人工气道的建立与管理.doc

　人工气道的建立与管理
作者：北京大学第三医院呼吸科　张会芝 发布人：shaoys 发布时间：2005-2-19 下午 03:24:10
[气管内滴入是一种传统的气道湿化方法，许多研究从不同角度证明了气管内滴注生理盐水对病人不但没有明显的有利作用，而且有着不可忽略的有害作用和潜在的危险。]
建立人工气道，及时准确地应用机械通气，能迅速改善病人的缺氧状况，防止重要脏器的组织损害和功能障碍，是抢救呼吸衰竭患者的重要手段。而进行机械通气时作好人工气道管理是降低死亡率，提高疗效的重要环节。近年来，国内同行对此在工作中进行了大量的研究和讨论，提出了一些新的观点，现就应用机械通气患者人工气道的建立与管理内容进行总结。
　人工气道的建立
　　人工气道的种类：①简易人工气道：口咽、鼻咽通气管。②经口气管内插管。③经鼻气管内插管：与经口气管插管比，它能放置较长时间病人容易忍受，固定方便并牢靠，但是鼻粘膜容易损伤。④气管切开置管：现在临床上越来越多地进行气管切开。它对病人刺激不象鼻插管那么大，病人容易忍受，容易固定，吸痰方便，对气流的阻力小，病人可进食，而且可放置时间长。
　　建立人工气道的主要目的
　　①保证呼吸道的通畅。
　　②保护气道，预防误吸。
　　③便于呼吸道分泌物的清除。
　　④为机械通气提供封闭通道。
　　流程图
　　经口气管插管护理配合流程　经鼻气管插管护理配合流程　气管切开护理配合流程
人工气道的管理
人工气道的固定：人工气道建立后，经统计学分析三种置管方式的患者都随时存在脱管的危险， 组间差异无显著意义。因此必须采取有效的固定措
施。
　　经口气管插管的固定
　　经口气管插管深度一般在 22～24cm，固定前，测量导管顶端距门齿的距离，并标记清楚，[6] 固定时多需要 1～2个牙垫；需要粘性较好的胶布(3M 绸胶布)，一般长约 30～35cm，宽约 2cm，两端分别固定面颊部，中间部分缠绕导管与牙垫(2～4圈)，一般用两条胶布，在颊部再辅以 3M 透明贴膜(6х7cm)，因其与皮肤粘贴严密，且能防止胶布因面部油脂、口腔内分泌物而致潮湿松脱，具有良好的固定效果；

　　另一种方法：剪一条长35cm，宽2cm的胶布，从其一端中间剪开至32cm处，未剪开的一端固定在一侧颊部，将气管插管靠向口腔的一侧，剪开的一端胶布以气管插管外露部分为中心，交叉固定在另一侧颊部。固定后注意听诊双肺呼吸音动度是否一致。每24小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧 ，若口腔内分泌物浸潮固定胶布， 随时更换胶布重新固定。王小弥介绍外加1根系带可增加自行拔管的难度， 两人配合进行， 防止意外脱管。
　　经鼻气管插管的固定
　　剪一根长10cm，宽2.5cm的白布纹胶布，从中间剪开一部分(约2/3)，宽的一端贴在鼻翼上，将另一端两条细长的胶布，分别环绕在气管插管的外露部分。一般成人导管标记长度位置是 25～29cm，经鼻插管虽然比经口插管更让人耐受，但留置时间稍长时，对置管侧壁翼粘膜的压迫会随之加重，有时还会波及鼻翼的局部皮肤，引起压迫性水肿，并会继发感染。
　　因而应经常改变固定导管的支撑点，如内外两侧交替，另外，应尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架。
　　气管切开置管的固定
　　将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一端绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防止脱管发生。
　　气囊的管理
　　气囊的作用：使气管插管固定在相应部位，使导管与气管壁之间严密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。
　　气囊的充盈度：气管毛细血管灌注压约30cmH2O，若气囊压力大于此压力则可致缺血性损伤或组织坏死。目前所用的气管导管均采用低压高容气囊，充气后囊内压多不超过25cmH2O ，不易造成气管粘膜损伤。
　　充气程度以气囊有弹性，如触口唇，一般充气8～10ml，不需要气囊定期放气可有效的防止通气时泄气和管壁受压坏死。采用常有双套囊的导管，交替使用可以减少气管粘膜局部压迫。
　　监测气囊压力问题： 充气时最好有测压装置，无条件测压时，需掌握最小闭合容量技术：即气囊充气后，吸气时无气体漏出。方法：将听诊器放于胸前，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻少量的漏气声，再注气，直到在吸气时听不到漏气声为止。每4～8小时监测气囊压力一次，鼻饲前一定要监测气囊压力。
　　定期放气囊问题： 以往认为气管插管或气管切开气囊应常规定期放气、充气，目前认为这是不需要的，但是非常规性的放弃或调整，仍是十分必要的。
　　气囊漏气判断： 如果机械通气的过程中气道压力过低，在排出体外段气道漏气后即应考虑气囊破裂，此时病人往往有明显的喉鸣。
　　人工气道的湿化(humidification artificial airway)
　　正常的上呼吸道粘膜有加湿、加温、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加湿、加温功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道湿化非常重要。
　　恒温湿化、雾化吸入和气管内滴入是最常用的湿化方法。
　　恒温湿化器：是呼吸机的重要组成部分，它以加温湿化空气，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道粘膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度逐渐升至体温水平。湿化装置温度设置在32～37℃，气体相对湿度95%～100%左右24小时湿化液量至少250ml。
　　加温后的气体可在呼吸机管道产生凝结水，要经常清除，以免积水太多反流入患者气道内发生气道感染。另外应注意加热器内随时添加灭菌注射用水或蒸馏水，不得使用生理盐水和药物，以免烧干。警惕恒温调节失灵，导致水温骤升，引起喉痉挛、呼吸道烫伤等。
　　雾化吸入及给药：雾化吸入通过文丘里效应将药物水溶液雾化成 5～10μm微滴送入气道后在局部发挥药物作用。常用药物有扩支药(β2受体兴奋剂、糖皮质激素等)，有时使用氨基糖甙类等抗生素。
　　目前绝大多数呼吸机有雾化装置，在吸气回路中连接雾化罐，呼吸机的雾化器是利用射流的原理，以压缩空气源作动力将液滴撞击成微小颗粒，进行喷雾，起到湿化和通过雾化呼吸道局部给药的作用。产生的雾滴一般低于5μm，可以进入终末肺单位。可以预防和减少呼吸道的继发感染。
　　临床护理中采用杨晶等提出的，小雾量、短时间、间歇雾化法，每两小时雾化吸入10分钟，效果较为满意。在使用雾化器过程中，特别要注意雾化是否增加潮气量。如雾化增加潮气量，则需要适当减少潮气量的设置量。另外，一般呼吸机的雾化器均采用随着病人的吸气而喷雾，使用时可适当降低通气频率，增加吸气时间，使雾化效果更好。
　　此外，雾化吸入糜蛋白酶等稀释痰液的药物，利于呼吸道分泌物排出，可预防和减少呼吸道的感染。李文涛等实验结果：生理盐水20ml，糜蛋白酶 4000U，庆大霉素8万U，雾化吸入每日三次，每次15分钟。可以降低小呼吸机相关性肺炎的感染率。使用恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力雾化吸入，是使用呼吸机时的最佳湿化方法。
　　气管内滴入：气管内滴入是一种传统的气道湿化方法，许多研究从不同角度证明了气管内滴注生理盐水对病人不但没有明显的有利作用，而且有着不可忽略的有害作用和潜在的危险。
　　常用湿化液为0.45%的氯化钠溶液，因为0.9%的生理盐水进入支气管肺内，水分蒸发后，盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态，易引起支气管肺水肿，不利于气体交换，而0.45%的氯化钠溶液吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用，效果较为满意。
　　此外，对于存在咳嗽反射的病人，当一定量的生理盐水滴入气道时，会引起病人刺激性咳嗽，致大量气体进入呼吸道，使痰液随咳嗽进一步向纵深转移而进入肺，使肺内感染机会增加。现在临床上多应用2%碳酸氢钠溶液，在吸痰前抽吸 2～5ml，于病人吸气时注入气道，可迅速降低痰夜泡沫的表面张力，从而稀释痰夜，使其易于吸出。湿化过度可增加气道阻力，个别致气管痉挛，可致水潴留，加重心脏负担或诱发心力衰竭。蒸馏水用于分泌物稠厚，量多，需积极排痰者。
　　人工鼻(温—湿交换过滤器)的应用
　　人工鼻又称温—湿交换过滤器 (heat and moisture exchanger ,HME) 是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。其作用原理是，当气体呼出时，呼出气内的热量和水分保留下来，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。
　　吸痰
　　人工气道建立后，吸痰是一项极为重要的护理，对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要。吸痰的次数视分泌物多少而定，原则上要保持呼吸道通畅。操作时动作应准确、轻柔、敏捷。
　　吸痰方式
　　电动吸引器吸痰法： 其构造主要由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表及安全瓶和储液瓶组成。安全瓶和储液瓶是两个容量为1000ml的容器有2根玻璃管，并有橡胶管相互连接。原理：接通电源后，马达带动偏心轮，从吸气孔吸出瓶内的空气，并由排气孔排出，这样不断地循环转动，使瓶内产生负压，将痰吸出。
　　注射器吸痰法： 在无吸引器的情况下，可用 20ml 或 100ml 注射器，接头处连一橡皮导管，其尖端放入口腔、鼻腔或气管套管内，边抽动注射器活塞边使导管后退，吸出痰液或呕吐物。
　　中心吸引装置吸痰法：该装置利用管道通路到达各病室单位，应用时装上吸痰导管，开动小开关，即可抽吸。
　　吸痰管及吸痰时机的选择
　　吸痰管长度应选择比气管套管长 4—5 厘米，而以深入气管导管下方 1—2 厘米为宜，吸痰管的粗细也很重要，过细，粘稠痰不宜吸出，过粗，不宜插入气管插管且可造成吸痰时缺氧，宜选择气管插管内径的 1/2 粗度或略小于人工气道内径的 1/2 ，一般以能被顺利插入的最大外径为妥。
　　吸引负压要求：不宜过大，一般为 10.7－16.0kPa(80～120mmHg) 。
　　适时吸痰：过去常规 2 小时吸痰一次，经验证明更易误伤血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低、窒息，所以适时吸痰是保持呼吸道通畅的关键。
　　适时吸痰标准：

　　把听诊器置于胸骨上窝或站在病人床旁，能听到“呼噜”声，表明大量糊状痰液淤积在上气道，应立即吸痰。呼吸道痰液滞留达一定程度，可在病人床旁或胸部听到痰阻声或痰鸣。有文章提示吸痰指征分为：护士方面包括：“无理由”、“觉得应该吸痰了”、“遵医嘱 ” 、“按时间”。
　　吸痰步骤
　　不当吸痰的后果：(1)气道粘膜损伤肺不张 (2)加重缺氧(3)心律失常(4)支气管哮喘患者，可能诱发支气管痉挛
　　吸痰注意事项
　　(1)吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均须更换无菌吸痰管。
　　(2)严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超过15 秒，如病人无自主呼吸或自主呼吸很弱，吸痰与冲洗要同时进行，每次吸痰时间不要超过10秒。
　　(3)吸痰同时要观察患者的脉搏氧饱和度变化。如有明显的脉搏氧饱和度下降或颜面紫绀要立即停止操作。
　　(4)为防止或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后给予高浓度吸氧，如果吸痰前后不给予高浓度氧会造成缺氧和低氧血症，因此，吸痰前后各给2～3分钟纯氧应列为吸痰标准操作步骤。
　　(5)吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，再吸引口、鼻腔内分泌物。抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管，决不可再吸气道内分泌物。每次吸痰最多连续3次，且每次持续时间不超过10～15秒，通过观察发现，如果吸痰超过3次或持续时间过长， SaO2会降低甚至出现窒息和气道损伤。
　　预防通气机相关性肺炎：通气机相关性肺炎（ ventilator-associated pneumonia,VAP ），指机械通气超过24小时发生的肺炎，是由于接受机械通气治疗的患者防御功能受损，并暴露于大量潜在的病原菌之后所发生的一种肺炎。国外报道：在实施机械通气的患者中，肺部感染的发生率高达 14%～38%，机械通气每增加 1 天，发生肺炎的危险性增加 1%～3% 。
　　常见危险因素：老年高龄；应用抗菌药物和制酸剂；口咽部定植细菌下移；雾化器储水罐污染
　　VAP 的预防：做好洗手、室内消毒等；掌握正确的吸痰技术，要“ 待气管如血管 ”，彻底清除呼吸道内的分泌物。预防医原性污染，减少呼吸机管路不必要的 “ 拆除 ”，呼吸机管道每周更换、消毒一次，呼吸机固定使用。营养及管理，监测感染的迹象。

危重病人人工气道管理
作者：董浩芬 程光琪 发布人：shaoys 发布时间：2005-1-18 上午 11:35:10
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在临床实践中，如果对人工气道管理不当，不但影响人工气道的使用效果，而且会招致不少并发症，甚至导致死亡。为此有必要扎扎实实地落实一整套科学、严谨的人工气道管理措施，使之在危重病人救治过程中发挥最大作用。
一、人工气道管理与护理
1．妥善固定:对于气管插管，完成插管后，用干纱布擦净面部油渍、汗渍，用胶布以“Ｘ”形或“Ｙ”形固定导管并记录插入的深度。每日更换胶布或在胶布松动时更换，并时时检查导管有无移位；做好病人双手约束，以防自行拔管。对于气管切开，固定套管的布带应打外科结，松紧以能纳二指为宜；布带不宜太细以免勒伤颈部皮肤，每日检查松紧度并及时更换污带。在搬动病人或变换病人体位时尤应防止导管移位。
2．呼吸道清理: 1)有效湿化、温化，可促进支气管纤毛运动，防止痰液干痂，阻塞气道。每24 h需250ml～500ml湿化液。对于使用呼吸机的患者，可利用呼吸机自带的加温湿化装置，注意应用蒸馏水作为湿化液，以免生理盐水结晶堵塞湿化罐孔或粘附在湿化纸上影响湿化效果。时刻保证湿化罐内有适量的湿化液，温度调节在32～３５℃为宜。对于未使用呼吸机者，有条件者尽量用人工鼻吸氧或在人工气道口覆盖薄湿纱布，定时向气道内注入湿化5 ml或持续滴注10 ml/h。湿化液以生理盐水为主，根据病情添加有效抗生素、糜蛋白酶、支气管扩张剂、地塞米松等，如疑真菌感染可加用2%碳酸氢钠液。(2)吸引气道分泌物。因病情危重、反射迟钝、无力咳嗽的病人，分泌物常积聚在呼吸道内，如不清除将造成气道狭窄，气流阻力增加，严重影响气体交换，加重缺氧，严重时可因分泌物堵塞导致窒息死亡，所以随时吸痰非常必要。吸痰前可让患者吸纯氧30ｓ以上，或加大吸氧浓度并过度通气5～１０次。气道内打5～10ml湿化液，必要时拍背松解痰液。戴一次性清洁手套，用一次性吸痰管，调节合适负压，先关闭负压，缓慢插入气道痰液聚积处，开放负压，边旋转边退出，切忌试管刷洗法。每次吸引不超过15ｓ，同时应监测SPO 2，心率及心律变化，防止心率减慢突然骤停。吸引后加大吸氧浓度数分钟。吸痰操作要柔、准、稳、快。如遇阻力，先退等许再旋转插入，忌硬插。对严重缺氧或PEEP＞5cmH2O，可两人配合操作减少患者缺氧时间。近年来，有多种吸痰器械的改进，包括强化对气管导管气囊上积留分泌物的吸引、封闭式吸引系统等，有条件者可选用。对于痰液特多、浓者且咳嗽反射很差者，应考虑使用纤维支气管镜作气道内冲洗吸引。
(3)更换导管:当气管导管或气管切开导管内有痰痂形成，或气囊破裂漏气时，应及时更换导管。使用气管交换导管是保证换管安全的重要保证。是否需要定期更换导管，目前尚无统一意见，我们建议1～２周更换一次。
二、常见并发症处理
1．意外脱管:有自主呼吸者，先鼓励病人加强自主呼吸，辅以面罩吸氧，然后重新置管。
无自主呼吸者，应立即面罩吸氧辅助通气，同时立即设法重新置管。气管切开已形成窦道者
，可直接将新导管沿窦道插入。窦道未形成者，则先试行重新置管，操作时间不宜过长，一旦不成功，立即经口气管插管。气管插管要深，通过漏气的气管切口，保持病人通气功能，然后设法重新置管。所有重新置管者，均需通过检查确认导管在气道内的合适位置。
2．人工气道阻塞:当临床上发现①用容量型呼吸器时，气道压力峰值骤增；②用限压型呼吸器时，潮气量降低，③用手控呼吸气囊时，感气道阻力显著增加，④吸气时出现异常的管性呼吸者，⑤吸引管不能通过人工气道，⑥病人出现窒息表现时，都要想到有气道阻塞的可能，应立即查明原因并处理。此时可立即放松套管，如果吸痰管插不深，除检查吸痰管粗细是否合适外，可以稍微改变一下患者头颈位置及套管位置，经上述处理仍不能改善，立即拔管更换新套管。
3．气管粘膜坏死、出血:气管套囊长期过度充盈，压迫气管壁，致使气管粘膜血、坏死、糜烂、溃疡以及损伤血管而出血，少数可引起气管食管瘘。长时间持续使用呼吸机者，最好能选用大容量低压气囊，使气管壁承受压力最小，并能很好地封住气道。气囊内压力不宜超过25mmHg。没有条件使用低压或等压气囊导管者，气囊应每2 h放气一次，每次20min，放气同时可加大潮气量，增加氧浓度，以弥补因漏气而造成的通气不足。