神经内科专业8个病种临床路径.doc

病毒性脑炎临床路径
（2010年版）
一、病毒性脑炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：A86/G05.1）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.急性或亚急性起病，病前1–3周有/无病毒感染史。
2.主要表现为发热、头痛、癫痫发作、精神改变、意识障碍和/或神经系统定位体征等脑实质受损征象。
3.脑电图（EEG）显示局灶性或弥散性异常。
4.头颅CT/MRI检查可显示脑水肿、局灶性或弥漫性病变。
5.腰穿检查脑脊液压力正常或升高，白细胞和蛋白质正常或轻度增高，糖和氯化物正常；无细菌、结核菌和真菌感染依据。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.抗病毒治疗；
2.糖皮质激素治疗；
3.抗生素治疗；
4.对症支持治疗。
（四）标准住院日。
重症或并发症严重者6–8周，轻症3–4周。
（五）进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：A86/G05.1病毒性脑炎疾病编码。
2.具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。
3.就诊时或治疗过程中出现昏迷者进入重症病毒性脑炎路径，否则进入轻症病毒性脑炎路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图和X线胸片，并根据病情复查；
（4）脑电图；
（5）头颅CT/MRI；
（6）脑脊液病原学检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）肿瘤全项及相关免疫学检查；
（2）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验；
（3）诊断有疑问者检测血液和尿液毒物。
（七）选择用药。
1.抗病毒药物：阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。
2.渗透性脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖和速尿等。
3.抗癫痫药物：依据癫痫发作类型选用。
4.糖皮质激素：地塞米松或甲基强的松龙等。
5.抗菌药物：经验性用药或根据病原学结果合理用药。
6.对症治疗和防治并发症相关药物。
（八）出院标准。
1.病情平稳，神经功能缺损表现有所好转或基本恢复。
2.并发症得到有效控制。
（九）变异及原因分析。
患者出现呼吸肌麻痹，需机械通气治疗；频繁癫痫持续发作；严重感染等并发症须进入ICU治疗。

二、病毒性脑炎临床路径表单（轻症患者）
适用对象：第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：A86/G05.1）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3–4周
时间
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完善辅助检查
□ 评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间
□ 初步确定治疗方案
□ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署各种检查知情同意书
□ 完成首次病程记录等病历书写
□ 必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗
□ 完成上级医师查房记录
□ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 抗病毒药物
□ 其他用药依据病情下达

临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、血气分析，痰培养加药敏，感染性疾病筛查（乙肝五项、抗体三项）
□ 心电图、X线胸片
□ 脑电图
□ 头颅CT或头颅MRI（平扫+增强）

主要
护理
工作
□ 入院宣教及护理评估
□ 正确执行医嘱
□ 严密观察患者病情变化

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第2天
住院第3–7天
住院第8–14天
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 书写病程记录
□ 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通
□ 患者复查抽血项目中异常的检查
□ 腰穿检查（首次或复查）
□ 病情稳定者预约康复科评估，并制订康复计划
□ 三级医师查房
□ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目
□ 完成上级医师查房记录
□ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□ 相关科室会诊
□ 复查结果异常的化验检查
□ 上级医师查房
□ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目
□ 神经科查体，评价神经功能状态
□ 完成上级医师查房记录
□ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□ 相关科室会诊
□ 复查结果异常的化验检查
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 抗病毒药物
□ 其他用药依据病情下达

临时医嘱：
□ 脑脊液检查
□ 复查异常化验
□ 依据病情需要下达
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 抗病毒药物
□ 其他用药依据病情下达

临时医嘱：
□ 复查异常化验
□ 依据病情需要下达

长期医嘱：
□ 一级护理
□ 抗病毒药物
□ 其他用药依据病情下达

临时医嘱：
□ 复查异常化验
□ 依据病情需要下达

主要
护理
工作
□ 观察病情变化同前
□ 按时评估病情，相应护理措施到位
□ 特殊用药护理同前

□ 观察病情变化同前
□ 按时评估病情，相应护理措施到位
□ 特殊用药护理同前
□ 观察病情变化同前
□ 按时评估病情，相应护理措施到位
□ 特殊用药护理同前
病情
变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院第15–19天
住院第20–27天
住院第21–28天
主
要
诊
疗
工
作
□ 三级医师查房、神经功能评估
□ 根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目
□ 完成上级医师查房记录
□ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□ 相关科室会诊
□ 复查头颅CT或头颅MRI
□ 复查腰穿

□ 主管医师查房、了解患者治疗反应
□ 通知患者及其家属明天出院
□ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

□ 再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项
□ 患者办理出院手续

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一级护理
□ 用药依据病情下达

临时医嘱：
□ 必要时复查血常规、生化及异常化验项目
□ 复查腰穿

长期医嘱：
□ 依据病情下达

临时医嘱：
□ 通知明日出院

□ 出院带药
□ 嘱病人在医生指导下服药

主要
护理
工作
□ 观察病情变化同前
□ 按时评估病情，相应护理措施到位
□ 特殊用药护理同前

□ 观察病情变化同前
□ 按时评估病情，相应护理措施到位
□ 特殊用药护理同前

□ 出院带药服用指导
□ 特殊护理指导
□ 告知复诊时间和地点
□ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

三、病毒性脑炎临床路径表单（重症患者）
适用对象：第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：A86/G05.1*）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6–8周
时间
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及常规体格检查
□ 昏迷患者特殊查体及昏迷量表评分
□ 向患者家属告知病情、检查结果及治疗方案，并交待重症病房家属须知
□ 签署授权委托书、病重通知书及各种检查知情同意书
□ 评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间
□ 气道管理：防治误吸，必要时行气管插管及呼吸机辅助通气
□ 上级医师查房，初步确定治疗方案
□ 完善辅助检查
□ 完成首次病程记录等病历书写
□ 必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗
□ 完成上级医师查房记录
□ 必要时向患者家属介绍病情变化及相关检查结果
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 特级护理
□ 留置鼻胃（肠）管
□ 肠内（外）营养支持治疗
□ 用药依据病情下达
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 动脉血气分析
□ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、痰培养加药敏，感染性疾病筛查（乙肝五项、抗体三项）
□ 心电图、X线胸片
□ 脑电图
□ 头颅CT或头颅MRI（平扫+增强）
主要
护理
工作
□ 入院宣教及护理评估
□ 向家属交待重症病房各项制度及注意事项
□ 正确执行医嘱
□ 严密观察患者病情变化
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第2天
住院第3–7天
住院第8–14天
主
要
诊
疗
工
作
□ 主管医师查房
□ 书写病程记录
□ 昏迷量表评分
□ 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通
□ 根据血气及病人情况调整呼吸机参数
□ 复查抽血项目中异常的检查
□ 腰穿检查（首次或复查）

□ 上级医师查房
□ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目
□ 完成上级医师查房记录
□ 根据血气及病人情况调整呼吸机参数
□ 气管切开或拔管评估
□ 向患者家属介绍病情及相关检查结果
□ 相关科室会诊
□ 复查结果异常的化验检查

□ 三级医师查房
□ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目
□ 神经科查体，评价神经功能状态
□ 完成上级医师查房记录
□ 向患者家属介绍病情及相关检查结果
□ 气管插管拔管或气管切开
□ 相关科室会诊
□ 复查结果异常的化验检查
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 特级护理
□ 留置鼻胃（肠）管
□ 根据生化检查结果，调整肠内（外）营养支持治疗方法
□ 气道管理
□ 用药依据病情下达
临时医嘱：
□ 脑脊液检查
□ 动脉血气分析
□ 复查异常化验
□ 依据病情需要下达

长期医嘱：
□ 特级护理
□ 留置鼻胃（肠）管
□ 根据生化检查结果，调整肠内（外）营养支持治疗方法
□ 气道管理
□ 用药依据病情下达
临时医嘱：
□ 复查异常化验
□ 动脉血气分析
□ 依据病情需要下达

长期医嘱：
□ 特级护理
□ 营养支持治疗
□ 气道管理
□ 用药依据病情下达
临时医嘱：
□ 复查异常化验
□ 必要时查动脉血气分析
□ 依据病情需要下达

主要
护理
工作
□ 观察病情变化同前
□ 按时评估病情，相应护理措施到位
□ 特殊用药护理同前
□ 观察病情变化同前
□ 按时评估病情，相应护理措施到位
□ 特殊用药护理同前
□ 观察病情变化同前
□ 按时评估病情，相应护理措施到位
□ 特殊用药护理同前
病情
变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院第15–28天
住院第29–34天
住院第35–40天
主
要
诊
疗
工
作
□ 三级医师查房、神经功能评估
□ 根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目
□ 完成上级医师查房记录
□ 气道管理（如气管切开患者，继续调整呼吸机参数）
□ 鼻胃（肠）管拔管评估
□ 抗癫痫药物方案调整
□ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□ 相关科室会诊
□ 复查脑电图
□ 复查头颅CT或头颅MRI
□ 复查腰穿
□ 必要时行相关检查除外其他原因引起的脑炎

□ 主管医师查房、了解患者治疗反应
□ 鼻胃（肠）管拔除
□ 根据病情调整呼吸机使用并评估
□ 气道管理

□ 向患者及家属告知病情，作好出院前期准备
□ 气道管理

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 特级护理或一级护理
□ 营养支持治疗
□ 用药依据病情下达
临时医嘱：
□ 复查脑电图
□ 复查头颅CT或头颅MRI
□ 复查腰穿

长期医嘱：
□ 依据病情下达
临时医嘱：
□ 必要时撤除鼻胃（肠）管
长期医嘱：
□ 依据病情下达
临时医嘱：
□ 必要时撤除鼻胃（肠）管

主要
护理
工作
□ 观察病情变化同前
□ 按时评估病情，相应护理措施到位
□ 特殊用药护理同前
□ 观察病情变化同前
□ 按时评估病情，相应护理措施到位
□ 特殊用药护理同前
□ 观察病情变化同前
□ 按时评估病情，相应护理措施到位
□ 特殊心理护理
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第41–55天
住院第42–56天
主
要
诊
疗
工
作
□ 主管医师查房、了解患者治疗反应
□ 通知患者及其家属明天出院
□ 向患者家属交待出院后注意事项，预约复诊日期
□ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

□ 再次向患者及家属介绍病情、出院后注意事项
□ 患者办理出院手续

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 依据病情下达

临时医嘱：
□ 通知明日出院

□ 出院带药
□ 嘱病人在医生指导下服药

主要
护理
工作
□ 观察病情变化同前
□ 按时评估病情，相应护理措施到位
□ 特殊用药护理同前

□ 出院带药服用指导
□ 特殊护理指导
□ 告知复诊时间和地点
□ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊

病情变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士签名

医生签名

成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径
（2010年版）
一、成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为全面惊厥性癫痫持续状态（GCSE）（ICD-10：G40.309）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-癫痫病分册》（2007年）和》国际最新癫痫持续状态指南》（2010年）。
经典癫痫持续状态定义为癫痫发作超过30min或两次/两次以上间断发作，发作间期无意识恢复。但GCSE按实际操作定义执行，即发作超过5min以上或两次/两次以上发作，发作之间无意识恢复。
（三）治疗方案的选择。
1.一般措施
（1）生命支持：首先评估生命体征：如呼吸、心率、血压、血氧。随即采取生命支持措施：如开放气道/氧治疗；开放静脉输液通路/生理盐水输注；维持内环境稳定，注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等。
（2）实验室检查：血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血清肌酶、凝血功能、血气分析、心电图、X线胸片等。
（3）病因检查：根据病史和体格检查进行相应临床检查，以寻找GCSE病因，并予以病因治疗。
2.终止GCSE措施
（1）一线药物：首选地西泮，首次负荷剂量10mg–20mg，静脉推注，推注速度2mg/min。发作未终止者，15-30min后重复注射一次。发作仍未终止者改为二线药物治疗。
（2）二线药物：选用丙戊酸钠，首次负荷剂量15mg/kg–30mg/kg，静脉推注，推注速度3mg/kg/min–6mg/kg/min；发作终止者可予维持剂量1mg/kg/h，24小时后口服丙戊酸钠替换；发作仍未终止者改为选用苯巴比妥，首次负荷剂量10mg/kg–20mg/kg，静脉推注，推注速度50mg/min，发作仍持续者可追加5mg/kg–10mg/kg，此时须进入具有监测与救治条件的重症监护病房；发作终止者可予维持剂量2mg/kg/d–4mg/kg/d，24小时后口服苯巴比妥替换；发作仍未终止者改为三线药物治疗。
（3）三线药物：首选咪达唑仑/异丙酚。咪达唑仑首次负荷剂量0.2mg/kg，静脉推注；维持剂量0.05mg/kg/h–0.4mg/kg/h，若有条件应当以EEG出现爆发抑制模式至少24h为目标。异丙酚首次负荷剂量1mg/kg–3mg/kg，根据发作情况和EEG结果，必要时追加1mg/kg–2mg/kg；维持剂量4mg/kg/h–10mg/kg/h，以EEG出现爆发抑制模式至少24h为目标；24小时后改为肌肉注射苯巴比妥。患者在三线药物治疗治疗期间，持续监测呼吸、心电，并在机械通气前提下开始用药，必要时请麻醉师协助。
3.后续治疗：根据患者具体请况选择合适的口服抗癫痫药物。
4.病因治疗：对病因明确的GCSE患者，积极予以病因治疗。
（四）标准住院日为7–14天，难治性癫痫持续状态和需要病因治疗可适当延长住院时间。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：G40.309成人全面惊厥性癫痫持续状态疾病编码。
2.同时合并或伴有其他疾病，但住院期间不需特殊处理也不影响GCSE临床路径实施患者。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：血常规、尿常规、便常规、血糖、肝肾功能、血清肌酶、电解质、血气分析、凝血功能、心电图。
2.根据患者病情可选择的检查项目：感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、头颅影像学检查、腰穿脑脊液检查、脑电图和AEDs血药浓度监测。
（七）选择用药。
1.静脉输注AEDs原则：快速达到治疗血药浓度，迅速终止癫痫持续状态。
2.静脉输注AEDs注意事项：注意说明书的禁忌证和不良反应，特别是老年群体。注意药物的相互作用，主要是P450肝酶诱导药物的作用。
（1）肝功能损害患者慎用丙戊酸钠。
（2）肾功能损害患者和老年患者适当减少AEDs剂量。
（3）过敏体质患者慎用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等口服抗癫痫药物。
（4）应用苯巴比妥患者合并用药时考虑其P450肝酶诱导作用。
（5）应用抗生素等其他药物时考虑对抗癫痫药物血药浓度的影响。
（6）用药过程中可能出现异丙酚输注综合征，表现为严重代谢性酸中毒、横纹肌溶解、心功能衰竭和肾功能衰竭，甚至死亡。因此，须密切监测乳酸、血清肌酶、甘油三酯、淀粉酶、脂肪酶以及心肾功能。
（八）出院标准。
1.GCSE终止，病因明确，病情稳定。
2.抗癫痫药物的不良反应纠正，进一步治疗方案确定，神经功能评估完毕。
（九）变异及原因分析。
癫痫发作可能为非痫性发作，经住院检查和观察后排除GCSE。
二、成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径表单
适用对象：第一诊断为全身惊厥性癫痫持续状态（ICD-10：G40.309）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–14天
时间
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□ 生命体征监护（呼吸、心率、血压、血氧、体温）
□ 基础生命支持（气道开放/氧疗，开放静脉输液通路，物理降温）
□ 初步确定静脉抗癫痫药物治疗方案
□ 纠正内环境紊乱：注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等
□ 快速了解病史及查体
□ 查看既往辅助检查：影像学、脑电图、血药物浓度等
□ 初步诊断，包括SE发作类型、发作特点，查寻潜在病因及诱发因素
□ 开化验单（血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血清肌酶、凝血功能、血气分析）及相关检查单（如头CT/心电图/胸片等）
□ 完成病程记录等病历书写
□ 难治性SE 准备请麻醉科气管插管，有条件的转NICU，行床旁脑电图监测及呼吸机床旁准备
□ 发作控制后进行临床（尤其意识）和/或脑电图的评价
□ 及时与家属沟通：交待病情、治疗目的、风险和诊疗计划
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 神经科重症护理常规
□ 特级护理
□ 生命体征监护（呼吸、心率、血压、血氧、体温）
临时医嘱：
□ 生命支持（气道开放、给氧、开放静脉输液通路、物理降温）
□ 静脉抗癫痫药物尽快终止SE
□ 迅速纠正内环境紊乱
□ 检查：血常规、血糖、肝肾功能、血清肌酶、电解质、血气分析、凝血功能、心电图
□ 服抗癫痫药物者行血药浓度测定
□ 脑水肿者甘露醇脱水降颅压治疗
□ 补液：生理盐水
□ 难治性SE有条件的转NICU
□ 难治性SE有条件的行脑电图实时监测
□ 难治性SE或在NICU呼吸衰减患者需气管插管，必要时机械通气
主要
护理
工作
□ 入院介绍及制度宣教
□ 入院护理评估（意识、生命体征、瞳孔、言语、肌力、外伤情况）
□ 书写护理病历及药物剂量、疗效、皮肤情况
□ 记录发作情况（意识、生命体征、瞳孔、头眼偏向、四肢姿势、发作起始部位、持续时间、发作间隔；发作后立即评估定向力、言语、有无Todd麻痹及有无外伤、大小便失禁）
□ 做好防御措施（床档保护套、准备通气措施如吸氧、压舌板、口咽通气道、面罩、吸痰、气管插管及呼吸机,抬高头位30度）
□ 做好发作护理：扶持患者侧卧，头偏向一侧以防误吸，发作后吸痰，大小便失禁更换衣服床单
□ 协助做好检查前准备
疾病变异记录
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
护士签名

医师
签名

时间
住院第2天
住院第3–4天
主
要
诊
疗
工
作
□ 三级医师查房，书写查房记录
□ 明确癫痫持续状态分类及病因诊断
□ 记录并分析发作特点
□ 根据患者病情、辅助检查结果等确认或修正治疗方案，进行药物调整，SE控制后予以AEDs维持用药
□ 复查相关化验结果，及早发现和逆转药物不良反应
□ 不明原因患者必要时行腰穿检查
□ 发作不对称或病因不明者，行头颅CT
□ 肺部感染患者根据病情查胸片、血常规，予以抗生素治疗
□ 及时与家属沟通，介绍病情变化及相关检查结果
□ 上级医师查房，书写上级医师查房记录
□ 记录临床发作，发作终止后行意识及神经功能评估
□ 必要时修正诊断和治疗方案
□ 必要时行头颅MRI和发作间期脑电图检查
□ 根据发作情况及检查结果进行药物调整
□ 逆转可能出现的药物不良反应
□ 及时与家属沟通，向家属介绍相关检查结果及下一步诊疗计划
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一级护理
□ 尽早肠道营养
□ SE控制后予以口服抗癫痫药物维持疗效
□ 肺部感染患者根据病情予以抗菌素治疗
临时医嘱（必要时）：
□ 头颅影像学检查头颅CT
□ 脑电图实时监测
□ 不明原因者行腰穿脑脊液检查
□ 复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、凝血功能等
□ 胸片
□ 痰培养
□ 发热患者物理降温
□ 发作控制患者拟行脱机
长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一/二级护理
□ 口服抗癫痫药物
临时医嘱（必要时）：
□ 脑电图监测
□ 复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、凝血功能
□ 复查痰培养
□ 发热患者行物理降温
□ 发作控制患者拟行脱机

主要
护理
工作
□ 运用安全流程，进行安全护理
□ 记录发作情况（意识、生命体征、瞳孔、头眼偏向、四肢姿势、发作持续时间、发作间隔；发作后立即评估定向力、言语、四肢运动及有无损伤）
□ 协助做好检查前准备
□ 书写护理记录
□ 做好安全护理
□ 记录发作情况
□ 书写护理记录
□ 针对具体情况做个体化调整

疾病
变异
记录
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第5–12天
住院第13天
住院第14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 三级医师查房，完成病程记录和查房记录
□ 观察癫痫发作情况及病情变化，评价药物治疗效果以及是否需要调整药物
□ NICU患者脱机成功或意识好转，拟转普通病房
□ 向家属介绍相关检查结果和治疗效果，征求家属及患者意见后制定下一步诊疗计划

□ 上级医师查房，完成病程记录和查房记录
□ 根据发作类型调整抗癫痫药物，拟行出院，癫痫门诊随诊
□ 复查肝肾功能、电解质、血常规
□ 书写病程记录及出院小结
□ 向患者及家属介绍病情及出院后注意事项
□ 转科病人书写转科录
□ 向患者及家属介绍出院后注意事项
□ 患者办理出院手续，出院
□ 转科病人办理转科手续

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一/二级护理饮食
□ 口服药物

临时医嘱：
□ 转科（由NICU转普通病房者）

长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一/二级护理
□ 口服药物

临时医嘱：
□ 明日出院或转科

出院医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊随诊
主要
护理
工作
□ 做好安全护理
□ 督导服药，避免自行用药、减药及停药
□ 记录发作情况
□ 书写护理记录
□ 健康教育：针对具体情况做个体化指导

□ 做好出院指导
①遵医嘱进行用药指导
②选择适合的锻炼方法及工作，避免危险活动，防止意外伤害
③指导定期癫痫门诊随诊
□ 完成出院护理病历书写
□ 健康教育

□ 出院带药及服药指导
□ 特殊护理指导
□ 告知复诊时间和地点
□ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期癫痫门诊复诊
病情
变异
记录
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

肌萎缩侧索硬化临床路径
（2010年版）
一、肌萎缩侧索硬化临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肌萎缩侧索硬化（Amyotrophic Lateral Sclerosis，缩写为ALS，ICD-10：G12.2）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；中华医学会神经病学分会-肌萎缩侧索硬化诊断标准（草案）（中华神经科杂志2001,34（3）:190-193;3）。
1.必备神经症状和体征：
（1）下运动神经元病损特征（包括目前临床表现正常而肌电图异常者）。
（2）上运动神经元病损特征。
（3）病情逐步进展。
诊断：
（1）肯定ALS：4 个区域（脑、颈、胸、腰骶神经支配区）中，3 个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征。
（2）拟诊ALS：3 个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征。
（3）可能ALS：1 个区域有上、下运动神经元病损症状和体征，或在2–3个区域有上运动神经元病损的特征。
2.其他辅助检查：血肌酶谱正常或轻度升高；血免疫球蛋白和补体在正常范围。脑脊液常规检查正常或蛋白轻度增高。肌电图提示广泛神经源性改变，但神经传导速度正常。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
本病目前尚无特效治疗方法，但对症治疗可减轻患者病痛和改善生活质量。
1.一般治疗
吞咽困难者须加强营养，必要时管饲喂养。肢体活动受限者须适当增加体疗或理疗。呼吸肌麻痹者须机械通气维持呼吸。
2.对症治疗
（1）机械通气。
（2）营养支持。主要对球麻痹的吞咽困难和饮水呛咳患者予以管饲（鼻胃管/鼻肠管/经皮内镜下胃造口）喂养。
3.药物治疗
（1）口服维生素E和辅酶Q10等。
（2）有条件者可服用利鲁唑等。
（四）标准住院日为14–21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：G12.2肌萎缩侧索硬化疾病编码。
2.具有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响本临床路径流程实施患者。
（六）住院期间检查项目。
1.必需检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清肌酶、感染性疾病筛查（乙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、X线胸片、肌电图（常规、分段传导速度和重频刺激）、颈椎或腰椎MRI。
2.选择检查项目：
（1）肿瘤相关筛查：肿瘤抗原及标志物，选择行B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜；
（2）免疫及代谢指标筛查：免疫五项、风湿三项、ANA、ENA、dsDNA、RF、VB12、叶酸、免疫球蛋白、补体、血沉、抗“O”、 甲状腺功能；
（3）头颅MRI；
（4）腰穿脑脊液检查：常规、生化。
（七）选择用药。
1.口服或肌注大剂量维生素B12，口服肌酐等。
2.有疼痛者服用加巴喷丁。
3.延髓麻痹者可使用吡啶斯的明。
（八）出院标准。
1.临床诊断明确，暂时排除其他疾病。
2.没有需要住院治疗的并发症。
（九）变异及原因分析。
1.合并恶性肿瘤，或伴有严重并发症患者，转入相应临床路径诊治。
2.发生呼吸肌麻痹需机械通气治疗，由此延长住院时间，增加住院费用患者转入相应临床路径。

二、肌萎缩侧索硬化临床路径表单
适用对象：第一诊断为肌萎缩侧索硬化（ICD-10：G12.2）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14–21天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 评估患者的吞咽和呼吸功能
□ 完善辅助检查
□ 做出初步诊断
□ 初步确定治疗方案（有无呼吸肌麻痹）
□ 完成首次病程记录和病历资料
□ 上级医师查房
□ 肌力检查
□ 实施检查项目并评估检查结果
□ 根据患者病情制定治疗方案
□ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案
□ 主任医师查房
□ 肌力检查

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 根据病情一/二级护理
□ 药物

临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、甲状腺功能、免疫五项+风湿三项、感染性疾病筛查
□ 心电图、胸片、颈椎或腰椎MRI
□ 预约肌电图
□ 必要时预约头颅MRI
□ 呼吸肌受累者，必要时给予机械通气。
长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一/二级护理
□ 药物

临时医嘱（必要时）：
□ 腰穿
□ 根据检查结果，选择肿瘤相关筛查，免疫及代谢指标筛查
□ 呼吸肌受累者，必要时给予机械通气

长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一/二级护理
□ 药物

临时医嘱：
□ 呼吸肌受累者，必要时给予机械通气

主要
护理
工作
□ 观察患者一般状况
□ 营养状况
□ 肢体、吞咽功能评价
□ 患者宣教
□ 观察患者病情变化
□ 严格执行医嘱
□ 肢体、吞咽功能评价
□ 患者宣教
□ 观察患者病情变化
□ 严格执行医嘱
□ 肢体、吞咽功能评价
□ 患者宣教
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □ 有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第4–6天
住院第7–13天
住院第14–21天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 肌力检查
□ 观察治疗后有病情有无变化
□ 通知患者及其家属明天出院
□ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案
□ 向患者交代出院注意事项
□ 通知出院
□ 开出院诊断书
□ 完成出院记录
□ 告知出院后注意事项及治疗方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一/二级护理
□ 药物

长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一/二级护理
□ 药物

临时医嘱：
□ 复查异常化验指标
□ 辅助药物治疗
□ 通知患者明日出院
出院医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊随诊

主要
护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 严格执行医嘱
□ 肢体、吞咽功能评价
□ 患者宣教
□ 观察患者病情变化
□ 严格执行医嘱
□ 肢体、吞咽功能评价
□ 患者宣教
□ 出院带药服用指导
□ 特殊护理指导
□ 告知复诊时间和地点
□ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊
病情
变异
记录
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

急性横贯性脊髓炎临床路径
（2010年版）
一、急性横贯性脊髓炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为急性横贯性脊髓炎或可能急性横贯性脊髓炎（ICD-10：G37.3）。
（二）诊断依据。
根据2002年《急性横贯性脊髓炎的诊断标准和分类》（横贯性脊髓炎工作组）。
1.诊断标准：
（1）急性发病的脊髓运动、感觉和自主神经功能障碍。
（2）症状和体征累及双侧，但不一定对称。
（3）有明确的感觉平面。
（4）神经影像学检查排除脊髓压迫症（MRI/脊髓造影术）。
（5）脑脊液白细胞正常/增多或IgG指数降低/增高；脊髓MRI阴性/钆增强改变。若发病早期无炎性证据者,可于发病后2–7天重复腰椎穿刺和MRI检查。
（6）病情在发病4小时至数天达到高峰。
2.排除标准：
（1）近10年脊髓放射治疗病史。
（2）脊髓前动脉血栓形成临床表现。
（3）脊髓动静脉畸形的MRI表现（脊髓表面显示异常流空现象）。
（4）结缔组织病的血清学或临床证据。
（5）感染性疾病的神经系统表现。
（6）多发性硬化的头颅MRI表现。
（7）视神经炎的病史和表现。
完全符合上述诊断标准，且不具备任一排除标准患者可明确诊断为急性横贯性脊髓炎。不完全符合上述诊断标准，但高度怀疑急性