皮肤科常见疾病的循证医学系统评价.pdf

主国盛丛廛丛痘壅查垫!Q 生1 2 旦箜堑鲞箜1 2 塑皮肤科常见疾病的循证医学系统评价赵婧1 周毅成2目前很多皮肤疾病的治疗方法属于经验性治疗，难免会存在不合理性，甚至有一些是错误的。随着循证医学近十余年来在临床医学实践中的应用，医师的行医模式将逐渐由以经验和推论为基础的经验医学向循征医学过渡。1 加拿大临床流行病学家S a c k e e t 教授将循证医学定义为“医生慎重、准确而且明智地应用目前所能获得的最佳证据来确定患者的治疗措施”，其核心思想是在临床医疗实践中，对患者的医疗决策都应尽量以客观的科学研究结果为证据，即根据科学客观的研究结果来选择疾病合适的治疗方案，从而使患者获得最佳的临床预后和生活质量。最有说服力的临床试验证据应来自于国际公认的大规模随机对照试验(r a n d o I I l i z e dc o n t m l l e dt r i a l，R C T)以及严格进行的系统分析(s y s t e m a t i cI 嘶e w，S R)或M e r e 一分析(M e r e a J l M y s i s)。1 9 9 3 年英国牛津正式成立国际C o c h r a n e 协作网，其目的是为循证医学实践提供可靠的证据及系统评价，这极大地推动了循证医学的迅速发展。从网上可得到G o c h r m m 图书馆服务，网址是h t t p：w w w c o c h r a n o r g。提供皮肤病系统评价的为位于诺丁汉的英国C o c h r a n e 中心的皮肤病组(C o c h r a n eS k i nG r o u p)，目前关于皮肤病已完成的系统评价共有4 2 个。本文就皮肤科常见疾病的循证医学系统评价列举如下。l 盘状红斑狼疮(D L E)的药物治疗系统评价21 1 局部糖皮质激素2 项R C T 的S R 研究表明：强效的糖皮质激素软膏比弱效的更有效。第一个治疗周期，用0 0 5 醋酸氟轻松软膏治疗6 周后，2 7 的患者皮损有了显著的改善或痊愈，l 氢化可的松软膏治疗6 周后1 0 的患者皮损有了显著改善或痊愈。结果表明，0 0 5 醋酸氟轻松软膏比1 氢化可的松软膏更有效，接下来的第二个治疗周期更好的证实了该结果，即所有在第一个治疗周期采用l 氢化可的松软膏有效的患者，改用0 0 5 醋酸氟轻松软膏继续治疗6 周，结果显示皮损进一步改善。然而采用0 0 5 醋酸氟轻松软膏有效的患者，改用1 氢化可的松软膏继续治疗，皮损并没有进一步的改善。使用两种药物均会出现一些副作用，主要是皮肤的灼热、作者单位：l 江苏省南通市疾病预防控制中心，江苏南通2 2 6 0 0 72 哈尔滨医科大学附属第一临床医学院皮肤科，哈尔滨，1 5 0 0 0 l8 6 3基层园地刺激等，由于实验的周期较短(1 2 周)，并未出现皮肤萎缩、毛细血管扩张等副作用。1 2 硫酸羟氯喹和阿维A1 项包括5 8 例患者的R C T 研究表明：硫酸羟氯喹和阿维A 对D L E 治疗效果相似，但后者副作用出现的频率更多且更为严重。硫酸羟氯喹治疗组5 0 的患者痊愈或显著改善，阿维A 治疗组4 6 的患者痊愈或显著改善，两组之间没有显著性差异。两种药物副作用比较，阿维A 组出现副作用几率更高且更严重，主要的副作用是黏膜干燥、唇炎(阿维A 组：9 3，硫酸羟氯喹组：2 0)。考虑到本实验的样本较小，治疗周期短，仍需要进行相关的大规模R C T 研究进一步证实。2 酒渣鼻治疗方面的系统评价3酒渣鼻同许多慢性皮肤疾病一样，需要长期治疗。由于该病的病因和发病机制目前尚未完全清楚，临床上治疗方法虽然多样，却缺少有对照的系统研究。9 项R C T 的S R 结果表明：治疗组外用0 7 5 甲硝唑凝胶，每日2 次，治疗8 9 周，对照组用安慰剂(防晒系数1 5 的防晒霜)，两者比较，治疗组酒渣鼻患者有显著改善，炎症皮损明显降低(P 0 0 1)。不良反应主要是轻度的皮肤瘙痒、皮肤刺激和皮肤干燥。4 项R C T 的S R 结果表明：外用1 5 2 0 壬二酸，日2 次，治疗周期为1 2 1 3 周，完全缓解或显著改善率为7 0 一8 0，但是副作用发生常见，多为轻度的暂时性的皮肤烧灼感、针刺感等。另外，有一些研究表明口服甲硝唑或四环素类药物对该病有效，但由于均来自小样本、单中心的的实验结果，且缺少长期用药副作用的评估，仍需要大规模的随机对照试验为我们提供更多的证据。近年来，许多的研究表明酒渣鼻与幽门螺旋菌感染之间存在着一定的联系，抗幽门螺旋菌药物治疗酒渣鼻在临床上也有广泛的应用，但是s R 结果表明，通过对脓疱改善、副作用等的评估，目前没有证据证明抗幽门螺旋菌治疗包括克拉霉素、奥美拉唑等药物对于酒渣鼻患者是有益的，仍需要进一步深入的研究。3 特应性皮炎预防和治疗方面的系统评价3 1 剔除饮食特应性皮炎(A D)是与遗传有关的，具有产生I g E 倾向的一种慢性、难治性、瘙痒性、炎症性皮肤病。目前还没有办法能够治愈该病，只能采取对症治疗。特应性皮炎与饮食的关系目前尚无统一的意见，那么剔除牛奶、鸡蛋的饮食能否改善患者的万方数据8 6 4皮损面积和严重程度呢?4 2 1 例患者的9 项R C T 研究表明：采用剔除鸡蛋和牛奶的饮食并不能证实对于无选择的特应性皮炎患者是有利的，要素饮食(流质饮食只包括氨基酸、碳水化合物、脂肪、矿物质、维他命)或限制饮食对于无选择的特应性皮炎患者与对照组也无显著差异。当然这并不是说剔除饮食对那些已经证实的对异种蛋白过敏的特应性皮炎患者无效。1 项R C T 研究结果表明：对于鸡蛋血清特异性过敏原测定阳性的町疑鸡蛋过敏的患儿，采用无鸡蛋饮食对他们是有利的，经过6 个月无鸡蛋和牛奶饮食后，患儿体表皮损的面积和严重程度都得到r 显著改善。3 2 抗菌治疗5近年来，各种微牛物感染尤其是细菌感染或定植与A D 发病成为研究热点。细菌感染的种类较多，金黄色葡萄球菌感染倍受关注。抗生素的治疗，尤其是抗金黄色葡萄球菌的治疗是否有效呢?尽管目前治疗该病的抗生素应用极为广泛，包括1 0 1 8 例患者的2 l 项R C T 结果表明：目前没有证据证明抗生素的使用(包括抗菌皂、抗菌剂、沐浴抗菌添加剂或者局部抗菌药)对特应性皮炎患者是有益的。虽然有实验证明添加抗生素到局部外用的糖皮质激素中可以减少金黄色葡萄球菌的数量，但是并没有证据证明其l 临床应用是有益的，当然这并不能肯定抗生素没有作用，只是还需要进行更大规模的、设计更加合理，长期的实验来进一步研究。4 急性点滴状和慢性斑块状银屑病抗链球菌治疗的系统评价6银屑病可由卜呼吸道链球菌感染、咽炎、扁桃体炎等诱发，特别是急性点滴状银屑病，及时应用抗生素治疗感染灶已经被教科书广泛的推荐。对于那些有着复发性的咽喉感染的患者，扁桃体切除术是常被推荐的。但是V i n c e n t 等报道的一个小样本的对照试验，2 0 例银屑病患者，主要是点滴状银屑病和少数的慢性斑块状银屑病(均有8 一溶血性链球菌感染的证据)，采用标准抗生素治疗1 4 天(红霉素或青霉素)或在标准的抗生素治疗后5 天加用利福平联合用药，无论是单独的抗生素治疗或两种抗生素联合治疗，对于改善患者病情与对照组均没有显著差异。S R 结果表明：目前没有足够的证据证明抗生素的应用对于确诊的点滴状银屑病的治疗或者对于紧接着链球菌性咽喉炎的点滴状银屑病的预防有效。由于设计随机对照试验研究扁桃体切除存在很多困难，目前没有良好的证据证实扁桃体切除术对于点滴状和慢性斑块状银屑病是否有效，但是H o n e 等的1 项前瞻性研究结果表明扁桃体切除术对于一些顽固的点滴状银屑病或慢性斑块状银屑病的治疗可能是一个很有效的治疗方法，但由于该实验缺乏对照组，且考虑到点滴状银屑病有典型的自限性，仍需要设计合理的临床实验g 堑塑些匹量幽旦堡：堕垫!Q：!：堑：盟Q：!尘来进一步证实该疗法的有效性。5 头癣常用药物的系统评价72 l 项R C T 包括1 8 1 2 例患儿的S R 研究结果表明：毛癣菌引起的头癣采用伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑与传统药物灰黄霉素治疗效果相似，没有显著性差异。灰黄霉素治疗头癣的优点有治疗费用低，混悬液剂型对于儿童来说能更精确地掌握使用剂量，并且是大多数国家允许使用的，有广泛的使用经验，它的缺点是治疗周期长，主要的副作用为胃肠道不适。特比萘芬被认为对儿童使用更加安全，可作为一个灰黄霉素很好的替代用药，因为该药使用4 6 周效果显著，对于儿童来说短期有效地治疗不仅可以提高依从性，而且减少副作用的发生。由于特比萘芬是片剂，更适用于5 岁及以上的儿童，超过6 周的长期治疗是不被推荐使用的。一些小的R C T 表明伊曲康唑治疗紫色毛癣菌引起的头癣2 周或犬小孢子菌引起的头癣6周是安全有效的。6 斑秃常见治疗方法的系统评价8目前治疗斑秃的方法和药物很多，但评价欠佳。没有关于二苯莎草酮、二硝基氯苯、葸林、内用糖皮质激素的R C T，尽管这些方法是被广泛应用于斑秃的治疗中。一些来自小样本的R C T 结果表明：尽管局部外用糖皮质激素和米诺地尔已经被普遍用于处方中显示了其安全性，其实没有证据证明长期使用它们是有益的，本病有自发性缓解的可能，尤其是对于该病早期，不用药物治疗选择佩戴假发町能是两个可供选择的方法。循证医学模式能使I 临床试验的最佳证据直接应用到皮肤病的日常预防和治疗实践中，对于改善皮肤病患者的治疗效果及其预后、生存质晕意义重大。虽然循证医学尚属起步，现有的证据只能解决皮肤科极少的问题，但是基本上每一篇循证医学的文章都为下一步的研究提供了前提和启示。相信随着循证医学的不断完善，必将为皮肤科医生提供更多准确、高效、可靠和最新的临床医学证据，在帮助临床工作者更好的服务于患者的同时又能够为其科研选题提供来源和方向。参考文献l 张毅，赵婧，刘恩重颅脑损伤的循证医学系统评价中华神经外科疾病研究杂志2 0 0 8；7：4 7 0 2J e 鹤o pS，W h i t e l a wD，J o r d a a nF D m 铲f o rd i s c o i dl u p u se,y,h e m a t o s u s C o c h r a n eD a t a b a s eS y s tR e v2 0 0 l；l：C 1)0 0 2 9 5 4 3V S nZ u u r e nE J，G r a i)e rM A，H o i sS，e ta 1 I n t e r v e n t i o n sf o rr o$a c 既C o c h r a n eD a t a b a s eS y 或R e v2 0 0 5；2 0：C D 0 0 3 2 6 2 4B a t h H e x t a l lF J，D e l a m e r eF M。W i I l i a r e sH C D i e t a r ye x c l u s i o mf o re s t a b l i s h e da t o p i ce c 砌m C o e h r a n eD a t a b a s es y s tR e v2 0 0 8：2 3：C I)0 0 5 2 0 3 万方数据主国壁丛廛丛煎壅壹垫!Q 生1 2 旦箜堑鲞箜!至塑5B i m i eA J。B a t h H e x t a l lF J，R a v e n s e r o f tJ C，e ta 1 I n t e r v e n t i o n st on x h l c eS t a p h y l o c o c c u sa u l u si nt h em a n a g e m e n to fa t o p i ce c z 既n a C o c h r a n eD a t a b a s eS y s tR e v2 0 0 8：1 6：C D(D 3 8 7 1 6 O w e nC M，C h a l m e r sR J，O S u l l i v a nT，e ta 1 A n t i s t r e p t o c o e e a li n t e r v e n t i o n sf o rg u t t a l ea n dc h r o n i cp l a q u ep s o r i a s i s C o c h r a n eD a t a-b a s es y s tR e v2 0 0 0；(2)：C D 0 0 1 9 7 6 8 6 57G o n z a h zU。S P l t o nT。B e r g u sG，e ta 1 S y s t e m i ca n t i f u n g a lt h e r a p yf o rt i n e ae a p i t i si nc h i l d r e n C o c h r a n eD a t a b a s es y s tR e v2 0 0 7；1 7：C D 0 0 1 4 6 8 5 8D e l a m e r eF M，S l a d d e nM M，D o b b i n sH M，e ta 1 I n t e r v e n t i o n sf o ra l o p e c i aa r e a t a C o c h r a n eD a t a b a s eS v s tR e v2 0 0 8；1 6：C I)0 0“1 3(收稿：2 0 0 9 0 8 1 7)7 5 2 例性病疑似患者5 种病原体检测结果分析尚智伟王为平付宏伟梅毒螺旋体(T P)、淋病奈瑟菌(N G)、沙眼农原体(C I )、解脲支原体(u u)、人型支原体(M H)是性传播疾病(S T D)中常见的病原体，为了解洛阳地区上述5 种病原体的感染情况，我们对7 5 2 例门诊疑似S T D 患者同时进行了T P、N G、C r、U U、M I-I病原体检测。现将结果报道如下。l 对象与方法1 1 对象7 5 2 例检测对象为2 0 0 8 年1月至2 0 0 9 年1 2 月本院皮肤科门诊临床疑似S T D 患者。其中男4 1 0 例，女3 4 2 例，年龄1 5 6 2 岁，病程3 天2 年余，均有不洁性行为史或配偶感染史，多数有不同程度的尿频、尿急、尿道分泌物增多及会阴部不适等症状，所有患者就诊前1 周内未使用抗生素。1 2 标本采集血液标本采集：抽取外周静脉血3m L 于肝索抗凝管中，作1 P 血清学检测。男性分泌物标本采集：用无菌拭子于尿道口内2 伽处取尿道分泌物，女性分泌物标本采集：用无菌拭子于宫颈口内1。1 5c m 处采集官颈分泌物。分泌物标本分别作N G 培养、U U 和M H 培养加药敏，C I 抗原快速免疫测定。1 3 检测方法T P 检测采用甲苯胺红不加热血清试验(T R U S Y)和T P 颗粒凝集试验(1 吼)确诊，试剂盒由中山生物工程有限公司提供。操作严格按说明书进行。N G 培养采用T M 培养基培养和革兰氏染色涂片查双球菌。支原体培养采用支原体培养及药敏一体化试剂盒(珠海浪峰生物技术有限公司)，将含有标本的支原体液体培养基混匀后每孔加入1 0 0 止，表面覆盖2 滴石蜡油，置3 7 培养箱，4 8h观察并记录结果。C r 检测采用美国a r a e r i t e k 公司d B 耐抗原快速免疫测定作者单位：河南科技大学第一附属医院皮肤科，河南洛阳，4 7 1 0 0 3试剂，具体按说明书进行。1 4 统计学方法采用S P S S1 3 0 软件进行数据处理。各病原体的检出率用成组资料的z 2 检验，P 0 0 5 为差异有统计学意义。2 结果2 1 不同性别和年龄感染情况7 5 2 例标本中T P、N G、U U、M H 和C T 阳性率分别为2 7 9(2 1 7 5 2)、4 6 5(3 5 7 5 2)、2 9 6 5(2 2 3 7 5 2)、1 0 5 1(7 9 7 5 2)、7 1 8(5 4 1 7 5 2)，U U 阳性率最高。男、女总阳性率分别为5 0 7 3(2 0 8 1 4 1 0)和5 9 6 5(2 0 4 1 3 4 2)，差异有统计学意义(z 2=5 9 8 6，P 0 0 5)；女性1 5 I _ 1 和M H 检出率明显高于男性(z 2=9 8 5 9，P 0 0 1；x 2=4 6 9 4，P 0 0 5)；男性C T 检出率明显高于女性(z 2=7 3 5 l，P 0 0 1)，差异均具有统计学意义；2 0 岁年龄组阳性率为3 5 2 9(1 9 5 1)，2 1 3 9 岁组阳性率为6 5 1 0(2 9 1 1 4 4 7)，4 0 岁组阳性率为加1 6(1 0 2 2 5 4)，2 1 3 9 岁组明显高于其它两组，差异有统计学意义(z 2=4 7 4 7 0，P 0 0 5)。3 讨论本次检测的7 5 2 例标本中，U U 阳性率最高，1 P 阳性率最低，提示本地区S T D疑似患者以支原体感染占大多数，本地区非淋菌性尿道炎的发病率可能已经超过以往居S T D 首位的淋病，有增多趋势。这与国内外报道的基本一致。“2 这可能与N G U 多数无症状或者症状不典型，许多患者感染后未引起重视，通过性活动广泛扩散有关。而经典性病梅毒和淋病由于感染后症状突出，对抗生素较敏感，患者得经验交流病后往往能及时治疗，使其检出率呈下降趋势。本次检测中女性U U 和M H 培养阳性率明显高于男性(P 0 0 5)，这可能与女性生殖道特殊的生理结构有关，病原体更易侵犯女性泌尿生殖道从而提高了病原体培养的阳性率。3 4 本次检测中男性C T 检出率明显高于女性。原因目前尚不清楚，是否和男性生理结构有关，有待以后进一步研究。本次检测中多数阳性病例集中于2 0 一3 9 岁年龄组，明显高于2 0岁以下年龄组和4 0 岁以上年龄组(P 0 0 1)，表明这些人处于性活跃期，感染病原体较多，是S T D 的高危人群，应加强对本人群有关S T D 防治知识的宣讲和教育。本次检测中2 种混合感染的总阳性检出率，呈现上升趋势，可能与S T D 病原体种类繁多、同一患者有多个性伴以及患者未能及时规范诊治有关，提示本地区S T D 并非完全是单种病原体感染，相当一部分存在着混合感染，因此临床医生对门诊S T D疑似患者应同时做多种病原体检测以免漏诊。参考文献1H uA，K i l m a r xH，S u p a w i t k u l，e ta 1 R a p i dW h o o l-B l o o dF i n g e r-s l i c kT e s tf o rH I Va n t i b o d y：p e r f o r m a n c ea n da c c e p t a b i l i t ya m o n gw o n l e ni nn o r t h e r l lT h a i l a n d JA I D S2 0 0 3；3 3(2)：1 9 4 1 9 8 2 邓德耀，赵东岩，吴芳华泌尿生殖道感染者病原体的检测分析中国皮肤性病学杂志2 0 0 6；2 0(1)：4 1 4 2 3 孙丽君，刘翠娥，王玉江，等性病门诊者泌尿生殖道性传播疾病的病原学检测分析中国艾滋病性病2 0 0 7；1 3(2)：1 4 1 1 4 2 4 周泷，周沼，刘敏1 7 2 2 例性传播患者实验检测结果分析中国预防医学杂志2 1 3 0 7；8(4)：4 6 8 4 6 9(收稿：2 0 0 9 1 2 2 5 修回：2 0 L O 一0 3 一0 8)万方数据皮肤科常见疾病的循证医学系统评价皮肤科常见疾病的循证医学系统评价作者：赵婧，周毅成作者单位：赵婧(江苏省南通市疾病预防控制中心,江苏南通,226007)，周毅成(哈尔滨医科大学附属第一临床医学院皮肤科,哈尔滨,150001)刊名：中国麻风皮肤病杂志英文刊名：CHINA JOURNAL OF LEPROSY AND SKIN DISEASES年，卷(期)：2010,26(12)参考文献(8条)参考文献(8条)1.Delamere FM;Sladden MM;Dobbins HM Interventions for alopecia areata 20082.Gonzlez U;Seaton T;Bergus G Systemic antifungal therapy for tinea capitis in children 20073.Owen CM;Chalmers RJ;OSullivan T Antistreptococcal interventions for guttate and chronic plaquepsoriasis 2000(02)4.Birnie AJ;Bath-Hextall FJ;Ravenscroft JC Interventions to reduce Staphylococcus aureus in themanagement of atopic eczema 20085.Bath-Hextall FJ;Delamere FM;Williams HC Dietary exclusions for established atopic eczema 20086.van Zuuren EJ;Graber MA;Hollis S Interventions for rosacea 20057.Jessop S;Whitelaw D;Jordaan F Drugs for discoid lupus erythematosus 20018.张毅;赵婧;刘恩重 颅脑损伤的循证医学系统评价期刊论文-中华神经外科疾病研究杂志 2008(5)本文读者也读过(3条)本文读者也读过(3条)1.韩留常 重症药疹23例临床分析期刊论文-中国麻风皮肤病杂志2010,26(12)2.刘春.王千秋.Liu Chun.Wang Qianqiu 肿瘤坏死因子-基因-238位点多态性与梅毒易感性的关系期刊论文-中国麻风皮肤病杂志2010,26(12)3.栾红.王英杰 卡介菌多糖核酸治疗慢性荨麻疹疗效及对Th1/Th2平衡和IgE的影响期刊论文-中国麻风皮肤病杂志2010,26(12)本文链接：http:/