磐安王斌文 综合疗法保守治疗腰椎间盘突出症.doc

综合疗法保守治疗腰椎间盘突出症
甘谷县磐安中心卫生院中医特色科 王斌文
腰椎间盘突出症是指发生在以椎间盘的损伤、破裂、突出或退行性病变的基础上，产生椎间盘和相应椎间关节及其附属组织一系列的病理变化，因而引起腰伴下肢放射性疼痛的临床症候群。
腰椎间盘突出的原因
(１)外伤 急性损伤如腰扭伤，并不直接引起腰椎间盘突出。但是在失去腰背部肌肉的保护情况下，极易造成椎间盘突出。
(２)过度负重 从事重体力劳动和举重运动常因过度负荷造成椎间盘早期退变。当脊椎负重100Ｋg时，正常的椎间盘隙变窄1mm，向侧方膨出0.5mm。而当椎间盘退变时，负同样的重量，椎间隙变窄1.5～2mm，向侧方膨出1mm
(３)慢性劳损 汽车和拖拉机驾驶员在工作中，长期处于坐位及颠状态，腰椎间盘承受的压力较大。据测定，当司机踩离合器时，其椎间盘压力增大约一倍。如此长期反复的椎间盘压力增高，可加速椎间盘的退变或突出。久坐、长期弯腰工作的人等等。
(４)不良体位的影响 人在完成各种工作时，需要不断更换各种体位，包括坐、卧、站都难以避免各种非生理性姿势，这就要求脊椎及椎间盘应随时承受各种不同的外来压力。如超出其承受能力或一时未能适应外力的传导，则可遭受外伤或累积性损伤。例如抬举重物时的姿势十分重要，不良姿势常诱发本病的发生。
(５)脊柱的畸形 先天性及继发性脊柱畸形患者，由于椎间盘不仅不等宽，并且常存在扭转，这使得纤维环所承受的压力不一，而容易加速椎间盘的退化
1腰椎间盘突出症的保守治疗
腰椎间盘突出症是一组症候群，其引起这一组症候群的病理原因（致病因素）也具有多样性，因此我们要针对引起不同症状的病因进行不同的治疗。
其中最为常见的就是：腰腿痛，下肢麻木及感觉异常，腰及下肢的活动受限。
1.1哪些患者可选用保守疗法治疗
(1)首次发病，无明显马尾神经症状者。腰椎间盘突出症的病理改变是逐渐发生的，因此，首次发作的病人多可经非手术疗法治愈。但病人若出现明显的马尾神经压迫症状，如大小便失禁、下肢肌力明显减退等，则应考虑进行手术治疗。
(2)症状较轻者。有些患者虽发病时间较长，但其病理变化为单纯纤维环破裂或髓核膨出，或髓核虽已突出，但未压迫神经根，这些患者采用非手术方法大多疗效较好。
(3)全身状况较差或患有其他严重疾病者。部分患者年老体弱，或患有严重的糖尿病、冠心病等，手术风险较大，应首选保守治疗。
(4)有其他手术或麻醉禁忌症者
1.2治疗方法
1.2.1针灸 （下肢麻木、疼痛、感觉异常）
调整阴阳 疏通经络 扶正祛邪
取穴：局部+循经+辨证
针灸疗法临床上应用的主要依据是中医基础理论，特别是经络腧穴理论。中医认为，人体有十二经脉、十二经别、奇经八脉和十五络脉，它们纵贯人体，具有沟通表里、贯通上下、运行行气血、调整阴阳的作用。针灸治病，是直接作用于腧穴，通过经络的传导和反应，来调整人体的营养气血和脏腑功能，治愈疾病。
针灸应用于腰椎间盘突出症，也正是根据祖国医学对腰椎间盘突出症所引起的腰腿痛的认识，循经取穴，辨证施治，尤其是通过调整督脉和足太阳膀胱经这两条贯穿腰背部的经脉气血运行，达到治疗目的。
灸法是针灸疗法的重要组成部分，它是以经络、脏腑等理论为指导，利用艾草等易燃药物，在穴位或患处烧灼薰熨，能过其温热效应对经络的作用达到治疗目的。灸法能温通经络、祛散寒邪、行气活血、散瘀消肿、升提中气、引气下行，对气滞血瘀、风寒湿痹引起的腰腿痛，有较好的治疗作用。灸法的种类有很多，在治疗腰椎间盘突出症时，除与针法相结合的针柄灸外，还可单独使用艾灸，取肾俞、大肠俞、秩边、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉等穴，每次选3～4穴，每穴各灸15～20分钟，隔日一次，15～20次为一疗程。
1.2.2牵引 （还纳髓核）
牵引是目前治疗腰突症的最主要方法，可以直接还纳致病因素； 牵引是非手术方法中治疗腰椎间盘突出症比较有效的一种，它主要是利用力学中作用力与反作用力的原理，通过向相反方向的牵拉来达到治疗目的。
(1)腰椎牵引可使腰椎间隙增大，主要是L3-L4、L4-L5、L5-S1间隙。据研究表明，腰椎间隙在牵引后较牵引前可增宽1．5～2．5mm。椎间隙的增宽可使其内成为负压，加之后纵韧带拉紧，有利于突出的髓核还纳，使挛缩的韧带、关节囊和两侧狭窄的椎间孔牵开，可缓解或消除对神经根的压迫与刺激。
(2)牵引使腰椎得到了充分的休息，减少了运动的刺激，有利于组织充血和水肿的吸收，还可松弛腰背部肌肉痉挛，减轻椎间压力。
(3)牵引有利于使腰椎后关节微细异常的改变恢复到正常关系，使脊柱后关节嵌顿的滑膜复位，或使关节突关节的轻微错位得到复位。
A大力水平短暂牵引法
大力水平短暂牵引法需在专职医护人员的指导下进行。患者平卧，胸部和骨盆用牵引衣固定，牵引力控制在50～100kg，持续20～30分钟。这种大力牵引可以将韧带拉松，使椎体间隙增大，以利于突出椎间盘的还纳。牵引后病人应绝对卧床休息1月。牵引重量应视病人体质情况灵活掌握，切忌牵引太猛引发病情加重。
B机械牵引
机械牵引是指用特制机械牵引床进行牵引治疗。牵引往往是电动甚至是电脑自动控制，在牵引的同时进行一些物理治疗。如自动牵拉治疗床，床面分上半身和下半身，下半身可控制来回滑动。上半身床面主要控制患者上半身作自动间歇旋转及持续静牵引；下半身床面控制患者下半身牵拉。在静止牵引3～5分钟后，可将床板退回慢慢放松牵引休息片刻，然后再恢复之前牵引重量，如此循环牵引。它可随时调节牵引力量保持牵引力量恒定，对力量过重可报警。
C患者如何在家里开展牵引疗法
牵引做为一种有效治疗腰椎间盘突出症的方法，一般都需要在医院进行。但是，患者如在家卧床休息，可怎样配合进行牵引治疗呢？由于家庭牵引一般均采用骨盆持续牵引法，所以患者需配齐骨盆牵引带、牵引绳、滑轮固定架及重物等，也可购买专用牵引衣。
骨盆牵引带制作简便，可选用适当材料制作。牵引绳最好用磨擦力较小的蜡绳。滑轮固定架需稳妥地固定在床架上，而牵引重物则可选用重量适宜的各种替代品。家庭牵引一般选用较轻的重量，大体控制在患者体重的1/10～1/8左右。牵引一段时间后（约一周左右），患者症状如无明显改善，则可适当增加重量。牵引一般一日2～3次，每次持续半小时即可。
D.哪些患者不适宜采用牵引方法治疗
牵引疗法是治疗各种腰背痛患者的一种安全而极少出现严重并发症的方法。除腰椎间盘突出症以外，其他急慢性腰痛、腰椎小关节紊乱等也可采用牵引进行治疗。但以下患者不适宜用牵引方法治疗。
(1)诊断不明确，怀疑有腰椎破坏性疾病，如肿瘤、结核或化脓性疾病的患者，不宜用牵引治疗。
(2)全身状况较差，患严重呼吸、循环系统疾病或经医生认定不适宜牵引治疗的患者。
(3)有明显骨质疏松的患者，不适宜进行牵引治疗。
(4)经确诊后可以进行牵引治疗，但牵引后即感症状加重，疼痛剧烈的患者。
1.2.3推拿按摩（调整腰部肌肉的力学平衡）
推拿治疗的主要作用是疏通经络、促进气血运行、调整脏腑功能和滑利关节。腰椎间盘突出症的主要病机是气血瘀滞不通，或风寒、湿邪郁阻经络，“不通则痛”。针对不同患者，采取相应的治疗手法，能舒筋活络、活血散瘀、松解粘连、滑利关节，达到“通则不痛”的治疗效果。推拿按摩在临床中应用广泛，对治病防病和恢复功能，都具有重要的实用价值，往往能起到其他疗法起不到的作用。在对腰椎间盘突出症的治疗中，它也能起到重要的治疗作用。
(1)镇痛作用。疼痛是腰椎间盘突出症的主要症状之一，表现为腰部疼痛向单侧或双侧下肢放射。推拿按摩中的各种手法均能促进血液循环、疏通经络、缓解疼痛，可起到对症治疗的作用。
(2)消炎作用。腰椎间盘突出症的患者，由于纤维环破裂或突出物压迫神经根，局部往往出现炎性反应。按摩手法可以加强局部血液循环从而有促进炎症消退和吸收。
(3)松解粘连的作用。手法按摩可以松解各种原因造成的粘连，尤其对接受手术治疗的腰椎间盘突出症患者的恢复有一定作用。
(4)兴奋神经、肌肉的作用。患腰椎间盘突出症治疗不及时，可因神经根受压时间过长，引起下肢麻木、肌肉萎缩等症状。推拿按摩可以刺激兴奋神经，使之修复再生，促使感觉恢复。
1.2.4手法复位 （纠正小关节紊乱）
根据现代医学观点，手法复位治疗腰椎间盘突出症的主要机理是：
（1）使突出物复位，回纳。（2）调节后关节紊乱并使之复位，相对扩大椎间孔，以解除神经根压迫。
（3）促进局部血液循环，消除炎症反应，松解粘连，减少对神经根的刺激。
（4）放松腰腿部肌肉，缓解疼痛。
推拿手法是一种技巧。作为治疗的基本手段，手法的优劣直接影响治疗效果。而手法的基本要求应是持久、有力、均匀及柔和相结合。单纯强调力量，在治疗中滥用重手法，不仅达不到预期的治疗效果，还有可能加重病人的痛苦。明代张介宾曾在《类经》中写道：“今见按摩之流不知利害，专用刚强手法，极力困人，开人关节，走人元气，莫此为甚，……非惟不能去病，而适以增害，用若辈者，不可不为知慎。”这正是古人对滥用重手法的一种批评。当然，轻描淡写的手法也是不足取的。手法要持久有力，刚柔相济，才能获得最佳治疗效果。只有经过长期的实践锻炼，才能达到“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”的境界。
1.2.5中药 辨证施治 滋补肝肾，活血化瘀，舒经通络
中药外敷治疗腰椎间盘突出症，也应按中医辨证诊治的原则选药组方。下面推荐两组处方：
(1)以舒筋活络，祛风除湿为原则，药物组成为：桂枝、川乌、草乌、羌活、独活、当归各20克，公英、威灵仙、秦艽、木瓜、天南星、各30克，水煎备用。
(2)以舒筋活络、活血止痛为原则，药物组成为：桂枝、川芎、当归、红花、丹皮、、乳香、没药秦艽、木瓜、羌活各20克，伸筋草、透骨草、海桐皮、公英各30克。水煎备用。
在临床应用中，医生还可依据病人情况和自己的临床经验，选择外用中成药进行导入治疗
6西医辅助 （止痛、营养神经）
镇痛
消肿
营养神经
2. 腰椎间盘突出症常见问题和锻炼方法
腰椎间盘突出症患者经过治疗和休息后，可使病情缓解或痊愈，但该病的复发率相当高，不少患者虽不情愿，但又时常成为“拜访”医生的“回头客”。该病复发率高的原因有如下几点：
(1)腰椎间盘突出症经过治疗后，虽然症状基本消失，但许多病人髓核并未完全还纳回去，只是压迫神经根程度有所缓解，或者是和神经根的粘连解除而己。
(2)腰椎间盘突出症病人病情虽已稳定或痊愈，但在短时间内，一旦劳累或扭伤腰部可使髓核再次突出，导致本病复发。
(3)在寒冷、潮湿季节未注意保暖，风寒湿邪侵袭人体的患病部位，加之劳累容易诱发本病的复发。
(4)术后的病人虽然该节段髓核已摘除，但手术后该节段上、下的脊椎稳定性欠佳，故在手术节段上、下二节段的椎间盘易脱出，而导致腰椎间盘突出症的复发。
对于腰椎间盘突出症，除了积极采取各种各样的治疗方法外，最为重要的措施就是预防。那么，怎样才能防止腰椎间盘突出症的复发呢？人们在日常生活、学习和工作中，需要各种不同的活动姿势，养成了各自的习惯，其正确与否对人体有着重要的影响。因此，要求我们注意平时的站姿、坐姿、劳动姿势，以及睡眠姿势等的合理性，纠正不良姿势和习惯，加强锻炼，增强体质，尤其加强腰背肌功能锻炼。因为适当的锻炼能改善肌肉血液循环，促进新陈代谢，增加肌肉的反应性和强度，松解软组织的粘连，纠正脊柱内在平衡与外在平衡的失调，提高腰椎的稳定性、灵活性和耐久性，从而起到良好的治疗与预防作用。
3.腰椎间盘突出症的锻炼方法
功能锻炼的最大特点是患者能自我积极主动地参与治疗过程，有利于调动患者治疗的主观能动性，增强战胜疾病的信心。在腰椎间盘突出症的防治中有着不可忽视的作用。其作用见如下几点：
(1)在腰椎间盘突出症的急性发作期，主要是采用适应性牵拉和放松运动相结合来缓解腰部肌肉痉挛，起到推动气血流通，改善血液循环，达到促进炎性渗出吸收、神经根水肿消散、防止神经根粘连的作用。
(2)在腰椎间盘突出症的缓解期，功能锻炼主要是进行加强腰背肌力量和改善腰腿功能的锻炼。如能长期坚持这种锻炼，就能使腰背肌强壮有力，起到代替腰围的作用，并可以纠正腰部不良姿势，增强腰椎的稳定性，预防腰椎间盘突出症的复发。
(3)腰椎间盘突出症的患者病史较长，多数患者都有不同程度的肌肉萎缩或肌力下降，腰背肌力量减弱或不平衡。局部的练功疗法可以通过自主的活动加强肌肉的收缩能力，从而达到治疗和防止肌肉萎缩的作用。
(4)功能锻炼在配合其他治疗腰椎间盘突出症的方法中起着重要的辅助作用。在手术和手法复位、牵引结束，患者又充分卧床休息后,适当进行功能锻炼，可加强腰背肌和后纵韧带的力量，为进一步治疗腰椎间盘突出症，解除压迫症状，创造了有利的条件。对巩固疗效、降低复发率有着重要的作用。

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