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第二节 肝 癌
原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指来源于肝脏上皮性恶性肿瘤中的一类，通常指肝细胞癌、胆管细胞癌和混合细胞癌3种细胞类型。
一、流行病学
肝癌在全球癌症死亡率中，男性占第7位，女性占第9位。其中肝细胞癌好发于男性，男：女约为3～4:1。发病年龄高峰因地区不同而异，我国为45～54岁。国外以非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿岸国家为高发区，而欧美、大洋洲发病率低。在我国江苏启东和广西扶绥发病率高。近年来世界各地原发性肝癌发病率有上升趋势。肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，死亡率在消化系统恶性肿瘤中占第三位，单发病率约为(14.58～46)／10万。
二、病 因
1．病毒性感染和肝硬化
在东南亚乙型肝炎(HBV)比丙型肝炎(HCV)病毒感染更为常见，在中国有90％的肝细胞癌病人有HBV感染背景，HCV仅占10％～30％。
2．化学致癌
化学致癌尤其是黄曲霉素(AFBI)食物的摄入，临床流行病学表明，肝癌死亡与AFBI的摄人相关良好。动物实验业已证实AFBI为强致肝癌剂。
3．饮水污染
我国肝癌高发区中的农村，与饮水污染关系密切，饮沟塘水者肝癌死亡率明显高于饮深井水者。可能与强促肝癌剂微囊毒素(microcystin)含量有关。
4．酒精、吸烟、遗传因素与其他
在北美仅有15％左右的肝癌与酒精有关，12％或更少的与吸烟有关。另外，化学物质如亚硝酸胺类、偶氮芥类、有机氯农药、寄生虫等及遗传因素都有相关。在中国， HBV、HCV、黄曲霉素的摄入，和农村地区的饮水污染，(如微囊毒素)是肝癌常见的三大原因。且三者之间有协同作用。
三、解 剖
肝脏大部分位于右季肋和腹上区，小部分位于左季肋区，为人体最大的腺体，呈不规则楔型，右半圆钝粗大，左半较薄、细，可分上下两面，前后左右4个缘；上为膈面，被肝镰状韧带把肝分为左右两叶，右叶大而厚，左叶小而薄。肝的下面凹陷，有H样3条沟，右纵沟前有胆囊窝和后部为腔静脉窝。横沟为肝管肝固有动脉和门静脉出入处，称为肝门。腔静脉窝有3条肝大静脉和若干肝小静脉出入下腔静脉，故称此窝为第2肝门。
肝脏的血供有2个系统，动脉和静脉系统。合而为人肝血管或肝门血管系。肝的出肝血管为肝静脉系统，肝固有动脉门静脉与肝管伴行，按着半肝、肝叶、肝段的划分而逐级分支，左、右半肝的格利森系统之间无吻合或较少吻合，所以，一侧半肝的动脉、门静脉损伤后，该侧肝即发生坏死或萎缩。肝固有动脉经反复分支后，变为不同级的小叶间动脉，管径越分越细，最后成为动脉毛细血管注入肝窦状隙(肝血窦)，门静脉经反复分支最后成为管径达280μm的小静脉而注入肝窦状隙。肝窦的血是混合血。门静脉为机能血管，肝动脉为肝的营养血管。
四、病 理(一)大体分型
1．巨块型
此型最常见，一般癌块直径>10cm，可成单个，多数为融合成块，成膨胀性生长，易发生坏死，易破裂出血。
2．结节型
结节型为大小数目不等的结节，大都在5cm左右，周围分界不清，多伴有肝硬化，单个结节<3cm者称为小肝癌。
3．弥漫型
弥漫型有黄豆大小的结节性肿块散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝脏肿大亦不明显，易因肝功能衰竭而死亡，此型临床上少见。
(二)细胞分型
1．肝细胞型
原发于肝细胞上皮，占临床常见肝癌的90％。癌细胞多成多角形或圆形，排列成巢状或索状，核大而核仁明显，在巢或索之间，有丰富的血窦，无间质成分。
2．胆管细胞癌
原发于胆管上皮细胞，临床少见，癌细胞成立方型或柱状，排列成腺体，纤维组织多，而血窦较少。
3．混合型
上述两型同时存在，或呈过渡形态，不完全像肝细胞，也不完全像胆管细胞，此型罕见。
五、临床表现
原发性肝癌发病隐匿，早期多无典型症状，临床就诊者多为中晚期病人，更提示了早期诊断、早期治疗的重要性。中晚期病人表现的主要特征有肝区疼痛、消化道症状、乏力消瘦、发热和出血倾向五大症候群。还有体征如肝脏肿大、腹部肿块、黄疸、腹水等。
(一)右上腹疼痛
就诊时有半数以上的患者肝区疼痛，常呈持续性胀痛或钝痛，多为肝癌逐渐长大，包膜牵拉所致。若发生于肝脏左叶则较早的出现中上腹胀疼痛，侵及横膈膜，可牵涉右肩痛，肝脏表面癌结节破裂时，可突然引起剧痛，进而蔓延全腹，出现腹膜炎的症状与体征。
(二)消化道症状
纳差、恶心、腹胀及腹泻为常见症状。纳差多为肝功能损害，肿瘤压迫胃肠道等所致。腹胀因肿瘤巨大、腹水、肝功能损害障碍而引起，乏力消瘦可因肝癌的代谢产物与进食减少所致。
(三)出血倾向
出血倾向常见鼻出血、牙龈出血、皮下淤斑等。肝癌逐渐增大，有功能的肝细胞逐渐减少，导致肝功能失代偿，或合并肝硬化、凝血机制障碍，或晚期肿瘤并发弥散性血管内凝血(DIC)等原因所致。
(四)黄疸、发热
黄疸多为肝癌晚期表现，也可因胆道癌栓引起，晚期病人肿瘤可压迫肝、胆管，或因肝细胞性黄疸。发热多因肿瘤坏死，合并感染，及肿瘤的代谢产物所引起。无感染者多只发热而无寒战，癌性发热多在38.5℃以下，极少达到39℃以上。
(五)肝脏肿大
有右上腹包块、伴或不伴结节、黄疸、腹水、脾脏肿大和肝硬化表现等体征，常为肝癌的晚期表现。肝上界上移，肋下肝大，剑下肿块常为重要体征。
(六)转移与旁癌综合征
肝癌的转移发生率与肿瘤的生物学特性密切相关，同时受机体免疫功能的影响。随着疾病的发展，肝癌的转移率也随之逐渐增高，有半数可发生肺转移，另外骨转移、胸腔转移等均为常见。胸腔转移多为右侧，可有胸腔积液征。肝癌还可以直接蔓延、浸润至临近器官组织，如膈、胃、结肠、网膜等。肝细胞癌多通过血行转移，其次为淋巴道转移；胆管细胞癌主要以淋巴道转移居多。
肝癌的癌旁综合征常见的有红细胞增多征、低血糖征。临床上肝癌发生低血糖的比率约在10％～30％，红细胞增多征发生率在10％左右。
(七)并发症
1．上消化道出血
出血约占肝癌死亡原因的15％，肝癌多伴有肝硬化、门静脉瘤栓、肝静脉瘤栓而致门静脉高压、食管胃底静脉曲张，或小肠静脉淤血，一旦血管破裂则发生呕血和黑粪。后期胃肠黏膜糜烂合并凝血功能障碍，广泛出血，休克，肝性脑病也可随之发生。
2．肝破裂出血
约10％的肝癌病人因肝破裂出血而死亡。肿瘤的增大、坏死、液化可以发生自发性出血，外力也可致破裂出血。腹痛、腹膜刺激征、血性腹水，可致休克、死亡。
3．肝性脑病
肝性脑病是肝癌终末期的常见并发症。肝性脑病为肝癌死亡的主要原因之一。肝功能衰竭、出血、感染、电解质紊乱等都可诱发肝性脑病。
4．继发性感染
肝癌病人的长期消耗和放化疗的副作用使机体免疫能力下降，卧床不起，肺炎、败血症、肠道感染等常常出现。
(八)辅助检查
1．AFP
正常人放射免疫法测定为1～20μg/L，汤钊猷将AFP对肝细胞癌的诊断和临床价值归纳为：①为各种诊断方法专一性仅次于病理检查的方法，如按AFP诊断标准，假阳性率约2％。我国肝细胞癌约60％～70％甲胎蛋白(AFP)高于正常值；②为目前最好的早期诊断方法，可在症状出现之前6～12个月做出诊断；③为反映病情变化和治疗效果的敏感指标；④有助于检出亚临床期复发与转移。
2．异常凝血酶原(DCP)
DCP是对AFP阴性的和低AFP的肝癌患者的辅助诊断，但对转移性肝癌阳性率亦高。
DCP对肝癌的早期诊断尚不理想。
3．γ-谷氨酰转肽酶和同工酶Ⅱ(GGT-Ⅱ)
对肝癌的敏感性为79.7％，特异性为96.4％，AFP阴性肝癌的阳性率为72.7％。 GGT-Ⅱ对早期肝癌的诊断未得到证实。
另外，还有AFU、M2-PYK、GST等，都有一定的临床研究和应用价值。
4．肝功能检查
乙肝指标的检查，丙肝感染的指标，免疫指标的检查等。
5．影像学检查
(1)超声显像：是肝癌诊断中最常用最有效的检查方法，其价值为：①确定肝内是否有占位；②提示占位的性质，鉴别实性占位抑或是液性占位；③明确肝癌在肝内的位置，与肝内主要血管的关系，有利于指导治疗方法的选择；④了解肝癌与毗邻的关系；⑤有助超声引导穿刺或超声介入治疗。超声可从二维超声、双功法、三功法、彩色多普勒能量技术(CDE)、弹性法介人超声法、超声造影技术及术中超声等方面对肝癌进行诊断研究。
(2)CT：CT是一种分辨率较高的非侵人性检查，适应肝癌的定位定性诊断。肝肿瘤在 CT图像里可显示1cm以上的肿瘤，HCT可显示更小的肿瘤。
(3)磁共振(MRI)：可通过横断面、冠状面及矢状面。MRI可与CI、超声互补和协助诊断。
(4)肝血管造影：一般分为肝动脉造影、肝静脉造影和门静脉造影。常见方式有普通X线摄影、DSA、CTA、ClAP等。
(5)PET、核素扫描：均可在肝癌的诊断中起到较好的作用，可与其他检查方法互补和协助诊断。
(6)穿刺活检：当诊断困难时，细针穿刺活检有一定的诊断价值。但建议不作为常规检查用。
六、诊 断
根据临床症状、体征、影像学及肝癌标志物、血液生化等辅助检查，典型病例不难做出诊断。
(一)诊断标准
1．病理诊断
肝组织学检查证实为原发性肝癌者，肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。
2．临床诊断
(1)如无其他肝癌证据，AFP对流法或放射免疫法≥400μg／L，持续4周以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎源性肿瘤，及转移性肝癌者。
(2)影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：
1)AFP≥200μg／L。
2)典型的原发性肝癌影像学表现。
3)无黄疸而AKP或γ-GT明显增高。
4)远处有明确的转移病灶，或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞；
5)明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。
(二)临床分期
我国1977年的分期标准。
1． 分型单纯型：临床和化验无明显肝硬化表现。硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现。炎症型：病情发展快，伴持续性癌性及高热或血清谷丙转氨酶ALT持续升高1倍以上。
2． 分期 I期(早期、亚临床期)：无明确肝癌症状与体征者。Ⅱ期(中期)：界于工期与Ⅲ期之间。Ⅲ期(晚期)：有明确的黄疸、腹水、恶病质或肝外转移之一者。
(三)鉴别诊断
当影像学提示肝内占位性病变，应与以下常见疾病鉴别。
1．继发性肝癌
有原发病灶史，多无肝炎肝硬化史，AFP≤20μg/L，常为多发结节且分部均匀。B超示占位有“牛眼征”。
2．肝血管瘤
女性多见，多无肝炎肝硬化背景，AFP≤20μg/L，超声无晕圈，CT造影剂的填充始于病灶的周边，血池扫描呈强填充。
3．肝腺瘤
通常无肝炎肝硬化背景，有些病人有口服避孕药史，AFP≤20μg/L，99mTc-PMT延迟扫描呈强填充。
4．局灶性结节性增生(FNH)和腺瘤增生
通常难与小肝癌鉴别，无肝炎肝硬化背景，AFP≤20μg／L，超声无晕圈，可见动脉血流。
5．肉瘤
多无肝炎肝硬化背景，AFP≤20μg／L。
6．肝脓肿
多无肝炎肝硬化背景，AFP≤20μg/L，在脓肿尚未液化前颇难鉴别，但多有高热、血象等变化。
七、治 疗(一)治疗原则肝癌的治疗目的主要有三点：根治、延长生存期、减轻痛苦。为了达到这个目标，治疗的原则也有三点：早期治疗、综合治疗、积极治疗。
I期尽可能手术切除加辅助化疗。肿瘤<3cm的小肝癌肝功能代偿期，或伴有Child A肝硬化者，手术切除最好。小肝癌合并Child B肝硬化者，可考虑作PEI，或选择TACE。但对肝功能失代偿或伴Child C肝硬化者，只宜保守治疗。门静脉无癌栓之前进行是早期有效的治疗，从而提高疗效。
Ⅱ期 贯穿积极的治疗态度和反复多次治疗与综合治疗的紧密结合。能手术者尽量手术，不能手术切除者，用非手术疗法使其缩小，创造手术指征(如可选择的局部治疗、冷冻治疗、微波固化、无水乙醇注射等)后再切除，配合介入放疗等综合治疗。经手术的肝动脉插管合并肝动脉结扎，同时保留导管通畅，是有效的缩小疗法。
Ⅲ期对症支持治疗，中医中药，免疫治疗。中医中药重在辨证施治，辨病加辨证，重视祛邪与扶正的关系，才能药物有的放矢。免疫治疗与中医中药可贯穿综合治疗的始终。能明显提高生存质量。
在各种治疗方法中能使生存期延长的有：大肝癌切除，小肝癌(<5cm)切除，肝癌的局部治疗，如经导管肝脏动脉化疗、栓塞、经肝动脉导管内化疗栓塞术(TACE)，经皮瘤内无水乙醇注射(PEI)等等。TACE已取代放射治疗成为不能切除肝癌的首选治疗。已经证实，肝移植对小肝癌的治疗有价值。全身化疗效果差。生物治疗则为未来提供希望。
TACE对多发性肝癌是最好的选择，个别病人即使门静脉主干有癌栓，TACE仍可一试。小部分不能切除肝癌如肿瘤明显缩小，则不能切除可转化为能切除。对肝癌合并Child C肝硬化者只宜做对证治疗处理。
目前，对于原发性肝细胞癌较新的观点是辅助治疗可改善手术的疗效，原发性肝细胞癌并非化疗和放射治疗抵抗性肿瘤，化疗、放疗、局部治疗及手术治疗等多种方法的综合治疗，比单一治疗更为有效，并能使部分不能手术的原发性肝细胞癌患者成为可行手术者。
(二)外科治疗
手术切除是目前可能治愈肝癌的惟一手段，但是80％以上的原发性肝癌病例，诊断时已不能手术，切除率仅在10％左右。特别是我国，有80％以上的肝癌是HBV引起的，肝脏功能都有不同程度的损害，即使是早期发现仍有一部分病人不能手术。在健康人群中对 HlBsAg阳性的定期行甲胎蛋白和超声检查为主的普查，有助于提早检出部分病例，从而提高切除率。近年来，经过大量研究，综合治疗有了极大进步，外科切除肝癌的研究也得到了长足的进步。
1．近年外科的治疗进展
(1)大肝癌肝叶切除：使5％～10％的肝癌病人受益，手术死亡率已由20％下降至5％以下。5年生存率则由10％提高到30％。
(2)小肝癌切除：由于AFP血清学检测，早期发现能切除的小肝癌，手术死亡率低于2％，5年生存率达50％～60％。
(3)对亚临床期复发再切除：根据切除后的5年生存率在原来的基础上又提高了10％～15％。
(4)对伴肝硬化仍局限不能切除的肝癌：缩小后再切除，由于综合治疗的进步，二期肝
癌切除能为一小部分不能切除的肝癌提供根治的结局。二期切除后5年生存率达60％。
(5)肝癌的移植术：对小肝癌做肝移植，结果优于手术切除，小于4cm者做肝移植5年生存率为57.1％。
(6)切除外的姑息外科治疗：如肝动脉结扎、插管、冷冻治疗、微波固化等亦取得可喜成绩。
手术为主的综合治疗：肝癌的治疗目前仍以手术切除为主，按照目前手术所能及之方案，争取手术切除。剖腹不能切除的按上述第6条实施。肝癌手术后一定要做化疗，以减少复发的机会。最好作术后TOCE或Lipiodol CT，并给以生物反应调节剂和中医中药治疗。
2．肝癌的手术指征
(1)病人全身情况良好，无严重的心肺肾功能障碍；
(2)肝脏情况，无腹水，肝功能代偿，包括白/球蛋白不倒置；胆红素在正常范围，(排除肿瘤压迫肝门区胆管或胆管内癌栓引起的黄疸)，谷丙转氨酶(ALT)<正常值的2倍，凝血酶原时间为正常值50％以上；
(3)肿瘤情况各种影像学检查提示，肿瘤位于肝的一叶或半肝，或3个以下的肿瘤位于肝的一叶或左右肝有可能切除者；肝癌无远处转移(单个肺转移可同时行肺叶切除)；肝癌较小，位于肝左叶或右叶，同时伴有第一级门静脉分支或门静脉主干癌栓，有可能切除者；根治性肝癌切除后复发，肿瘤较小或局限。不能切除的肝癌经综合治疗后明显缩小者。
(三)经肝动脉导管内化疗栓塞术(TACE)
TACE已成为不能切除肝癌非手术治疗的首选方法，但要严格掌握其适应证，当肿瘤占据肝脏的40％以下，无完全性的门静脉癌栓，肝功能正常或轻度异常时，治疗原则以杀灭肿瘤为主，保护正常肝脏组织为次；当肿瘤占据肝脏40％～60％，有不完全性门静脉癌栓，肝功能轻、中度损害时，治疗时应以杀灭肿瘤和保护正常肝组织并重；而肿瘤占据肝脏的60％以上，有不完全门静脉癌栓，肝功能差者，治疗原则应以维护肝功能为主。
1．适应证
①原发性肝癌不能手术切除或病人不接受手术者；②作为手术前的准备，减少术中出血与术后复发、播散；③外科切除不彻底，或疑有子灶；④控制出血和较大的肝动脉一静脉瘘；⑤转移性肝癌同样应用，不在本章讨论。
2．TACE禁忌证
①肝功能不全，血清胆红素、谷氨酰转移酶或谷丙转氨酶超过正常上限的2倍。中等量以上腹水。②骨髓造血功能抑制，外周血WBC≤3.0×109／L，或血小板50×109／L，不宜作灌注化疗，但可作栓塞治疗。③门静脉癌栓是相对禁忌证，癌栓完全阻塞门静脉主干，则为 TACE绝对禁忌证，但可作肝动脉灌注化疔。④显著的门静脉高压及近期内曾有食道或胃底静脉曲张破裂出血。⑤严重的心肺肾功能不全，或因其他原因而不能合作者。
3．介入常用药物
抗癌药物如5-FU、ADM、EPI、MMC、HCPT、MTX、DDP、CBP等；辅助药物有IL-2、LAK细胞、干扰素、肿瘤坏死因子、沙培林(OK-432)等，常用的栓塞剂有40％碘化油、38％超液态碘化油、无水酒精、明胶海绵、丝线、钢丝圈等。
4．介入治疗后处理
注意术后护理和处理工作，解毒、保护肝肾功能、利尿、保护胃黏膜、抗炎治疗、对症处理等。
(四)超声介入治疗
1983年，Sugiura首先报道了经皮瘤内注射无水乙醇(PEI)治疗肝癌，其机理主要为：①无水乙醇的脱水作用；②无水乙醇的蛋白凝固作用；③无水乙醇对血管的栓塞作用。简单易行，疗效确切，并发症少，为小肝癌非手术疗法中首选治疗方案。
1．适应证
肝癌直径≤3cm和总数≤3个为PEI治疗的最佳适应证。如肿瘤直径>3cm或总数>3个，应结合肝动脉栓塞化疗(TACE)。
2．禁忌证
肝动脉严重失代偿，出血倾向，中等量以上腹水，为绝对禁忌证。肝包膜下肿瘤为PEI的相对禁忌证。
3．并发症
无水乙醇治疗后常见的并发症为穿刺部位的一过性疼痛，尤以肝包膜下肿瘤为著，此外部分病人治疗期间可有轻度肝损害，功能异常。需适当保肝治疗。严重并发症非常少见。
(五)放射治疗
由于控制肝癌所需的放射剂量与正常肝脏所能耐受的剂量差别不大，而且我国肝癌病人大都伴随肝硬化，致使肝脏对放射线耐受量更差，同时不能手术切除者的肝癌全肝放射很难避免放射性肝炎。近年我国采取的移动条放射治疗，明显的减少了放射性肝炎的发生，使之成为非手术治疗中的重要方法之一。
1．适应证
适应证有：①肝内肿瘤较局限，直径<10cm，而不能行手术切除者；②肝门区肝癌，难以手术切除，或未能手术切除者；③肿瘤或淋巴结转移所致的梗阻性黄疸，骨转移导致的疼痛，椎管内转移所致的截瘫，以及脑转移时的姑息性放疗，用于解除症状；④作为综合治疗中的手段之一，联合应用手术切除，肝动脉灌注化疗，肝动脉栓塞化疗，局部无水酒精注射等。
2．禁忌证
禁忌证有：①严重的肝硬化、肝功能失代偿，有黄疸腹水和白蛋白低于30g／L；②活动性肝病，丙氨酸转移酶(ACT)和谷氨酰转移酶(AST)升高，超过正常的2倍；③弥漫性肝病。
3．放射治疗的方法
(1)放射源：直线加速器，60Co，深部x线等。
(2)放射治疗的方式：有外放射、内放射或二者结合。临床上多采用的为外放射。
(3)放射治疗的剂量：外放射一般是肝癌区的剂量达到DT40～60Gy，剂量的大小和治疗效果正相关。每次分割的剂量为1.5～2Gy，每周5次。
(4)放射野：放射野应包括整个肝癌区域，可采用前后野，如放射野大于200cm2时可以采用移动条的方式。
内放射如采用131I-抗铁蛋白抗体，131I-抗人肝癌单克隆抗体，131I-抗AFP抗体等放射免疫治疗亦曾在临床试用。此外，90Y-微球或32P-微球也有报道。
(六)化学药物治疗
原发性肝癌普遍表达多药耐药基因和存在其他的耐药机制，肝癌对化疗药物多不敏感，目前临床应用的化疗药物中，多数对肝癌的缓解率不超过20％。肝动脉灌注等区域性用药的药动学优势使肝癌化疗的疗效有所提高，而传统的全身化疗已经较少应用。
由于原发性肝癌中多数肿瘤细胞处于静止期，对其相对有效的药物主要是细胞周期非特异性药物，常用药物如下：多柔比星(阿霉素)及其衍生物、丝裂霉素、顺铂及其衍生物、5- FU及其衍生物、喜树碱类。
近年来，内分泌疗法使用于肝癌的治疗，随机对照研究显示，雌激素拮抗剂他莫西芬(tamoxifen)20~40mg，每日2～3次，似可延长病人生存期。
(1)联合化疗：目的是减少或分离化疗药物的毒性，而药效相加或协同。通常是以细胞周期非特异性药物为主，辅以细胞周期特异性药物联合应用。化疗的同时也可带来肝损害，长期化疗可使一部分病人肿瘤缩小或得到缓解，但不一定得到生存期延长。临床并不主张大剂量长期全身化疗作为肝癌的惟一治疗。近年来发现，小剂量化疗可起到诱导肿瘤细胞凋亡的作用，抑制肿瘤的生长，延长生存期。
(2)常用的化疗方案：CVR+MTX+6-MP+PDN；BeNU+Ara-C；5-FU+TSPA；5-FU+MMC；5-FU+CTX+MTX+VCR等。
(七)中医中药
我国治疗肿瘤的特色之一是中医中药和中西医结合。中医治疗肿瘤强调的是整体调节，辨别邪盛与正虚之孰轻，孰重而调治之。作为综合治疗的一种方法，与手术、放疗、化疗配合应用。
1．中医中药的适应证
(1)晚期肝癌无法接受手术、放射治疗和化疗者。
(2)老年肝癌病人，或合并严重的肝硬化病人，不能耐受手术、放射治疗和化疗者。
(3)作为手术治疗、放射治疗、化疗的辅助治疗措施。
2．临床常用以下治法辨证加减
(1)健脾益气法：适应体倦乏力，脉弱，舌苔薄，舌质不红者。可用人参(或党参)、当归、白术、云茯苓等。
(2)益气补血法：适应贫血或失血后，面色萎黄，唇甲苍白，头晕无力，舌质淡，脉细弱。可选用黄芪、当归、枸杞、仙鹤草等。
(3)理气消导法：适用于胸胁胀满，脘腹胀闷，食后胀甚，胃纳不佳，或作为腹水的辅助治疗。可用熟地、白芍、枳实、川厚朴、大腹皮、乌药、降香、焦三仙、鸡内金、炒谷芽等。
(4)清热解毒法：适应黄疸，或伴有热证者，舌质红，舌苔黄腻，脉滑而数。可用茵陈、薏仁、白花蛇舌草、半枝莲、田基黄、虎杖根等。
(5)活血化瘀法：适应肝区疼痛，舌有瘀斑等典型血瘀者。可用莪术、生蒲黄、桃仁、元胡索、郁金等，注意有出血倾向者和晚期肝癌慎用。
(6)软坚散结法：适应肝区有肿块者。可用山慈姑、炙鳖甲、浙贝母、穿山甲等。
(7)肝癌行化疗放疗过程中，常用如下组方。
1)化疗过程中常用：六君子汤(陈皮、半夏、茯苓、党参、白术、甘草)加减，以扶助正气和胃降浊。
2)化疗后的调理：采用自拟化疗更理汤，主用黄芪、人参、白术、陈皮、半夏、蒲公英、砂仁、焦三仙、黄连。
3)白细胞降低时：用自拟血灵冲剂，主要药物有：何首乌、黄精、菟丝子、黄芪、当归、人参、鸡血藤、紫河车、熟地、川芎。
4)血小板降低：可用益板汤(自拟)，主要药物有：小蓟、白茅根、仙鹤草、鸡血藤、大枣、当归、土大黄、紫藤豆。
5)放疗时：可加用放射理中汤，药用白术、茯苓、山药、薏苡仁、青皮、郁金、厚朴、香附、蒲公英、黄连、竹茹、牡丹皮等。
(八)生物治疗
肝癌应用生物治疗的指征和禁忌证：①在肝癌切除术2周后，肝功能恢复正常，免疫抑制已恢复，可以应用生物治疗。用来预防肝癌切除后的复发。②体积较大的肝癌病人，应在各种减瘤性治疗的基础上，应用生物治疗。③肝功能失代偿时，慎用生物反应调节剂治疗。
目前常用的生物调节剂有胸腺素、a-干扰素、γ-干扰素、IL-2。
(九)肝癌常见的并发症处理
1．上消化道出血
上消化道大出血的原因常见的主要为食管胃底静脉破裂，消化性溃疡和急性胃黏膜病变，临床上主要表现为呕血、黑粪和周围循环衰竭的表现。发生上消化道出血后，要密切观察血压、脉搏等生命体征、尿量及周围组织灌注情况。估计出血量的大小，以便做出补充血容量的估计。
(1)立即补充血容量：输入新鲜血液，但要注意胶体液和全血不宜过多，避免加重门静脉高压，引起再出血。
(2)血管加压素：0.4U／min，持续静脉滴注，出血停止后减量维持，0.1U／min。近年来，采用生长抑素(奥曲肽)250μg静脉注射，继之以25～50μg／h维持静滴。
(3)冰盐水：200ml+去甲肾上腺素8mg，经胃管注人，保留30分钟后抽出，可重复1～3次。
(4)急诊内镜止血：食管胃底静脉曲张出血经内镜注射硬化剂止血。消化性溃疡、急性胃黏膜病变可局部喷洒5％碱性硫酸铁溶液，还可以电凝，激光止血。
(5)食管胃底静脉曲张破裂出血：可用三腔管压迫止血。
(6)制酸剂应用：西咪替丁400mg，静脉注射，6～8小时1次；奥美拉唑40mg，静脉注射，1日1次。
(7)外科手术：在纠正休克的基础上可行外科门-腔静脉分流术，或门-奇静脉分流术。
(8)介入治疗：可行经颈静脉肝内门-体分流术(transiugular intra hepatic portosystemic stent shunt，TIPSS)成为门静脉高压症治疗方法的重大进展之一。其特点创伤小，并发症少，迅速而有效地降低门静脉压力，消除腹水，减轻静脉曲张，控制出血效果显著，为门静脉高压症的理想治疗方法。
2．肝性脑病
大量进食蛋白质、消化道出血、感染，不适当应用镇静剂、强烈利尿、呕吐腹泻、低血钾症等因素诱发肝性脑病。在肝癌的终末期，可无明显诱因而发病。初期表现思维和性格的异常，逐渐出现昏睡、昏迷，多伴有血氨升高。治疗措施如下。
(1)首先纠正诱因。
(2)限制蛋白的摄入。
(3)减少氨的吸收：乳果糖30～100ml/d，或30～100g/d。分为3～4次口服。
(4)降低血氨：谷氨酸钠和谷氨酸钾各4支，静脉点滴，调整钾钠平衡；精氨酸10～20g，静脉点滴。支链氨基酸250ml，和10％葡萄糖串联静脉点滴。
(5)纠正酸碱平衡、水电介质紊乱：头颅置冰帽降低颅内压，防治脑水肿，防治感染等。
3．肝癌破裂出血
由于肿瘤的张力过高，可以在外力的作用下发生破裂，同时也可以自发发生破裂，症状表现为突发性腹痛或肝区痛，如破裂出血可出现腹膜炎的症状，出血量大则可出现循环衰竭的表现。B超或CT发现肝包膜下液性暗区，或腹腔内抽出不凝血液，可诊断为肝癌破裂出血。应密切观察血压、脉搏、尿量和周围组织灌注情况。并采取补充血量、纠正休克、止血、肝动脉栓塞及外科手术等治疗措施。
4．肝肾综合征
肝癌病人如发生肝功能不全，特别是有大量腹水，可发生肝肾综合征。常因大量放腹水，强烈利尿，呕吐腹泻，感染而诱发表现为少尿、低血压和氮质血症。一旦发生肝肾综合征，处理非常棘手，防止诱因非常重要。治疗上应积极改善肝功能的前提下采用以下措施：①清除诱因；②避免使用损害肾功能的药物；③输注右旋糖酐、血浆、白蛋白、提高有效循环血容量，改善肾血流量；④腹水浓缩回输；⑤适当应用血管活性药物，如血管加压素、多巴胺，可改善肾血流量，增加肾小球滤过率。
5．感染
肝癌病人抵抗力下降易于发生各种感染，有腹水的病人近期腹水突然增加，有腹疼、腹水穿刺白细胞增多，可首先考虑自发性腹膜炎存在。另外常见的感染有肺炎、肠道感染、败血症也可发生。治疗先应用广谱抗生素，然后按药敏结果应用敏感抗生素。
八、预后与展望
影响预后因素可归纳为四个方面，临床病理因素，治疗方法，生物学特性，合并肝硬化和肝炎。在5年生存率方面，肝癌切除者约为30％～50％，其中小肝癌为50％～60％，大肝癌为20％～30％，切除以外的姑息外科治疗，如肝动脉结扎、插管、冷冻治疗等为10％～20％，大系列的经导管动脉内化疗栓塞(TACE)约为7％～10％，其中肝段和亚肝段的TACE疗效
较好。放射治疗或采用90Y-微球或131I-碘化油的疗效与TACE相仿。全身化疗的疗效仍然令人失望。对不能切除的肝癌采用HAL／HAI或反复TACE作缩小疗法，使病人的肿瘤缩小，对缩小的肿瘤行序贯切除，5年生存率可达到50％～60％。