手足口病文档.doc

2013年湖南省手足口病的防治指南解读
3个附件-- 2013年版
n湖南省手足口病预防控制工作方案
n湖南省肠道病毒71型（EV71）感染医疗救治
方案
n湖南省肠道病毒71型（EV71）感染重症病例
临床救治建议
湖南省手足口病预防控制工作
n做好医院内现场控制、消毒隔离、个人防
护、医疗垃圾和污水处理工作，防止院内
交叉感染和污染
湖南省EV71感染医疗救治方案
n诊断标准：同2010年版
n诊疗原则：分级管理、分级诊疗
n卫生院：普通病例
n县级：留观住院病例
n市级：早期重症病例、重症病例及危重症病例
n省级：现场技术指导
n转诊原则：会诊、联系、确保
湖南省EV71感染医疗救治方案
n病例处置
n普通观察病例
n留观病例
n住院病例
n早期重症病例、重症病例及危重症病例
湖南省EV71感染重症病例临床救治建议解读
基本概念
n手足口病：肠道病毒（EV71型多见）引起急性传染病
n多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下发病率最高
n手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹
n个别脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等
n传染源：现症患者和隐性感染者
n传播途经：消化道、呼吸道和分泌物密切接触等
手足口病诊断
n临床表现
n病原学
n难点：
n重症的早期发现
n特别是无皮疹重症患儿的诊断
手足口病分期—5期
nⅠ期：手足口病出疹期：发热、皮疹
nⅡ期：神经系统受累 期
nⅢ期：心肺功能衰竭前期
nⅣ期：心肺功能衰竭前期
nV期：恢复期
手足口病Ⅰ期
手足口病Ⅱ期—重
n病程：多在1-5天
n发热：持续高热反复高热
n中枢损害表现：
n CSF MRI
n 头痛、呕吐、精神差
n 易激惹（惊跳）、嗜
睡、肢体无力、肌阵
挛、抽搐
n 急性迟缓性麻痹等
手足口病Ⅲ期—重
n 病程：多在5d内
n 年龄：0-3岁
n 呼吸异常：呼吸增快，安静状态下呼吸频率超过30~40次
/min（按年龄）；
n 循环功能障碍：心率增快（>140-150次/min,按年龄，排除
体温升高或哭吵），出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升
高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）；
n 血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可
异常
病例
n男，3岁，发热疱疹3天，易惊肢体抖动1天，
不咳，不呕，无抽搐
n查体：T 39℃，R 30 次/分，心率120次/分，
BP 120/90mmHg，精神差，四肢末梢凉，
双肺肺呼吸音粗，无罗音，心音可，四肢
肌张力稍高，腱反射稍活跃，无脑征
n血糖：8.8 mmol/L WBC 17*10
9
手足口病IV期—危重
n 病程：多发生在病程5天内；
n 呼吸异常：呼吸急促或窘迫、呼吸减慢或节律异常，口唇紫
绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体；
n 持续血压降低或休克。
n 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出
现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等
n 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。
手足口病IV期—危重
n呼吸衰竭
n呼吸困难、发绀
n粉红色泡沫痰
n严重低氧血症
n胸部X 线片见一侧或双
肺大片浸润影加重
n循环衰竭
n面色苍灰、皮肤发花、
四肢发凉。
n指（趾）发绀；出冷汗。
n心率增快或减慢。
n脉搏浅速或减弱甚至消
失。
n血压升高或下降。
n中枢衰竭
n昏迷，最终瞳孔对光反
射消失、呼吸心跳停止
重症手足口病辅助检查
n 血象, 血糖, 电解质,CSF, 胸片, 核磁, 血气n ECG, ,EEG 生化:
可有轻度ALT、AST、CK-MB升高
n 病原学
n 肠道病毒（EV71）特异性核酸检
测阳性
n 分离出病毒
n IgM抗体检测阳性
n IgG抗体4倍以上增高
n 抗体阴性转为阳性
手足口病V期（恢复期）
n诊断要点为：体温逐渐恢复正常，对血管
活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累
症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神
经系统后遗症状
HFMD处理流程
n 于符合手足口病诊断标准的患者要按照传染病防治管理办
法的要求进行报告
n 低热或无发热的手、足、口腔、肛周疱疹病例，可门诊治
疗，并告知患者或家属在病情发展时随诊
n 3岁以下婴幼儿，中度以上发热伴手、足、口腔、肛周皮
疹，精神差，病程在4天以内应留观，留观期间密切观察
病情变化，尤其是脑、肺、心等重要脏器功能，根据病情
给予针对性的治疗
n 留观期间出现符合住院病例条件，立即住院治疗，48小时
内病情无进展者可解除留观
重点
n留观标准的把握
n 轻症患者向重症转变的及时观察
n 转诊标准的把握及注意事项
n 出院标准的把握
n 危重病例的抢救
早期识别
3岁以下婴幼儿，病程在4天内，注意交感神经亢进表现。出
现以下情况之一者，提示为重症病例：
n 持续高热：体温（腋温）>39℃，常规退热效果不佳；
n 神经系统表现：出现精神萎靡不振或烦躁不安，呕吐、易
惊、频繁惊跳、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等；
n 呼吸异常：呼吸增快，安静状态下呼吸频率超过30~40次
/min（按年龄），需警惕神经源性肺水肿；
n 循环功能障碍：心率增快（>140-150次/min,按年龄，排除
体温升高或哭吵），出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升
高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）；
n 外周血白细胞计数升高：超过15×109/L，除外其他感染
因素；
n 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖>8.3mmol/L。
n 血BNP:1500PM/ml
重症早期识别
具有以下特征，尤其3岁以下的患者
n 持续高热不退
n 精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐
n 呼吸、心率增快
n 出冷汗、末梢循环不良
n 高血压或低血压
n 外周血白细胞计数明显增高
n 高血糖
留观标准的把握
3岁以下婴幼儿，具备以下之一者应留观：
1．发热伴手足口肛周皮疹，病程在4天以内
2．疱疹性咽颊炎，血常规WBC升高
3．精神差
向重症转变的观察
n重症手足口病生命体征观察表
n姓名----- 住院号------ 床号-------节律 次数 节律 次数
签名 其他
（呕吐/,肌张力/,惊跳/,肌力,精神,神志
血压 心率 脉搏/
CRT/四肢
温度
呼吸 体温 时间
n动态血糖、血气
住院病例
n 具备以下之一者应住院：
1. 精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安。
2. 肢体抖动或无力、瘫痪。
3. 面色苍白、心率增快、末梢循环不良。
4. 呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。
凡符合住院病例条件者，应立即转诊定点医院。
转PICU指针
n 2期但进展迅速
n 3，4期
转诊标准的把握及注意事项
n报告：向医院主管领导、防病专家报告病情；
n专家确定转诊；
n稳定病情；
n转运救护车：必要的设备；
n通信联络。
PICU处理：监护与管理
n 人员，设备
n 监测项目：
n持续监测呼吸、心率、血氧饱和度，每小时测量脉搏、
血压、毛细血管再充盈时间一次，计24小时出人水量
（尤其是尿量）。
n详细神经学检查（包括第6、7、9、10、11、12对脑神经，
瞳孔大小与对光反应），小脑征候检查。
n根据病情每1-8小时测定动脉血液气体分析、血糖一次。
每天检测血常规、电解质。动态复查胸片。每1-3天检
测肝肾功能、心肌酶一次。
n在每日动态监测血气、血糖、血象的基础上，选择性
地实行心电图、心脏超声波、脑脊液、脑电图、MRI
等检查项目。
n及时送检病原学标本并确定病原。
早期强化三大措施
降颅内压
n 出现持续惊跳等神经系统表现时，限制入量，60ml-80ml/kg.d，给予以下脱水药物：
（1）甘露醇：0.5g/（kg.次），每4～6小时一次，静脉注射，
根据病情调整给药间隔时间及剂量。严重颅高压或脑疝时
可加大剂量至1~2g/（kg.次），2~4h 1次；
（2）10%甘油果糖：0.5-1g/(kg.次)，4-8h 1次，快速静脉滴
注；
（3）利尿剂：有心功能障碍或肺水肿者，宜首先应用速尿1-2mg/kg，进行评估后再使用其他脱水剂或其他救治措施
（如气管插管使用呼吸机）。
（4）人血白蛋白：提高胶体渗透压，减轻脑水肿。用法：
0.4g/（kg.次），常与利尿剂合用。
早期气管插管
气管插管指征：
n 呼吸急促、减慢或节律改变；
n 气道分泌物呈淡红色或血性；
n 短期内肺部出现湿性罗音；
n 胸部X线检查提示肺部有渗出性病灶；
n 血气分析异常：pH在7.25以下, PaCO2示过度换气或CO2
升高，PaO2降低,BE负值在10以上。
n 频繁抽搐或深部昏迷；
n 面色苍白或紫绀，血压下降。
早期气管插管调节参数
n目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分
压（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出
血。
n有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸
入氧浓度60%-100%，PIP20-30 cmH2O（含
PEEP），PEEP6-12 cmH2O，f20-40 次/分，潮
气量6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时
调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可
每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超过20cmH2O，
注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。
早期气管插管--调节参数
n仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），
PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。
n呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成
气道压力降低，且要保持气道通畅，防止
血凝块堵塞气管导管。
早期气管插管--撤机指征
n自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良
好；
n氧合指数（OI=PaO2/FiO2×100）
≥300mmHg，胸片好转；
n意识状态好转；
n循环稳定；
n无其他威胁生命的并发症。
早期抗休克处理
n按照脓毒性休克早期表现的六条标准，对
符合三条以上者及时扩充血容量，应用生
理盐水10-20 ml/kg快速静脉滴入，之后进
行评估。根据脑水肿、肺水肿的具体情况
边补边脱，决定再次快速静脉滴入和24小时
的需要量，及时纠正休克和改善循环。
把握三项基本处理
及时使用肾上腺糖皮质激素
n指征：第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素
治疗，第2期一般不主张使用糖皮质激素。
n可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·d），氢
化可的松3-5 mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5 mg/（kg·d）。病情稳定后，尽早停用
掌握静脉注射免疫球蛋白的指征
n 精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；
n 安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；
n 出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快>140-150
次/分（按年龄）。
n 可按照1.0 g/（kg·d）（连续应用2天）应用。第4
期使用IVIG的疗效有限
合理应用血管活性药物
n 第3期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花
纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管
药物为主。常用米力农注射液：负荷量50-75μg/kg，
维持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超过72
小时。
n 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、
正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），
或硝普钠0.5-5μg/（kg·min），一般由小剂量开始逐
渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。
第4期：治疗同第3期。如血压下降，低于同
年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用
正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（5-15
μg /kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg
/kg·min）、肾上腺素（0.05-2μ
g/kg·min）、去甲肾上腺素（0.05-2μg
/kg·min）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量
开始，以能维持接近正常血压的最小剂量
为佳。
注重对症支持治疗
n降温。
n镇静、止惊：可选择安定、苯巴比妥钠、水合氯
醛等。注意气道通畅或在气管插管后应用。如普
通镇静剂效果不好者，考虑给予咪哒唑仑或吗啡。
若需要使用这类镇静药品时，须注意血压，若这
些药物会造成血压降低，则应该立即停用。
n保护各器官功能：特别注意神经源性肺水肿、休
克和脑疝的处理。
n纠正内环境失衡。
严密监测（动态评价）
生命指征
n GCS评分、瞳孔、浅反射、
CSF 监测通道的建立

n末梢循环/毛细血管再充盈 动静脉留置
n 胃管
n 导尿管
有条件CVP、ABP监测
n 白细胞计数、血糖/血气＋
电解质
n脑损伤注意
n SPO2一定保持>93%
n MBP一定保持>65mmHg
n体位和镇静
体位与GER
n抬高体位15～30度
n头后仰15度
n缓慢增加摄入量！！
镇静镇痛
n 咪唑安定：负荷量:0.1～0.2mg/kg 维持量:2-4ug/kg/m
n 丙泊酚：0.3～0.4mg/kg.h
n 芬太尼：负荷量： 1～2ug/kg，维持量： 1～4ug/kg.h
n 吗啡:负荷量:0.1mg/kg 维持量：50ug/kg/h
n 维库溴氨：负荷量：0.1mg/kg 维持量：1-3ug/kg/m
气道开放、给氧
n鼻导管、面罩、插管
n湿化、翻身、拍背、吸痰！！
n密切观察呼吸与气道分泌物
n避免刺激注意按压腹部增压、吸痰等
刺激致颅压增高，脑疝发生
血糖处理
n血糖大于10-15mmol/L需要降糖处理：
胰岛素用量：
n正规胰岛素0.1-0.2单位/kg（皮下注射）一天1-2
次，需监测血糖（30min）
n生理盐水10ml+正规胰岛素10个单位（泵入）
0.1ml /kg /h
n低血糖：
25％高糖（CV）/12.5％（PV）2ml/kg.次
积极降颅压
n 20％甘露醇 2～5ml/kg.次，Q4～6h
n 20％甘油果糖 2～5ml/kg.次，Q4～6h
n糖皮质激素
n速尿 1～2mg/kg.次
n高通气低CO2：脑疝紧急，快速有效
液体疗法
n 60～80ml/kg.d
n但初期常似有容量不足，可扩容试验第一天常有
入量大于出量
n扩容液体：NS，血浆，白蛋白
n Hb<7g,可考虑输血
降温处理
n物理或化学降温，头温与血温
n有条件者亚低温技术
n体温保持在36度左右
胃肠道功能管理
n胃管引流
n胃酸抑制：西米替丁/法莫替丁/洛赛克
n法莫替丁：0.6mg/kg/次 ivgttbid
n洛赛克：0.6-0.9mg/kg /次 ivgttbid
n有胃出血局部止血，盐水苏达洗胃
n清肠：开塞露
n尽早进食，呼吸机时慎重
止惊治疗
n鲁米钠：首剂10～20mg/kg，4~6mg/kg.d
n安定：0.5mg/kg/次
n咪唑安定： 0.1~0.2mg/kg，0.03~0.3mg/kg.h
n氯硝安定：0.05~0.1mg/kg.次
n水合氯醛：0.5~1ml/kg.次
注意气道分泌物
护心药物
n磷酸肌酸钠 ：
n婴儿：0.5+5%GS10ml iv drip q12h
n年长儿：1.0+5%GS20ml 静脉滴注q12h
n果糖二磷酸钠：剂量为100～200mg/( kg .d)
n大量维生素C、辅酶Q10、辅酶A、ATP等

出院标准
普通病例出院参考标准
n 病程超过7天；
n 体温正常持续2-3天；
n 精神状态良好，活动能力
与发病前相近；
n 手足病损干燥或消退、口
咽病变好转，能进食；
n 并发症基本痊愈；
n 辅助检查恢复正常或基本
正常。
重症病例的出院标准：
n 病程超过10天；
n 体温正常持续2-3天；
n 精神状态良好；
n 手足病损干燥或消退、口
咽病变好转，能进食；
n 严重并发症经救治已进入
恢复期；
n 辅助检查恢复正常或基本正常。