沉甸甸的，因为女儿都三十好几的人了，当初好不容易找到一份工作，没过两年就下岗了，还在到处找新的工作期间就被检查出患有肝炎，刘老太太一下子感觉老了十岁，心想：自己都这么大年纪了到哪里去凑齐女儿的医药费啊!万般无奈之下，刘老太太找到劳动保障部门咨询，这才了解原来女儿是可以享受基本医疗保险待遇的，刘老太太终于松了一口气，说：原来国家并没有忘记下岗职工啊。
【案例评析】(1)刘老太太的事例涉及的是下岗职工医疗保险的问题。党中央、国务院一直非常重视和关心下岗职工的生活问题，明确要求各级党委和政府采取积极措施，切实保障下岗职工的基本生活，保障下岗职工的基本医疗。中共中央、国务院《关于切实做好国有企业下岗职工基本生活保障和再就业工作的通知》(中发[1998]10号)以及劳动保障部与国家经济贸易委员会、财政部等六部委联合下发的《关于加强国有企业下岗职工管理和再就业服务中心建设有关问题的通知》(劳社部发[1998]8号)中都明确规定，下岗职工进入再就业服务中心托管时，由再就业服务中心负责为其缴纳医疗保险费，下岗职工享受相应的医疗保险待遇。没有实行医疗保险制度改革的地区，由再就业服务中心按规定报销下岗职工的基本医疗费用。根据此规定刘老太太的女儿可以在当地再就业服务中心领取基本生活费。同时其养老、医疗保险费也均由再就业服务中心代为缴纳。其缴纳的标准根据《关于加强国有企业下岗职工管理和再就业服务中心建设有关问题的通知》(劳社部发(1998)8号)的规定："养老、医疗、失业保险费用(包括个人缴费部分)，以当地上年度职工平均工资的60%为缴费基数，按规定的缴费比例，由再就业服务中心为进入中心的下岗职工缴纳，其中养老、医疗保险费按规定记入个人账户。"这样，刘老太太的女儿只要参加了医疗保险并缴纳了基本医疗保险费，也可以像其他职工一样享受国家规定的基本医疗保险待遇，看病住院也就不用发愁了。
(2)对类似问题的处理意见。这里提出的下岗职工的医疗保险问题是广大下岗职工普遍关心的问题。下岗职工即使未实现再就业，社会保险经办机构也会开辟个人缴费服务窗口，方便自谋职业者个人缴纳社会保险费。

案例十：铁路职工在哪里参加医疗保险
【案例描述】老王是某市铁路分局劳资部门负责人，听说该市即将实行职工基本医疗保险制度改革，而该分局的全体职工也要参加当地的医疗保险。一天，该市医疗保险经办机构的同志还专程上门下达了缴费通知书。老王对此很不理解，认为该市铁路局隶属于广州铁路局，既然是同一系统，当然执行同一医改政策，所以应该参加广州铁路局的医疗保险，而不应该在该市参保，不然，广州铁路局就无法管理了。那么，老王的理解到底对不对呢?
【案例评析】(1)老王的理解是错误的。其错误在于没有理解基本医疗保险制度的属地管理原则。为什么职工基本医疗保险必须实行属地管理呢?属地管理的实质是社会化管理，这是社会保险的一般原则，而不单纯是医疗保险的原则。实行属地管理就是要改变职工医疗保险由单位自管为社会管理，具体要求有两个方面：一是制度和政策在一定社会群体范围内实行统一；二是基金的筹资和支付由社会保险机构统一经办。医疗保险实行社会化管理，既明确了政府和单位对职工保障所承担的各自责任，减轻单位社会事务负担，也有利于互助共济，•更有利于保证基金及时足额给付。
总结过去养老保险行业统筹的教训，一方面没有减轻企业负担，另一方面共济能力削弱。一些愿意搞行业统筹的单位，不参加地方保险，主要原因不是不赞同属地管理，而是其收入水平和医疗消费水平普遍高于地方，参加地方社会统筹，必然要增加支出，相应的还会降低其待遇水平。这就需要一方面转变这些单位的思想认识，社会保险的共济性是维持社会保险正常运转的内在要求，今天效益好做些贡献，但市场竞争是无情的，一旦效益不好的时候，就需要这种社会共济，所以这种共济性，既是现实的互助，也是历史的互助。另一方面，各地也要充分考虑这些单位的特点和我国不同单位间消费水平的差异，制定一个适宜的共济水平和解决落实属地管理的具体办法。
基本医疗保险一开始就要实行属地管理，不搞行业统筹，既吸取了行业统筹的教训，也提出了具体落实属地管理的措施，因此，属地管理作为一项原则，任何单位都必须坚持，不能例外。同时，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第二部分规定：对铁路、电力、远洋运输等跨地区生产流动性较大的企业及其职工，允许以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。主要是考虑这部分企业及其职工一律对应参加各自所在地区的基本医疗保险，过于分散，存在着管理的难度，也不利于有效利用这类行业的医疗卫生资源和方便职工及时就医。至于如何以相对集中方式异地参加统筹地区的基本医疗保险，《关于铁路系统职工参加基本医疗保险有笑问题的通知》(劳社部发[1999]20号)又规定："铁路系统所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加统筹地区的基本医疗保险，统一执行所参保统筹地区的社会保险经办机构统一筹集、使用和管理。"老王所在市铁路分局虽然隶属于广州铁路局，但职工工作生活主要地还是在该市，本着方便职工就医的原则也应该在该市参保，所以该市的医疗保险经办机构的做法并没有错。
(2)对类似问题的处理意见。铁路，电力、远洋运输等跨地区生产流动性较大的企业及其职工都允许以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险，所以相关部门的职工要认真地执行当地的医疗保险制度，才能更好地保护自己的权益。

案例十一：驻外机构在哪里投保

【案例描述】某对外进出口公司最近在武汉新设立了一家办事处，专门负责物资采购。办事处成立以后，新招聘了一批员工，小华就是其申的一员。办事处的其他各种待遇都很好，就是有一样让小华不放心，办事处没有为他们参加医疗保险，万一以后身体有个什么病怎么办呢?小华决定把这个问题提出来，劳资科的同志经过认真考虑以后，觉得办事处不是一级独立的法人，当然不能为小华这批人在武汉独立参加基本医疗保险，所以决定在总公司所在地参保。来到总公司的社会保险经办机构，却被告知总公司的员工可以参加本地的基本医疗保险，办事处的员工只能在武汉参加基本医疗保险。劳资科的人员百思不得其解，既然不是独立的法人怎么可以单独参保呢?
【案例评析】(1)这一案例涉及的是基本医疗保险属地管理的原则。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)第二部分规定："所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。"所以，各用人单位都应该在其所在地的医疗保险经办机构办理医疗保险，如有成建制的外设办事机构，其外设办事机构不能在隶属机构所在地参加基本医疗保险，而应在其驻地参加基本医疗保险，严格执行属地管理原则。本案例中，该进出口公司的武汉办事处是成建制的外设办事机构，所以不应该在总公司所在地参加基本医疗保险，而应该在其驻地武汉参加基本医疗保险。
(2)对类似问题的处理意见。劳动者要牢牢记住的是，医疗保险是严格按照属地管理原则来执行的。基本医疗保险原则上实行市级统筹，这既考虑了基本医疗保险基金互助共济和抵御风险能力，又考虑了地区间经济发展、医疗消费水平和现实管理水平的差异，是切合我国当前实际的。所以成建制的外设办事机构应该在其驻地参加基本医疗保险。

案例十一：医疗保险缴费基数该如何核定

【案例描述】某高校从《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]叫号)颁布实施以来一直没有参加社会基本医疗保险。2002年5月，劳动保障部门对其下达了催缴通知书。该高校劳资负责人张某发现通知书中核定的缴费基数高出该统筹地区上年度职工年平均工资的200%，这样单位的缴费基数就高了很多，张某对此不服，提出申辩。劳动保障部门并没有采纳张某的申辩意见而下达了行政处理决定书。对此，该高校向所在地法院提出了行政诉讼申请，请求撤销劳动保障部门的行政处理决定书，重新核定其缴费基数。最后法院判决，并没有支持该高校的诉讼请求，那么，劳动保障部门的做法到底对不对呢?
【案例评析】(1)本案例涉及的是基本医疗保险的缴费基数核定问题。从表面上看，缴费基数越高单位的缴费数额越多，好像不合算；不如把多余的钱直接发到职工的口袋里。实际上，工资总额既是缴费基数，也是个人账户的配置基数。降低工资总额，单位缴费固然减少了，职工个人账户却也随着减少。万一以后收入减少患病时的负担就重了。实际上，基本医疗保险费工资基数的核定应以职工上年度实际应发工资为准。该高校的实际应发工资比较高，当然缴费基数就比较高。为了避免单位与单位之间缴费水平差距太大，各地方又为其规定了一定的上下限。一般以当地职工上年度平均工资(社会平均工资)为参数，上限不高于社会平均工资的300%，下限不低于社会平均工资的60%。也就是说，当职工工资总额高于社会平均工资的300%时按300%核定，低于60%时按60%核定。当职工工资总额在社会平均工资的60%至300%之间时，按实际应发工资为基数核定。高校的缴费基数之所以高出该统筹地区社会平均工资的200%，是因为其年平均工资总额较高，但又在规定限额的60%至300%之间，所以按实际应发工资为基数。在这里涉及地方规章问题，我们举例说明。例如湖南省就有相关规定，《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》(湘政发[1999]15号)第二部分规定："用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工年平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数；低于60%的，以60%为基数缴纳。"也就是说，劳动保障部门对该高校下达的催缴通知书和行政处理决定书并没有错，符合地方规章。该高校应该在指定的时间范围到社会保险经办机构办理缴费手续，否则劳动保障部门可以申请法院强制执行。
(2)对类似问题的处理意见。通过上述案例的阐述读者可以明白，对缴费基数如何核定，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)已经作出了明确规定，并不是哪个机关或个人随意决定的。同时，劳动者也不能只看到眼前利益，而应该遵守国家的相关规定。

案例十二：退休人员要缴纳医疗保险费吗？

【案例描述】老汪是原某纺织品进出口公司的退休职工，月基本退休金520元。前段时间，老注去领退休金的时候总觉得少发了十几元钱，头几个月没注意，后来发现每个月都这样，于是来到单位劳资部1门询问，原来全市正在进行医疗保险制度改革，所有的单位必须参加医疗保险，老汪所在的单位也不例外。每月扣除的十几元钱就是扣除的医疗保险费。单位参加医疗保险当然没有错，可是扣除本来就不多的退休金真的让老汪觉得1$疼，那么，老汪的医疗保险费到底应不应该扣呢?
【案例评析】(1)本案例涉及的是退休人员的医疗保险缴费问题。实际上，因为退休人员的医疗费支出更多，而这部分退休人员在医疗改革前个人账户并没有积累，所以国家在制定医疗保险政策的时候对退休人员给予了一定的照顾。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第六部分明确规定，退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。所以该纺织品进出口公司扣除老汪的医疗保险费的做法是不正确的。
规定退休人员不缴纳基本医疗保险费：一是社会医疗保险的性质决定的，社会医疗保险要体现互助共济，健康人帮助生病的人，退休职工一般患病较多，是需要社会照顾的脆弱人群；二是为了均衡企业负担，为企业提供公平竞争的机会，参与市场竞争；三是考虑到退休人员在以前的工作期间，已经为社会做出了贡献，退休后收入低，特别是现在已经退休的职工，没有足够的用于医疗支出的积累，医疗负担较重。因此，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》除规定退休职工个人不缴纳医疗保险费外，还规定了在单位缴费划人个人账户的金额和个人负担医疗费用的比例给予照顾。
该纺织品进出口公司的工作人员由于对政策的了解不够深人才导致了这样的错误。该纺织品进出口公司扣除的老汪的部分医疗保险费要如数返还，同时劳动保障部门要加大医疗保险的宣传力度，避免这样的事情再次发生。
(2)对类似问题的处理意见。实际上，退休人员个人不需要缴纳基本医疗保险费，也不存在单位在以工资总额缴费后再为退休人员缴费的问题。在单基数缴费的原则下(即以工资总额"单基数"作为用人单位的缴费基数，而不包括离退休费用)，退休人员应享受的基本医疗保险费用是全体在职职工分担的。因为按单基数缴费，每个单位只要按统一的缴费比例乘以本单位工资总额，就是该单位应缴纳的基本医疗保险费。因此，"不管这个单位有多少退休人员，都不需要另外缴费。那么，退休人员要建立个人账户，统筹基金要支付退休人员基本医疗保险费用，钱从何来呢?就是从单位按工资总额作为缴费基数缴纳的基本医疗保险费用中，由社会保险经办机构按规定比例，为退休人员建立个人账户，对退休人员发生应由统筹基金支付的医疗费用，也同样是由单位缴费建立的统筹基金申支付。实际退休人员基本医疗保险费，无论是建立个人账户的费用，还是需要从统筹基金支付的费用，都是由单位缴费解决的，也就是由每个在职职工分担的。这充分体现了社会保险的共济原则。

案例十三：个人账户被盗用，责任归谁负

【案例描述】一天，某医疗保险经办机构接到某电信企业职工小肖的举报，称其医疗保险的证、卡均遗失了。工作人员赶紧查询，发现其个人账户资金己经被人分两次支取完毕。小肖对此很气愤，认为医疗机构应该对此承担责任，因为作为职工医疗保险定点医院，有责任对参保职工进行验证施治，正是医疗机构的疏忽才导致其个人账户的两次被盗。那么，到底谁来承担个人账户被盗的损失呢?
【案例评析】(1)这一案例所涉及的是参保职工个人账户被盗用的问题。这一事件的责任应该由市中医医院承担。对参保职工验证施治，是医疗保险政策的一项规定，定点医疗机构必须将此制度落实到每个接诊医生。作为职工医疗保险定点医院，有责任、有义务遵守医疗保险的各项规章制度，认真检查就诊人员的证件资料，以防止冒名顶替的现象发生。该案中，接诊医生的疏忽大意，为冒名就医者提供了可乘之机，致使小肖的个人账户资金两次被人支取。
(2)对类似问题的处理意见。在我们的实际生活中，一方面根据有关规定，医疗保险经办机构有权向定点医院追回被冒名支取的费用；另一方面，作为参保职工要增强自我保护意识，一旦发现自己的证(卡)丢失就要到医疗保险经办机构挂失，以确保个人账户资金的安全性。

案例十四：个人账户的资金可以跨统筹地区转移吗

【案例描述】小何是某家电品牌代理人，原来根据公司的安排担任西北地区的代理。由于小何工作扎实，又善于推销经营，两年下来给公司拿下了很多业务。总公司决定，把小何调到业务量更大，市场前景更好的东南地区。这对于小何来说应该是一件好事情，可是对于医疗保险的个人账户问题，小何却犯愁了，到底个人账户能不能随之转移呢?带着疑问，小何来到了劳动保障部门。
【案例评析】(1)本案例涉及的是个人账户是否能跨统筹地区转移的问题。职工调动时，个人账户资金如何处理，国家还没有明确的规定。实际操作过程中，职工在职期间跨统筹地区转换工作单位时，医疗保险关系随之转迁，那么个人账户资金也可以随同转移。可由医疗保险经办机构开出个人账户资金转移通知书并划转到新的统筹地区，如果调入地区还没有开展职工医疗保险，可以现金形式支付个人账户资金，并注销其个人账户。本案中，小何也不用担心，只要带齐相关证明和证件到医疗保险经办机构办理有关手续，医疗保险经办机构会根据上述情况为其办理个人账户转移事宜的。
(2)对类似问题的处理意见。职工在跨统筹地区转移时，不仅医疗保险，养老保险和失业保险的个人账户也能随之转迁。

案例十五：体检费能报吗

【案例描述】老王是某勘查队的退休职工，因为工作的影响，身体一直不太好，所以很注意保养。这天又到了检查身体的时候，老王被检查出肺部有异物，情绪很低落的他来到医疗保险经办机构报销体检费用。当经办机构工作人员告诉他体检费不能报销时