紧张型头痛.pdf

中国现代神经疾病杂志2 0 0 5 年8 月第5 卷第4 期C h i nJC 0 n t e m pN e u r o lN e u r o s u 唱，A u g u s t2 0 0 5，V 0 1 5，N 0 4紧张型头痛蒲传强紧张型头痛是一个独立的疾病，以往曾称之为神经性头痛、功能性头痛、官能性头痛或肌紧张性头痛。它是原发性头痛中最常见的类型，也是神经科门诊中最常见的头痛类型。但是，由于该病在临床表现方面与其他原发性头痛和继发性头痛不易鉴别，而易被延误诊治，或将许多继发性头痛误诊为紧张型头痛而导致严重后果。因此，应该重视该病的诊断与鉴别诊断。一、发病机制紧张型头痛的发病机制仍不十分清楚，可能与众多因素的参与有关。1 头颈部肌肉紧张由于职业或某种原因，经常使头颈部固定于某一位置，时间久后可造成这些区域的肌肉持续收缩而形成紧张感并伴有头痛表现。许多紧张型头痛患者常称其在发生头痛的同时伴有头颈部周围肌肉紧张，甚至有压痛；且经按摩后头痛症状明显减轻。2 心理因素患者因长期生活和工作紧张、过度疲劳或工作和生活的单调，而出现抑郁和焦虑，继而诱发头痛。之后又因经常性头痛加重抑郁和焦虑，如此反复相互影响，形成恶性循环。所以，此类原因造成的紧张型头痛可长达数年甚至数十年之久。临床研究发现，约9 5 的紧张型头痛患者伴有抑郁及焦虑。但是，有相当多的紧张型头痛患者常否认其有心理因素。这些患者随着头痛频率的增加，以及程度强弱的改变，自认定脑可能有明显的器质性疾病，而到处求医，加之某些医生对该病不重视，甚至不理解，而误导患者乱治，从而导致紧张型头痛的持续存在，并逐渐加重。某些研究发现，一些紧张型头痛患者与某些特定条件有关，如原先不满意自己的工作，更换工作以后紧张型头痛自然完全缓解；如有的妇女结婚后出现紧张型头痛，离婚后头痛症状消失。以上种种依据提示，心理因素对紧张型头痛的产生和持续存在具有明显的关系。作者单位：1 0 0 8 5 3北京，中国人民解放军总医院神经科头痛与眩晕3 中枢神经介质代谢紊乱有研究发现，紧张型头痛患者的血小板及血浆5 羟色胺(5 一H T)水平降低，内啡肽水平升高，且通过纠正这些介质紊乱可达到减轻头痛的效果。4 痛觉中枢受损有研究发现当脑对疼痛出现超敏性，即痛阈下降时，易于引起头痛。5 感染因素研究发现，慢性每天头痛患者常伴有E B 病毒、腺病毒、带状疱疹病毒、沙门菌、弓形体虫等病原体的感染。因此，推测紧张型头痛可能与这些病原体感染有关。二、临床表现可始于任何年龄，但4 0 始于儿童期及青少年期。男女患病率十分接近。头痛部位多变，可为双侧、单侧、全头部、头顶、颈项部、双颞部、游走性等不同部位出现疼痛。头痛性质主要为头周围束带样或向下压迫样钝痛等。头痛时间可表现为间断性、持续性或间断伴阵发性加重的头痛。头痛多以隐匿形式发病，而后为持续性或间断性；也可为突然发病，而后转为持续性或间断性。头痛程度通常为轻至中度，可以忍受；一般不影响工作和生活。头痛病程可长达数月、数年甚至数十年。除头痛外，相当多的患者还伴有头晕、恶心、失眠、焦虑、抑郁、情绪不稳、颈痛等症状。有少数患者还因长期头痛而存在滥用止痛药物的病史。有1 0 1 5 的患者可以在早晨被跳痛或敲击样疼痛所惊醒，且有阳性家族史。对这些患者的体格检查中，少数发现颞部、枕部肌肉较紧，甚至有压痛感。至今为止的辅助检查均未能发现有任何器质性改变。三、诊断目前，仍无任何一种仪器或检测方法可用于紧张型头痛的明确诊断。因此，当前的主要诊断依据仍是临床表现。但是，在明确诊断为紧张型头痛之前，须排除相关继发性器质性头痛和其他类型的头痛。国际头痛学会对紧张型头痛已制订出诊断标准和依据。万方数据中国现代神经疾病杂志2 0 0 5 年8 月第5 卷第4 期C h i nJC o n t e l pN e u m lN e u r o s u 唱，A u g u s t2 0 0 5，V 0 1 5，N o 42 2 31 发作性紧张型头痛具备下述条件者诊断为发作性紧张型头痛：(1)来诊时，患者至少要有1 0次发作，且发作的天数每年 1 8 0 d 或每月 1 5d。(2)每次头痛应持续3 0 m i n 7 h。(3)另外应至少具有下述3 项中的2 项：头顶压迫或紧束感，且为非搏动性。轻至中等程度的头痛。呈双侧性，且行走楼梯或类似日常活动不加重头痛。(4)可有畏声或畏光，但不伴恶心和呕吐。发作性紧张型头痛又分为以下两个亚型：(1)伴颅周肌肉收缩的发作性紧张型头痛，以往称肌收缩性头痛。诊断条件：符合上述发作性紧张型头痛的诊断标准。具有颅周肌肉压痛或颅周肌肉的异常肌电图。(2)不伴颅周肌肉收缩的发作性紧张型头痛。诊断条件：符合上述发作性紧张型头痛的诊断标准。无颅周肌肉压痛或正常肌电图。2 慢性紧张型头痛诊断条件。(1)发作时间 1 8 0 d 或每月 1 5d。(2)至少具有下述5 项中的2 项：头顶压迫或紧束感，且为非搏动性。轻至中等程度的头痛。呈双侧性。行走楼梯或类似日常活动不加重头痛。可有恶心、畏声或畏光，但无呕吐。慢性紧张型头痛还可以分为以下两个亚型：(1)伴颅周肌收缩的慢性紧张型头痛，以往称为慢性肌收缩性头痛。诊断条件：符合上述慢性紧张型头痛的标准。具有颅周肌肉压痛或颅周肌肉的异常肌电图。(2)不伴颅周肌收缩的慢性紧张型头痛。诊断条件：符合上述慢性紧张型头痛的标准。无颅周肌肉压痛或正常肌电图。四、治疗尽管紧张型头痛的原因不清，但在治疗上有一定的效果。其治疗原则是应用镇痛剂以暂时减轻或中止疼痛，抗焦虑抑郁剂以有效增强止痛效果或甚至治愈本病，其他综合治疗可增强治疗的效果。1 镇痛治疗由于绝大多数患者的头痛多为轻至中等程度，因此应用一般的镇痛剂即可暂时减轻或中止头痛。极个别因头痛难忍而应用强效镇痛剂。一般的镇痛剂主要有两类，即单一成分的镇痛剂和复方镇痛剂。常用的有以下几种。(1)阿司匹林：即乙酰水杨酸，系单一成分的药物。其主要通过抑制外周及下丘脑前列腺素和缓激肽的合成而发挥镇痛作用。用法：每次0 3 O 6g，可在每4 h 以后重复应用。不良反应明显，如胃肠道不适、出血、多汗，尤其加重胃及十二指肠溃疡。因此，目前较少应用此种单一成分的药物。(2)对乙酰氨基酚：即扑热息痛(A P A P)：系单一成分的药物。其作用与阿司匹林相似，但镇痛作用较弱。其不良反应较少。用法：每次0 5 1 0 9，4 h 后可以再重复应用。(3)咖啡因及其复方镇痛剂：咖啡因本身并不起镇痛作用；但其参与复方镇痛剂的合成后，能明显地增强镇痛效果。因为咖啡因通过抑制磷酸二酯酶活性，以减少c A M P 受磷酸二酯酶的分解，达到提高细胞内c A M P 的含量；而细胞内的c A M P 水平升高，则可阻止组织胺的释放；最终起到加强镇痛药物疗效。由于5 0 2 0 0 m g 的咖啡因即可兴奋大脑皮质，减少睡意和疲劳，振奋精神，增加思维的敏捷性，以达到提高工作效率。但如果剂量过大则可直接作用于延髓的呼吸及血管运动中枢，使呼吸加深、加快、血压升高。因此，每日最大剂量以2 0 0 m g为佳，最多不超过3 0 0 m g。过量易引起激动不安、失眠、心悸以及反跳性头痛。许多药品和食物中均含有咖啡因，如l 片复方镇痛片中含咖啡因1 0 0 m g；1杯咖啡含7 5 1 2 5m g；1 杯龙井茶含8 2m g；1 杯红茶含3 9 m g；1 杯可口可乐含2 3 m g。因此，除了服用复方镇痛片外，还可以通过饮用上述饮料提高某些镇痛药的作用或可以直接减轻头痛症状。目前常用的复方镇痛剂有以下几种。复方阿司匹林即A P C：主要由阿司匹林、非那西丁和咖啡因组成。索米痛：为对乙酰氨基酚、氨基比林、苯巴比妥和咖啡因组成。加合百服宁：也称酚咖片，为对乙酰氨基酚与咖啡因组成。散利痛：为扑热息痛、异丙安替比林及无水咖啡因组成。安痛定针：为氨基比林、安替比林及巴比妥组成。以上复方镇痛剂都可用于紧张型头痛的止痛治疗，但均为临时性减缓头痛症状，并不能彻底根治。另外，对于更为严重的紧张型头痛患者应用上述药物无效时，可慎重地选用二线镇痛剂，即麻醉性止痛药，如可卡因、度冷丁、曲马多、盐酸二氢埃托啡、吗啡等。但需注意的是每周仅应用1 次，否则即可成瘾。绝大多数患者不应使用此类药物治疗。2 抗焦虑及抑郁治疗多数此类患者均伴有不同程度的焦虑与抑郁症状。临床研究发现，以头痛为第一主诉的焦虑与抑郁症患者，仅通过抑制焦虑及抑郁治疗，治愈率可达8 0 以上。因此，对于紧张型头痛患者来讲，增加抗焦虑及抑郁剂治疗可产生非常好的效果，甚至能达到完全治愈。常用的抗焦 万方数据2 2 4 中国现代神经疾病杂志2 0 0 5 年8 月第5 卷第4 期C h i nJC o n t e m pN e u r o lN e u m s u r g，A u g u s t2 0 0 5，V 0 1 5，N o 4虑及抑郁剂有如下种类。(1)阿米替林：三环类抗抑郁剂。其通过阻断突触前膜单胺类介质的再摄取，提高受体前的5 一羟色胺浓度，达到效果。用法：2 5 m g，1 3 次d。不良反应为嗜睡、口干、便秘、体位低血压。(2)多虑平(多塞平)：为三环类抗抑郁剂，抗焦虑效果优于阿米替林。用法：2 5m g，1 3 次d。不良反应同阿米替林。(3)马普替林：四环类抗抑郁剂。用法：2 5 m g，1 3 次d。不良反应同阿米替林，另可引起抽搐。(4)氟西汀：为选择性5 羟色胺再摄取抑制剂，主要用于抗抑郁。停药反应少。2 0 m g，晨服，1 次d。不良反应为易焦虑、胃肠反应、头痛、失眠以及性功能障碍等。(5)舍曲林：为选择性5 一羟色胺再摄取抑制剂。5 0 m g，晨服，1 次d。不良反应同氟西汀。(6)氟伏沙明：为选择性5 一羟色胺再摄取抑制剂。5 0 1 0 0 m g，晨服，1 次d。不良反应同氟西汀。(7)帕罗西汀：为选择性5 羟色胺再摄取抑制剂，镇静作用较强。2 0 m g，晨服，1 次d。不良反应同氟西汀。(8)西酞普兰：5-羟色胺再摄取抑制剂，主要用于老年患者。2 0 m g，晨服或晚服，1 次d。不良反应为恶心、多汗、震颤、嗜睡、口干等。(9)文拉法辛：为选择性5 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，能快速起效，对重度抑郁更好。7 5m g，晨服，1 次d。不良反应为血压升高，性功能障碍。(1 0)噻奈普汀钠：三环类抗抑郁剂，抗焦虑为主，也抗抑郁；但不嗜睡及不影响心脏功能。1 2 5m g，3 次d。(1 1)路优泰：是一种多组分的纯植物抗抑郁剂(贯叶金丝桃素9 m g，金丝桃素和黄桐等)，抑制单胺氧化酶(M A O)和儿茶酚一氧位一甲基转移酶(C O M T)活性，以抑制去甲肾上腺素、5 羟色胺、多巴胺(D A)的重吸收，还具有调节下丘脑甲状腺及肾上腺纵轴系统的作用。3 0 0 m g，3 次d。安全性高，不影响性功能。(1 2)黛力新(黛安神)：系小剂量二盐酸三氟噻吨(属杂蒽类)及小剂量四甲蒽丙胺(属新型三环类抗抑郁剂)的合剂。其通过提高突触间隙多巴胺、去甲肾上腺素及5 一羟色胺等神经介质的含量，达到兼具抗抑郁及抗焦虑双重作用，故可用于同时伴有焦虑及抑郁的患者。用法：2 片，1 次d，晨服，或早晨及中午各1 片。维持剂量为1 片，1 次d，晨服。不良反应为轻微口干及兴奋。(1 3)其他抗抑郁剂：包括吗氯贝胺，为单胺氧化酶抑制剂(M A O I)；瑞波西汀，为选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(N R I)；盐酸安非他酮，为去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂(N D R I)；米氮平，为去甲肾上腺素能和特异性5 一羟色胺能抗抑郁剂(N a S S A)。3 其他综合治疗可采用心理治疗和劳逸结合，也可采用运动、理疗、按摩、针灸、中药等。但这些综合性治疗只是辅助性，必须在上述治疗条件下方可获得很好的效果，否则疗效不佳。总之，目前国际上除对紧张型头痛的诊断标准已取得共识外，更重要的是发现此类患者均存在焦虑和(或)抑郁症状。因而，适当地应用镇痛剂和抗焦虑抑郁剂，同时辅以综合治疗，可获得非常明显的效果，甚至很多患者能达到完全治愈，这是人们近年来对紧张型头痛临床研究的显著成果。(收稿日期：2 0 0 5 0 7 1 0)全国神经疾病临床进展学习班通知经全国继续医学教育委员会批准，中国人民解放军海军总医院神经内科将于2 0 0 5 年9 月下旬承办(第四届)全国神经疾病临床进展学习班。参与授课的专家有北京各大医院神经科的著名教授。学习班以临床实用为主，介绍国内外近5 年神经病学临床进展；更正和补充某些概念；结合病理学、影像学、电生理学技术进展等，提高感性认识；结合循证医学实践，介绍神经科药物研究进展；临床疑难问题即时解答。欢迎各级神经内、外科医师或内科高年资医师参加。宁肖。皂、索函及联系地址：北京市阜成路6号中国人民解放军海军总医院神经内科戚晓昆、刘建国。邮政编码：1 0 0 0 3 7。联系电话：[phone]、8 6 8 1 0 8 1 6 或1 3 9 1 0 7 9 7 0 8 1。网上索函E m a i l：b j q x q 2 1 c n c o m。万方数据紧张型头痛紧张型头痛作者：蒲传强，PU Chuan-qiang作者单位：100853,北京,中国人民解放军总医院神经科刊名：中国现代神经疾病杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF CONTEMPORARY NEUROLOGY AND NEUROSURGERY年，卷(期)：2005,5(4)被引用次数：6次 本文读者也读过(10条)本文读者也读过(10条)1.乔向阳 头痛症状的鉴别诊断期刊论文-中华全科医师杂志2007,6(2)2.于生元.刘若卓 紧张型头痛的研究进展期刊论文-武警医学2008,19(6)3.徐恩.XU En 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