心律失常的急诊处理方法.pdf

急诊心律失常起病急、进展快、死亡率高，其主要危害是引起血流动力学障碍。心脏对心律失常的代偿范围 40bpm150bpm，当心律失常的频率150bpm 时就会出现心脏代偿机制的障碍。除此，是否存在器质性心脏病、心律失常是否整齐、持续时间长短和房室同步性是双室是否同步都与心脏的代偿功能有关。心律失常对血流动力学的影响因素。急诊快速性心律失常可根据 QRS 波群的宽度分成两类：窄 QRS 波群（QRS 波群时限120ms）心动过速和宽 QRS 波群（QRS 波群时限120ms）心动过速。如果心动过速呈窄 QRS 波群心动过速，则多为室上性心动过速，通常是良性的。如果心动过速呈宽 QRS 波群心动过速，则为室性心动过速，或室上速伴室内差异性传导或伴预激，通常是恶性的。在紧急情况下，内科医生在处理危及生命的心律失常时常显得进退两难。最重要的是，要对室上性心动过速与室性心动过速进行鉴别诊断，因两者的处理不同。一、急诊心律失常的分类1、快速性心律失常（1）快速性室上性心律失常狭义室上性心动过速又称阵发性室上性心动过速，包括阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激）和阵发性房室结折返性心动过速。广义室上性心动过速包括阵发性室上性心动过速、窦性心动过速、心房颤动和心房扑动。（2）快速性室性心律失常：包括室性心动过速、心室扑动和心室颤动2、缓慢性心律失常病态窦房结综合征是临床上最常见的缓慢性心律失常，心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常。房室传导阻滞包括度型和度房室阻滞。此外，还有心脏骤停和室性自主心律。二、阵发性室上性心动过速的急诊处理1、阵发性室上性心动过速的分类（1）阵发性房性心动过速多见于老年人；多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；房速的频率150bpm250bpm；刺激迷走神经不能终止；当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。（2）阵发性房室折返性心动过速（预激）多见于无器质性心脏病的中青年；心电图特点是，突发突止，QRS 波群形态正常（隐匿型预激）或宽大畸形（显性预激或合并有束支阻滞）；心率范围多在 150bpm250bpm；刺激迷走神经常可终止。当出现血流动力学障碍时提示危重，此外发作时室率200bpm时也提示危重。（3）阵发性房室结折返性心动过速多见于无器质性心脏病的中青年；心电图特点是，突发突止，QRS 波群形态正常，除非有束支阻滞，心率范围多在 150bpm250bpm，平均 180bpm；迷走神经刺激常可终止心动过速；当出现血流动力学障碍时提示危重。2、阵发性室上性心动过速的的治疗（1）若血流动力学稳定，通常先进行迷走神经刺激来终止发作，但是迷走神经刺激方法不能终止房速。若上述方法不能终止室上速，就要进行药物治疗。（2）若血流动力学不稳定，或对于持续性室上速患者，如果抗心律失常药和迷走神经刺激不能转复，就应进行电复律。选择同步直流电复律，单向波能量选择 100J200J（双向波50J100J）。对于自律性心动过速，电复律不能有效终止。多源性房速常常与房颤相混淆，因而可能导致不适当的直流电复律。对于地高辛中毒的患者，电复律可能引起难治性室颤，所以应禁忌电复律。（3）药物治疗的选择对于血流动力学稳定的窄 QRS 波心动过速，腺苷、钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫卓）和受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔和阿替洛尔）是一线药物。但应避免钙通道阻滞剂和受体阻滞剂同时使用，以免引起低血压和心动过缓。1992 年美国心脏病协会指南推荐腺苷为血流动力学稳定的阵发性室上速的首选药物。若经腺苷治疗后血压不下降而室上速持续发作时，可给维拉帕米 2.55 mg 静脉推注，1mg/min，可再给第 2 次剂量 510mg 静脉推注。对于老年患者和血压在正常低限，首次小剂量维拉帕米 24 mg 静脉推注 34min。维拉帕米最大剂量 20mg/次。地尔硫卓也应缓慢静脉推注，2.5mg/min，最大剂量 50mg/次。腺苷：腺苷的半衰期很短，仅几秒钟，可引起强烈而短暂的房室结阻滞。腺苷可安全用于有器质性心脏病的患者，且不会产生负性肌力作用。腺苷的标准剂量是 6mg，最大剂量可以达到 12mg 或 18mg。但有诱发严重心律失常的低危险性，如延长房室阻滞和室颤。腺苷应用前，必需确定患者有无哮喘或阻塞性肺病，因为腺苷可引起急性支气管痉挛。腺苷可终止房室结依赖性心律失常，包括房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速（隐匿性预激，而显性预激是禁忌证），还可终止折返性房速。三磷酸腺苷，剂量为 0.05mg/kg0.3mg/kg 是安全有效的，快速静脉推注，起效时间 20s，半衰期 10s。但应备好阿托品和除颤器，几分钟后可以连续再给药。对于急性心肌梗死及急性脑出血、60 岁以上老人、病窦、哮喘史者不用。心律平和胺碘酮是二线药物，可以选用：A 心律平注射液（普罗帕酮）：每次用剂量 70mg，静脉推注510min，起效时间几分钟，15min 后再给，可重复给 3 次。总剂量 3mg/kg5mg/kg。适应于室上性和室性快速性心律失常。对病窦、房室传导阻滞、心力衰竭、器质性心脏病患者不用。B 胺碘酮注射液：每次用剂量 150mg，静脉推注：10min 推完，起效时间 10min，15min30min后可再给，可重复给 3 次。总剂量 6mg/kg10mg/kg。适应于快速性室上性和室性心律失常。不良反应有低血压、心动过缓和静脉炎；其他不常见的副作用可致尖端扭转型室速 1%。因此，用药后必须观察 4h。三、心房颤动的急诊处理1、心房颤动和心房扑动的急症（1）心房颤动阵发性房颤可无明显器质性心脏病，而持久性房颤多有器质性心脏病或甲亢；异位起搏点位于肺静脉、左右心房；心电图特点是，P 波消失，出现 f 波，频率 350bpm600bpm；QRS 波群呈室上性，RR 间期绝对不规则；房颤合并预激时危险性高，需紧急处理；房颤合并高度或完全性房室阻滞时，也需 急诊处理。（2）心房扑动多见于器质性心脏病；异位起搏点位于心房；心电图特点是，P 波消失，出现 F 波，频率 250bpm350bpm；QRS 波群形态和时限正常，可呈固定或不固定房室传导；房扑呈1：1 房室传导和合并三度房室阻滞时危险性高，需紧急处理。2、治疗方法 房颤的处理目标是控制室率和转复窦律及抗凝治疗（1）对于血流动力学不稳定的急性房颤患者，应快速转复窦律以恢复血流动力学。首选直流电复律，其次是药物转复或电复律联合药物复律。心房颤动的电复律：心脏术后房颤：重症监护病房遇到的心脏术后房颤，不适宜进行电复律，因为房颤是阵发性的。如果血流动力学不稳定，则需要复律；对于 反复发作的房颤患者，其治疗应预防触发因素，如纠正电解质紊乱和低氧血症，避免不适当的电复律；电复律中的抗凝问题：如果房颤持续发作超过 48h，需抗 凝治疗 3 周，推荐国际标准化比率（INR）23。复律前应经食道超声心动图检查，以发现左心耳的血栓形成。此外，在复律前，对所有患者应做危险/效益比 评估。即使食道超声没有观察到血栓，也不能排除发生栓塞的危险性；房颤电复律的能量选择：对于房颤的转复，推荐的初始能量 100J200J，电复律的 成功率约 50%。最新有研究报道，对房颤持续时间48 h 的患者，初始能量可选 360 J。对于房扑的转复，最好选 100 J；房颤转复后的窦律维持：可选用胺碘酮或心律平；对于房扑，药物治疗很难能预防其复发。典型的复发房扑可通过射频消融来治疗；房颤转复的长期成功 率：与房颤的持续时间（1 年）和左房大小有关，其中房颤的持续时间最重要。对于未控制的甲亢、二尖瓣狭窄和充血性心力衰竭患者，房颤的复发率很 高。另外，心脏局部钾浓度的改变也可增加除颤阈值。（2）对于血流动力学稳定的急性发作的房颤患者，治疗的目标是缓解症状和预防并发症。药物治疗要考虑心率控制、转复窦律和抗凝治疗。（3）药物选择：对于室率或节律控制仍存在争议，以及抗凝治疗的有效性和安全性，这是临床医生和房颤患者所面临的两个关键问题。室率控制房颤患者的室率控制可选用阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓和维拉帕米。地高辛作为二线药物。在危重情况下，选用艾司洛尔或美托洛尔静脉制剂来控制室率。室率控制范围目前主张宽松控制，以静息状态下不超过 110bpm 为目标。药物转复电复律需要患者禁食，而药物转复不需要禁食。房颤的转复窦律适应证：A 新发房颤；B 年龄500 ms、有晕厥史及猝死家族史。对于急性发作的尖端扭转型室速，当引起血流动力学障碍时，首选非同步电复律。其次是药物治疗：如果是由药物引起，停用相应 药物；纠正电解质紊乱，如补钾和补镁，硫酸镁 2g，静脉推注 12min，如果治疗不成功，可再给第 2 剂 2g，静脉推注 510 min；对肾功能不全的患者，推注速度3 mg/min20 mg/min。如果未能见效，可持续静脉输注 500 mg/h iv，可能有效，即使血镁在正常水平也要补镁；利多卡因可以缩短 QT 间期，特别是对药物诱发的尖端扭转型室速有效。但应禁用 Ia、Ic 和 III 类抗心律 失常药临时起搏和异丙肾上腺素可以增加心率大于120 bpm，以缩短 QT 间期；对于先天性长 QT 综合征的患者，需要长期治疗，如-受体阻滞剂、永久起搏器、ICD、或联合治疗；避免应用延长 QT 间期的 药物，以及对运动相关症状的长 QT 综合征患者（通常为 LQT1 或 LQT2）应避免剧烈运动。2、短 QT 综合征的急诊处理短 QT 综合征（200bpm；室颤的心电图特点是，连续、不规则且振幅较小的波动，QRS波群和 T 波完全消失，细颤的波 幅0.5mV，频率 250bpm500bpm。（4）心脏骤停包括室颤、无脉搏电活动及心室停搏。无脉搏电活动包括心电机械分离、室性逸搏、除颤后室性自主心律。其中，心室停搏、心电机械分离是死亡的象征。（5）心脏电风暴（交感电风暴）是指在 24h 内发生 3 次或 3 次以上室颤或血流动力学不稳定的室速，并且需要电复律或电除颤治疗。胺碘酮和受体阻滞剂是最有效的药物。2、快速性室性心律失常的治疗（1）室性心动过速的药物治疗对于稳定的单形性室速，可选用胺碘酮、心律平、普鲁卡因胺、索他洛尔。对血液动力学稳定的多形性室速（尖端扭转型除外），在无电转复设备或电转复无 效时，用胺碘酮治疗可能有效，但利多卡因无效。而对于 QT 间期延长的尖端扭转型室速，静脉镁制剂能有效终止室速发作，可静脉内给硫酸镁 1g5g。胺碘酮：近年来胺碘酮用于室性心律失常的急诊处理已稳步增加，包括室速和室颤。胺碘酮可预防室速复发的作用。对心脏急症如室速，静脉胺碘酮的推荐剂量是 150mg；对于心脏停搏如持续性室颤，静脉胺碘酮的推荐剂量是 300 mg，可再加用 150mg。然后，胺碘酮静脉点滴 1mg/min2mg/min，维持 6 小时，然后以 0.5mg/min 维持 18-24h。利多卡因：对于难治性室颤和无脉搏室速的患者，也可以先静脉给利多卡因 1 mg/kg1.5mg/kg，如需要的话，可再给 0.500.75 mg/kg，最大剂量 3 mg/kg。肾上腺素：心室颤动是心脏停搏的最主要心律失常，其最有效的治疗措施是心肺复苏加电除颤。Nolan等建议两次除颤失败后给予肾上腺素，主要疗效是恢复和维持冠状动脉灌注压。（2）室性心动过速的电复律室性心动过速：室速治疗的目的是快速终止室速发作。对于不稳定的室速应该进行紧急电复律。若血流动力学稳定，可通过静脉给抗心律失常药转复窦律。室 速的转复率约 95%。对于单形性室速，同步直流电复律，选择 100J200 J。对于多形性室速，初始选择 200 J。心室颤动：对于室颤的除颤，非同步电除颤，能量选择 360J。特殊人群的电复律：A 儿童患者：对于室速的儿童患者，而不是无脉搏室速或室颤，能量选择 1-2 J/kg；B 妊娠期妇女：有研究报道，妊娠期电复律是安全的。不同妊娠期，能量选择 50300 J，对胎儿的作用是可以忽略的，损伤电流不会到达胎儿。六、过缓性心律失常的急诊处理1、缓慢性心律失常分类（1）病态窦房结综合征多见于老年人，多考虑冠心病、心脏传导系统的退形性纤维化；年轻人多考虑炎症性疾病，如心肌炎和心包炎；心电图特点有持续性窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、房室阻滞、规则或不规则的快速性心律失常与缓慢心室率相交替。（2）房室传导阻滞常见于各种心肌炎、传导系统的纤维化如 Lev 病、冠心病、心肌病、电解质紊乱等；高度房室阻滞，心房率135bpm 时，有 2 次或 2 次以上连续的房性 激动不能下传，且交界性或室性逸搏心律45bpm；完全性房室阻滞时，交界性逸搏心律时，QRS 波群不宽，频率40bpm60bpm；室性逸 搏心律时，QRS 波群宽大畸形，频率 25bpm40bpm。2、缓慢性心律失常的治疗（1）治疗原则对于无症状的患者不需要治疗；对有症状的心动过缓，如无可逆性病因，阿托品仍然是一线药物，但对心脏移植病人，阿托品无效；对血液动力学不稳定的缓慢性心律失常病人，应考虑植入起搏器。不论何种原因，治疗的目的是增加心率。（2）治疗方法停用或减少减慢心率的药物，如地高辛、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，并避免维拉帕米和受体阻滞剂联用；阿托品：首剂量至少 0.6 mg，否则可能达不到效果，然后每隔 35min 再给 0.5 mg，最大剂量 3.0 mg。对于急性冠脉综合征的患者应慎重，因加快心率可加重心肌缺血或使心肌梗死面积扩大。对症状性心动过缓者也可选用二线药物，如多巴胺、异丙肾上腺素和 氨茶硷；心脏起搏：对阿托品无效的病人，也应尽快准备起搏。对症状严重的病人亦推荐心脏起搏，特别是阻滞发生在希浦系统水平或以下者。对于完全性心脏阻滞的患者，是永久性起搏器的适应证。七、妊娠期妇女心律失常的急诊处理1、阵发性室上性心动过速腺苷是首选药，在妊娠的第 12 周后应用是安全有效的，但可通过胎盘引起胎儿心动过缓，要对胎儿进行检测。维拉帕米、受体阻滞剂和地高辛可以选用。但胺碘酮禁用，因其可致畸和胎儿中毒。2、室性心律失常治疗方法同非妊娠期妇女，但选择抗心律失常药物时，应避免影响胎儿。利多卡因和索他洛尔为 B 类，-受体阻滞剂和异丙肾上腺素为 C 类，两类均可选用；胺碘酮为 D 类应禁用。妊娠期妇女发生室颤时可选用电除颤，对胎儿是安全的。