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癌症疼痛的治疗
一、癌症疼痛的药物治疗
　　在现有疼痛治疗手段中，药物治疗是基础。严格规范按照WHO推荐的癌症疼痛病人三阶梯止痛方案，可以使90%癌症疼痛病人的疼痛得到缓解。
（一）
WHO的三阶梯治疗原则
1、
按阶梯给药

止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高，除非是重度疼痛。一般首选非阿片类药物，属于三级阶梯的第一级，用于轻至中度疼痛。如疼痛继续加剧，则升高到第二级，在非阿片类药物的基础上加上弱阿片类药物。若疼痛仍未控制或继续加剧，则进入第三级，以用于中度到重度疼痛的强阿片类药物替换，也可同时加用非阿片类药，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物的用量。此外辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗疼痛加剧的并发症，在治疗特殊疼痛时辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中。需要注意的是三阶梯应用不要过于教条，因为病人的情况复杂多变，应根据病情灵活掌握和使用镇痛药物，更多现象是需要不同药物的配伍，以求获得更好的镇痛效果。
2、
口服给药

在尽可能情况下力争口服给药。因为口服给药方便、经济，无创伤性，不良反应小又能增加病人独立性。血药浓度稳定，与静脉注射用药相比同样有效，免除创伤性给药的不适，在家或医院均可使用。另外口服给药时吸收缓慢，峰值较低，不易产生药物依赖性和耐受性，从而提高病人生活质量。所以口服给药是一种最简单、最科学的给药方式。
3、
按时给药

止痛治疗应根据所用药物药代动力学的规律按时给药，而不是当疼痛达到不能忍受时才给镇痛药物（即按需给药）。因为，镇痛药物需要达到有效浓度时才具有镇痛效能，为保持止痛的连续性，需要在药物浓度下降时，及时给予药物维持有效血药浓度。按时给药可以获得稳定的镇痛效果，减少血药波动而出现的反复疼痛，推迟了药物耐受的出现，是镇痛治疗观念上的进步。
4、
个体化给药

个体化原则是根据不同个体对麻醉药品敏感度的差异，既往使用止痛药的情况，及药物的药理特点确定给予药物剂量。对麻醉药品敏感度个体差异很大，所以阿片类药物没有标准量。应该说凡是能使疼痛得到缓解的剂量都是正确剂量。个体化给药的原则可以避免用药量的不足或过量，使镇痛治疗更符合病人自身的需求。
5、
注意具体细节

对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是使病人获得最佳疗效，而发生的不良反应却最小。对于出现的不良反应要及时给予对症治疗。

（二）
常用镇痛药物及使用
1、
非甾体类抗炎药物（也叫非阿片类止痛药物，NSAIDs）

非甾体类抗炎药物在癌症疼痛治疗中的应用非常广泛，在使用中需要强调的是，应重视非甾体类抗炎药物与阿片类药物的联合使用，尤其对阿片类药物半敏感的癌痛如骨转移、神经源性疼痛等，在使用阿片类药物的同时加用非甾体类抗炎药物可以增加止痛效果。非甾体类抗炎药物镇痛作用是有限度的（即有天花板效应），当剂量增加到一定程度后，虽然进一步增加药量，而镇痛效果不能得到相应提高，但明显增加药物不良反应。

（1）
常用的非甾体类抗炎药物（表1）
表1 用于轻至中度疼痛的非甾体类抗炎药物
分类
常用有效剂量（mg/4-6h）
给药途径
主要不良反应
扑热息痛
500-1000
口服
肝、肾毒性
布洛芬
200-600
口服
胃肠道刺激、血小板减少
阿司匹林
250-1000
口服
过敏、胃刺激、血小板功能障碍
消炎痛
25-50
口服
胃肠道刺激、血小板减少
萘普生
250-500
口服
胃肠道刺激

（2）
非甾体类抗炎药物使用注意事项

a．
非甾体类抗炎药物中的各种药物虽然化学结构不同，镇痛机制和药理特点是基本相同的，不同药物之间的不良反应有一定差异，使用时在考虑镇痛效果的同时，应根据病人的身体状况合理用药。

b．
对于病人年龄在60岁以上有溃疡病史和过度酒精饮用史、吸烟史，以及病人肾功能低下、患有糖尿病或与其他肾毒性药物联用者，慎用非甾体类抗炎药物。

c．
如同时服用糖皮质激素、抗凝剂可增加胃肠道损伤的风险。

d．
为减少不良反应，选择反应较轻的药物，尽量使用肠溶片，缩短使用时间，使用所需药物的最小有效剂量。

e．
注意对病人肝肾功能进行监测，包括尿素氮、尿酸、肌酐、血常规，每3个月复查，保证用药安全。

f．
如出现胃肠道反应，停用非甾体类抗炎药物或换用同类其它药物，给予H2阻滞剂和质子泵抑制剂对症处理。出现肾脏不良反应如高血压进展恶化，尿素氮、尿酸、肌酐数值成倍增加，停用此药。

g．
如应用两种非甾体类抗炎药物或糖皮质激素治疗疼痛无效，应考虑其它的止痛药物。
2、
阿片类镇痛药物

（1）
弱阿片类止痛药物（表2）
表2 用于中度疼痛的弱阿片类止痛药物
分类
常用有效剂量（mg/4-6h）
给药途径
主要不良反应
可待因
30
口服
便秘、呕吐
右旋丙氧酚
50-100
口服
幻觉、精神错乱、便秘
氧可酮
5-30
口服
便秘、恶心
曲马多
50-100
口服
头晕、恶心

肌注
呕吐、多汗

（2）
强阿片类止痛药物（表3）
表3 用于中至重度疼痛的强阿片类止痛药物
分类
常用有效剂量（mg/4-6h）
给药途径
主要不良反应
吗啡*

5-30
口服
便秘、呕吐
10
肌注
低血压、晕厥、缩瞳
美沙酮

5-20
口服
便秘、恶心、呕吐
10
肌注
呼吸抑制、蓄积引起镇静
哌替啶

300
口服
血压下降、呼吸抑制
100
肌注
类阿托品中毒症状
二氢吗啡酮

8
口服
与吗啡同
1.5
肌注
作用时间短
　*其中还有控释、缓释剂的药物如美施康定、美菲康等。
3、
辅助药物

辅助药物主要用于增加阿片类药物的镇痛效果，治疗各种难治性的疼痛综合征，对于某些特殊的疼痛具有独立的镇痛效果。此类药物可以用于疼痛三阶梯治疗的任何一个阶段。如果诊断正确，阿片类药物用量已经最佳化，而患者仍具有重度疼痛，则需要考虑采取针对癌痛病因的治疗。

（1）
对于炎性疼痛可以应用抗生素、非甾体类抗炎药物或糖皮质激素。

（2）
无肿瘤危象的骨痛可用非甾体类抗炎药物和阿片类药物联合应用。

（3）
神经压迫可以应用糖皮质激素。

（4）
神经病性疼痛，联合应用抗抑郁药物治疗或抗惊厥药物治疗。

（5）
对抗肿瘤治疗有效的病人建议应用放疗、激素或化疗来控制疼痛。

（三）
常用止痛药物给药途径
1、
口服给药

口服给药是首选的镇痛药给药途径，病人可以自己服用，方便、安全。口服途径给药主要用于可以口服用药，不需要即刻止痛，及需要长期用药的慢性疼痛患者。在使用阿片类控释、缓释剂型时，不要嚼碎、捣碎或掰开服用，以免影响药物内部缓释作用的正常发挥。
2、
舌下含服给药

口腔黏膜有丰富的淋巴管和血管，药物吸收后直接进入体循环，因此避免了药物的首过代谢，对生物利用差的药物具有重要意义。舌下给药方法适合不能口服给药的病人，不宜用于需要大剂量止痛剂的病人。
3、
直肠给药

可以用于不能口服用药的病人，效能与口服基本相同或更好，是替代口服用药的途径之一。给药时先进行直肠指检，确保药物贴在直肠粘膜上，而不是进入粪便。
4、
皮下注射给药

可不经过肠道，无药物的首过效应，摄入吸收的时间较口服用药方式明显缩短，止痛作用产生快，生物利用度高，是病人自控镇痛（PCA）常用的给药途径之一。
5、
肌肉注射

目前多用于急性疼痛时临时止痛治疗，长期使用肌肉注射治疗疼痛存在血药浓度波动大，加快阿片类药物的耐受性，病人注射局部疼痛，临床不推荐用于癌症疼痛的长期治疗。
6、
静脉途径给药

是最迅速有效和精确的给药方式，国内外多采用中心静脉插管或预埋硅胶注药泵，以连续滴注或间断推注的方式控制疼痛，其优点是药物血浆浓度稳定，镇痛效果可靠，可用于其它给药方式效果不佳或不良反应过大的疼痛病人。
7、
经皮吸收给药

是使止痛药物透过皮肤，通过扩散作用进入皮下的微血管发挥止痛效应。目前国内外仅有芬太尼透皮贴剂供临床使用。需要注意的是，使用芬太尼透皮贴剂并不是哪疼贴哪，而是选择在平坦、毛细血管丰富的部位上使用，常选择在前胸上贴用。要使贴剂牢牢附在皮肤上，以确保药物持续释放。
8、
硬膜外或椎管给药，可注入微量吗啡达到止痛效果，采用病人自控泵或持续注药泵技术，在硬膜外腔内埋管注药，提高镇痛效果，病人可以在家使用，为顽固性癌症疼痛治疗提供了一种新的方法。

（四）
癌症疼痛治疗需要注意的问题
1、
癌痛治疗不宜使用哌替啶，哌替啶的镇痛作用欠佳， 镇痛作用仅为吗啡的1/8-1/10，其作用时间短，仅可维持2.5-3.5h，持续使用哌替啶治疗慢性疼痛会产生较严重的不良反应。因为哌替啶的代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但不良反应却增加一倍。而且在体内的半衰期长，约3-18h才从体内清除1/2。其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常、震颤、神志不清、惊厥等，反复注射可在注射局部发生炎性反应，并产生耐药，使镇痛作用下降。因此哌替啶不适合用于慢性癌痛治疗，应避免在癌痛病人中使用。
2、
止痛要彻底，癌性疼痛控制需要长期持续的治疗过程，按照WHO的治疗原则，根据病人的具体情况开展个体化治疗。使用镇痛药要逐步升级，对重度疼痛的病人要淡化第二阶梯用药，尽快进入第三阶梯治疗，注意止痛效果。未曾使用过阿片类药物的患者要从低剂量开始滴定，达到剂量调整。阿片类药物个体差异较大，尤其长期使用吗啡的病人，已有耐受，不受剂量限制，吗啡无极量，国内目前吗啡日极量有达7g的病人。
3、
快速滴定，所谓快速滴定是指大多数病人经由正确滴定方式可以在3d之内将疼痛控制在轻度以下。通过快速滴定治疗可以迅速控制病人疼痛，提高生活质量。
4、
常备速释阿片类药物解决病人的爆发痛，在定时定量给予阿片类控释、缓释药物的同时，应备用速释阿片类药物，用于控制可能出现的爆发痛。
5、
不良反应的处理很关键，不良反应发生在用药初期，3-7d内耐受缓解。吗啡常见的不良反应如恶心呕吐、便秘等，通过对症用药均能缓解。
二、癌症疼痛的其它治疗方法
　　（一）放射治疗
　　　放疗能缓解转移性疼痛，直接作用于引起疼痛的原因，且能提高治疗效果。
　　（二）姑息手术疗法
　　　可用于减少肿瘤体积，从而减轻梗阻和压迫症状。
　　（三）神经阻滞术
　　　指用局部麻醉药，神经破坏药等暂时或持久地阻滞神经传导，从而达到无痛的目的。癌症疼痛病人神经阻滞多选择采用破坏神经的方法。
　　（四）神经毁损术
　　　是指使用现代手术的手段毁损神经组织达到永久性止痛的目的。采用方法包括：冷冻、激光，高频热凝固法，手术切断神经传导路，X-刀等。
　　（五）电刺激疗法
　　　利用电刺激缓解疼痛，刺激部位包括：外周经皮电刺激，椎管内电刺激，中枢性电刺激。经皮电刺激通过刺激病人穴位，调动病人体内的镇痛物质达到止痛作用，可以减少镇痛药物的用量。
　　（六）生物细胞用于癌症疼痛治疗
　　　将具有分泌神经活性物质的细胞植入受者的中枢神经系统，持续分泌神经活性物质而缓解疼痛，或提高痛阈。
　　（七）心理治疗
　　　针对重度癌症疼痛病人的心理问题，给予必要的心理治疗，是进一步提高癌症疼痛治疗效果的重要保证，应熟知抗忧郁药物、抗焦虑药物的使用。
　　（八）中医治疗
　　　中医药对癌症疼痛治疗有着广泛的前景，有很多中药有镇痛作用，曾有学者提出癌症疼痛治疗的四阶梯方案，其中一个阶梯是中医药。中医药是有很多优势，首先中药无严重的不良反应，具有提高病人抵抗力的作用，并且可以调整病人的功能紊乱，提高生活质量。
癌症的“三阶梯”止痛在临床实践中的丰富和发展
北京军区总医院肿瘤科 刘端祺

    一、我国癌痛治疗工作回顾

    “三阶梯”止痛上世纪80年代初由WHO提出，并逐渐得到推广。我国的几项重大举措有：

    （一）临床培训及相关项目的实施

   ■ 第一届WHO和卫生部癌症疼痛和姑息治疗会议在广州召开1990

   ■ “癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”发布 1990－96

   ■ 翻译出版美国癌症疼痛治疗指导原则 1997

   ■ 第二次全国性癌症疼痛调查 1996－97

   ■ 开展各种癌症止痛培训班 1996－97

   ■ 在医学院校和医院的医护人员中普及癌症止痛治疗知识

    （二）政策逐渐放宽

   ■ 实行 “限量供应”制管理（1995年之前）

   ■ 实行 “计划供应”制管理（1995-1999年）

   ■ 实行 “备案供应”制管理（2000年）
    二、我国癌痛止痛有所进步，但仍显落后

    我国疼痛治疗工作虽有所进步，但其水平仍亟待提高。麻醉品的消耗量从另一方面反映了这个问题。

    上世纪九十年代以来，我国政府和有关职能部门对癌症止痛问题高度关注，制定了一系列政策法规。作为衡量癌症止痛水平标志的吗啡年消耗量从80年代初的几千克上升到目前的200余千克。全国医疗界对“三阶梯”止痛原则已有所了解，“扫盲”阶段在大多数地区已基本结束。累计已有上千万名患者从中获益。

    二十年来，由于WHO的大力提倡，各国政府的支持和广大肿瘤临床工作者的努力，全世界范围的癌症止痛事业取得了长足进步，癌症患者的止痛治疗在部分国家和地区有了根本性的改观，百万人口医疗用麻醉品消耗量从一个侧面反映了这一进步，但我国仍处于一种落后状态，详见表1：
    三、正确判断癌痛是正确治疗癌痛的基础

    正确的对疼痛分级是正确治疗的基础。需要注意的是，分级过程中应注意疼痛对睡眠的影响。

    目前常用以下两种方法判断疼痛的程度：

    根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）

    0级：无疼痛；

    Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；

    Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰；

    Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。

    最核心的就是观察疼痛对患者睡眠的影响。

    数字分级法（NRS）

    可让患者在下图中点出适合自己疼痛状态的合适位置，以此做为选择药物品种、剂量、给药途径、判断疗效的重要依据。此法简单明了，很有实用性。

    进入21世纪以来，在多次国际生命科学大会上，已经形成共识，认为在血压、呼吸、脉搏、体温之外，人类还应处于“无痛状态”，将疼痛看作人的第五生命体征。即无痛应当是人生而俱有的基本权利。疼痛评价、治疗在临床具有优先地位，难以想象一个剧烈疼痛的人，怎么会安稳地接受放化疗、心理治疗，怎么能享受正常的生活。

    就肿瘤患者而言：患者说痛就是痛，患者说有多痛就有多痛。医护人员必须对肿瘤患者关于疼痛的主诉给予充分的重视和足够的信任。

    四、三阶梯止痛方案及其演进趋势：

    图2基本上概括了大家熟知的三阶梯止痛治疗的基本内容和原则：
    “三阶梯”是一种人为的划分，主要目的是指导用药。但在实践中，临床上将一些强阿片类药物用于中度癌痛患者，同样取得了很好的止痛效果。有学者提出，小剂量的强阿片类药物比大剂量的二阶梯药物更安全、有效。近年出现了一些新的止痛药的品种可兼用于二、三阶梯（如奥施康定、芬太尼透皮贴剂等）。

    有人提出建议，将现在划分的第二、三阶梯统一规定为第二阶梯，把无创情况下止痛达不到预期效果的疼痛划为第三阶梯。详见图3。
    这一划分还没获得公认，但对指导用药不无道理。癌痛程度的评估是一个动态过程 ，疼痛是不断变化的，不能将疼痛的评估固定化。诊断时要评估，治疗过程中更要反复评估。疼痛的变化肯定与病情有关，但疼痛和病情的发展并不一定成正相关。因此，止痛药物的剂量、剂型、给药途径也应该调整，绝不能从患者初诊到入院数周后仍然“一方到底”，毫无变化。
    五、“度冷丁情结”被动摇
    1935年度冷丁在美国研发成功，但很快即发现其肌肉神经毒性和中断用药后易诱发惊厥、抽搐，所以在美国始终没有成为主流止痛药。进一步的研究还发现，其作用时间短，口服生物利用度低，代谢物去甲哌替啶从肾脏排泄，毒性代谢产物有蓄积作用，同时由于年龄和疾病的原因造成肾脏清除率降低。“三阶梯”方案的推广使我国由于历史原因造成的持续半个世纪的“度冷丁情结”被彻底动摇，慢性疼痛不应使用度冷丁止痛已成共识。

    我国度冷丁的消耗在逐年下降，详见图4：
    六、对阿片类药物“成瘾性”（精神依赖性）的新认识

    药物依赖性可分为两种，即身体依赖性和精神（心理）依赖性。前者可见于各种药物如安眠类、激素类等，突然停药时可出现戒断症状，可用心理调适、调整用药的方法克服，且不遗留终生。精神（心理）依赖性即我们常说的“成瘾”。这也是大家普遍担心的问题。

    实践是检验真理的唯一标准：世界二十年来上千万例次的阿片类药物止痛的实践说明,产生心理依赖性的患者极其罕见，大大低于交通事故的发生率，不应成为使用阿片类药物的顾虑。循证医学证明，在1980年总结的12000例使用阿片类药物治疗中重度疼痛的患者中，只有4例产生精神依赖，占0.033%。在1990年分析的24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者中，只有7例产生精神依赖，占0.029%。

    “精神依赖”者用药目的是追求享乐（冲飘感），用药后可产生中枢神经系统特殊的精神效应。用药者产生一种追求用药的强烈欲望，出现不顾道德底线、不择手段的觅药行为，断药后无明显戒断症状。终身遗留对药物的难以抑制的渴求。显然，我们面对的癌症患者很难出现上述情况。疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗因素，癌症患者的大脑优势兴奋灶是疼痛及其对止痛的强烈要求，它可能压倒那种对强阿片类药物“冲”、“飘”的享受性心理需求。

    按阶梯给药，个体化的及时剂量调整和无创性给药（口服、皮肤贴剂、肛门及阴道栓剂等），避免了患者瞬间血药浓度高峰的形成，使其达不到迅速出现心理依赖性所需要的剂量及浓度。严格的药物管理和医学监护也有效地遏制了流弊的发生。美国提供的数字证明，医用麻醉品供应渠道的通畅、用药量的增加，对药物滥用还可以起到一定的抑制作用。

    七、重视爆发痛

    癌痛由两部分组成：持续性疼痛和爆发痛。爆发痛是癌痛的重要特点，发作时令患者痛不欲生。发生原因十分复杂，它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。应将爆发痛视为和惊厥、出血、休克一样的急症，尽早处理。

    爆发痛发生率高，骨转移的病人63％伴有爆发痛；随时可能出现，没有预期性。需常备即释阿片类药物处理爆发痛，主要处理方式是及早使用吗啡即释剂和神经、精神调节药物。在爆发痛缓解后，应开始用控缓释阿片类药物（如：口服吗啡控释剂、奥施康定、多瑞吉等）对癌痛进行常规治疗，不要等待下次疼痛出现时再作处理。
    八、预防、治疗便秘，提高治疗的顺应性

    在所有阿片类药物的副作用中，便秘最为“顽固”，发生率也最高，约占使用强阿片类药物的30-80%。是终身不耐受的不良反应，给患者带来生理和心理上的不良影响常被低估，因此应在使用阿片类药物的同时预防性服用缓泻剂，不要等患者出现便秘才做处理，形成恶性循环。也可选择便秘发生率低的阿片类药物。

    缓泻剂品种多样，有容积型、电解质型、胃肠蠕动型、润滑型、神经介质型等，可根据病情选择，要随时更换，不要长期持续使用固定类型的缓泻剂。
    九、以睡眠质量作为衡量止痛效果的标准

    一个癌症患者满意的止痛应做到：无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。特别是使患者有充足的睡眠，保证睡眠中不至被疼醒，这往往比清醒时让患者止痛更重要。从开始止痛治疗到患者睡眠时也不感到明显疼痛，有一个药物选择和剂量摸索过程。

    一个满意的止痛应达到“3－3－3”的要求，即：3天之内基本控制疼痛，疼痛控制在3分以下，一天爆发痛次数少于3次。
    十、重视第一周

    疼痛治疗的成败关键在于第一周，在第一周要做的工作有：

   ■ 尽量明确疼痛的原因并作相应处理

   ■ 疼痛程度的评估

   ■ 止痛药物品种的选择

   ■ 药物剂量的调整

   ■ 给药方式的选择

   ■ 止痛效果的观察记录

   ■ 止痛药物的副作用及其处理

   ■ 疼痛的再评估及药物品种剂量的再调整……

   ■ 对上述内容均应记录在案，并需及时与患者及其亲友沟通。

    十一 、重视护理工作

    美国东南部一所退伍军人医院对正在进行止痛治疗的90名癌症患者的护理记录进行了复查。90名患者的平均疼痛指数为3.29； 22名在5分以上，最高9.8分。49人（58％）实际未见有关疼痛的护理记录；72人使用强阿片类药物后出现便秘，但仅有11人有记录。仅有1人由护士进行了非药物止痛的努力，没有使用镇静剂。这一调查说明，护理对癌痛的重视并不理想，既没有足够的关注，也缺乏及时处理的技巧。
护士止痛的工作重点有：

   ■ 关注患者的疼痛，给予极大的同情

   ■ 正确评估并记录疼痛指数

   ■ 及时与医生沟通讨论止痛

   ■ 当面服药

   ■ 及时发现毒副作用

    特别是当面服药，往往不落实。
    十二、当前工作的主要误区

    管理层面主要是限制处方权、限制处方量；医疗层面主要是药量不足、用法不规范。共同的误区是错把自己当成辑毒队员，在医生的岗位上不作为、少作为。

    总之，二十年的临床止痛实践既给我们留下了宝贵的经验，也给我们留下了不少亟待解决的问题。任重道远，相信癌症止痛事业一定会在医患双方的积极努力配合下，在政府有关部门的支持下，发展得更好。