内科学(第七版)呼吸系统疾病第一章总论.doc

第二篇 呼吸系统疾病
第一章 总 论
【呼吸系统疾病是我国的常见病多发病】
据2006年全国部分城市及农村前十位主要疾病死亡原因的统计数，呼吸系统疾病(不包括肺癌)在城市的死亡病因中占第四位(1 3．1 0／6)，在农村占第三位(1 6．4％)。由于大气污染、吸烟、工业经济发展导致的理化因子、生物因子吸入以及人口年龄老化等因素，使近年来呼吸系统疾病如肺癌、支气管哮喘的发病率明显增加，慢性阻塞性肺疾病居高不下(40岁以上人群中超过8％)。肺结核发病率虽有所控制，但近年又有增高趋势。肺血栓栓塞症已经构成了重要的医疗保健问题，肺动脉高压近年来也日益受到关注。肺部弥漫性间质纤维化及免疫低下性肺部感染等疾病发病率日渐增多。艾滋病的主要死亡原因为肺部感染，特别是卡氏肺囊虫肺炎。从2002年底以来，在我国及世界范围内暴发的传染性非典型肺炎(严重急性呼吸综合征，severe acute respiratory syndrome，SARS)疫情，由于多发生于中青年，其传染性强，病死率高，又缺乏针对性的药物，因而引起了群众的恐慌，同时给国民经济造成巨大损失。目前在多个国家出现的人禽流感病死率超过60％。而禽流感病毒侵人体内主要的靶器官也是肺。这正说明呼吸系统疾病对我国人民健康危害仍是很大的，其防治任务艰巨。
【呼吸系统的结构功能与疾病的关系】
呼吸系统与体外环境沟通，成人在静息状态下，每天约有I0000L的气体进出于呼吸道。肺具有广泛的呼吸面积，成人的总呼吸面积约有l OOm2(3亿～7．5亿肺泡)，在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、蛋白变应原、有害气体等，皆可进入呼吸道及肺引起各种疾病，因而呼吸系统的防御功能至关重要。
呼吸系统防御功能包括物理(鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛运输系统)、化学(溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等)、细胞吞噬(肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞)及免疫(B细胞分泌IgA、IgM等，T细胞介导的迟发型变态反应，杀死微生物和细胞毒作用等)等。当各种原因引起防御功能下降(如会厌功能障碍引起误吸，中枢神经系统疾病引起咳嗽反射消失，长期吸烟引起气道纤毛黏液运输系统破坏，后天免疫功能低下引起的免疫功能障碍等)或外界的刺激过强(各种微生物感染，吸入特殊变应原，生产性粉尘，高水溶性气体如二氧化硫、氨、氯等及低水溶性气体如氮氧化物、光气、硫酸二甲酯及高温气体等)均可引起呼吸系统的损伤及病变。
与体循环比较，肺循环具有低压(肺循环血压仅为体循环的1／lO)、低阻及高容的特点。当二尖瓣狭窄、左心功能低下时，肺毛细血管压可增高，继而发生肺水肿。在各种原因引起的低蛋白血症时(如肝硬化、肾病综合征等)会发生肺间质水肿或胸膜腔液体漏出。肺有两组血管供应，肺循环的动静脉为气体交换的功能血管，体循环的支气管动静脉为气道和脏层胸膜的营养血管。肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通，所以皮肤软组织疖痈的菌栓、深静脉血栓形成的血栓、癌肿的癌栓，都可以到达肺，分别引起继发性肺脓肿、肺血栓栓塞症和转移性肺癌。消化系统的肿瘤，如胃癌经腹膜后淋巴结转移至肺，引起两肺转移癌病灶。肺部病变亦可向全身播散，如肺癌、肺结核播散至骨、脑、肝等器官，同样亦可在肺本身发生病灶播散。此外，全身免疫性疾病(如结节病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、肾脏病(如尿毒症)及血液病(如白血病)等均可累及肺。
【影响呼吸系统疾病的主要相关因素】
(一)大气污染和吸烟
流行病学调查证实，呼吸系统疾病的增加与空气污染、吸烟密切相关，当空气中降尘或二氧化硫超过lOOOμg／m3时，慢性支气管炎急性发作明显增多，其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘等可刺激呼吸系统引起各种肺尘埃沉着症，工业废气中致癌物质污染大气，是肺癌发病率增加的重要原因。吸烟是小环境的主要污染源，吸烟者慢性支气管炎的发病率较非吸烟者高2～4倍以上，肺癌发病率高4～1 0倍(重度吸烟者可高20倍)。据2002年统计，我国成年人吸烟率约为3 5．8％(男性66．0％)，烟草总消耗量占世界首位。据世界卫生组织统计，按目前吸烟现状发展下去，到2025年，世界上每年因吸烟致死者将达到1 000万人，为目前的3倍，我国将占200万人。目前我国青年人吸烟人数增多，是慢性阻塞性肺疾病和肺癌发病率增加的重要因素。
(二)吸入性变应原增加
随着我国工业化及经济的发展，特别在都市可引起变应性疾病(哮喘、鼻炎等)的变应原的种类及数量增多，如地毯、窗帘的广泛应用使室内尘螨数量增多，宠物饲养(鸟、狗、猫)导致动物毛变应原增多，还有空调机的真菌、都市绿化的某些花粉孢子、有机或无机化工原料、药物及食物添加剂等；某些促发因子的存在，如吸烟(被动吸烟)、汽车排出的氮氧化物、燃煤产生的二氧化硫、细菌及病毒感染等，均是哮喘患病率增加的因素。
(三)肺部感染病原学的变异及耐药性的增加
呼吸道及肺部感染是呼吸系统疾病的重要组成部分。我国结核病(主要是肺结核)患者人数居全球第二，有肺结核患者500万，其中具传染性l50万人，而感染耐多药的结核分枝杆菌的患者可达1 7％以上。由于至今尚未有防治病毒的特效方法，病毒感染性疾病的发病率未有明显降低；自广泛应用抗生素以来，细菌性肺炎的病死率显著下降，但老年患者病死率仍高，且肺炎的发病率未见降低。在医院获得性肺部感染中，革兰阴性菌占优势，产β内酰胺酶(可分解β内酰胺类抗生素)细菌明显增多。在革兰阳性球菌中，耐甲氧西林的细菌亦明显增加；社区获得性肺炎仍以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为主要病原菌，还有军团菌、支原体、衣原体、病毒等。在2003年暴发的SARS，则为SARS冠状病毒感染。此外，免疫低下或免疫缺陷者的呼吸系统感染，则应重视特殊病原如真菌、肺孢子菌及非典型分枝杆菌感染。
【呼吸系统疾病的诊断】
周密详细的病史和体格检查是诊断呼吸系统疾病的基础，普通X线和电子计算机X线体层显像(CT)胸部检查对诊断肺部病变具有特殊重要的作用，由于呼吸系统疾病常为全身疾病的一种局部表现，还应结合常规化验及其他特殊检查结果，进行全面综合分析，力求作出病因、解剖、病理和功能的诊断。
(一)病史
了解与肺部传染性疾病患者(如SARS、活动性肺结核)的密切接触史，对诊断十分重要。了解对肺部有毒物质的职业和个人史，如接触各种无机粉尘、有机粉尘、发霉的干草，吸人粉尘、花粉或进食某些食物时出现喷嚏、胸闷，剧烈运动后出现胸闷、气紧等，以上可提示肺部变应性疾病；询问吸烟史时，应有年包数的定量记载；有无生食溪蟹、喇蛄、旱乌龟血等可能引起肺部寄生虫的饮食史；曾否使用可导致肺部病变的某些药物，如博莱霉素、胺碘酮可引起肺纤维化，血管紧张素转换酶抑制剂可引起顽固性咳嗽，β受体阻断药可引起支气管痉挛等。某些疾病如支气管哮喘、特发性肺纤维化、囊性纤维化和肺泡微结石症可有家族史。
（二)症状
呼吸系统的咳嗽、咳痰、咯血、气急(促)、喘鸣和胸痛等症状在不同的肺部疾病中常有不同的特点。
1．咳嗽 急性发作的刺激性干咳伴有发热、声嘶常为急性喉、气管和支气管炎。常年咳嗽，秋冬季加重提示慢性阻塞性肺疾病。急性发作的咳嗽伴胸痛，可能是肺炎。发作性干咳(尤其在夜间规律发作)，可能是咳嗽型哮喘，高亢的干咳伴有呼吸困难可能是支气管肺癌累及气管或主支气管，持续而逐渐加重的刺激性咳嗽伴有气促(急)则考虑特发性肺纤维化或支气管肺泡癌。
2．咳痰 痰的性状、量及气味对诊断有一定帮助。痰由白色泡沫或黏液状转为脓性多为细菌性感染，大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张，铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染，红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷伯杆菌感染。伴大肠杆菌感染时，脓痰有恶臭。肺阿米巴病呈咖啡样痰。肺吸虫病为果酱样痰。痰量的增减，反映感染的加剧或炎症的缓解，若痰量突然减少，且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关。肺水肿时，则可能咳粉红色稀薄泡沫痰。
3．咯血 痰中经常带血是肺结核、肺癌的常见症状。咯鲜血(特别是24小时达300ml以上)，多见于支气管扩张，也可见于肺结核、急性支气管炎、肺炎和肺血栓栓塞症；二尖瓣狭窄可引起各种不同程度的咯血(参见第三篇第八章)。
4．呼吸困难 呼吸困难可表现在呼吸频率、深度及节律改变等方面。按其发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。按呼吸周期可分为吸气性和呼气性呼吸困难。急性气促伴胸痛常提示肺炎、气胸和胸腔积液。肺血栓栓塞症常表现为不明原因的呼吸困难。左心衰竭患者可出现夜间阵发性呼吸困难。慢性进行性气促见于慢性阻塞性肺疾病、弥散性肺纤维化疾病。支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，且伴有哮鸣音，缓解时可消失，下次发作时又复出现。呼吸困难可分吸气性、呼气性和混合性三种。如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起上气道狭窄；出现吸气性呼吸困难；支气管哮喘或哮喘合并慢性阻塞性肺疾病引起广泛支气管痉挛，则引起呼气性呼吸困难。此外，气管、支气管结核亦可产生不同程度的吸气相或双相呼吸困难，并呈进行性加重。
5．胸痛 肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺血栓栓塞症、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时，方发生胸痛。胸痛伴高热，考虑肺炎。肺癌侵及壁层胸膜或骨，出现隐痛，持续加剧，乃至刀割样痛。突发性胸痛伴咯血和(或)呼吸困难，应考虑肺血栓栓塞症。胸膜炎常在胸廓活动较大的双(单)侧下胸痛，与咳嗽、深吸气有关。自发性气胸可在剧咳或屏气时突然发生剧痛。亦应注意与非呼吸系统疾病引起的胸痛相鉴别，如心绞痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。
(三)体征
由于病变的性质、范围不同，胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。气管、支气管病变以干湿啰音为主；肺部炎变有呼吸音性质≯音调和强度的改变，如肺炎出现吸气相小水泡音，大片炎变呈实变体征；特发性肺纤维化可在双肺出现吸气相高调爆裂音(Velcro啰音)岁胸腔积液、气胸或肺不张可出现相应的体征，可伴有气管的移位。
(四)实验室和其他检查
1．血液检查 呼吸系统感染时，中性粒细胞增加，有时还伴有中毒颗粒；嗜酸性粒细胞增加提示过敏性因素、曲霉或寄生虫感染；其他血清学抗体试验，如荧光抗体、对流免疫电泳'、酶联免疫吸附测定等，对于病毒、支原体和细菌感染的诊断均有一定价值。
2．抗原皮肤试验 哮喘的变应原皮肤试验阳性有助于变应体质的确定和相应抗原的脱敏治疗。对结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染、：并不能肯定患病。
3．痰液检查 痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞<1 0个，白细胞>2 5个为相对污染少的痰标本，定量培养菌量≥l07 cfu／ml可判定为致病菌。若经环甲膜穿刺气管吸引、或经纤维支气管镜(简称纤支镜)防污染双套管毛刷采样，可防止咽喉部寄殖菌的污染，此时培养菌量≥103 cfu／ml即有诊断意义。反复作痰脱落细胞检查，有助于肺癌的诊断。
4．胸腔积液(胸液)检查和胸膜活检 常规胸液检查可明确渗出性或是漏出性胸液。检查胸液的溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原及进行染色体分析，有助于结核性与恶性胸液的鉴别。脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。
5．影像学检查 胸部X线透视配合正侧位胸片，可发现被心、纵隔等掩盖的病变，并能观察膈、心血管活动情况’。高电压体层摄片和CT能进一步明确病变部位、性质以及有关气管、支气管通畅程度。磁共振显像(MRI)对纵隔疾病和肺血栓栓塞症有较大帮助。肺血管造影用于肺血栓栓塞症和各种先天性或获得性血管病变的诊断；支气管动脉造影和栓塞术对咯血有较好的诊治价值。
6．支气管镜和胸腔镜 硬质支气管镜检查已被纤维支气管镜(纤支镜)所替代，前者仅必要时才用于作气管内肿瘤或异物的摘除手术。纤支镜能深人亚段支气管，直接窥视黏膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、新生物、异物等，作黏膜的刷检或钳检，进行组织学检查；并可经纤支镜作支气管肺泡灌洗。灌洗液的微生物、细胞学、免疫学、生物化学等检查，有助于明确病原和病理诊断；还可通过它取出异物、诊断咯血，经高频电刀、激光、微波及药物注射治疗良、恶性肿瘤。借助纤支镜的引导还可作气管插管。胸腔镜已广泛应用于胸膜活检、肺活检。
7．放射性核素扫描 应用l33氙或99m锝一二乙三胺五乙酸(99m Tc-DTPA)雾化吸入。99m锝大颗粒人血清聚合清蛋白(99m Tc-MAA)静脉注射对肺区域性通气／灌注情况、肺血栓栓塞症和血流缺损，以及占位病变的诊断有帮助。67镓对间质性肺纤维化的肺泡炎、结节病和肺癌等诊断有一定参考价值。近年发展了正电子发射计算机体层扫描技术(PET)，采用18 F二脱氧葡萄糖，11 C乙酸、11C胆碱、11 C蛋氨酸或l3 N氨水可以较准确地对<1 cm的肺部阴影及肺癌纵隔淋巴结有无转移进行鉴别诊断。此外，尚有放射性核素免疫显像，肿瘤受体显像，基因显像及肿瘤报告基因显像等技术均可作为肺部肿瘤早期诊断的重要参考。
8．肺活体组织检查 经纤支镜作病灶活检，可反复取材，有利于诊断和随访疗效；近胸壁的肿块等病灶，可在胸透、B型超声或CT引导下定位作经胸穿刺肺活检，进行微生物和病理检查。对于肺部纵隔部位的肿物及肿大的淋巴结，亦可通过纤支镜，在CT引导下从气管或支气管腔内对肿物进行穿刺取材。以上几种方法的不足之处为所取肺组织过小。故为明确诊治需要，必要时可作开胸肺活检。
9．超声检查 作胸腔积液及肺外周肿物的定位，指导穿刺抽液及穿刺活检。
10．呼吸功能测定 通过其测定可了解呼吸系统疾病对肺功能损害的性质及程度。对某些肺部疾病的早期诊断具有重要价值。如慢性阻塞性肺疾病表现为阻塞性通气功能障碍，而肺纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均显示限制性通气功能障碍。这些变化常在临床症状出现前已存在。两种通气障碍的特点见表2-1-1和最大呼气流量容积曲线图2-1—1。测定通气与血流在肺内的分布、右心系统静脉血向左侧的分流，以及弥散功能，有助于明确换气功能损害的情况，如特发性肺纤维化及弥散性肺泡癌的弥散功能损害尤为突出。呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性反应测定，再结合动脉血气分析，可对呼吸衰竭(简称呼衰)病理生理有进一步了解，并能对呼衰的性质、程度以及防治和疗效判断等做出全面评价。
【呼吸系统疾病防治展望】
慢性阻塞性肺疾病、肺癌及职业性肺病是与大气(室内)空气污染密切相关的疾病，控烟、减少大气污染是预防这些疾病发生发展的关键。我国烟草生产量占世界首位，吸烟人数占人口比例为世界最高的国家之一。宣传吸烟有害，在全国取缔烟草广告，并采取切实有效的措施戒烟，是当前的重要任务；同时由于我国大部分城市空气污染严重(包括二氧化硫、降尘、氮氧化物含量远远超标)，必须严格执行国家环保部门制订的空气污染容许标准。改造工业及家用燃料，将工业废气及室内空气污染降至联合国世界卫生组织规定的标准(或以下)。对于SARS、禽流感之类的急性呼吸道传染性疾病，要按照《中华人民共和国传染病防治法》法定传染病进行管理，针对传染源、传播途径、易感人群三个环节，采取管理传染源，预防控制医院内传播为主的综合性预防措施。
系统疾病当出现明显症状时，往往已发展到中晚期，而疾病早期的防治更加有效，因而早期诊断十分重要，特别在未出现症状时。
从影像学上，进行定期胸部X线照片，对某些早期外周型肺癌的发现是有价值的。随着高分辨率螺旋CT的广泛使用，对肺部小病灶的发现及诊断更准确。CT肺动脉造影(CTPA)已经成为肺血栓栓塞症的一线诊断方法。PET对肺部阴影小病灶及纵隔淋巴结的定性，提供了更精确的方法。
从功能上看，定期进行肺通气功能的检查将有助于诊断早期慢性阻塞性肺疾病，特别是对吸烟的人群，人体体积描记仪能更全面发现肺功能的变化，强迫震荡技术(forced oscillate technique，FOT)更适宜对幼儿和老年人进行肺部功能测定。
从分子生物学角度，采用聚合酶链反应(PCR)技术的应用对肺结核、军团菌肺炎、支原体、肺孢子菌和病毒感染等的诊断有一定的价值。分子遗传学分析可确定遗传性а1-抗胰蛋白酶缺乏症，肺囊性纤维化等。
目前，我国已制订了慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺血栓栓塞症、间质性肺疾病、医院及社区获得性肺炎等的防治指南及传染性非典型肺炎(SARS)的诊疗方案，规范上述疾病的防治。
分子生物学技术的发展，为呼吸疾病的治疗提供了广阔的前景，如缺失基因的补充，基因转染，人重组抗体，反义寡核苷酸(或核酸)技术抑制原癌基因、致炎因子的合成及其活性，增强抑癌基因、抑炎因子的活性或加速细胞凋亡等。
在临床治疗上，由于呼吸生理和重症监护医学包括仪器设备的创新，以及重症监护病房(ICU)组织及管理系统的建立，特别是呼吸支持技术的发展与完善，极大地丰富了重症患者呼吸衰竭抢救的理论与实践，降低了病死率。对睡眠状态的全套临床生理学监测和无创正压通气为睡眠呼吸障碍的诊断和治疗提供了全面的技术手段。新一代的各种抗生素(如四代头孢菌素，新一代喹诺酮类，碳青霉烯类等)对产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的阴性杆菌具有更强的治疗作用。新型嗯唑烷酮类(如利奈唑胺)及糖肽类(如替考拉宁)抗生素对耐甲氧西林葡萄球菌的疗效与万古霉素相似，副作用更少。新一代的抗真菌药物(如两性霉素B脂质体、伏立康唑、卡泊芬净等)，对各类真菌感染疗效更佳，副作用更少。
微创技术(如胸腔镜)的使用可对一些肺功能差的患者施行肺部手术，各种通气模式的改进可对不同的病因引起的呼吸衰竭进行针对性的治疗。由于非创伤性面(鼻)罩通气的推广，将能预防一些患者(如慢性阻塞性肺疾病，神经肌肉疾病)发展为呼吸衰竭，并使部分患者避免气管插管或切开。而肺移植的开展，将成为失代偿呼吸功能不全的重要治疗手段。
(钟南山)