高血压诊断和鉴别诊断思路.pdf

1高血压的诊断和高血压的诊断和高血压的诊断和高血压的诊断和鉴别诊断思路鉴别诊断思路鉴别诊断思路鉴别诊断思路北京大学人民医院北京大学人民医院 孙宁玲孙宁玲2高血压高血压（HypertensionHypertension）以体循环动脉压升高以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高周围小动脉阻力增高，同时同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征床综合征原发性高血压原发性高血压（primary hypertension primary hypertension）继发性高血压继发性高血压（Secondary hypertensionSecondary hypertension）3原发性高血压的诊断流程原发性高血压的诊断流程准确地测量血压准确地测量血压明确的诊断标准明确的诊断标准（指南指南）正确的综合评估正确的综合评估恰当的干预治疗恰当的干预治疗4高血压的诊断有赖于血压高血压的诊断有赖于血压的正确测量的正确测量诊所偶测血压诊所偶测血压(OBP)(OBP)家庭自测血压家庭自测血压(HBP)(HBP)动态血压监测动态血压监测(ABPM)(ABPM)5诊所偶测血压诊所偶测血压目前临床诊断目前临床诊断高血压和分级的标高血压和分级的标准方法准方法自测血压用何种血压计自测血压用何种血压计2005年中国高血压防治指南提出年中国高血压防治指南提出：自测血压时自测血压时提倡使用经国际认证的提倡使用经国际认证的上臂式电子血压计上臂式电子血压计。国际认证的标准有英国高血压学会国际认证的标准有英国高血压学会（BHS）、）、美国仪器协会美国仪器协会（AAMI）、）、欧洲高血压学会欧洲高血压学会（ESH）。）。WHO要求发展中国家使用容易得到的价格低要求发展中国家使用容易得到的价格低廉的合格的自动或半自动血压计廉的合格的自动或半自动血压计。血 压 计1 1、水银柱式血压计水银柱式血压计-最最准确准确，但但需用需用听听诊诊器器，需培训柯氏需培训柯氏音听诊法音听诊法，易造成易造成水银污染水银污染。2 2、圆圆表式血表式血压计压计-敏敏感度常感度常会改变会改变。3 3、电子血压计电子血压计方便方便，客观客观，但易但易影响血压影响血压值的准确性值的准确性。推荐使推荐使用符合国际标准的上用符合国际标准的上臂式电子血压计臂式电子血压计，不不推荐腕式推荐腕式、指套式血指套式血压计压计。每天早上每天早上6 6点点9 9点间测量一次点间测量一次，每次每次3 3遍遍，取其平均值取其平均值；下午下午1818点点2121点之间点之间适用于适用于诊室血压诊室血压适用于适用于流行病调研及社区流行病调研及社区适用于适用于家庭自测家庭自测定义定义：采用动态血压监测仪采用动态血压监测仪，连续连续24h24h监测血压变化称为监测血压变化称为动态血压动态血压。优点优点：更敏感更敏感、客观反映实际血压水平客观反映实际血压水平，安全安全、无创伤性无创伤性（无绝对禁忌症无绝对禁忌症）。）。轻便轻便、检查时由受检者随身携带检查时由受检者随身携带，不不影响日常生活与工作影响日常生活与工作。国内参考标准国内参考标准2424小时平均值小时平均值130/80mmHg130/80mmHg，白昼平均值白昼平均值135/85mmHg135/85mmHg，夜间平均值夜间平均值125/75mmHg125/75mmHg，夜间血压均值比白昼血压值低夜间血压均值比白昼血压值低10%10%-15%15%。动态血压监测动态血压监测在诊断中的意义 早期发现高血压早期发现高血压，发现隐匿性高血压发现隐匿性高血压、白大衣性白大衣性高血压高血压血压类型血压类型100100120120140140160160180180200200100 120 140 160 180 200 隐性高血压隐性高血压正常血压正常血压高血压高血压白大衣高血压白大衣高血压动态血压动态血压诊室血压诊室血压ABPMABPM高高OBPOBP不高不高诊室诊室SBPSBP140mmHg,DBP140mmHg,DBP90mmHg90mmHgHBPHBP或或ABPMABPM不高不高,OBP,OBP高高10高血压类型与预后高血压类型与预后1.8 81.8 82.8 32.8 32.282.281.0 01.0 01.0 01.0 01.0 01.0 01.2 81.2 81.5 41.5 41.071.072.1 32.1 32.172.171.9 41.9 40 01 12 23 3CVD Mortality Stroke CVD Mortality/StrokeEvents 21/739 11/170 14/221 21/202 36/739 12/170 26/221 38/202 49/739 21/170 36/221 46/202Patients SNBP WCHT MHT SHT SNBP WCHT MHT SHT SNBP WCHT MHT SHT动态血压监测在诊断中的意义动态血压监测在诊断中的意义 了解血压昼夜节律了解血压昼夜节律，识别严重高血压识别严重高血压，鉴别继发性高血压鉴别继发性高血压37血压的类型血压的类型血压的类型血压的类型1 1、杓型血压杓型血压2 2、非杓型血压非杓型血压3 3、超杓型血压超杓型血压4 4、反杓型血压反杓型血压BPBP10%10%20%20%-5%BP5%BP10%20%20%BPBP夜间夜间白天白天5%5%动态血压与预后关系密切 预报靶器官损害预报靶器官损害：中风中风、左室肥厚左室肥厚、颈动脉内中膜增厚颈动脉内中膜增厚、肾损害肾损害、蛋白尿等蛋白尿等37ManciaMancia et al,1997et al,1997左室质量指数变化与血压变化的关联性左室质量指数变化与血压变化的关联性关联系数关联系数(r)(r)收缩压收缩压舒张压舒张压诊室测量诊室测量(n=158)(n=158)24 h24 h平均压平均压(n=158)(n=158)在家测量在家测量(n=154)(n=154)0 00.10.10.40.40.30.30.20.2p0.01p0.01p0.05p0.05（1年治疗后）前瞻性研究前瞻性研究SAMPLESAMPLE研究研究，合并合并LVHLVH的高血压患者的高血压患者，赖诺普利治疗赖诺普利治疗1 1年年ABPMABPM预示左室肥厚消退的能力更强预示左室肥厚消退的能力更强动态血压监测在治疗中的意义用用24h24h内血压波动内血压波动来观察抗高血压来观察抗高血压治疗效果较偶测治疗效果较偶测血压更有意义血压更有意义，还可评估降压疗还可评估降压疗效效。（。（时间治疗时间治疗学学）平均血压变化-20-15-10-50时间(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物 A药物 B诊所血压常规测量时间动态血压给药血压的血压的“点点”与与“全景全景”：诊所血压与动态血压诊所血压与动态血压Neutel JM,Blood Pressure Monitoring 2001,6:9-16.14总结总结诊室血压仍是评价血压高低的标准诊室血压仍是评价血压高低的标准家庭自测血压将更加普及家庭自测血压将更加普及HBPHBP和和ABPMABPM作为诊室血压的辅助手段作为诊室血压的辅助手段，有助于提高高血压的诊断准确性有助于提高高血压的诊断准确性，识别识别白大衣高血压白大衣高血压（WCHWCH）和隐性高血压和隐性高血压（MHMH）15原发性高血压的诊断流程原发性高血压的诊断流程准确地测量血压准确地测量血压明确的诊断标准明确的诊断标准（指南指南）正确的综合评估正确的综合评估恰当的干预治疗恰当的干预治疗16原发性高血压的诊断标准原发性高血压的诊断标准9090140140单纯收缩性高血压单纯收缩性高血压1101101801803 3级高血压级高血压（重度重度）1001001091091601601791792 2级高血压级高血压（中度中度）909099991401401591591 1级高血压级高血压（轻度轻度）9090140140高血压高血压80808989120120139139正常高值正常高值8080120160mmHg SBP160mmHg 伴伴 DBP70mmHgDBP70mmHgc.c.糖尿病糖尿病d.d.代谢综合征代谢综合征e.e.3 3 个心血管病危险因素个心血管病危险因素f.f.有有 1 1 种或种或1 1种以上亚临床靶器官损害种以上亚临床靶器官损害-心电图示左室肥厚或超声示左室肥厚心电图示左室肥厚或超声示左室肥厚（尤其是向心性肥厚尤其是向心性肥厚）-超声示颈动脉内膜增厚或斑块超声示颈动脉内膜增厚或斑块-动脉僵硬度增加动脉僵硬度增加-血肌酐中度升高血肌酐中度升高-肾小球滤过率或肌酐清除率低下肾小球滤过率或肌酐清除率低下-微量白蛋白尿微量白蛋白尿g.g.确认为心血管病或肾脏病确认为心血管病或肾脏病强调对高危强调对高危/很高危对象的很高危对象的关注关注，便于临床医生评估便于临床医生评估。20病例病例谢先生谢先生，3434岁岁，体胖体胖，吸烟吸烟20/20/天天去年单位体检时发现血压高去年单位体检时发现血压高150/100mmHg 150/100mmHg，间断服降间断服降压药物压药物。最高血压最高血压180/106mmHg180/106mmHg。近几周感觉头胀痛近几周感觉头胀痛，在其它医院看病时测血压为在其它医院看病时测血压为150/96mmHg150/96mmHg，予复降片予复降片1#1#tidtid治疗治疗。其其父父4848岁时患急性心肌梗死岁时患急性心肌梗死。BPBP：136/86mmHg,136/86mmHg,心率心率8888次次/分分，身高身高165cm165cm，体重体重88Kg88Kg（BMI=32.3Kg/mBMI=32.3Kg/m2 2),),空腹血糖空腹血糖 7.1 7.1 mmolmmol/L/L 21诊断及格式诊断及格式原发性高血压原发性高血压I级级，中危中危原发性高血压原发性高血压II级级，高危高危原发性高血压原发性高血压III级级，高危高危原发性高血压治疗后血压正常原发性高血压治疗后血压正常，高危高危以下诊断哪个正确以下诊断哪个正确-阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶抑制剂抑制剂-阻滞剂阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂Journal of Hypertension 2007,25:11051187.钙拮抗剂钙拮抗剂-阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶抑制剂抑制剂-阻滞剂阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂Journal of Hypertension 2007,25:11051187.+钙拮抗剂钙拮抗剂-阻滞剂阻滞剂血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶抑制剂抑制剂24总结总结对新发现血压增高的病例对新发现血压增高的病例，医生应该建立医生应该建立对新发现血压增高的病例对新发现血压增高的病例，医生应该建立医生应该建立高血压病诊断评价的基本思路和步骤高血压病诊断评价的基本思路和步骤高血压病诊断评价的基本思路和步骤高血压病诊断评价的基本思路和步骤了解高血压诊治中危险分层的重要性了解高血压诊治中危险分层的重要性了解高血压诊治中危险分层的重要性了解高血压诊治中危险分层的重要性建立综合评估和规范诊治的概念建立综合评估和规范诊治的概念建立综合评估和规范诊治的概念建立综合评估和规范诊治的概念继发性高血压继发性高血压血压特点血压特点突发高血压或原来血压稳定者突然恶化突发高血压或原来血压稳定者突然恶化2020岁以前或岁以前或5050岁以后起病岁以后起病顽固性或恶性高血压顽固性或恶性高血压不合理的症状不合理的症状/体征体征：无诱因或利尿剂引起低血钾无诱因或利尿剂引起低血钾腹部血管杂音腹部血管杂音血压波动伴头痛血压波动伴头痛、出汗出汗、震颤等震颤等明显的靶器官损害明显的靶器官损害：眼底表现眼底表现2 2级以上级以上血肌酐增高和蛋白尿血肌酐增高和蛋白尿心脏增大或左室肥厚心脏增大或左室肥厚异常的实验室检查异常的实验室检查肾性高血压肾性高血压肾血管性肾血管性肾实质性肾实质性28肾性高血压的发病机制肾性高血压的发病机制水钠潴留水钠潴留RAAS活性增加活性增加降压物质减少降压物质减少交感神经活性增高交感神经活性增高29肾血管性高血压肾血管性高血压（RVH）由于肾动脉及其分支病变所引起的高血压由于肾动脉及其分支病变所引起的高血压肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾脏缺血肾脏缺血肾素分泌肾素分泌AngAng醛固酮醛固酮保钠排钾保钠排钾循环血量循环血量小动脉张力小动脉张力血压升高血压升高30肾血管性高血压肾血管性高血压特殊检查特殊检查腹部超声腹部超声：双肾一侧萎缩双肾一侧萎缩，一侧代偿性肥大一侧代偿性肥大腹部超声腹部超声：双肾一侧萎缩双肾一侧萎缩，一侧代偿性肥大一侧代偿性肥大外周血肾素活性测定外周血肾素活性测定外周血肾素活性测定外周血肾素活性测定+CaptoprilCaptopril试验试验试验试验分侧肾静脉取血查肾素活性分侧肾静脉取血查肾素活性分侧肾静脉取血查肾素活性分侧肾静脉取血查肾素活性核素肾图核素肾图核素肾图核素肾图+CaptoprilCaptopril试验试验试验试验肾动脉多普勒超声肾动脉多普勒超声、肾动脉多普勒超声肾动脉多普勒超声、MRIMRI、螺旋螺旋、螺旋螺旋CTCT检查检查检查检查肾动脉造影肾动脉造影肾动脉造影肾动脉造影31开搏通肾素激发试验开搏通肾素激发试验ACEI抑制抑制AII生成生成，负反馈增加肾素分泌负反馈增加肾素分泌尽可能停降压药尽可能停降压药3周周，至少停利尿剂至少停利尿剂3天天。口服开搏通口服开搏通25mg前后分别取血前后分别取血a、b阳性结果阳性结果：肾素肾素a12ng/(mlh)肾素肾素b a10 ng/(mlh)如肾素如肾素a 3,（b a）/a 1.5如肾素如肾素a 3,（b a）/a4.0原理原理：肾动脉狭窄肾动脉狭窄，肾缺血肾缺血，AIIAII通过收缩肾出球小动脉而使通过收缩肾出球小动脉而使肾灌注压增加肾灌注压增加，保证肾小球的滤过保证肾小球的滤过。ACEIACEI使使AIIAII生成减少生成减少，降降低囊内压低囊内压，代偿性肾素升高代偿性肾素升高。轻度肾缺血可出现假阴性轻度肾缺血可出现假阴性，肾实质病变可出现假阳性肾实质病变可出现假阳性肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素II开博通开博通32肾血管性高血压肾血管性高血压-病因及治疗病因及治疗主动脉及对称的主动脉及对称的分支病变分支病变中等动脉及不对中等动脉及不对称的分支病变称的分支病变主动脉及不对称主动脉及不对称的分支病变的分支病变影像影像心脑血管病心脑血管病家族史家族史风湿风湿、结核结核病史病史较长较长短短短短病程病程年老年老年轻年轻年轻年轻年龄年龄男性多男性多女性多女性多女性多女性多性别性别动脉粥样硬化动脉粥样硬化纤维肌性纤维肌性发育不良发育不良大动脉炎大动脉炎免疫抑制免疫抑制剂剂+降压降压对症降压对症降压介入支架介入支架降压降压,抗动脉硬化抗动脉硬化内分泌性高血压内分泌性高血压肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺球状带肾上腺球状带肾上腺束状带肾上腺束状带肾上腺网状带肾上腺网状带分泌盐皮质激素分泌盐皮质激素分泌糖皮质激素分泌糖皮质激素分泌性激素分泌性激素腺瘤腺瘤(良性良性,恶性恶性)增生增生(单侧单侧,双侧双侧)原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症库兴氏综合征库兴氏综合征上丘脑上丘脑,垂体垂体肾上腺髓质肾上腺髓质嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤34原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症肾上腺皮质球状带的肿瘤或增生分泌大量醛固酮肾上腺皮质球状带的肿瘤或增生分泌大量醛固酮导致血压升高导致血压升高主要临床特征主要临床特征血压中等度升高血压中等度升高，病程较长病程较长，多伴心率增快多伴心率增快；夜尿多夜尿多；四肢无力或周期性麻痹病史四肢无力或周期性麻痹病史；低血钾低血钾，高尿钾高尿钾。原醛诊治流程原醛诊断流程原醛诊断流程高血压,低血钾高醛固酮高醛固酮,低肾素低肾素36原醛的重点筛查人群原醛的重点筛查人群无高血压家族史的初诊高血压无高血压家族史的初诊高血压血钾血钾、尿钾尿钾、ARR难治性高血压难治性高血压伴自发或诱发低血钾伴自发或诱发低血钾意外发现肾上腺占位意外发现肾上腺占位37嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤定义定义：一种源于交感神经一种源于交感神经、神经节及嗜铬组织的肿瘤神经节及嗜铬组织的肿瘤，因分泌大量儿茶酚胺入血因分泌大量儿茶酚胺入血，临床出现高血压临床出现高血压。临床特点临床特点：阵发性血压增高阵发性血压增高，体位变换体位变换、压迫腹部压迫腹部、活动活动、情绪情绪体位变换体位变换、压迫腹部压迫腹部、活动活动、情绪情绪变化或排大变化或排大、小便等可诱发小便等可诱发变化或排大变化或排大、小便等可诱发小便等可诱发；“三联症三联症”：发作性头痛发作性头痛、心悸心悸、出汗出汗；血糖增高血糖增高，基础代谢率快基础代谢率快；一般降压药无效一般降压药无效。38嗜铬细胞瘤的诊断程序嗜铬细胞瘤的诊断程序避免影响避免影响CACA测定的因素测定的因素2424小时尿小时尿MN(3MN(3MN(3MN(3-甲氧基肾上腺素甲氧基肾上腺素）甲氧基肾上腺素甲氧基肾上腺素）测定测定周围血周围血CACA测定测定正常正常 正常正常3 3倍倍血压正常血压正常临床可疑临床可疑药物激发药物激发药物抑制药物抑制血压升高血压升高可排除可排除可疑对象可疑对象峰值部位峰值部位CTCT或或MRIMRI腔静脉分段取血查腔静脉分段取血查CACA可乐宁抑制试验可乐宁抑制试验125I125I-MIBGMIBG核素显像核素显像（-）+可排除可排除可排除可排除可排除可排除（-）（-）（-）（-）证实诊断证实诊断+39要点要点阵发性或持续性高血压伴头痛阵发性或持续性高血压伴头痛、大汗大汗、心动过速心动过速、焦焦阵发性或持续性高血压伴头痛阵发性或持续性高血压伴头痛、大汗大汗、心动过速心动过速、焦焦虑等虑等虑等虑等高血压波动明显或伴体位性低血压高血压波动明显或伴体位性低血压高血压波动明显或伴体位性低血压高血压波动明显或伴体位性低血压物理方法可诱发高血压物理方法可诱发高血压：运动运动、体位变化体位变化、按摩腹部按摩腹部物理方法可诱发高血压物理方法可诱发高血压：运动运动、体位变化体位变化、按摩腹部按摩腹部等等等等血尿儿茶酚胺及儿茶酚胺代谢产物尿血尿儿茶酚胺及儿茶酚胺代谢产物尿血尿儿茶酚胺及儿茶酚胺代谢产物尿血尿儿茶酚胺及儿茶酚胺代谢产物尿VMAVMA等等等等激发及抑制试验激发及抑制试验激发及抑制试验激发及抑制试验肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺CTCT、MRIMRI及肾上腺或全身及肾上腺或全身及肾上腺或全身及肾上腺或全身MIBGMIBG-ECTECT40Cushing综合征综合征定义定义：各种病因所致肾上腺皮质分泌过量各种病因所致肾上腺皮质分泌过量的糖皮质类固醇的糖皮质类固醇（主要是皮质醇主要是皮质醇）所致而所致而引起的临床综合征引起的临床综合征。临床特点临床特点：约约80%80%病人有高血压病人有高血压，除高血除高血压外压外，主要临床表现为主要临床表现为:满月脸满月脸，向心性肥向心性肥胖胖，水牛背水牛背，皮肤紫纹皮肤紫纹，毛发增多毛发增多，骨质骨质疏松疏松，血糖增高等血糖增高等。41要点要点高血压伴有典型的向心性肥胖高血压伴有典型的向心性肥胖、满月脸满月脸、水水高血压伴有典型的向心性肥胖高血压伴有典型的向心性肥胖、满月脸满月脸、水水牛背牛背、多血质外貌等特征多血质外貌等特征。牛背牛背、多血质外貌等特征多血质外貌等特征。皮质醇节律皮质醇节律、过夜地塞米松过夜地塞米松、小剂量地塞米小剂量地塞米皮质醇节律皮质醇节律、过夜地塞米松过夜地塞米松、小剂量地塞米小剂量地塞米松松、大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验松松、大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验脑脑脑脑MRIMRIMRIMRI或或或或CTCTCTCT及肾上腺及肾上腺及肾上腺及肾上腺CTCTCTCT或或或或MRIMRIMRIMRI42睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征(SAS)40%-60%SAS患者存在高血压患者存在高血压，而高血压患者而高血压患者30%可能合并可能合并SAS；提示症状提示症状：肥胖肥胖、白天嗜睡白天嗜睡、打鼾打鼾早晨头痛早晨头痛、夜尿多夜尿多诊断目的诊断目的：指导治疗指导治疗辅助诊断辅助诊断：多导生理记录仪睡眠呼吸监测多导生理记录仪睡眠呼吸监测43睡眠呼吸暂停引起的夜间血压波动韩芳今日高血压第一版 P41644以下表现的高血压可能由以下表现的高血压可能由0SAS引起引起具有具有SAS的典型临床表现的典型临床表现；超声心动图发现左室肥厚超声心动图发现左室肥厚；动态血压监测血压曲线呈动态血压监测血压曲线呈“非杓性非杓性”；动态心电图发现夜间心律失常动态心电图发现夜间心律失常；药物疗效差且可除外高血压的其他原因药物疗效差且可除外高血压的其他原因。45高血压的诊断和鉴别诊断程序高血压的诊断和鉴别诊断程序(一一）病史的询问病史的询问高血压家族史高血压家族史高血压病程和血压水平高血压病程和血压水平夜尿多和周期麻痹史夜尿多和周期麻痹史多汗多汗、心悸心悸、面色苍白史面色苍白史尿急尿急、尿痛尿痛、血尿史血尿史贫血贫血、浮肿史浮肿史高血压对不同类降压药的反应高血压对不同类降压药的反应其他药物使用情况其他药物使用情况46高血压的诊断和鉴别诊断程序高血压的诊断和鉴别诊断程序(二二）体检体检卧立位血压测定卧立位血压测定四肢血压及血管搏动四肢血压及血管搏动24小时动态血压监测小时动态血压监测体型体型、面色面色、皮温皮温，皮肤多汗和毛细血管情况皮肤多汗和毛细血管情况面部和下肢浮肿面部和下肢浮肿第二性征的发育情况第二性征的发育情况心率及心脏杂音心率及心脏杂音血管杂音血管杂音47鉴别诊断中的注意事项鉴别诊断中的注意事项原发性高血压和继发性高血压并存原发性高血压和继发性高血压并存继发性高血压导致靶器官损害继发性高血压导致靶器官损害辅助检查从简单无创开始辅助检查从简单无创开始，注意随访注意随访综合分析各项检查结果综合分析各项检查结果48