康复科病历书写规范样本.doc

第四章 病历书写规范与病房管理
第1节 康复病历
一、康复病例特点
康复医学对象是残疾者，其研究重点重要是以残疾为核心某些问题，因此康复病历与其她临床科室为急性病患者所设病历不同，重要是为有功能障碍、需要康复残疾人或慢性病者、老年病者而设，有如下几项特点。
1．以残疾为中心(disability-centered)病历 其她临床专科病历则以疾病为中心( disease-centered)。因而，康复病历在明确了疾病医学诊断后，更注重疾病所引起功能丧失。在病历上应反映出功能水平、障碍性质和限度、残疾范畴、患者对残疾适应状况和分析康复上要解决问题，拟订康复方案。
2．充分体现功能评估病历 康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作活动功能作出详细评估，特别注重评估剩余功能，以预计康复潜力，并拟订功能康复战略（采用途径、重点等）。
3．综合评估病历 由于康复目的是要让患者全面地从医学上（身体和精神上）、教诲上、职业上和社会上都得到康复，因而，康复病历应全面反映出患者心理状态、生活方式、职业状况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面评估，注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业影响。
4. 跨科性评估病历 完整康复病历需要由一种具备跨科性质康复专业协作组来采集和填写。康复医师对病历采集、体格检查和总评估固然起重要作用，但综合、全面评估则是由各种分科专业化评估构成。例如进行各种作业能力评估要靠作业治疗师，言语能力评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态评估要靠康复心理学工作者，患者社会福利、家庭问题等评估要靠社会工作者。由此可见，分科病历是必要。康复专业协作组通过度工合伙，共同完毕对患者综合评估任务。
二、康复病历与康复协作组
康复专业协作组，在上述跨科性评估病历中体现出如下几种功能：
1．把握患者整体需求——结识功能 作为康复医学工作者不但要理解、结识患者躯体功能障碍，同步还必要理解这种躯体功能障碍也许给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面导致影响限度，以及患者本人对康复疗效盼望值。这样，在对患者状况有了全面结识基本上才干制定出切实可行康复治疗筹划。
2．对康复治疗成果进行预测——预测功能 康复专业协作组各成员在对患者进行病历采集、体检和总体评估基本上，经协作组做出综合全面评估，并以此为根据对通过康复医疗、训练之后患者也许达到康复目的进行预测。
3．决定康复治疗基本方针——构思功能 康复专业协作组在综合研究、分析患者评估材料前提下，提出对患者近期、中期和远期康复治疗目的。
4. 决定康复治疗内容和责任分工——筹划功能 在明确了对患者康复治疗基本方针之后，专业协作组即提出详细康复治疗筹划并做出康复治疗详细分工。
5．贯彻康复筹划详细实行——实行功能 依照康复治疗总体筹划，康复专业协作组有关成员，PT、OT、心理工作者等等分别去贯彻详细操作各自康复治疗项目，使康复治疗筹划进入实行阶段。
6．小结和评估康复治疗成果——评估功能 这一操作贯穿于对患者康复治疗全过程。也就是说，在康复治疗进程中，要不断地依照康复治疗效果，浮现问题适时地进行评估、研讨、小结，提出相应应对办法。
三、康复病历三期评估
康复评估，重要是指对患者全面性功能评估，涉及对运动、感觉、知觉、语言、认知、职业、社会生活等方面功能性评估。完整康复病历应当包具有“三期”评估内容。普通，入院患者都由康复专业协作组对其进行“三期”评估，即初期评估、中期评估和末期评估。
1．初期评估 在对患者进行制定康复筹划和开始康复治疗之迈进行初次评估。普通是在患者入院后一周至10日内完毕。由协作组组长（普通由康复医师担任）牵头，由协作组各专业成员依照各自对患者检查评估状况，集中研讨如下内容：找出患者重要功能障碍，拟定康复治疗目的，制定康复治疗筹划和注意事项，预测康复治疗效果以及也许影响康复治疗因素，尽早对患者实行康复治疗。初期评估在整个康复治疗过程中起到重要作用。
2．中期评估 是在康复疗程中期进行，原则上一种月评估一次。如果患者住院时间较长，可进行多次。目是理解通过一段时期康复治疗后功能变化状况，并分析变化因素，以此作为调节康复治疗筹划根据。
3．末期评估 是在康复治疗结束——患者回归社会或出院前一周进行，其目是预计患者总功能状况，评价康复治疗效果，提出此后重返社会或进一步康复建议。将评估重点放在与运动能力、生活自理能力、工作社交能力等相应功能方面。普通评估项目有：运动能力检查（关节运动、肌力、关节活动度、平衡功能、关节运动协调能力等）、寻常生活能力评估、语言功能（听力、说话能力、书写能力等）、医学心理学检查（精神状态、心理及行为体现）、神经肌肉电生理学检查、职业能力评估、社会生活能力评估、小儿智力发育评估检查等。
四、关于病历阐明
1、拟用表格方式简介
2、内容重点突出、简易实用。
3、项目内有 “ ”者需填写；提供选取项目者仅需在相应项上打“√”即可；
五、病历内容
如下为推荐病历格式
（一）普通状况
姓名 性别（男、女） 年龄 籍贯 婚姻（已婚、未婚）
职业 文化限度（大学、中学、小学、其她）
单位 邮编 电话
重要联系人姓名 与患者关系 邮编 电话
住址 邮编
（二）主诉（疾病和残疾主诉）

（三）当前史
1．疾病和残疾当前史

2．基本生活自理活动史（在登记表上相应处打“√”）

MBI评估（满分为100，在相应分项上打“√”）(P337)

评 分 级

独立 较少依赖 中档依赖 完全依赖

进餐 10 5 2.5 0
入厕 10 5 2.5 0
梳饰 5 2.5 1.25 0
洗澡 5 2.5 1.25 0
更衣 10 5 2.5 0
体位转移 10 7.5 3.75 0
行走
*步行 15 7.5 3.75 0
*用轮椅 5 2.5 1.25 0
上下楼梯 10 5 0

无失禁 失禁1~2次/d 失禁≥3次/d
小便失禁** 10 5 0
大便失禁*** 10 5 0

*：只选一项，**：如用插管，能独自完毕也记10分；
***：如有潴留只给5分，在5分上打“√”，在其右用括号注明“潴留”。
3. 社会生活能力史（在登记表相应项内打“√”）
登记表

正常 有困难 不能

接受教诲
劳动就业
恋爱婚姻
抚养子女
赡养老人
文化娱乐
社会活动
履行公民义务

（四）既往史（疾病与残疾史）

（五）个人及婚姻家庭史
1.兴趣 ： 兴趣： 擅长：
性格：
2.配偶：姓名： 性别（男、女） 年龄： 职业：
单位： 。
邮编： 电话：
与否近亲婚配（是、否），遗传病（无、有、性质 ）
3.重要赡养人： 与患者关系：
姓名： 性别（男、女） 年龄： 职业：
单位： 。
4.家庭经济状况：
重要承担着姓名： 与患者关系： 。
职业： 单位： 电话：
5.家庭成员：
老人人数： 经济自立者 人 经济不自立者 人
子女人数： 经济自立者 人 经济不自立者 人
其她：
（六）职业史
患者伤病前职业名称： 。
性质（体力、脑力）； 工作时间（全天、半天、不定）；
报酬占家庭总收入 %
（七）体格检查及康复评估
1.普通状态：
T： P： R： BP：
（1）头颈： （如正常填“正常”，异常则阐明）
（2）眼： 视力：（正常、减退、丧失）
（3）耳： 听力：（正常、减退、丧失）
（4）齿： 。
（5）心脏：
心率： 次/min； 节律：（齐、不齐）； 杂音：
震颤： ； 心界：（正常、扩大、其她）
心功能容量：美国医学会永久病损评估指南（GEPI，见附表一）原则
（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）
心脏功能容量（FC）： MET：
（6）肺：
望：
触：
叩：
听：
肺功能损伤限度分级：美国医学会病损评估指南（GEPI：见附表二）
（7）腹：
肝：
脾：
其她：
（8）排泄系统：
排便控制：（正常、失禁、潴留）；排便频率： 次/d
排尿控制：（正常、失禁、潴留）；膀胱容积：（大、小、正常）；
排尿频率： 次/d
肛门、尿道口：
（9）生殖器官：
（10）皮肤：

2．上肢
（1）上臂周径：L： cm R： cm
前臂周径：L： cm R： cm
（上肢、上臂、前臂）长度L： cm R： cm
（2）功能障碍和（或）畸形：
肩：
肘：
腕：
指：
（3）瘫痪：部位：
性质：
偏瘫：Brunnstrom级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）（见附表三）
MAS 分； Fual-Meyer评分 分；
上肢瘫：痉挛Ashworth分级： （见附表四）
（4）手指功能：美国医学会永久病损评估指南（GEPI）原则
拇指功能损伤 %；相称于手损伤 %；相称于上肢损伤 %；
指功能损伤 %；相称于手损伤 %；相称于上肢损伤 %；
指功能损伤 %；相称于手损伤 %；相称于上肢损伤 %；
（5）Carrol上肢功能实验：评分 分
印象，功能：（薄弱、很差、差、不完全、完全、极佳）
（6）手感觉缺失与功能丧失关系：
美国医学会永久病损评估指南办法 功能丧失%
（7）手运动功能恢复级（BMRC法） 。
（8）手感觉恢复限度（BMRC法） 。
（9）截肢：肩离断、上臂、前臂、其她 。
（10）)矫形器、假肢种类和适当性初评 。
（11）上肢缺损与功能丧失关系：美国医学会永久病损评估指南(GEPI)原则：
缺损水平 ；功能丧失相称于整个手指功能 %；
整个手功能 %；整个上肢功能 %；整个人体功能 %。
（12）)截肢及安装假肢后功能级：工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V
3.下肢
（1）股周径L cm R cm
小腿周径L cm R cm
（下肢、股、胫）长度L cm R cm。
（2）功能障碍和（或）畸形：
髋
膝
踝
（3）瘫痪：
部位： ；
性质： ；
偏瘫：Brunnstrom级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）
MAS 分； Fual-Meyer评分 分；
截瘫：Ashworth分级： ；
（4）步行功能：Holden步行功能级（FAC）：（0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）
（5）步态：形态特点： 步态；
步长： ；步频： ；步态周期： ；
站立相占% ；迈步相占% ；
运动学参数：关节角度曲线： 关节；成果：（正常、异常）
角度—角度图： 关节；成果：（正常、异常）
动力学参数：地反映力曲线：特点 ；
步行能量分析(PCI)： ；
动态肌电图： ；
（6）截肢水平 ；
（7）功能丧失：美国医学会永久病损评估指南(GEPI)原则(P270)
趾% ；足% ；下肢% ；整个人% ；
（8）假肢种类： ；
（9）假肢适当性评估： ；
（10）截肢及安装假肢后功能级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V
（11）矫形器种类： ；
（12）)矫形器适当性评估： ；
4.关节、肌肉
关节：：GEPI原则
腕：IF%十IE%= ； IUD%+ IRD%= ；IA%= ；I总%= ；
肘：IF%十IE%= ； IS%+ IP%= ；IA%= ；I总%= ；
肩：IF%十IE%= ； IABD%+ IADD%= ；IIR%+ IER% = ；IA%= ；I总%= ；
踝：IF% ；IINV% + IEV ；IA%= ；I总%= ；
膝：IF% ；IA%= ；
髋：IF%十IE%= ；IABD%+ IADD%= ；IIR%+ IER% = ；I总%= ；
腰：运动 相称于整个人损伤百分数
屈 ；
伸 ；
左侧屈 ；
右侧屈 ；
强直 ；
（8）肌力(MMT)和关节活动度

MMT
ROM
注
L
R
L
R

颈
屈曲

伸展

肩
外展

上举

前屈

后伸

肘
屈曲

伸展

前臂
旋前

旋后

腕
屈曲

伸展

躯干
屈曲

伸展

髋
屈曲

伸展

外展

内收

外旋

内旋

直腿抬高

膝
屈曲

伸展

踝
背伸

曲

外翻

内翻

等速运动仪测定：
测定肌肉 ；
1）力矩：伸肌 Nm；屈肌 Nm；
2）ROM： ； 3）最佳用力角度 ；
4）伸屈肌力矩比 ； 5）峰力矩/体重比 ；
6）爆发力（TAE） W； 7）肌肉做功量： W；
8）耐力比 %； 9）重力效应力矩（GET） Nm；
5.脊椎及脊髓
（1）脊柱
1）外形：正常、前/后凸、左/右凸、其她 ；
2）Cobb角 ；脊椎侧弯分型 ；
3）骨折：部位 ；性质 ；
内固定物： ；
外固定物： ；
4）稳定性：稳定、不稳定（在下面虚线栏内稳定填“√”，不稳定填“×”）
上颈椎 ；
颈椎 ；
胸腰椎 ；
（2）脊髓
1）损伤水平 （四肢瘫/截瘫）
2)骶反射：
球海绵体反射：（+ -）
肛粘膜皮肤反射：（+ -）
肛指诊反射：（+ -）
耻骨上轻叩反射：（+ -）
3）损伤性质： （完全性/不完全性）
4）不完全性损伤Frankle分级：(A，B，C，D，E)
5）不完全性损伤类型：
（前索综合征、中央索综合征、后索综合征、Brown-Seguard型）
6）运动指数评分：美国脊髓损伤学会(ASIA)MIS评分(P1434)
左： 分；右： 分；合共： 分
7）感觉指数评分：ASIASIS评分
左： 分；右： 分；合共： 分
8）疗效评估
四肢瘫：优、中、差
截 瘫：优、中、差
6.躯干
Sheikh躯干控制测定： 分；
7.疼痛与痉挛
（1）疼痛：简式MPQ( P1167)：痛分级指数(PRI)：总分 感觉分 ；
情绪分 ；目测类比定级( VAS)；相称于最大痛值 %；
既有痛强度( PPI)：0、1、2、3、4、5
（2）痉挛：修订Aschworth分级

Aschworth
部位

Aschworth

8.寻常生活活动（ADL）能力
（1）普通残疾：
普通残疾： l)PADL:Barthel指数，评分 ，印象：ADL能力：（差、中、良、正常）
2) IADL:FAQ(P349)，评分 ，印象：（正常、不正常）
（2）四肢瘫：四肢瘫功能指数( QIF)，评分 ，印象：（正常、不正常）
（3）)老年患者：理论达到目的( TAG)，评分 ；
印象：达到正常同年龄人值 %
9.神经精神状态
（1）神智：①昏迷时间 ；②GCS分：（≤8、9-12、13 -15）
③PTA (min、hr、d、w)
印象：（轻度损伤、中度损伤、重度损伤）
（2）RLA认知功能水平分级：（工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）
（3）简易精神状态检查( MMSE)：评分 ；印象：（正常、精神损伤、痴呆）
（4）认知功能筛查(CCSE)：评分 ；印象：（正常、广泛智力损伤）
（5）WAIS:VIQ ； PIQ ；TIQ 。
（6）智力重要因素单项检查：注意力：（正常、异常）；
记忆力IQ ；观测力IQ ；想象力IQ ；思维能力IQ ；
（7）HRB神经心理学检查：脑损伤指数(DQ) ；
印象：（正常、轻损伤、中度损伤、重度损伤）
（8）)抑郁与焦急联合评估(HAD)：抑郁分 ；焦急分 ；
印象：抑郁：（无、可疑、必定）；焦急：（无、可疑、必定）
（9）性格评估：
1）EPQ (N、E、P、L)（内向不稳定、外向不稳定、内向稳定、外向稳定）；
2)A、B型性格：临床构造评分 ；印象（A型、B型）
（10）残疾心理反映所处阶段( Kreuger)：（震惊、否认、抑郁、反抗独立、适应）
（11）普通反射

Babinski
Oppenheim
Gordon
Hoffmann
Rossolimo
Gonda
chaddock
Schaffar
上腹壁
中腹壁
下腹壁
提睾
足
肛门
肱二头肌
肱三头肌
桡骨
尺骨
膝
踝
髌阵挛
踝阵挛
掌颌
吸吮
L

R

（12）原始反射
Moro反射 Galant反射
交叉伸肌反射 屈肌回撤反射
伸肌冲出反射 伸肌冲出反射
反射性踏步 手指抓握反射
足趾跖屈反射
（13）姿势性反射
TLR ATNR TNR 阳性支持反射
（14）)翻正与防护反射
颈翻正反射 迷路翻正反射
躯干对躯干翻正反射 躯干对头翻正反射
上肢防护性伸展反射 Landau反射
平衡反映
（15）CNS损伤：预后预测
1） GLCS：年龄 ；GLCS分 ；
6个月后预测：死亡(D)% ；
植物状态(PTVS)十严重残疾(SD)% ；
中度残疾(MD)+恢复良好(GR)% ；
2）综合评估分：7 -19，20 -24，>25；预后：（佳、差、不定）
（16）CNS损伤结局
1）GOS（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V ）
2）残疾评估(Rappaport DRS)：[无(o)；轻微(1)；轻(2-3)；中(4-6)；中重(7 – 11)；重(12 -16)；极重(17 – 21)；植物状态(22 -24)；极度植物状态(25 -29)；死亡(30)]； [ ( )内为评分]
10.言语功能
筛选实验：对的项数／总项数： ；
印象：（缺陷型：听理解、说、阅理解、书写）
11.社会功能
（1）社会生活能力概貌评估：评分 ；
（2）就业能力：功能评估调查表(FAI)：评分 ；
印象：（正常、轻度损伤、中度损伤、重度损伤）
（3）生活质量：生活满意指数A(LSIA)：评分 ；
印象：（正常、差、高）
12.辅助用品
（1）手杖：（单足、三足、四足）；适当性（适当、尚可、不适当）
（2）拐杖：（单、双、前臂型，平台型）；适当性（适当、尚可、不适当）
（3）轮椅：（电动、普通型、偏瘫型、下肢截肢型、气控、颔控、颏控、舌控、其她 ）；适当性（适当、尚可、不适当）
（4）助行器（交互型、前轮型、固定型、老人型）；适当性（适当、尚可、不适当）
（5）矫形器(膝踝足型(KAFO)、踝足型(AFO)、前臂平衡型(BFO)、颈托、围腰、其她 )；适当性（适当、尚可、不适当）
（6）假肢（上臂、前臂、膝上、膝下、假手、假足），适当性（适当、尚可、不适当）
（7）自助具： ；适当性（适当、尚可、不适当）
（8）其她： ；
13.总功能独立性评估
功能独立性测定(FIM)：评分 ；
印象：独立级别：Ⅶ、Ⅵ、V、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ
14.残疾分类
国际残疾分类(ICIDH)原则(P9)，在相应项上打“√”，但按最重一类拟定级别。
病损I 失能D 残障H

智力性 行为性 定向性
其她心理（意识睡眠等） 交流性 身体自主性
言语性 自理性 行动性
听觉性 运动性 职业性
视觉性 身体支配性 社会性
内脏性 操作技巧性 经济自给性
骨骼性 环境适应性（耐力、易感性）
身体局部毁形性 特殊技能性
身体局部感觉障碍 其她活动受限
全身疲劳衰弱
多发性
15.残疾严重限度分级
性质 ；级别（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）
16.特殊评估项目
肿瘤：（1）病理分级：（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）；
（2）临床分期：(T、N、M)
（3）Karnofsky活动状态分级：评分 ；
（4）营养状态：1）上臂肌围（AMC） mm；
2）上臂肌区（AMA） mm；
3）尿肌酸酐/身高指数（CHI） ；
4）全身营养状态： ；
5）Raven残疾分类：(A、B、C、D)
其她：

17.检查、影象和其她功能检查摘要

（八）总印象
1.．疾病诊断

2．合并症

3．残疾评估
性质与部位： ；
原 因： 分类： ；
严重限度： ；
注： ；
（九）当前重要问题

医师签名
年 月 日

六、电子病历
随着医院计算机管理网络化，信息存储介质应用及Intenet全球化，用计算机管理病历（电子病历）已成为病历管理必然趋势。
（一）、电子病历
1. 电子病历概念 所谓电子病历是将老式纸病历完全电子化，并超越纸病历管理模式，提供电子贮存、查询、记录、数据互换等。电子病历不但涉及了纸病历所有内容，并且涉及声像图文等信息。其完整资料、数据解决、网络传播、诊断增援及记录分析等均是纸病历无法比拟。
电子病历是一种目的，不是一种产品，只有建立起有关电子病历系统，才是一种完整电子病历概念。电子病历系统应涉及医院管理信息系统、卫生经济信息系统、远程会诊系统、知识库系统、公共医疗信息系统等。
2. 电子病历应用现状 电子病历已经在发达国家和地区有了相称限度研究和应用。在康复医学方面已开发应用了许多数据库系统。如1983年，美国纽约州立大学康复医学系开发医学康复统一数据厍系统对残疾评估、疗效分析、工作量拟定等发挥了重要作用。日本东北大学康复医学研究所运用“功能恢复预测系统”预测患者上肢功能、认知功能、社会成熟度及运动年龄等。康复工作运营监测与成果分析系统可追踪、分析、评价康复目的及康复成果，提高了社区康复工作效率。国内开发脑卒中康复数据库系统为脑卒中康复临床与研究工作打下了良好酌基本。
（二）康复病历电子化必要性
1. 复病历特殊性 康复病历与其她临床专科病历比较有如下特点：
（1）评估项目多：除普通病历病史和体格检查外，还要从残损、残疾和残障三个水平上进行详细评估，从医学、教诲、职业、社会等方面进行综合评估。
（2）表格多：相称数量康复评估采用评价表方式，康复病历往往是各种评价表有机组合。
（3）评估次数多：病人诊断过程是一种评价、治疗、