自动视野检查结果分析.docx

自动视野检查结果分析
作者：功能科 文章来源：本站原创 点击数：1752 更新时间：2010-3-19  双击滚屏

（一）自动视野计检查结果分析的基础知识

虽然计算机自动视野计对大多数眼科医生来说已不再是新事物，然而以大量数据资料为特征的检查结果仍然令不少人感到困惑，要正确分析和解释检查结果，首先应掌握一些分析自动视野计检查结果的基本知识。
　　在对视野检查结果进行分析以前，首先应了解结果的可*性，自动视野计检查一般设计有三种“捕捉试验（catch trials）”来评价结果的可*程度。
　　1．假阳性反应或假阳性错误（false-positive errors） 
在投射型自动视野计检查过程中，可因光投射装置转动或“快门”开闭而发出声响，为避免受检者仅仅根据声响反应而并未真正看到光标，视野计不时发出类似的声响而不呈现光标，在这种“模仿呈现”时，如受检者反应，记录为1次假阳性错误。高假阳性错误率表明受检者过于紧张，而结果有假阴性的可能（即在未看见的点上受检者仍有反应）。
     2．假阴性反应或假阴性错误（false-negative errors） 
相反，视野计也不时在某些已证实为可见点部位呈现刺激强度更大的光标，如受检者无反应，则记录为1次假阴性错误。高假阴性错误率表明受检者注意力不集中，而结果有假阳性的可能（即在某些应该可看见点上受检者仍无反应）。
一般假阳性错误率和假阴性错误率在5%左右，若假阳性错误率和假阴性错误率超过20%，说明检查结果不可*。
　　3．固视丢失（fixation losses） 
在检查过程中，自动视野计不时在生理盲点中央呈现高刺激强度的光标，以监测受检眼的固视情况（生理盲点监测法）。如光标呈现在生理盲点时受检者反应，记录一次固视丢失。高固视丢失率表明受检眼固视差。

(二) 自动视野计检查结果显示方式
1．数字打印（numeric printout） 
数字打印有三种基本形式：①光敏感度打印，打印出各检查点dB值，②正常值离差打印（difference-from-normal 
printout），打印出各检查点测得值与相应年龄正常值的差值；③期望值离差打印（difference-from-expected 
printout），即利用少数主要检查点的阈值，根据视岛坡度规律，估计其余各点的期望阈值，打印值为实际测得值与期望阈值之差。
2．灰度图（grayscale） 
根据不同等级光敏感度，以不同灰度显示。一般高敏感度区用浅灰度，低敏感度区用深灰度表示。灰度图比较直观，使有缺损的部位一目了然，但是灰度图比较粗糙，图中大部分打印点由内推法计算，有时可能产生误导。
3．符号图（symbols） 
用不同形态的符号表示检查点可见或不可见，相对暗点或绝对暗点。符号图主要用于超阈值静点检查结果。
4．剖面图（profile） 可从不同角度显示视岛的轮廓，如某一径线静态切削图。
5．概率图（probability map） 
概率图显示视野中某点测得值与相应正常值之间的统计学差异。

(三) 超阈值静点检查结果分析
　　1．　阴性结果 
即所有检查点均能被看见。超阈值静点检查阴性结果表明在一定概率下视野属正常，但并不意味视野绝对正常。应该考虑该检查方法光标刺激强度是单一水平还是阈值相关，检查点的分布范围和间距。单一水平刺激强度光标可以检出受检区周边部暗点，但也可能漏诊中心区同一深度的暗点。同样，受检点与受检点之间的距离过大可能漏掉较小的暗点，如自动视野计常用的受检点间距为6°，其可能漏诊＜6°的小暗点。因此，超阈值静点检查阴性结果应从所采用方法的敏感性上进一步估计结果属正常的概率。
　　2．　可疑或阳性结果 
任何人在超阈值静点检查中均可能因眨眼或“走神”而未看见一点或数点，即使对所有未看见点均经再次复查，仍可能有少数点记录为“未看见”，尚无绝对标准判断这种情况属正常或异常，但可根据以下特征进行评价：①相邻数点看不见与散在数点看不见相比，前者属视野异常的可能性大；②在看不见的点上，增加光标刺激强度复查仍看不见，则多为异常；③不可见点位于受检区中心部比位于周边部者意义更大；④看不见点分布与临床其他佐证相吻合；⑤多次复查，看不见点位置不变，属异常的可能性大。

（四）阈值定量检查结果分析
根据阈值定量检查结果，可从局限性缺损和弥漫性压陷两方面进行分析。
　　1．　局限性缺损 
     某些眼病可选择性损害视神经的某局部神经纤维束，而其他部位视神经纤维仍正常或相对正常时，表现为局限性视野缺损。
局限性缺损主要通过缺损区光敏感度与其他相对正常视野区光敏感度的比较而认识：①与周围邻近点光敏感度比较；②与相对应视野区光敏感度比较，即垂直径线左右相对应点或水平径线上下相对应点比较；③与对侧眼相对应视野区光敏感度比较；④与正常值或期望值比较，一般在典型易受损部位l点光敏感度下降10dB，相邻2点光敏感度下降8～9dB，相邻3点以上的点群光敏感度下降5～6dB可考虑局限性缺损。
在判断有无局限性视野缺损时，也应考虑短期波动这一基本因素。短期波动是一次性视野检查中光阈值出现的离散。形成短期波动的主要原因在于测定光阈值的方法，自动视野计打印出来的光阈值实际上是在光标可见率为0～100％区间某点上“碰巧”被看见的某一光标，并不一定是正好可见率为50％的阈值光标，因此打印值只能作为估计值。估计阈值与实际阈值之间存在一定的差距，根据短期波动值，我们可以用正态曲线下面积分布的规律来估计实际阈值范围，如某检查点测得值为21dB，短期波动为1.6dB，实际阈值在21±2×1.6dB（17.8～24.2dB范围）的可能性为95％，故某检查点比周围邻近点光敏感度下降3～4dB可能仅仅是由于短期波动的原因，而不是异常改变（七）。
　　超阈值静点检查结果的判断法则，也适用于阈值定量结果分析，如多个相邻点光敏感度下降，视野缺损的可苄源螅ヒ换蛏偈⒃诘愎饷舾卸认陆翟蛞庖宀淮蟆４送猓右罢锒献苁怯Σ慰疾∪说钠渌俅沧柿希缟戏紹jerrum区相邻数点光敏感度下降，伴有视乳头下方切迹和眼压增高，则无疑是青光眼视野缺损。
Caprioli提出一套判断局限性视野缺损的标准（表），表中丢失值指测得值与正常值或邻近点阈值比较得出。
表 中心30°局限性视野缺损的判断标准
──────────────────────────────────
宽松（Loose）标准
≥2个相邻点，丢失值≥5dB
≥1个相邻点，丢失值≥10dB
鼻侧水平径线上下，阈值所以差异≥5dB，范围≥2个相邻点

中等（Moderate）标准
≥3个相邻点，丢失值≥5dB
≥2个相邻点，丢失值≥10dB
鼻侧水平径线上下，阈值所以差异≥10dB，范围≥2个相邻点

严格（Strict）标准
≥4个相邻点，丢失值≥5dB
≥3个相邻点，丢失值≥10dB
鼻侧水平径线上下，阈值所以差异≥10dB，范围≥3个相邻点
──────────────────────────────────

2．　弥漫性压陷 
视神经纤维广泛性损害，可产生全视网膜光敏感度普遍性下降，在视野上表现为弥漫性压陷。
弥漫性压陷也主要通过定量比较而认识：①与正常值比较，明显的弥漫性压陷较易认识，其平均光敏感度比正常值下降10dB以上。但由于阈值波动性的干扰，轻度弥漫性压陷较难发现，一般95％的正常人平均光敏感度在正常值士3dB范围内，而99％正常人平均光敏感度在正常值±4～5dB范围内。因此，平均光敏感度下降＞5dB可考虑弥漫性压陷。②与对侧眼比较，研究表明，同一正常人双眼平均光敏感度具有相当的对称性，平均差值仅为0.44～0.65dB。因此，在除外双眼屈光参差，单眼屈光间质混浊等因素后，双眼平均光敏感度差值＞2dB可考虑较低光敏感度眼存在弥漫性压陷。③自身前后比较，慢性视神经损害多经历一个逐渐发展的过程，自身前后比较常可发现这种进展性变化，这也是诊断弥漫性视野压陷最敏感的方法。
与局限性视野缺损相比，弥漫性视野压陷的诊断相对比较困难。弥漫性压陷也可由视网膜前因素，如屈光间质浑浊、瞳孔缩小、未矫正的屈光不正等引起。其次，轻度弥漫性视野压陷于正常视网膜敏感度有较大重叠。不过，医生不应过分强调弥漫性压陷的非特异性，而应该仔细寻找其原因。如果弥漫性压陷不能用视网膜前因素解释，则应考虑存在弥漫性视神经损害。

（五）　利用视野指数判断
　　计算机自动视野计的特点之一是阈值定量，数字化表达，因此通过视野指数的计算和分析可判断视野正常与否，缺损属弥漫性或局限性。常用的视野指数有：　　　　
　　1．　平均光敏感度（mean sensitivity，MS） 
MS为受检区各检查点光敏感度的算术平均数，该指标反映视网膜平均光敏感性。
　　2．　平均缺损（mean defect，MD）　MD为受检眼光敏感度与同年龄正常人光敏感度之差。MD是反映全视网膜光敏感性有无下降及下降程度的指标，其受局限性视野缺损的影响较小，正常人平均缺损为02dB。
　　3．　短期波动（short-term flutuation，SF）　SF为一次性视野检查光阈值出现的离散。短期波动主要提供三个信息：①结果是否可*；②根据短期波动值，可估计实际阈值范围；③青光眼早期可表现SF增高。正常短期波动值为0～2dB。
　　4．　矫正丢失方差（corrected loss variance，CLV）　CLV为判断有无局限性缺损的指标，正常人或有弥漫性视野压陷者，矫正丢失方差为0～4dB，而在各种局限性视野缺损（如旁中心暗点、鼻侧阶梯、局限性压陷），矫正丢失方差值增加。

在利用统计学范畴的视野指数作视野分析时应特别注意，统计学上的异常并不完全代表临床异常，视野学分析诊断总是应该参考病人的其他临床资料，如眼压、视乳头情况等，在一定框架范围内进行诊断。

（六）一般分析步骤
1． 方法学背景　何种视野计？ 
何种方法或何种程序？检查范围？检查点数及间距？超阈值静点检查是单一水平或是阈值相关？检查时受检眼的瞳孔直径？是否用矫正镜？
2． 可*性评价　根据固视丢失率，假阳性、假阴性反应率，短期波动值，或根据受检者的合作情况等方面评价结果的可*性。
3． 判断视野属正常或异常　根据定量比较（与正常值比较，与期望值比较，与对侧眼比较，同一眼与相对应点比较），以及视野指数等指标判断视野正常与否。
4． 缺损性质描述　如为异常视野，进—步描述缺损种类、部位、形态、深度及大小，是否双眼性，是否对称。
5． 综合评价　参考患者其他临床资料，如眼压、视乳头，神经科情况等作出视野诊断，并与过去的视野结果比较，判断有无进展。

(七）视野的随访和比较
   为了掌握视野缺损的进展情况，有必要定期随访和比较视野的时间变化。
　　1． 基线的建立
　首次视野检查并不一定是最佳的基线，由于学习效应，第二次检查与第一次结果之间可能出现较大差异。如果两次检查结果相当，这两次结果即可作为基线；如果两次检查结果差异较大，则应该做第三次检查。两次或多次检查结果也可合并取均值建立一个档案（Master 
File）基线。　
　 2．　随访方法
　　为使结果有更好的可比性，随访检查最好采用相同的方法，同一视野计、同一程序、以及相同的瞳孔大小和相同的矫正镜。
　　若复查结果与基线比较有所变化，应短期内再次复查视野予以证实，一般不能只*两次检查结果的比较就判断视野恶化或好转，依*可重复性结果才能做出正确的结论。
　　快速阈值程序可用较短时间完成复查，该程序根据受检眼过去的档案基线，在各检查点平均阈值的基础上加2dB进行检查。如果受检者反应，可判断视野无恶化。如果受检眼未看见某点，则计算机会自动对该点进行阈值定量检查。
　　3．判断视野进展的基础
　　视野检查是一种心理物理学测验。作为一种主观检查，视野检查结果受到诸多因素的影响，可重复性相对较差，给随访视野和判断视野有无进展带来相当的困难，这项工作甚至比视野的诊断更困难。
　　判断视野缺损有无进展的基本方法是比较。复查结果与基线阈值进行点对点比较即可揭示变化，然而问题并非这么简单，任何视野变化至少有三个起源：①生理波动效应，②检测误差，③疾病进展或好转。
     生理波动包括短期波动和长期波动，短期波动也是一种检测误差，而长期波动则使不同时间视野检查结果不一致。
     视野检查的可重复性是视野定量比较的基础，但这种可重复性受到长期波动的影响。由于视觉系统在不同时间中应激性有一定轻微差异，因此不同时间所测定的光阈值有一定离散，即长期波动。正常人长期波动值为2～3dB，在做自身前后比较时，平均光敏感度较前下降＞3dB才可考虑视野损害进展，该标准也适用于判断视野的逆转。自身前后比较的另一前提是每次检查必须保证受检条件（如检查所用视野计的种类和型号，背景照明，光标刺激强度，受检者瞳孔大小等）一致。根据一系列视野检查结果来判断较为可*，而单凭两次结果比较则可*性低。此外，学习效应也是视野非真实变化的原因之一。
　　鉴于以上原因，只有当视野变化量变超过生理波动量，才能判断是疾病进展导致的视野恶化或是疾病好转引起的视野改善。明显进展较易认识，但轻微进展则较难判断，需要一定数量的检查点发生变化，或变化程度达到一定量，而且这种变化具有可重复性才可判断视野进展。　
4．　判断方法
　　（1） 直接比较　根据检查时间先后按次序将病人一系列视野检查结果平铺于桌面，直观地比较和评价各次检查结果，比较灰度图的密度变化，dB值的增减，总体离差等等。综合评价视野总体发展趋势、变化的程度和变化的性质。
　　（2） 利用分析软件比较　采用计算机视野计中的比较（Compare）程序，如STATPAC（Humphrey）、DELTA（Octopus）软件，可以将复查结果与过去的基线自动进行“点对点”比较。一般打印结果为负数表示恶化，而打印结果为正数则表示好转。
     （3） 判断标准   目前尚无公认的判断视野恶化或好转的标准，但以下指标有助于视野恶化的判断：①出现新缺损，②进一步加深≥10dB，③暗点扩大范围≥3个相邻点，丢失值≥5dB.

（八）视野结果分析注意事项

     视野检查属一种主观视功能检查，检查结果受到多种心理物理因素影响，因此给视野结果的解释带来一定困难。以下是常见影响视野检查的因素：
a病人屈光不正（特别是远视）未矫正；
b瞳孔过小；
c病人检查时体位不舒适，头部不够*近；
d检查时间过长，两眼检查之间病人休息不充分；
e病人疲劳，注意力不集中；
f病人不了解检查中需要他做什么或何时做，不了解要注视固视点；
g病人检查中因不适、流泪或需要去洗手间而移动体位；
i受到噪音（如电话、BP机）的干扰。
     目前尚没有一种绝对的判断标准或硬指标以评价视野，对视野结果的解释在相当程度上仍依赖于医生的临床经验和对视野检查方法学的理解。例如，某受检眼中心视野鼻下方边缘处有2～3点光敏感度下降，如受检眼伴眼压高，视乳头颞上方盘沿有切迹．这样的视野改变可判断为青光眼视野缺损；然而，如受检眼无任何其他异常改变，同样的视野结果可能判断为正常，鼻下方数点光敏感度下降可能被考虑为矫正镜框或受检者鼻梁的影响。如果临床检查发现晶状体混浊或有视网膜病变，即使存在高眼压，只要视乳头属正常，类似的改变又可能考虑与白内障或视网膜病变有关，而不是青光眼所致。因此，对一个可疑的异常视野结果，根据不同的临床表现可能作出不同的解释。在临床佐证不足的情况下，推迟对视野结果下结论，更详细地临床观察，或重复视野检查更为明智。