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重型颅脑损伤急性期护理进展李士敏，杨春(马鞍山十七冶医院I C U 安徽马鞍山2 4 3 0 0 0)重捌颅脑损伤(S H I)是指按G l a s g e r 昏迷分级法评分3 8 分、且伤后昏迷在6h 以上者，其急性期主要表现为昏迷或严重的意识障碍，生命体征极不稳定，致残、致死率较高(病死率5 0 左右)。l 临床对S H I 急性期患者的护理要求具有前瞻性，对可能出现的意外情况做好充分准备，并能够采取有效措施，阻止或减缓恶性事件的发生。现将S H I 急性期护理进展报告如下。1 病情观察对S H I 急性期患者进行及时细致的观察相当重要，因此类患者的病情处于随时变化的状态，细心的观察可及时发现病情变化，有助于及时采取相应的处理措施。应重点观察患者的意识状态、瞳孑L、呼吸、心率、尿蕈等方面的变化。有条件者可给予患者中心静脉压、肺动脉楔压以及颅内压的实时检测。发现情况后及时报告医生，以防延误病情。2 呼吸护理S H I 患者因早期交感神经系统过度兴奋以及血流动力学的改变，易出现低氧血症【2J。同时由于患者吞咽及咳嗽反射减弱或消失，呼吸中枢抑制，呼吸运动减弱，易造成口鼻异物或呕吐物误吸，大量细菌进入呼吸道，导致吸人性肺炎的发生，从而引起或加重低氧血症，使病情恶化。因此在临床护理中应采用有效的护理措施，防止误吸，改善患者的呼吸功能，减少低氧血症的发生。首先，注意观察患者呼吸道症状及体征，监测动脉血氧饱和度和血气分析。其次，定时给予翻身、叩背，以协助排痰。对于昏迷程度较浅的患者可用手指刺激胸骨上凹内气管的方法使其咳嗽。对痰液黏稠不易咳出者，每2h 行雾化吸入1 次。无咳嗽能力者，按需给予气管内吸痰。吸痰时动作应轻柔，并达到足够深度，一次吸痰时间不大于1 5s，吸引负压不超过4 0k P a p l。对于颅底骨折合并脑脊液漏者操作时给予患侧卧位，禁止从鼻腔吸痰或插入各种管道，防止逆行感染的发生。对有低氧血症者充分给氧，根据病情及血气分析结果采取适宜给氧方式。对呼吸道不畅患者及时行气管切开，切开后应加强对切口和套管的护理。同时保持室内空气清新，温、湿度适宜(温度2 2 2 5，相对湿度5 0 6 0 4J)。使用呼吸机辅助呼吸时，湿化液的温度以3 03 2 为宜。根据缺氧程度及时调节吸入氧浓度和呼吸机参数。多主张降低潮气量，增加呼吸频率，适当过度通气，配合适当的呼气末正压通气和正压反比通气，提高呼吸治疗的效果。3 泌尿系统护理应保持S H I 急性期患者会阴部的干燥、清洁。尤其是女性患者，每天用新洁尔灭等擦拭会阴部2 次。便后及月经期间给予会阴部擦拭，保持会阴部相对无菌。留置导尿管属侵壹鱼塑堡苤壶兰鲤皇生箜!墨鲞筮兰塑综述，人性操作，如有不慎易造成尿路黏膜损伤。过于频繁更换尿袋则会使接口处被细菌污染，导致逆行性感染怕1。大量研究表明，尿路感染与留置导尿管的时间成正相关o。所以在留置导尿管时应动作轻柔，严格执行无菌操作。对需长期留置导尿管的患者，需每日用l：50 0 0 呋喃丙林或生理盐水5 0 0l I l l+庆大霉素1 6 万U 冲洗膀胱1 次。有学者建议应每周冲洗1 次，可预防冈频繁冲洗而导致继发感染的发生。另外，过频更换尿袋町增加逆行感染的机会，有条件者可采用密闭引流系统，并尽量缩短留管时间。4 高热护理高热可引起机体高代谢，促进神经毒性物质的释放，增加血脑屏障的通透性，加蕈脑损伤。S H I 患者的高热分为两类：中枢性高热和感染性高热。颅脑损伤时下丘脑体温调节中枢通常受累，导致其体温调节功能障碍，从而出现中枢性高热。感染性高热多凶微生物内毒素及内源性致热物质分泌的增加而引起。目前，对高热的处理多采取亚低温疗法，且越早实施越好，于伤后2 4h 降温治疗效果最好8o。亚低温疗法在S H I的治疗中有明显的脑保护作用，能改善S H I 患者的症状与预后。实施哑低温治疗时，所有患者均应给予冬眠药物，并加大首剂药量，以达到预防和控制寒战的目的。然后予以冰毯、冰帽，并于腋窝、颈动脉、腹股沟等处给予酒精、冰水擦浴以辅助降温。降温不宜过快，以每小时下降1 为宜一1。一般将体温降至3 3 3 5。降温过程中应监测体温，以肛温检测最为准确”J。同时严密观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化，尤其是心律、心率的变化，警惕低温引起的心律失常。亚低温治疗一般持续5 7d，不宜过长或过短。也有学者认为S H I颅内压增高的患者，应在颅内压降至正常水平后再维持亚低温状态2 4h，而对于无颅内压增高的S H l 患者亚低温治疗持续2 4h 即可1。复温时应缓慢而平稳，先撤除冬眠药物，将冰毯机温度调到3 6 3 7 并使用1 2d，让其自然复温，再撤除冰毯机。对因感染引起的高热，还应积极给予敏感抗生素应用。5 营养护理S H I 患者多不能自主进食，而颅脑损伤后常伴有高代谢，若不及时补充能鼍，患者会出现营养缺乏，抵抗力下降，影响组织修复及病情恢复。研究表明，在颅脑损伤早期加强营养支持可部分纠J E 患者的代谢紊乱，增强其机体抵抗力促进患者的神经功能恢复【J 引。营养支持的原则为高热量、高蛋白质，但不升高血糖。补充热量一般按3 0 5 0k c a l k g，视具体情况适鼍增减。另外应莺视营养的搭配，热卡与氮的比为(1 0 0 1 5 0)：l，并适量添加维生素及钾、钠等无机盐。由于胃肠内营养符合人的生理状态，有利于胃肠功能的恢复。因此。若无4 3万方数据齐鲁护理杂志2 0 0 9 年第1 5 卷第4 期特殊禁忌，均应采取胃肠内营养。胃肠外营养对胃肠功能的恢复不利，所以需适时过渡到胃肠内营养。胃肠内及胃肠外营养均应严格遵循无菌原则，使用器具按时消毒或更换，同时应注意食物的温度、浓度和滴速等。防止导管堵塞，预防静脉炎、静脉血栓及腹泻等并发症的发生。一旦出现并发症，应及时查明原因，及早去除。叮采用经泵持续滴入方式，全天量1 62 4h 内均匀、缓慢输入，可减少或缓解腹泻的发生【1“。6 并发症预防及护理6 1 应激性溃疡应激件溃疡的发生率与脑损伤程度密切相关，损伤越重发生葺莲越高“1。一般认为颅脑损伤可造成下丘脑副交感中枢与迷走神经核之间连接通路的破坏，引起胃酸大量分泌，导致胃黏膜糜烂出f f I L 及溃疡(C u s h i o n 溃疡)“。对重型颅脑损伤患者，应严密观察其血压、心率、尿蜒变化及胃肠道反应，尽早留置胃管，监测胄液性状、p H 值，及时发现出血并日期治疗。p H 值 3 5 为出I l I L 的高危信号，可预防性使用抑酸药保护胃黏膜1。一旦发牛消化道大出血，应开放包括中心静脉住内的2 条以卜静脉通路，快速输液、输血以补充血容量，胃内灌注去甲肾I：腺素、云南白药等保留灌注液，3 0m i n 后抽吸干净，每4 6h 重复使用1 次，川时静脉使用止I i L 约物。出血已止、血压开始回升后，根据中心静脉J K 和尿量确定输液种类与速度，并严格记录f I 人液最。出血期绝对禁食，出血停I ：后庇严格掌握进食时间及原则。6 2 急性肾功能衰竭据报道S H I 并发急性肾功能衰竭(A R F)者约为5 0。”1。颅腑损伤时抗利尿激素和促肾f：腺皮质激素分泌增多，引起水钠潴留及儿茶酚胺分泌增加，导致肾微循环障碍、肾小管上皮细胞缺血坏死，最终发生A R F“。而甘露醇则町以结晶形式堵塞。肾小管。另外，颅脑损伤时大量出血以及横纹肌脂肪溶解、自由基等都可导致A R F 的发生。对此类患者应仔细记录埭量，定时检查血、尿中的尿素氮、肌酐、电解质以及酸碱度。一旦发现少尿、无尿、血尿等A R F 的早期征象，应立即停用甘露醇等对。肾功能有损害的药物，充分利尿，保护肾功能，限制每日补液量(2 4h 人量不大于15 0 0m 1)。需要时尽早实施透析治疗。为预防A R F 的发生，须有效控制颅内压，在药物控制不理想时，应积极采取手术措施。为避免甘露醇性。肾中毒，临床上可将甘露醇单次剂量减半应用(即2 0 甘露醇1 2 5m 1)，每日应用次数也减半，滴速以1 0 1 5m l m i n 为宜，此对老年人尤为蕈要。6 3 心功能受损研究证实S H I 可引起心脏异常改变，但这种异常改变并不伴有心脏的器质性损伤。有学者将之称为脑心综合征。此种综合征在心电图上表现为Q T 间期延长，T波低平、倒置或双相，S T 段降低或明显抬高等。其机理尚不清楚，月前认为主要与植物神经功能障碍、局部心肌和血液循环中儿茶酚胺浓度增高有关闺1。观察护理时应监测患者心率、脉率、血压以及呼吸频率和呼吸占的变化，警惕心力衰竭等情况的发生。如有以上指标的改变，应及时报告医生，积极处理。必要时适量补液、输血，正确使用强心及纠正心律失常药物。及时给氧，使用保护心肌细胞的药物，控制输液量和速度。7 康复护理现代康复理念认为，对S H I 患者，康复护理介入越早其功能恢复和整体疗效越好心“。早期康复训练能够刺激脑细胞产4 4生功能代偿，使神经系统建市新的联系。资料证实m】，早期康复训练在促进患肢功能恢复及提高日常牛活能力方面，显著优于单纯约物治疗及恢复期冉行功能锻炼。因此急性期时即应保持肢体良好的功能位，采取健侧卧位与平卧位交替的睡姿，以减少肌肉萎缩、关节脱位、关节挛缩畸形、足下垂及内翻等，为以后进一步的康复治疗打好基础。在颅内压降至正常水平稳定后，町帮助患者行被动肢体活动。对昏迷患者，可给予音乐、抚摸、言语等刺激，促进其苏醒。参考文献：1 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1 6 姚国仙，刘嫦莉，冯丽琴，等重型颅脑损伤并发应激性上消化道出血的护理 J 齐鲁护理杂志，2 0 0 6，1 2(1 0)：1 9 9 3 1 9 9 4 1 7 刘敬业，只达石，靳永恒，等急性重型脑损伤4 5 3 例临床分析 J 中华神经外科杂志，1 9 9 5，l l(3)：1 4 1 1 4 2 1 8 谭秋生徐蜂颅脑损伤并发急性肾功能衰竭2 5 例临床分析 J 中国综合临床，2 0 0 3，1 9(9)：8 2 8 8 2 9 1 9 王敏香静滴甘露醇致急性肾功能损害的观察护理 J 实用护理志，2 0 0 0，1 6(6)：8 9 万方数据 2 0 2 1 刘汉兴，章军建，陈新军蛛网膜下腔出血急性期的心电图改变分析 J 卒中与神经疾病，2 0 0 1，8(1)：5 7 江基尧，朱诚，罗其中现代颅脑损伤学 M 上海：第二军医大学出版社，2 0 0 4：3 9 1 气管切开患者堵管护理进展壶鱼塑理盘查至塑2 生筮!兰鲞箜垒翅 2 2 S h e r r i l lH E a d yi n t e r v e n t i o nc a r ei nt h ea c u t ea t r o k eP a t i e n t J A r c hp h y sM e dR e h o b i l，1 9 9 8，1 3(6 7)：3 1 9 本文编辑：杨晓燕2 0 0 8 一1 2 2 3 收稿张颖，陈臻萍。孙君毅(安徽医科大学第三附属医院合肥市第一人民医院安徽合肥2 3 0 0 6 1)气管切开患者在拔管前通常需要试行堵管。试行堵管的目的在于观察患者是否可以过渡为口鼻呼吸，顺利拔除气管套管。现将不同的堵管材料和方法综述如下。1 堵管方法1 1一次性采血试管帽王薇采用一次性采血试管帽应用于气管切开患者堵管中，一次性采血试管帽一端直径为1 6c m，一端直径为1 2c l n，口径小的一端与气管套管口径吻合，不会造成误吸。橡胶帽取下后，根据堵管的要求切割成所需要的大小，如堵管1 2，则将橡胶帽纵切成1 2，放在7 5 乙醇内浸泡3 0r a i n，干后置于气管套管口。不易污染气管套管口，且橡胶帽大小可以根据临床需要随意切割。1 2自制堵管器韩惠芳等【2 1 自制了一种堵管器，应用于气管切开患者拔管前的堵管。取2 5m l 一次性无菌注射器，把针筒的乳头端先平齐折断。将针栓拉出，与临床上针筒的终末处理一样，把针栓前端凹陷处折断，一分为二，随即用针栓的后部把折断后剩余的前端再送入针筒的顶部，使针栓、针筒、乳头之间形成一个密闭的空隙。用刀片在针筒约I 5I I I l刻度处切断，剩余部分弃取。把堵管器放在7 5 乙醇内浸泡2 0r a i n，取出待其挥发晾干，例行做一次气管切开护理后，把堵管器旋转插入气管导管的套管口内。1 33 MT e g a d e r m T M 透明敷料(以下简称透明贴)郑佩君J采用3 MT e g a d e r m T M 透明敷料，规格为6t i n 7c n l。待患者意识转清、病情稳定、呼吸平稳、咳嗽有力、痰液稀少(0 5 2 0m l 次)、每2 4h 吸痰次数少于l O 次、无急性感染情况时，即可试行封管J。向患者解释取得配合后，给予翻身、叩背，吸尽气管内痰液，消毒套管内外口、待干。取出透明贴，剥去衬纸，双手把持透明贴周边框架，透明贴中心对准套管口并将其罩住，退去透明贴周边框架时顺势粘住套管外沿。再将其余部分对粘成封闭状。透明贴外观透明，可见套管内有无痰液；弹性好，咳时即使将贴膜鼓起，也不易破裂；若需开放1 3气道，只需用棉签或一次性针头将贴膜扎2 个融合小孑L，若需开放1 2 气道，再扎2 3 个小孔即可，这些小孔既可以吸痰又可吸氧，吸氧管可用透明贴标签固定；若需反复封管，可再取透明贴直接粘在消毒后的套管口，也可撕去原贴膜更换之。1 4 一次性引流袋保护帽张响琴等H 1 采用次性引流袋的保护帽经严格消毒作为试堵管的材料，l 临床应用安全、方便，因其是废物利用，既可降低医疗费用，又可使卫生资源得到充分利用，是临床上一种值得推广的堵管材料。1 5一次性吸痰管范晓东 1 将一次性吸痰管用无菌剪刀剪取接头部，利用吸痰管接头部分中空面积较气管开l=l 面积小而达到半堵管目的，同时利用吸痰管接头部螺纹达到嵌紧不易脱出之目的。此方法不需无菌处理、即取即用，减轻了护士工作量，而且利用吸痰管的弹性，与套管紧密结合不易脱出，提高了堵管成功率。一次性使用吸痰管价格便宜，制作方便、快捷，效果满意，值得推广应用。1 6 一次性输液袋王慧等扣。取临床输液用0 9 氯化钠注射液、5 或1 0 葡萄糖注射液的输液袋，将输液(或加药)端头剪下，在7 5 乙醇内浸泡3 0r a i n，或沸水煮沸3 0m i n。完全堵管时，将气管套管内消毒后，取出消毒好的输液端头，将端头和套管内管连接牢固后，置入气管套管内即可；堵管1 2(或2 3)时，将头端的橡胶部分剪下，仅留中间管状部分，将一端用双层胶布堵封1 2(或2 3)，消毒后置入气管套管内即可。1 7 空针保护帽娄浩等7 在为8m i l l 套管患者堵管时，取出钛钢气管套管的内套管，常规清洁、消毒。取5l l l l 或1 0I l l l空针保护帽1 个，将保护帽小头部分插入内套管，连接紧密后，距管口1 0 1 5 咖处剪去多余部分，为患者置人内套管。此法经济实用，且大小合适，内套管可紧密连接，不易被咳出，是一种良好的堵管方法。1 8自制堵管塞李松梅等【8】制作了气管套管堵管塞，堵管塞分为两部分，I l P 夕I-鞘与活塞。外鞘采用厚度为1 5g l I I l 不锈钢钢管，活塞采用优质无毒医用塑料圆棒，采用螺栓螺母结构；堵管塞与气管套管结合为动配合(堵管塞外鞘套在气管套管外口上)，外鞘上采用长方形双面开窗，开窗面积等于气管套管内径面积，开窗口上做等分标记，窗口自左向右依次标注1、3 4、i 2、1 4、0，作为调节堵管面积的值，活塞中心有一细孔，恰好能通过输液头皮针软管，便于吸氧。堵管时，将活塞旋入外鞘内，输液头皮针(去金属针头)软管接氧气连接管由活塞中心孔插入气管套管外口，旋转活塞进入外鞘即可，根据病情调节堵管面积。1 9 一次性输液器谢国璀等忡1 将一次性输液器距过滤器约lc m 处用剪刀剪断，弃头皮针不用。使用橡皮胶布缠绕过滤器非乳头一端，根据气管套管型号决定胶布缠绕圈数，然后将其浸泡于2 戊二醛溶液2 0 一3 0r a i n，消毒灭菌后置于无菌纱布中，待纱布吸干消毒液后使用。堵管前先吸尽气管内分泌物，常规消毒气管内套管，再将自制一次性套管堵管器堵塞患者气管内套管，这时堵塞气管内套管5 0。全堵管时将一次性头皮针细管打一死结剪短后与一次性套管堵管器乳头端连接，此时气管套管堵管器已被封闭，气流无法通过。1 1 0 自制木塞陈文蓉等圳取热水瓶上的木塞1 个，用刀4 5万方数据