自动视野计检查结果分析的基本知识.pdf

讲座自动视野计检查结果分析的基本知识陈晓明!【关键词】!视野；!视野检查法中图分类号：#$%&!自动视野检查可由计算机自动完成，但计算机并不解释结果。隶属心理物理学范畴的视野检查，其结果受到多种因素影响，给视野检查结果的解释带来一定困难；此外，要让以大量数字和符号等数据资料为特征的自动视野检查结果与既往十分熟悉的手动视野计检查所得到的等视线图联系起来，的确需要有一个再认识的过程。而目前尚没有一种绝对的判断标准或硬指标来评价视野，对视野检查结果的解释在相当程度上仍依赖于医生的临床经验和对视野检查方法学的理解(。医生的临床判断和解释固然带有一定程度的主观性，但对于本身即属主观性的视野检查结果，临床判断迄今仍是最准确的评价方法。为此，我们从自动视野计检查的基本原理、检查结果表达的方式、评价和分析资料的基本知识等方面对自动视野检查结果的阅读和判断方法作一简介。应注意的是：对一个可疑的异常视野结果，根据不同的临床表现可能做出不同的解释。在临床证据不足的情况下，推迟对视野结果下结论，更详细地临床观察，或重复进行视野检查更为明智。对于某些诊断标准尚未完善的新检查方法，视野诊断尤需慎重&)*。!自动视野检查结果分析基础!+!可靠性指标自动视野计检查一般设计有假阳性错误（,-./0)12/34350 06)626/）、假阴性错误（,-./0)708-4350 06626/）、固视丢失（,39-4327.2/)/0/）:种“捕捉试验（;-4;(#%(成都，四川大学华西医院眼科通信作者：陈晓明，?-3.：;A 24-3.+;2固视丢失率表明受检眼固视差。!根据视野可靠性记分（表(），可评价结果是否可靠，若记分为#，说明结果可靠；记分为.B&，结果大致可靠；记分为:B*，结果可疑；记分 C*，则说明结果不可靠，解释应慎重。D;42)1E/视野计通过计算可靠性因子（60.3-F3.34G,-;426，HI）以评价结果可靠程度，HI 总和了假阳性错误率和假阴性错误率，如果HI C(*，表明结果可靠性差。表!视野结果可靠性记分可靠性指标判断标准记分假阴性错误率JK 次捕捉试验#(#=，J&#=(#&#=，J:#=&#:#=:假阳性错误率CK 次捕捉试验#C&#=（#K 次捕捉试验）(固视丢失率C(*=(短期波动C%+#LM(光标呈现总数量C*#（标准:#)&程序或 N(程序）(C%#（标准&%)&程序）(视野师主观评价 好#一般(差&极差:!+#检查结果显示方式检查结果显示有数字打印（7E063;163742E4）、阈值灰度图（86-G/;-.0 或 86-G/;-.0 2,5-.E0/）、符号图（/GF2./）、剖面图（162,3.0）、概率图（162F-F3.34G-1）、累计缺损曲线图（F0F30;E650）等方式。数字打印有光敏感度打印（5-.E0/）、正常值离差打印（L3,0607;0),62)726-.163742E4）、期望值离差打印（L3,0607;0),62)0910;40L 163742E4）:种基本形式。光敏感度打印：打印出各检查点级差（LM）值。LM 值是计算其他信息的最原始数据。正常值离差打印：在 OE160G 视野计称总体偏差（424-.L053-)4327），而 D;421E/视野计称比较值（;21-63/27/），打印出各检查点测得值与相应年龄正常值的差值。正常值离差反映弥漫性视野缺损和局限性视野缺损的总和。期望值离差打印：在OE160G 视野计称形态偏差（1-44067 L053-4327），而在 D;421E/视野计称矫正比较值（;2660;40L;21-63/27/），即利用少数主要检查点的阈值，根据视岛形态规律，估计其余各点的期望阈值，打印值为实际测得值与期望阈值之差。因为形态偏差已将弥漫性改变因素减除，其主要反映有无局限性视野缺损。在 D;):(:中华眼底病杂志&#:年 P 月第(P 卷第*期!Q37 R D;E.IE7LE/S3/，T0140F06&#:，U2.(P，V2+*万方数据!#$%视野计，比较值或矫正比较值$&(时，用“)”表示，*&(，则显示具体差值，差值越大，表示缺损越深。+$,#-./0 视野计则直接打印各检查点总体偏差值或形态偏差值，负数表示缺损，负数值越大，缺损越深。视野检查结果图并列总体偏差和形态偏差（-$,#-./0），或并列出比较值和矫正比较值（1!#$%），有助于对弥漫性局限性视野缺损作出鉴别诊断。可能出现三种情况：（2）总体偏差（或比较值）和形态偏差（或矫正比较值）均显示正常，表明在统计学范畴内，视野属于正常；（3）总体偏差（或比较值）异常，形态偏差（或矫正比较值）正常则表明单纯弥漫性视野损害，见于青光眼弥漫性视野损害，也可以发生于屈光间质混浊等视网膜前因素；（4）总体偏差（或比较值）和形态偏差（或矫正比较值）均显示正常，这种情况应从相应概率图和矫正概率图进一步对比两图视野缺损的范围和形态，如两者大致一致，提示存在单纯局限性视野缺损，如总体偏差（或比较值）缺损的范围明显大于形态偏差（或矫正比较值），或形态明显不一致，则说明弥漫性视野损害和局限性视野缺损同时存在，局限性视野缺损主要显示形态偏差或矫正比较值异常。对于青光眼而言，局限性视野缺损比弥漫性敏感度下降有更大的诊断特异性。阈值灰度图是根据不同等级光敏感度，以不同灰阶显示。一般高敏感度区用浅灰度，低敏感度区用深灰度表示。新型51!#$%视野计采用不同颜色来表示不同等级光敏感度。灰度图比较直观，使有缺损的部位一目了然，但是灰度图的信息比较粗糙，图中大部分打印点由内推法计算，有时可能产生误导。符号图是用不同形态的符号表示检查点可见或不可见，相对暗点或绝对暗点。符号图主要用于超阈值静点检查结果。剖面图是从不同角度显示视岛的轮廓，如某一径线静态切削图。概率图是以不同形态的符号表示不同概率并以此显示视野中某点测得值与相应正常值之间的统计学差异。!6 27 的符号表示在正常人中该视野部位出现这种改变的概率不到27。!值越小，异常的可能性越大。累计缺损曲线图为 51!#$%视野计所设计，横坐标表示所检测的位点数，纵坐标表示缺损(值。图中标记了正常值上下限曲线，中间一条曲线为 897的正常人的正常值曲线。如有视野缺损，检测结果曲线下移并以红线显示。曲线下移越靠近横坐标，表示缺损越重。一条等量下移（平行于正常值曲线）的曲线说明有弥漫性视野压陷，而以坐标图右侧局部线段下移为主的曲线提示局限性视野缺损。!检查结果分析!:#超阈值静点检查结果（2）阴性结果：阴性结果即所有检查点均能被看见，表明在一定概率下视野属正常，但并不意味视野绝对正常。应该考虑该检查方法中光标刺激强度是单一水平还是阈值相关，检查点的分布范围和间距。单一水平刺激强度光标可以检出受检区周边部暗点，但也可能漏诊中心区同一深度的暗点；同样，受检点与受检点之间的距离过大可能漏掉较小的暗点，如自动视野计常用的受检点间距为;，其可能漏诊 6;?8(，相邻4 点以上的点群光敏感度下降?;(可考虑局限性缺损。在判断有无局限性视野缺损时，也应考虑短期波动这一基本因素。短期波动是一次性视野检查中光阈值出现的离散。某检查点比周围邻近点光敏感度下降 4?&(可能仅仅是由于短期波动的原因，而不是异常改变。超阈值静点检查结果的判断法则，也适用于阈值定量结果分析，如多个相邻点光敏感度下降，视野缺损的可能性大，而单一或少数散在点光敏感度下降则意义不大。此外，视野诊断必须参考患者的其他临床资料，如上方(A/.$,区相邻数点光敏感度下降，伴有视盘下方切迹和眼压增高，则无疑是青光眼视野缺损;，B。根据局限性视野缺损的判断标准可大致诊断有无局限性视野缺损（表 3），其缺损值从测得值与正常值或邻近点阈值比较得出。（3）弥漫性压陷：弥漫性压陷也主要通过定量比较而认识：!与正常值比较，明显的弥漫性压陷较易认识，其平均光敏感度比正常值下降29(以上。但由于阈值波动性的干扰，轻度弥漫性压陷较难发现，一般87的正常人平均光敏感度在正常值C4(范围内，而887正常人平均光敏感度在正常值 C&?(范围内。因此，平均光敏感度下降*(可考虑弥表!中心 49局限性视野缺损的判断标准宽松（=%/）标准#3 个相邻点，缺损值#(#2 个相邻点，缺损值#29(鼻侧水平径线上下，阈值差异#(，范围#3 个相邻点中等（,/.D!/）标准#4 个相邻点，缺损值#(#3 个相邻点，缺损值#29(鼻侧水平径线上下，阈值差异#29(，范围#3 个相邻点严格（%!.E1!）标准#&个相邻点，缺损值#(#4 个相邻点，缺损值#29(鼻侧水平径线上下，阈值差异#29(，范围#4 个相邻点&24中华眼底病杂志 3994 年 8 月第 28 卷第 期F G-EH I 51$=J$H$%KE%，L/#!/,M/.3994，N=28，O:万方数据漫性压陷；!与对侧眼比较，同一正常人双眼平均光敏感度具有相当的对称性，!#正常人双眼平均差值仅$%&(，!#正常人平均差值为$)*(。因此，在除外双眼屈光参差，单眼屈光间质混浊等因素后，双眼平均光敏感度差值+,(可考虑较低光敏感度眼存在弥漫性压陷；自身前后比较，在慢性眼病或视路疾病，视野损害多经历一个逐渐发展的过程，自身前后比较常可发现这种进展性变化。与局限性视野缺损相比，弥漫性视野压陷的诊断相对比较困难。弥漫性压陷也可由视网膜前因素，如屈光间质混浊、瞳孔缩小、未矫正的屈光不正等引起。其次，轻度弥漫性视野压陷与正常视网膜敏感度有较大重叠。但是医生不应过分强调弥漫性压陷的非特异性，而应该仔细寻找其原因。如果弥漫性压陷不能用视网膜前因素解释，则应考虑存在弥漫性视神经损害。在双眼损害程度不对称性青光眼，如弥漫性压陷出现在眼压较高一眼，视盘损害较明显一眼，或伴有相对性传人性瞳孔障碍一眼，均有助于明确诊断-，!。!)#利用综合指数（./012/345657）判断计算机自动视野计的优点之一是阈值定量，数字化表达，因此通过视野指数的计算和分析，可判断视野正常与否，缺损属弥漫性或局限性$&。89:;视野计打印视野指数及其!值，显示正常人出现这种变化的概率。?A0;97 视野计则打印出各视野的指数正常值范围。常用的视野指数有：平均光敏感度（:524 75473A3B3A，CD）、平均缺损（:524 5E5A，CF）、缺损变异（/077 B2=3245，GH）和矫正缺损变异（0=5A5/077 B2=3245，IGH）、短期波动（70=AJA5=:E/9A92A304，DK）等。L L CD 为受检区各检查点光敏感度的算术平均数，该指标反映视网膜平均光敏感性。CF 为受检眼光敏感度与同年龄正常人光敏感度之平均差值。各种视野缺损均可使 CF 增高，但CF 在反映弥漫性视野缺损方面更为敏感，受局限性视野缺损的影响较小，正常人 CF 为（&M,）(。视网膜节细胞弥漫性丧失，CF 即增高，当节细胞丧失,&#时，CF 可增加 (左右。虽然?A0;97 视野计和 89:;视野计都以 CF 作为弥漫性视野缺损的指数，但是在?A0;97 视野计，CF 为平均缺损，CF 值增高表示缺损；而在 89:;视野计，CF 为平均偏差（:524 5B32A304），其负数值越大，缺损越重，并以!值显示异常的概率。GH 和 IGH 反映视野的空间性离散，是?A0;97 视野计采用的局限性缺损指标，IGH 已用短期波动值矫正，故不受时间性离散的影响。GH 和 IGH 减去了 CF 值，因此突出了局限性缺损。正常人或有弥漫性视野压陷者，GH 为&N O(，IGH 为&N*(，而在各种局限性视野缺损（如旁中心暗点、鼻侧阶梯、局限性压陷），GH 和 IGH 值增加。根据 CF 和 GH（IGH）的关系，可以大致判断视野缺损的类型（表 P）。89:J;视 野 计 采 用 形 态 标 准 偏 差（;2AA5=4 7A242=5B32JA304，QDF）和 矫 正 形 态 标 准 偏 差（0=5A5;2AA5=4 7A242=表#CF 和 GH（IGH）的关系CFGH（IGH）意义正常增高局限性视野缺损增高正常弥漫性视野缺损增高增高弥漫性视野缺损 R 局限性视野缺损5B32A304，IQDF）作为局限性缺损指标。QDF 和 IQDF 的意义与 GH 和 IGH 相同，但 QDF 和 IQDF 以!值显示异常的概率。DK 为一次性视野检查光阈值出现的时间性离散。短期波动主要提供 P 个信息：#结果是否可靠；!根据短期波动值，可估计实际阈值范围；局部光阈值离散增加是该部位即将出现视野缺损的先兆。正常短期波动值为$)N,)(。L L 在利用统计学范畴的视野指数作视野分析时应特别注意，统计学上的异常并不完全代表临床异常，视野学分析诊断应该参考患者的其他临床资料，如眼压、视盘情况和中枢神经系统其他表现等，在一定框架范围内进行诊断。#视野的随访和比较多数视野损害以慢性进行性发展为特点，对视野的定期随访和比较有助于医生掌握病情的进展情况。)$#基线的建立首次视野检查并不一定是最佳基线，由于学习效应，第,次检查结果与第$次检查结果之间可能出现较大差异。如果两次检查结果相当，这两次结果即可作为基线；如果两次检查结果差异较大，则应该做第P 次检查，第P 次检查结果与第,次检查结果一致是日后复查较好的基线。间隔数周内的两次或多次检查结果也可合并取均值建立一个档案（:27A5=E3/5）基线。)!#随访方法为使检查结果有更好的可比性，随访检查最好采用相同的方法、同一视野计、同一程序、以及相同的瞳孔大小和相同的矫正镜。若复查结果与基线比较有所变化，应短期内再次复查视野予以证实，一般不能只靠两次检查结果的比较就判断视野恶化或好转，依靠可重复性结果才能做出正确的结论。快速阈值程序可用较短时间完成复查，该程序根据受检眼过去的档案基线，在各检查点平均阈值的基础上加,(进行检查。如果受检者反应，可判断视野无恶化。如果受检眼未看见某点，则计算机会自动对该点进行阈值定量检查。快速阈值程序主要适用于视野损害不太重且较稳定的受检者，对于视野损害进展较快的患者，则以选用与原始基线检查方法相同的阈值程序为好，其可能发现更轻微的变化。随访检查间隔时间的长短取决于患者病情发展的速度。如对于眼压基本控制，病情进展较慢的青光眼患者，一般可半年复查一次视野，而对于眼压控制不满意，病情发展较快的患者，则需要作更频繁的复查。)#判断视野进展的基础视野检查是一种心理物理学测验。作为一种主观检查，视野检查结果受到诸多因素的影响，可重复性相对较差，故随访视野和判断视野损害有无进展相当困难，甚至比视野的诊断更困难。判断视野缺损有无进展的基本方法是比较。复查结果与基线阈值进行点对点比较即可揭示变化，然而问题并非这么简单，任何视野变化至少有 P 个起源：#生理波动效应；!检测误差；疾病进展或好转$，$,。生理波动包括短期波动和长期波动，短期波动也是一种检测误差，而长期波动则使不同时间视野检查结果不一致。视野检查的可重复性是视野定量比较的基础，但这种可重复性受到长期波动的影响。由于视觉系统$P中华眼底病杂志,&P 年!月第$!卷第 期L I34 S?9/K9497 F37，D5;A5:15=,&P，H0/$!，T0)万方数据在不同时间中应激性有一定轻微差异，因此不同时间所测定的光阈值有一定离散，即长期波动。正常人长期波动值为!#$%，在做自身前后比较时，平均光敏感度较前下降&#$%才可考虑视野损害进展，该标准也适用于判断视野损害的逆转。自身前后比较的另一前提是每次检查必须保证受检条件（如检查所用视野计的种类和型号、背景照明、光标刺激强度、受检者瞳孔大小等）一致。根据一系列视野检查结果来判断较为可靠，而单凭两次结果比较则可靠性低。此外，学习效应也是视野非真实变化的原因之一。因此，只有当视野变化量变超过生理波动量，才能判断是疾病进展导致的视野恶化或是疾病好转引起的视野改善。明显进展较易认识，但轻微进展则较难判断，需要一定数量的检查点发生变化，或变化程度达到一定量，而且这种变化具有可重复性才可判断视野进展。故需要建立一个具有一定敏感性和一定特异性的判断标准。一个好的判断标准不但应根据变化的程度，还应参考变化的部位、基线阈值、视野平均敏感度、以及基线是来源于一次还是多次视野检查全面考虑和进行判断。在异常视野，短期波动和长期波动均明显增高#。与正常视野比较，已有青光眼视野缺损的患者，特别是中晚期视野缺损者，长期波动增高可达#(倍。而且在敏感度已有下降的点上，波动更明显，因此判断对应点有无进一步恶化更加困难。视野恶化主要表现有#个方面：!暗点加深；暗点扩大；#在过去正常视野区出现新暗点(，)。因此，在做视野随访时，应特别注意对原暗点的定量检查和探测有无新暗点。视野恶化进展方式又有两种形式：!渐进性发展，表现为一系列复查结果随时间增长而逐渐变化；突发性进展，表现为相对较长的稳定期和短暂的发作性恶化交替出现。对前一种情况应定期复查视野，而后一种情况则应在恶化期增加复查频率。!*#判断方法（）主观比较：根据检查时间先后按次序将患者一系列视野检查结果平铺于桌面，直观地比较和评价各次检查结果，比较灰度图的密度变化，$%值的增减，总体离差等，综合评价视野总体发展趋势、变化的程度和变化的性质；（!）利用分析软件比较：采用计算机视野计中的比较（+,-./01）程序，如 23435647!（89-.:01;）、34（?+,.9A）软件，将复查结果与过去的基线自动进行“点对点”比较。一般打印结果为负数表示恶化，而打印结果为正数则表示好转，但最后结论仍需结合基线$%值的高低加以考虑B。一个基线敏感度为正常的点下降)$%即可能有意义，然而，基线敏感度已有异常的点（如基线$%值为 C)$%）再下降 D C$%可能仅仅是生理波动；（#）利用视野指数判断：即比较前后视野指数值的增减，判断视野恶化或好转；（(）直线回归分析：采用统计学方法，对多次视野检查结果进行回归分析，一般以每年下降$%作为视野恶化的标准。本方法要求视野复查次数足够多。!*$#判断标准目前尚无公认的判断视野恶化或好转的标准，但以下指标有助于视野恶化的判断：!出现新缺损；缺损进一步加深#C$%；#暗点扩大范围#个相邻点，丢失值#)$%。#参考文献E,:FA,F 74*2/F$/0$GHGFI:1-1/A901-1F,J KGA9/L JG1L$A J,0+LGFG+/L01A1/0+:*?.:/L-,L,I;，MMB，C#：DB5DM*!2/-.L1 64，%,AN,0:7O，P1GF01Q RS*2:,05N/K1L1FI:/9,-/1$.10G-10;/F$-,G,F/9,-/1$.10G-10;GF./G1FA NG:IL/9+,-/*40+:?.:/L-,L，MMT，)：!M5#D*#E,:FA,F U4，4$/-A 4E，7/AA,F=E，1/L*%L915,F5;1LL,N.10G-10;+/F.01$G+:1$1K1L,.-1F,J IL/9+,-/,9A KGA9/L JG1L$L,AA*40+:?.:/L-,L，MM#，：B()5B)C*(E,:FA,F U4，4$/-A 4E，7/AA,F=E，1/L*60,I01AAG,F,J 1/0L;IL/9+,5-/,9A KGA9/L JG1L$L,AA/A$11+1$Q;QL915,F5;1LL,N/F$A/F$/0$N:G15,F5 N:G1/9,-/1$.10G-10;*40+:?.:/L-,L，MM#，：B)5B)B*)21N/0 P7，7:,0/V R6，W9001LL 86*=K/L9/G,F,J:1 N:,L15JG1L$A+,.G+01GF/L A1FAGGKG;1A10 GF+LGFG+/L IL/9+,-/.0/+G+1*E UL/95+,-/，MM(，#：!DC5!D(*BE,:FA,F 74，2/-.L1 6:W，1/L*209+901/F$J9F+5G,F 1K/L9/G,F（24O=）*$：+,-./0GA,F,J,.G+$GAV/F$KGA9/L JG1L$+:/0/+10GAG+A*4-E?.:/L-,L，!CC#，#)：(D5)(*T%,$1F 7，2/-.L1 64，%,1:-4U，1/L*3:1 A09+9015J9F+G,F 01L/5G,FA:G.GF 1;1A NG:IL/9+,-/,9A KGA9/L JG1L$L,AA:/+0,AA1A:1:,0G5H,F/L-10G$G/F*40+:?.:/L-,L，!CC!，!C：MCT5M!*D陈晓明，吴振中，蒋幼芹*青光眼视野缺损发生的危险因素：多因素,IGAG+回归分析*中华眼科杂志，MM，!T：#5#(*M7:1F YG/,-GFI，P9 X:1FIH:,FI，EG/FI Z,9;GF*49,-/G+.10G-10;GF$11+GFI 1/0L;IL/9+,-/,9A KGA9/L JG1L$1J1+A*7:GF1A1 W1$G+/LE,90F/L，MM!，C)：!MD5#C*C11 47，2/-.L1 64，%L9-1F:/L=X，1/L*FJ0191F+,FJG0-/G,F,JKGA9/L JG1L$.0,I01AAG,F*?.:/L-,L,I;，!CC!，CM：C)M5CB)*#2.0;6U，E,:FA,F 74，W+1F$0G+V 4W，1/L*W1/A901-1F 100,0,JKGA9/L JG1L$1AA GF IL/9+,-/*%0 E?.:/L-,L，!CC#，DT：CT5!*(陈晓明，吴振中，蒋幼芹*追踪观察青光眼%_1009-区光阈值改变的临床意义*中华眼科杂志，MM!，!D：)#5)B*)陈晓明，吴振中，蒋幼芹*青光眼最早期视野缺损的特点及其频率分布*中华眼科杂志，MM!，!D：!CB5!CM*B%L9-1F:/L=X，2/.G056G+:/$H1 R*WGAL1/$GFI A/GAG+/L+/L+9L/G,FAGF J/05/$K/F+1$IL/9+,-/,9A KGA9/L JG1L$L,AA*?.:/L-,L,I;，!CC#，C：MB5!CC*（收稿日期：!CC#5CB5!）（本文编辑：唐健）药品与器械信息眼科手术用全氟萘烷（重水）产品性状：无色透明澄清液体适应证：用于眼科玻璃体视网膜疾病规格：每瓶)-L 储存：常温避光灭菌有效期：#年产品注册号：国药管械（准字!CC!第#!CM#）生产商：上海市华捷视医疗设备有限公司国内经销商：上海和兴医疗器械有限公司地址：上海淮海路 TT 号（静安都市工业园区）邮政编码：!CCC(；电话：C!5B!TTDDC传真：C!5B!TTDDC!B#中华眼底病杂志!CC#年 M 月第 M 卷第)期 7:GF E?+9L O9F$9A GA，21.1-Q10!CC#，a,L M，S,*)万方数据自动视野计检查结果分析的基本知识自动视野计检查结果分析的基本知识作者：陈晓明作者单位：610041,成都,四川大学华西医院眼科刊名：中华眼底病杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF OCULAR FUNDUS DISEASES年，卷(期)：2003,19(5)被引用次数：12次 参考文献(16条)参考文献(16条)1.Johnson CA Standardizing the measurement of visual fields for clinical research 19962.Sample PA;Bosworth CF;Weinreb RN Short-wavelength automated perimetry and motion automated perimetry inpatients with glaucoma 19973.Johnson GA;Adams AJ;Casson EJ Blue-on-yellow perimetry can predict the development of glaucomatousvisual field loss 19934.Johnson GA;Adams AJ;Casson EJ Progression of early glaucomatous visual field loss as detected by blue-on-yellow and standard white-on-white automated perimetry 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