冠心病康复_二级预防中国专家共识_.pdf

冠心病康复/二级预防中国专家共识刘遂心国际心脏康复体系发展己有五十年历史,经历了由否定、质疑到普遍接受的过程。今日,已然成为一项蓬勃发展的学科,发达国家冠心病死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复/二级预防,康复/二级预防己经成为决定医疗质量及患者生存质量的重要环节。心脏康复的益处己有大量循证医学证据支持。上世纪八十年代的随机对照试验证明:心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8%一3 7%和心血管死亡率%7一3 8y 0 r,”;另有大量研究证实稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术3,、冠状动脉支架植入术 们、各种原因导致的慢性心力衰竭气6,、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者7一时可从心脏康复项目中获益。大量研究还显示心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程”一,降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率,接受心脏康复的急性心肌梗死患者一年内碎死风险降低45%3,5。最近美国一项对 6 0万例老年住院的冠心病患者(急性冠状动脉综合征、冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植手术)5年随访的(199 7年一2002年)研究发现,心脏康复组患者5年死亡率较非心脏康复组患者减少2%1一3%4,且不论康复次数的多少均可获益,其中高康复次数组(2 5次以上)降低3%4,低康复次数组(1一24次)降低2%1,其效果与心血管病的预防用药相当(如他汀类药物和p受体阻滞剂),而费用却显著低于预防用药6。据20 10年出版的中国心血管病报告显示,目前我国心血管疾病(冠心病、脑卒中、慢性心力衰竭和高血压)患病人数达2.3亿,不仅急性发病人数逐年增加,而且年轻化趋势明显,接受经皮冠状动脉成形术(PC I)治疗的患者数量也持续增加,2008年约18.2万,比2007年增长26%,2011年高达34万。面对众多的心血管病急性发病患者和数十万PC I术后患者,目前我们重点关注发病后的抢救与治疗,对于发病前的预防以及发病后的康复没有得到应有的重视,导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导,从而反复发病、反复住院,医疗开支不堪重负。因此,心脏康复/二级预防在中国势在必行。至今我国康复主要集中在肢体功能的康复,如卒中后康复、创伤后康复,而对冠心病发病后及血运重建后的康复未得到大多数心血管专业人员的认识,全国心脏康复还处于起步阶段。为了促进我国心脏康复工作的健康开展,提高心血管病防控水平,改善我国心血管病患者的生活质量和远期预后,由相关领域专家共同讨论并撰写了我国心血管康复/二级预防专家共识。一、冠心病的康复/二级预防冠心病的康复是综合性心血管病管理的医疗模式,不是单纯的运动治疗,而是一种包括运动治疗在内的综合治疗。涵括发病前的预防和发病后的康复,是心血管病全程管理中的重要组成部分。从r F a l nig nha ln研究开始,人们逐渐认识到冠心病是多重危险因素综合作用的结果,即包括不可改变的因素如年龄和性别,也包括可 以改变的因素如血脂异常、高血压、糖尿病和吸烟等。2004年公布的I NTERHEART研究,在52个国家(包括中国)26 2个中心的1515 2例患者和1 482 0例对照中进行的调查表明,全世界各个地区、不同年龄和性别的人群催患急性心肌梗死的危险大多由血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、腹型肥胖、心理社会压力、摄人水果蔬菜少、饮酒、规律的体力活动少所致,这9种危险因素分别可解释男性和女性心肌梗死原因的9 0%和9 4%。因此,冠心病是可防可控的。广义而言,二级预防是冠心病康复的一个部分。冠心病康复的具体内容包括:l、生活方式的改变:主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学的运动以及睡眠管理。2、双心健康:注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复。3、循证用药:冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上,因此根据指南循证规范用药是心脏康复的重要组成部分。4、生活质量的评估:生活质量的评估也是心脏康复的组成部分。冠心病康复的目的是提高患者生活质量,使患者尽可能的恢复到正常或者接近正常的生活质量水平。5、职业康复。冠心病康复的最终目标是使患者回归家庭、回归社会。患者病后能不能回归社会,继续从事他以前的工作或病后力所能及的工作是我们必须回答的问题。另外一方面,应采取一切措施让患者尽可能回归家庭,重返以前工作岗位。(一)冠心病康复分期与内容:冠心病的康复分为m期,即院内康复期、院外康复早期或门诊康复以及院外长期康复期。第I期(院内康复期):为住院期的冠心病患者提供康复和预防服务。本期康复目标是:缩短住院时间,促进日常生活能力及运动能力的恢复,增加患者自信心,减少心理痛苦,减少再住院;避免卧床带来的不利影响(如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症),并为f l期康复提供全面完整的病情信息和准备。主要内容包括:1.患者早期病情评估:进一步证实冠心病的诊断,了解患者目前的症状及药物治疗情况(见表2一1);明确冠心病的危险因素(见表2一2),以便制定干预计划。目前疾病一急性心肌梗死后一 ABG术后一C PI术后一心力衰竭急性期一不稳定性心绞痛一起搏器术/IC D 后一其他既往史一高血压一糖尿病一卒中一COPD一其他:骨关节受限目前症状一典型或不典型心绞痛一呼吸困难/气短一眩晕一血压是否达标一血糖是否达标一其他一无目前用药情况一抗血小板一ACEI/ARB一刀州受体阻滞剂一他汀类一硝酸酷类一其他治疗效果一有效一无效表2一工目前诊断、症状及治疗情况CABG.冠状动脉旁路移植术;性肺疾病褥斌C ID.置入型心脏复律除颤器:COPD.慢性阻塞血脂异常一住院前血脂水平异常一入院后血脂水平TCLDL一CHDL一CTG一正常超重或肥胖目前 身高体重BM工二一正常体重BMlls一23.g kg/m,一超重BMI 242 7.g kgm z/一肥胖,BMI)28kg/mZ嗜酒一饮酒_年,白酒/红酒/啤酒一两/天两一无压力/心理相关问题一高心理压力水平史一以前心理/精神治疗史一表现或行动口抑郁口孤独缺乏体力活动一住院前体育运动3次/周、2 0分钟/次连续时间3个月一规律运动者一无表2一2冠心病危险因素列表C T.总胆固醇;LDL一C.低密度脂蛋白胆固醇;D HL一C.高密度脂蛋白胆固醇;G T.三酞甘油;BM I.体重指数2.患者教育:这期的患者最容易接受健康教育,因此是最佳的患者教育时期。为患者分析发病诱因,从而避免再次发病。让患者了解冠心病相关知识,避免不必要的紧张、焦虑情绪,控制冠心病危险因素,提高患者的依从性。同时对患者家属的教育也同样重要。一旦患者身体状况稳定,有足够的精力和思维敏捷度,并且知晓自己的心脏问题即可开始患者教育。本期宣传教育重点是生存教育和戒烟。生存教育的目的是帮助患者在家处理心脏突发问题。具体步骤如下:请患者回顾心脏病发作时的症状和征兆。关注胸痛或不适特征,告诉患者如何识别胸痛等不适症状是否与心脏病相关。告诉患者如果采取有效治疗与康复,可使心脏事件再发可能性减小,但一旦发生应积极处理,步骤如下:A、停止正在从事的任何事情;B、马上坐下或躺下;C、如果症状卜Zimn后没有缓解,有短效硝酸甘油(0.smg/片)者立即舌下含服一片:若3一simn后不缓解或加重,再舌下含服一片;必要时simn后再含服一片;如果经上述处理仍不缓解或无硝酸甘油应马上呼叫急救电话,并就近就医。戒烟:心脏事件发生后的患者戒烟干预成功率高。引导患者明确吸烟的不良后果,让患者知晓戒烟的益处,明确戒烟可能遇到的障碍,如体重增加、抑郁、戒断症状等。各专业医务人员(心内科医生、康复科医生、护士等)共同参与,可提高戒烟率(详见中国临床戒烟指南2007年试行版厂8,)。3.运动康复及日常生活指导:目的是帮助患者恢复体力及日常生活能力,出院时达到生活基本自理。早期运动康复计划因人而异,病情重、预后差的患者运动康复的进展宜缓慢,反之,可适度加快进程。一般来说,患者一旦脱离急性危险期,病情处于稳定状态,运动康复即可开始。参考标准如下:过去sh内没有新发或再发胸痛;心肌损伤标志物水平(CK一M B和肌钙蛋白)没有进一步升高;无明显心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴湿性罗音);过去 h 8内没有新发严重心律失常或心电图改变。通常康复干预于入院2 4小时内开始,如果病情不稳定,应延迟至3一7天以后进行。运动康复应循序渐进,从被动运动开始,逐步过渡到坐位、坐位双脚悬挂在床边、床旁站立、床旁行走,病室内步行以及上1层楼梯或固定踏车训练(早期运动康复及 日常生活指导计划示例,见表2一3)。这个时期的患者运动康复和恢复日常活动的指导必须在心电、血压监护下进行(推荐使用遥测运动心电监护系统,每个分机的显示屏具备独立的心率/律及ECG显示,以方便患者活动及医护人员监护),运动量宜控制在静息心率增加2 0次左右,同时患者感觉不大费力(Bo rg评分 16 0lllrnHg或静息舒张压10 0俐间19)。2.患者评估和运动负荷试验:(l)患者评估综合患者既往史、本次发病情况、冠心病的危险因素、平常的生活方式和运动习惯以及常规辅助检查,如心肌损伤标志物、超声心动图(判断有无心脏扩大、左室射血分数)、心脏负荷试验以及心理评估等对患者进行评定及危险分层,参考标准见表2一4。表2一4:冠心病患者的危险分层低危中危高危运动或恢复期无心绞痛中度运动(5一6.g MEs T)低水平运动(16 0InmHg和(或)舒张压10OllljnHg)表2一5运动负荷试验的绝对和相对禁忌证运动试验终止指征.达到目标心率.出现典型心绞痛.出现明显症状和体征:呼吸困难、面色苍白、紫给、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跋行.随运动而增加的下肢不适感或疼痛.出现ST段水平型或下斜型下降璧0.15mV或损伤型 ST段抬高姿2.omV。.出现恶性心律失常,如室性心动过速、心室颤动、Ro nT室性早搏、室上性心动过速、频发多源室性早搏、心房颤动等。.运动中收缩压不升或降低10皿D Hg.血压过高,收缩压22 0llllnllg.运动引起室内阻滞.患者要求结束运动表2一6运动负荷试验终止的指征临床上,运动负荷试验应根据患者的能力水平进行次极量、极量试验或症状限制性运动试验。次极量运动试验有预先设定的终点,常定义为峰值心率12 C次/分,或 预测最大心率的7%0,或者是主观设定的代谢当量(m eta bo liCequivale nt,MET)水平,如5个MET。次极量运动试验常用于M AI后4一6天的住院患者。这种低水平的试验可为评价患者日常生活活动的能力提供依据,也可作为早期运动康复的指导。而症状限制性运动试验设计为直到患者出现运动试验必须终止的症状和体征才停止,通常用于姗I后1 4天以上的患者。如果未能完成运动负荷试验,可酌情使用六分钟步行试验、代谢当量活动问卷等替代的方法。3.纠正不良的生活方式改变不良的生活方式并对患者和家属进行健康教育,包括饮食和营养指导,改变不 良生活习惯(戒烟、限酒),以及如何控制体重等(参见二级预防部分)。4.冠心病的常规运动康复程序根据患者的评估及危险分层,给予有指导的运动。其中运动处方的制定是关键。需特别指出,每位冠心病患者的运动康复方案都必须根据患者的实际情况量身定制,即个体化原则,对所有人都适用的运动方案是不存在的,但应遵循普遍性的指导原则。经典的运动康复程序包括三步曲:第一步:准备活动,即热身运动,多采用低水平有氧运动,持续5一1 0分钟。目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性,预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。第二步:训练阶段,包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性训练等,总时间30一90分钟。其中,有氧运动是基础,阻抗运动和柔韧性训练是补充。(l)有氧运动:有氧训练所致的心血管反应主要是心脏的容量负荷增加,改善心脏功能。其对冠心病的治疗作用有:使冠状动脉管径增大,弹性增加,改善血管内皮功能,从而改善冠状动脉的结构和功能;促进冠状动脉侧枝循环建立,代偿性的改善冠状动脉的供血供氧能力;稳定冠状动脉的斑块;增加血液流动性,减少新发病变;有益于防控冠心病的危险因素,如高血压、血脂异常、糖尿病及肥胖等。常用的有氧训练方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯,以及在器械上完成的行走、踏车、划船等,每次运动时间为20、40分钟。建议初始从2 0分钟开始,根据患者的运动能力逐步增加运动时间。运动频率3一5次/周;运动强度为最大运动强度的50阶8%0。体能差的患者,运动强度水平设定为5%0,随着体能改善,逐步增加运动强度。对于体能好的患者,运动强度应设为80%。通常采用心率来评估运动强度。常用的确定运动强度的方法有:心率储备法、无氧闲法、靶心率法、自我感知劳累程度分级法。其中,前两种方法需要心电图负荷试验或心肺运动负荷试验获得相关参数。推荐上述方法联合应用,尤其是应结合自我感知劳累程度分级法。简述如下:心率储备法:此法不受药物(刀一受体阻滞剂等)的影响,临床上最常用,方法如下:目标心率:(最大心率一静止心率)x运动强度%+静止心率。例如,患者最大心率16 0次/分,静止心率7 0次/分,选择的运动强度为60%,目标心率二(160一70)X6O%+70二124次/分。无氧闭法:无氧闭水平的运动是冠心病患者最佳的运动强度,此参数需通过运动心肺试验或血乳酸闭值来获得,需要一定设备和熟练的技术人员。靶心率法:在静息心率的基础上增加20一30次/分,体能差的增加2 0次/分,体能好的增加3 0次/分。此方法简单方便,但欠精确。自我感知劳累程度分级法:多采用Brog评分表(6一2 0分),通常建议患者在1 2一1 6分范围内运动。(表2一7)(2)阻抗运动:阻抗运动对冠心病的益处:与有氧运动比较,阻抗运动引起的心率反应性较低,主要增加心脏的压力负荷,从而增加心内膜下血流灌注,获得较好的心肌氧供需平衡。其他益处:增加骨骼肌的质量,提高基础代谢率;增强骨骼肌的力量和耐力,改善运动耐力,帮助患者重返日常生活和回归工作;其他慢性病包括腰痛、骨质疏松、肥胖、糖尿病等也能从阻抗运动中获益。证据表明:阻抗运动对于血压已经控制的高血压患者是安全的,对心力衰竭患者亦主张进行阻抗训练。冠心病的阻抗运动形式多为循环阻抗力量训练,即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力量训练,常用的方法有利用自身体重(如俯卧撑)、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。其中弹力带具有易于携带、不受场地及天气的影响、能模仿日常动作等优点,特别适合基层应用。每次训练8一1 0组肌群,躯体上部和下部肌群可交替训练,每周2一3次,初始推荐强度为:上肢为l一RM的30%40%(1一RM,o n er epetitio nm aximu m,一次最大负荷量,即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下,一个人仅一次重复能举起的最大重量),下肢为5 0%6 0%,Borg评分11一1 3分。应注意训练前必须有5一1 0分钟的有氧运动热身,最大运动强度不超过5 0%一8 0%,切记运动过程中用力时呼气,放松时吸气,不要憋气,避免Va lsa lv a动作。一阻抗运动的时期选择:PC I术后至少3周,且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行;心肌梗死或CAB G 术后至少5周,且应在连续4周有监护的有氧训练之后进行;CAB G 术后3月内不应进行中到高强度的上肢力量训练,以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。(3)柔韧性训练:骨骼肌的最佳功能需要患者的关节活动维持在应有的范围内。保持躯干上部和下部、颈部和臀部的灵活性和柔韧性尤其重要,如果这些区域缺乏柔韧性,会增加慢性颈肩腰背痛的危险。老年人普遍柔韧性差,使日常生活活动能力降低。因此,柔韧性训练对老年人也很重要。训练原则应以缓慢、可控制的方式进行,并逐渐加大活动范围。训练方法:每一个部位拉伸时间6一巧秒,逐渐增加到3 0秒,如果可以耐受可增加到90秒,期间正常呼吸,强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛,每个动作重复3一5次,总时间1 0分钟左右,每周2一3次。第三步:放松运动,有利于运动系统的血液缓慢回到心脏,避免心脏负荷突然增加而诱发心脏事件的发生。因此,放松运动是运动训练必不可少的一部分。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练,根据患者的病情轻重可持续5一1 0分钟,病情越重放松运动的持续时间宜越长。安全的运动康复除制定正确的运动处方和医务人员指导外,还需要医学监护,如运动中的心电图及血压监护一般而言,低危患者进行运动康复时无需监护,中危患者可以间断监护,高危患者必须严格连续监护。对于部分低、中危患者,可 以酌情使用心率表监护心率。同时应密切观察患者运动中的表现,在患者出现不适反应时能正确判断并及时处理,并教会患者识别可能的危险信号。运动中有如下症状时应马上停止运动,如胸痛,有放射至臂部、耳部、领部、背部的疼痛;头昏目眩;过度劳累;气短;出汗过多;恶心呕吐;脉搏不规则。如果停止运动,上述症状依然存在,特别是停止运动后6一6分钟后,心率仍然增加,应进一步观察和处理。如果感觉到有任何关节或肌肉的不寻常疼痛,可能存在骨骼及肌肉的损伤,也应立即停止运动。表2一7对自我理解的用力程度进行计分的Bog r评分表B B Bo rg计分分自我理解的用力程度度6 6 6 6 6非常非常轻轻7 7 7 7 7 7 78 8 8 8 8 8 89 9 9 9 9很轻轻1 1 10 0 0 0 0l l ll l l轻轻l l l2 2 2 2 21 1 13 3 3有点用力力1 1 14 4 4 4 41 1 15 5 5用力力1 1 16 6 6 6 6l l l7 7 7很用力力1 1 18 8 8 8 8l l l9 9 9非常非常用力力2 2 205.冠心病患者日常生活指导指导患者尽早恢复日常活动,是心脏康复的主要任务之一。应根据运动负荷试验测得患者的最大运动能力,以最大代谢当量(METma x)表示。将目标活动时的METS值与患者测得的ME Tm ax比较,评估进行该活动的安全性1 9,(见表2一8)。开车所需的能量消耗水平较低(2 I km/h)跳绳步行上坡(速度s km/h)另有研究表明,发生心肌梗死事件之前,无抑郁症状或症状较轻的患者,恢复工作能力的速度较快刘。发生心肌梗死事件之前,生活 自理能力越强的患者平均住院时间越短2 4。心脏事件前的最大有氧运动能力和抑郁评分是事件后恢复工作能力的最佳独立预测因子。心脏功能状态并不是患者是否能够回归工作有力预测因子。与不能完全回归工作有相关性的因素包括:糖尿病、较高的年龄、病理性Q波型心肌梗死和心肌梗死前心绞痛2习。然而,一些研究中显示某些心理变量的预测性更好,如信任感、工作安全性、以及患者对“残疾”的主观感受和医患双方对康复的期望等6 z 7 1 z。此外,主要应根据运动负荷试验所测得的实际运动能力,指导患者回归工作9(见表2一8)。7.冠心病的其它康复方法太极拳、八段锦等中医传统康复方法也有利于冠心病患者康复。此外,体外反搏疗法也可应用于冠心病患者的康复(详见中国体外反搏临床应用专家共识)。第m 期(院外长期康复):也称社区或家庭康复期。为心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务。为1 1期康复的延续。这个时期,部分患者己经恢复到可以重新工作和恢复日常活动。为了减少心脏病发作或其他心血管疾病的风险,强化生活方式的改变,进一步的运动康复是必要的。因此此期的关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯。另外运动的指导应注意因人而异,低危患者的运动康复无需医学监护,仍为中危甚至高危患者的运动康复中仍需要医学监护。因此对患者的评估十分重要,低危患者及部分中危患者可 以进一步m期康复,高危患者及部分中危患者应转上级医院继续康复。纠正危险因素和心理社会支持仍需要继续。二、冠心病患者的循证规范用药大约7 0%的冠心病死亡和0%5的心肌梗死发生于已经确诊的冠心病患者,己确诊冠心病患者发生或再发心肌梗死和碎死的机会要比无冠心病病史者要高出47倍。斑块稳定性是影响冠心病发生和发展的主要决定因氯而高血糖、高血脂、高血压、吸烟、心率加快、精神应激等因素均可以导致斑块不稳定。大量的研究证据显示,通过有效的二级预防措施,综合控制多种危险因素,促使易损斑块稳定,可以显著降低再次心肌梗死和碎死的发生率,提高冠心病患者的总体生存率,减少血运重建需要。国内外冠心病指南一致强调,改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预防药物。我国目前冠心病患者二级预防用药状况非常不理想,U PR E研究2田给我们敲响了警钟。该研究调查全球1 7个国家62 8个城市和乡村社区、153996位居民的心血管疾病二级预防用药情况,结果显示,接受抗血小板药物、p受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物治疗率,全球分析依次为2 5.%3、1 7.%4、19.5%、1 4.6%,高收入国家依次为6 2.%0、4 0.0%、4 9.%8、6 6.5%,中国依次为1 5.%5、6.8%、7.8%、2.0%。坚持二级预防用药,有医生的责任,也有患者的责任,医生需要处方药物,个体化调整药物剂量,注意药物不良反应,并教育、监督、鼓励患者坚持用药,及时发现患者的心理、生理和经济问题,适当调整方案,提高用药的依从性。有充分循证 证据的二级预防用药包括:抗血小板药物、p受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物。(1)抗血小板药物若无禁忌证,所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林100m g/天,CAB G术后患者应于h 6内开始使用阿 司匹林。若不能耐受,可用氯毗格雷7 5mg/天代替。发生AC S或接受PC I治疗的患者,需联合使用阿 司匹林IO0mg/天和氯毗格雷7 5mg/天治疗1 2个月。AC S患者,可口服普拉格雷10mg/天或替格瑞洛90g m/天,日二次,代替氯毗格雷,疗程1 2个月。(2)p受体阻滞剂和ACEI/ARB若无禁忌,所有冠心病患者均应使用p受体阻滞剂和ACE工,如患者不能耐受ACE工,可用ARB类药物代替。刀一受体阻滞剂可选择美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛、使患者静息心率控制在55一6 0次/分之间为佳。(3)他汀类药物若无禁忌,即使入院时患者TC/LDL一C无明显升高,启动并坚持长期使用他汀类药物。三、冠心病的二级预防在充分使用循证药物的基础上,要综合控制多种危险因素,措施如下:1.合理膳食评估饮食习惯和营养结构:每日能量摄入,饮食中饱和脂肪、盐及其他营养成分的比例。达到目标:每天摄入蔬菜30 05009,水果20 04009,谷类25 04009,胆固醇30 0mgd/(一个鸡蛋黄),食用油2 59,每日饮水量至少1200l m;减少钠盐摄入,每天食盐控制在59以内;增加钾盐摄入,每天钾盐)4.79(含钾多的食物有坚果、豆类、瘦肉及桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等)。推荐措施:指导患者和家属养成健康饮食习惯。2.戒烟限酒目标:彻底戒烟,并远离烟草环境,严格控制酒精摄入。推荐措施:每次诊视询问吸烟情况并记录在病历中,劝导每个吸烟者戒烟,评估戒烟意愿的程度,拟定戒烟计划,给予戒烟方法指导、心理支持和(或)戒烟药物治疗,定期随访:对所有吸烟者加强戒烟教育和行为指导,建议应用戒烟药物辅助戒烟,减少戒断症状;每次就诊对患者强调避免在工作时或家中暴露于烟草环境。不建议任何人出于预防心脏病的目的饮酒包括少量饮酒,有饮酒习惯者原则上应戒酒或严格控制饮酒量。建议成年男性饮用酒精量蕊259d/(相当于啤酒7 50l m,或葡萄酒25Ol m,或高度白酒50 9,或3 8度白酒759)。成年女性饮用酒精量不超过蕊159/d(相当于啤酒45 0m l,或葡萄酒1 50m l,或3 8度白酒509)。酒精量(g)二饮酒量(m 1)X酒精含量%()xO.8(酒精比重)。3.控制体重目标:超重和肥胖者在61 2个月内减轻体重5%一1%0,使BMI维持在1 8.523.g kg/mZ;腰围控制在男毛90e m、女(85e m。推荐措施:每次就诊评估BIM和/或腰围,鼓励患者通过体力活动、降低热量摄入来维持或降低体重。不推荐使用药物控制体重。4一控制血压目标:130/80l n n IHg推荐措施:所有患者根据需要给予健康生活方式指导:包括控制体重、增加体力活动、适量饮酒、减少钠盐摄入、增加新鲜蔬菜水果摄入,注意发现并纠正睡眠呼吸暂停;血压)140/90mmHg的患者开始给予降压治疗,首选刀一受体阻滞剂、ACE I或AB R,必要时加用其他种类降压药物。5.调节血脂目标:高危患者LDL一C2.6l n n I。1/1(100g m/dl),极高危患者LDL一C(2.Ol l n no ll/(80mg/dl)。如患 者TG)2.3二01/l(200mg/dl),则 高危患者的非HDL一C(3.3n u nol/1(130mg/dl),极高危患者的非HDL一C2.6,。1/l(100mg/dl)。推荐措施:开始或维持健康的生活方式,减少饱和脂肪酸占总热量的比例(7%)、反式脂肪酸和胆固醇的摄入(200g m/天);增加植物固醇的摄入(29/天)。增加身体活动并控制体重;如无禁忌,即使入院时患者血脂无明显升高,启动并坚持使用他汀类药物;如使用他汀类药物没有达到目标值,或不能耐受他汀,可用依折麦布、胆酸鳌合剂和/或烟酸;降低非HDL的治疗选择:适度加大他汀药物使用剂量,或加用烟酸或贝特类药物治疗。6.控制血糖目标:糖化血红蛋白7%。推荐措施:所有冠心病患者病情稳定后应注意空腹血糖检测,必要时进行口服葡萄糖耐量试验,筛查糖代谢异常。指导并监督患者改变生活方式,包括严格的饮食控制和运动治疗,无效者使用降糖药物;强化其他危险因素的控制。包括控制体重、控制血压和控制胆 固醇;必要时与内分泌科合作进行糖尿病管理。7.情绪管理和睡眠管理(1)情绪管理目前的心脏康复主要关注体力活动的恢复,而忽略了患者心理因素对康复的影响。实际上,冠心病的情绪管理应贯穿冠心病全程管理的始终。心脏病发作对于患者及家属都是一种严重打击,突发事件给患者的生活带来了巨大的变化,迫使患者调整生活状态。加上常出现躯体不适,常使患者出现焦虑、抑郁症状。值得强调的是,除患者本人,患者的配偶和好友也会感到焦虑,极大影响患者的康复。患者和家属的焦虑和抑郁情绪主要源于对冠心病的错误认识和对运动康复的不了解。对患者及其配偶进行疾病的咨询与程序化教育非常重要,而且讲解需多次重复,这是帮助患者克服不 良情绪的关键之一。讲解内容包括:什么是冠心病、冠心病的发病原因及诱发因素、不适症状的识别、发病后的自救、如何保护冠状动脉等,并教会患者自己监测血压和脉搏。患者充分了解自己的疾病及程度,有助于缓解紧张情绪,明确今后的努力目标,提高治疗的依从性和自信心,懂得自我管理。教育方式有集体授课、小组讨论和一对一的解答与交流。在康复过程中,患者的情绪变化波动,常伴有躯体不适,医生有责任帮助患者判断这种不适是否由心脏病本身所引起,很多时候这种表现与神经功能失调有关。运动康复可以非常有效地缓解这种症状,同时有助于患者克服焦虑、抑郁情绪,提高自信心。当患者能够完成快步走或慢跑,或能够完成一个疗程的运动康复后,会更加坚信自己可以从事正常活动,包括回归工作、恢复正常的家庭生活。目标:识别患者的精神心理问题,并给予对症处理。推荐措施:l)评估患者的精神心理状态。2)关注了解患者对疾病的担忧、患者的生活环境、经济状况、社会支持。3)通过一对一的方式或小组干预对患者进行健康教育和咨询。促进患者伴侣和家庭成员、朋友等参与患者的干预小组。4)轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主,对焦虑和抑郁症状明显者给予对症药物治疗,病情复杂或严重应请精神科会诊或转诊治疗。(2)睡眠管理冠心病与失眠关系密切,Schwar tz等荟萃分析有关失眠(除外阻塞性睡眠呼吸暂停综合征)与缺血性心脏病发病危险的研究发现,在调整年龄和各种心血管危险因素后,入睡困难与冠心病发病的相对危险度为1.47一3.9 0。失眠是无心脏病史老年人发生首次心肌梗死的独立预测因素,也是心肌梗死后抑郁的标志之一。临床医生应对冠心病患者的失眠问题给予足够重视,给予早期有效的预防和控制。处理失眠症时应注意确定失眠原因,同一患者可能有多种原因。建立 良好医患关系,取得就诊者信任和主动合作,着重消除当前疼痛、失眠、焦虑、恐惧、惊恐发作等症状;老年人、合并多种疾病、CAB G术后的患者易发生澹妄,伴睡眠障碍,应注意治疗原发疾病和诱发因素,如心肌缺血、呼吸困难、低血压、电解质紊乱、焦虑等,同时给予对症治疗,如氯丙嗦25g m 肌注、奥氮平(剂量2.s mg一10 mg)口服、奋乃静(卜m Zg)口服,从低剂量开始治疗。一对于初次诊断冠心病的患者要以安慰、关心、保证与支持为主,使患者减轻因冠状动脉供血不足本身及其治疗而出现的适应不良。不少患者对心肌缺血及治疗怀有恐惧心理,常担忧C PI或 以B G治疗的后果。在治疗前应详细说明治疗的必要性、效果及可能发生的反应,使患者有充分心理准备。应尽早开始心理治疗,以减少应激反应。指导患者学会记录睡眠 日记,了解患者睡眠行为,纠正患者不正确的失眠认知和不正确的睡眠习惯。在冠心病的康复阶段常可遇到各种应激,对预后有明显影响,因此要注意指导患者及家属做好心理、家庭、社会等方面的再适应。患者在发生失眠的急性期要尽早使用镇静安眠药物,注意监测药物治疗不良反应,苯二氮卓类药物(B)Z连续使用不超过4周。一种抗催眠镇静药疗效不佳时可并用其它药(如抗抑郁药或其它抗焦虑药等)。尽量用最低有效剂量。鼓励采用新型抗抑郁药如5一轻色胺再摄取抑制剂(SSR Is),因为较少副作用且几乎没有成瘾性。应注意B Z半衰期较短者比半衰期较长者撤药反应更快更重,故停服半衰期短的药物,需逐步减药直至停药。用药不可同时饮酒、喝茶、饮用咖啡等,否则会增加药物成瘾的危险性。治疗原则:1)综合治疗:研究提示躯体治疗结合心理治疗能提高疗效改善预后。2)镇静催眠药治疗要短程、足量、足疗程:冠心病患者相关失眠病程伴随心肌缺血进展和变化而变化。对继发性失眠所用的镇静安眠药(也包括抗焦虑药、抗抑郁药等)应当足量足疗程,以尽快控制患者失眠和其他精神症状。3)个性化治疗:根据患者年龄、过去疗效、患者的药物治疗意愿和对治疗药物的选择、耐受性及治疗费用等因素,选择合适药物进行治疗。4)根据指南要求有适应证处方的药物有:治疗冠心病患者失眠的药物有:本二氮卓类(BZ)、非本二氮卓类(NBZ)、5一轻色胺再摄取抑制剂(RS SI)。所有准备接受镇静安眠药、抗焦虑、抑郁药治疗的患者,开始治疗前,要让患者知情药物的起效、疗程、可能的不良反应、需要遵医嘱服药。8.建立随访系统长期坚持生活方式改变和有效药物治疗将降低患者再发心血管事件的风险,显著改善患者整体健康水平。但由于患者对疾病的认知水平和习惯,以及对药物副作用的顾虑与担忧、对药物疗效的不信任和对医生的不信任,很多患者并不能做到长期坚持生活方式改变和药物治疗。这就需要临床医生建立慢病随访系统,监督患者坚持生活方式改变和药物治疗的情况,监督患者心血管危险因素控制达标情况。通过定期随访,指导患者生活方式改变,根据病情适当调整药物治疗方案,定期进行健康教育,提高患者依从性。目标:建立随访系统,提高治疗依从性。推荐措施:以科室为单位建立随访系统;随访系统组成人员包括:临床医生、护士、营养咨询师、心理治疗师、运动教练等。最基本人员构成为临床医生和护士;通过对患者的生活方式调整、危险因素控制及心脏康复/二级预防措施的落实情况进行评估、随访和监督,心血管医生动态观察在康复治疗中存在的医疗问题,确保心脏康复二级预防的安全性、有效性和依从性。每一个实施方案要求包含:制定方案、确定评估参数、评估时间、方案调整及用于评估实施方案的数据来源等。在这一领域,现代信息技术有巨大的应用潜力,应充分发挥电子病历和现代信息技术的优势,建立数据库。四、开展心脏康复应具备的基本条件开展心脏康复应具备一定的人员编制、场地和设施条件。人员基本要求:配备心脏康复医师和心脏康复治疗师。场地可大可小,因地制宜。必备设备包括四个部分:评估设备、监护设备、运动训练设备和常规急救设备。评估设备为运动负荷心电图或运动心肺仪;监护设备为遥测运动心电监护系统,要求有一定的抗运动干扰能力;运动训练设备包括固定踏车、跑步机等有氧运动设备和上肢力量训练器、下肢力量训练器、核心肌群力量训练器等阻抗运动设备,如果场地有限,可以用弹力带或弹力管代替阻抗运动设备;常规抢救设备包括除颤仪、配备常规急救药物的抢救车及输液设施等。【参考文献】【10IdrjdgeN B,Guyat tGH,F is eherME,R im m AA.Cad ria ee r habilitatio naf te rm yoe ad rjaljnf eretion:e ombin edexPerie n eeofa rndomizedeliniealtrials.J AMA1988;260:945一50.【2】OCo nnorGT,Buirng J E,u Ysuf S,etal.Ano v ev riewofr a ndomiz edtrialsofrehabilitationwithexereiseaf termyo e ad rj翻inf ar t Cion.口r e ulatio n19 8;98:02 3 4一44.-一【3】Ham millB G,Cur tisLH,SehulmanKA,WhellanDJ.Relation shiPbew teene ad ria er ehabilitationa ndlong一te rmrisksof deatha ndmy ocad rial inf ac rtionamo ngelderly MediC ae rbe n e行eia rie s.C沁“l ai o to.20 10;121:6于70.4 IGo elK,Le n n o nR J,石lbuy rR工Squie rsRW,ThomasR J.Im PatCofea川ja ee rhabilitationo nmor tajjtyandead rjo vas e ula reventsaf terPec rutane ouscoo rnay rjntev re ntjonjnthee om mu nit.yCirCu伯io tn.20 11:123:2 34午2352.【51Au stinJ,WIlljamsR,RossL,MoseleyL,Hutehison5.Random is ede o nto rlledtrialofe ad ria erehabilitatio ninelde rlyPatie ntswithhe ar tf ailue r.Eu rJ Hear tFail2 005;7:411一7.【6OCo nnorCM,Whella nD J,LeeK L,KeteyianSJ,CooPerLS,EllisSJ,Leif erES,Ka ru sWE,Kit ZmanDW,B lume nthalJ A,Re ndall DS,M ille rNH,F legJ L,Sehulma nKA,MeKelvieR S,Za n nadF,Pin一aIL;H F一AC TIO NInv estigao ts r.Eif fe a eya nds af etyofe x ec r iseta rininginPatie ntsw itheho rnjehe ar ta filue r:HF一A CT IO N a rndom iz edeonto rlledtrial.A JA相.2 0 09;30 1:143 9一14 5 0.7Squje rsR.Cad rjaee rhabilitationiss u e sf orhe ar tta rn SPlantPatient.JCad rjoPulmRehabil 199 0;10:15 9一8.【8KobashigawaJ A,LeafD A,Le eN,etal.Aeontrolledtrialofe x er C IS ee rhabilitatio naf terhear tta rnsP lantatio n.N