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人工气道的管理李宁静 刘娟【摘要】人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接,将导管直接放入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道,不仅用于机械通气,也用于气道分泌物的引流。主要包括气管内插管和气管切开置管。【关键词】人工气道;气囊;气道湿化;分泌物吸引;感染中图分类号:R472 文献标识码:A 文章编号:100929689(2007)2822750203 建立人工气道能够保持呼吸道通畅,便于清除气道分泌物或异物,有效增加肺泡有效通气量,减少气道阻力及死腔,提高呼吸道气体交换效率,便于应用机械通气或加压给氧,利于气道雾化湿化及气道内给药等1。近年来,国内同行对此进行了大量的研究和讨论,提出了一些新的观点,现就人工气道的管理内容进行总结。1 关于气管插管1.1 气管插管的适应症 1)严重低氧或高碳酸血症;2)气道分泌物过多或出血需要反复吸引者;3)存在上气道损伤、狭窄、气道食管瘘影响正常通气者;4)因诊断或治疗需要,在短时间内要反复插入气管镜者,为了减少患者痛苦,使操作方便,亦可事先行气管插管。1.2 气管插管的方法 有经鼻和经口2种方法,原则上适应症相同,但如鼻腔有阻塞、感染或出血倾向,或鼻甲、鼻窦有骨折,则考虑经口插管。2种方法的优缺点见表1。表1 经鼻与口插管优缺点的比较 经鼻 经口 优点缺点优点缺点易耐受,留置时间长管腔小,吸痰方便插入容易,合适急救容易移出,脱出易于固定不易迅速插入,不合适急救相对管腔大,吸痰容易不易长期耐受便于口腔护理易产生鼻出血,鼻骨折口腔护理不便可有鼻窦炎、中耳炎等合并症可产生牙齿、口咽损伤1.3 气管插管常见并发症 经口和经鼻气管插管的可能产生的并发症,大部分是相同的。主要不同是:经口插管可造成牙齿损伤,及因口腔护理不方便而产生溃疡、口腔感染等。经鼻插管则产生鼻出血、骨折及鼻窦炎、中耳炎等。鼻出血的发生率高达50%。因长期留置气管插管而产生的并发症有:单侧或双侧声带损伤;上呼吸道黏膜溃疡,喉或气管水肿;产生黏膜损伤后的气道狭窄;导管被分泌物或结痂堵塞,造成通气不畅或窒息2;病原菌进入气道,造成的感染。1.4 气管插管的护理 1.4.1应彻底吸出气管内痰液,同时应吸净口鼻腔内分泌物,并做好口腔护理。吸痰不彻底及气管内湿化不够造成大量痰液结痂,完全阻塞气管导管,可造成呼吸道阻塞而死亡。1.4.2 必须有专人守护,密切观察呼吸活动的频率、幅度、方式、观察皮肤黏膜的颜色等,严格交接班。1.4.3 保持导管通畅,经口气管插管应避免在口腔舌根或咽夹部发生扭曲造成阻塞,用胶布固定好插管,防止烦躁患者将插管及牙垫拔出。插管时间以不超过72 h为宜。1.4.4 气管导管口径要合适,导管过细时气道阻力大,二氧化碳容易蓄积,导管移动易引起咽喉水肿,导管过粗会压迫声带及气管壁黏膜,造成缺血损伤。2 关于气管切开2.1 气管切开的适应症 1)需要长时间机械通气;2)已行气 作者单位:510010广州军区广州总医院骨科二区 作者简介:李宁静,女,1982年出生,本科,护师。管插管,但仍不能顺利吸除气管内分泌物;3)因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等,气管插管无法进行的;4)对咽部作放射治疗的,为避免喉以下的呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施。2.2 气管切开的常见并发症 1)创口感染;2)切开部位出血,可发生在术中,也可发生在术后,严重者可危及生命;3)气管套管脱出,当颈部皮下脂肪过多及气管切口过大时较易发生,套管往往脱出至皮下,表现为气道压上升,通气机报警,患者处于窒息状态,此时必须重新固定套管;4)气胸或纵隔气肿,多与手术本身有关;5)心脏停搏,可发生在术中,也可发生在术后一段时间内。目前多数人认为气管插管或气管切开造成心脏停搏的主要原因是严重缺氧。2.3 气管切开与气管插管比较的优缺点 优点:1)明显减少解剖无效腔,因此也能减少呼吸功的消耗;2)比气管插管的管腔短、口径大,故气流阻力相对较小,同时也方便吸痰;3)患者可进水、进食,便于营养、水分等的补充和管理;4)易被患者耐受,可保持数月或数年。缺点:发生合并症的机会及严重性大。2.4 气管切开的护理3 气管切开与气管插管的护理有很多不同,具体护理要点如下。2.4.1 气管切开后用系带妥善固定气管套管,尤其在48 h内严防套管滑脱或移位。2.4.2 密切观察伤口有无渗血,及时更换喉垫,出血量多时应及时静脉或局部给予止血药。0572综 述 MODERN NURS IN GOctober 2007,Vol.13,No.282.4.3 气管切开垫的更换频率应视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定,一般每天更换12次。2.4.4 观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症,必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养,以指导用药。2.4.5 使用金属套管时,内套管应每日清洗、消毒1次。外套管在术后710 d伤口形成窦道后,每月消毒1次。塑料套管每12个月更换1次。2.4.6 拔管前应先吸除套管内外的分泌物,拔管后吸除窦道中的分泌物。消毒伤口,并拢皮肤,用蝶形胶布固定伤口,盖上消毒纱布,使伤口不漏气。指导患者在咳嗽时按压纱布堵住伤口,以免咳嗽时因局部高压而引起漏气。3 关于气囊的护理4气囊是密闭气道、进行机械通气的主要工具。护理不当,气囊损坏发生率高,对气管黏膜的压迫也会增加。气囊护理的主要环节分为两方面:气囊的充盈度和定时放气。3.1 气囊充盈度 让气囊经常保持适当的充盈度,既是保护气囊的好方法,也是减少压迫的好方法。充盈不够,发挥不了密闭气道的作用;充盈过度,又会增加气囊的损耗和局部的压迫。3.2 定时放气 气囊放气应每日至少12次,时间可根据患者耐受脱离呼吸机的情况酌情掌握,一般主张至少2030min。但临床很难做到,原因是患者的病情不允许,必要时要求有医师守候,以防意外。4 头部位置的固定和调换应用呼吸机和建立人工气道的患者,头部位置的固定和调换是减少气管压迫损伤和防止人工气道滑脱的方法之一,应注意兼顾。4.1 头部位置的固定 建立了人工气道的患者,头部的位置应相对固定,一是减少导管和套管与气管间的摩擦,减少损伤;二是减少套管滑出气道的可能性,防止气道堵塞;三是减少气囊的耗损和破裂。固定的方法是选择患者合适和舒服的位置,并适当地抬高或充填,防止颈后部腾空所造成的不适。另外,患者的思想工作也不能缺少,主动配合是最好的办法。4.2 头部位置的调换 经常调换头、颈部位置的目的,是改变人工气道与气管黏膜的接触面,防止某个部位压迫时间过长所致的损伤,此点在临床很容易被忽视。调换的方式一般只有3种:仰卧、左转、右转,3种方向可交替选择。改变头部方向时,需强调头、颈部一致性或同方向的转动,否则不但减轻不了局部压迫,还有可能加重压迫。5 气道湿化气道湿化是人工气道护理的主要环节,其效果直接影响着人工气道护理的质量。做好气道的湿化,是做好所有人工气道护理的关键。5.1 目的 上呼吸道在维持正常呼吸功能中的作用,除了在呼吸动作产生过程中是气体吸入和呼出的通道外,还承担着对吸入气体加温和湿化的作用,这是呼吸系统非特异性防御功能的重要组成部分。人工气道建立后,上呼吸道固有的维持呼吸通道的作用被人工气道所代替,上呼吸道非特异性防御功能也被削弱,它包括对吸入气体的加温和湿化。机械通气时,气道湿化的目的正是为了恢复上呼吸道原有的这种功能。5.2 方法 气道湿化的方法主要有2种:一是呼吸机上配备的加温和湿化装置;另一种是借助护理人员,应用人工的方法,定时或间断地向人工气道内滴入一定量的生理盐水。5.2.1 呼吸机的加温湿化装置5 按照加温和湿化原理不同,可将常用加温和湿化装置分为两类:1)蒸汽发生器:利用将水加温至一定水平后产生蒸汽的原理,使吸入的气体被加温,并利用水蒸汽的作用达到使呼吸道湿化的目的。吸气口应有温度传感器,这些装置既能控制和调节加湿气的温度,也能监测吸入气体的实际温度,使水温不至于过低而影响水分加温、蒸发和气道湿化,也不至于过高而引起呼吸道烫伤。一般吸入气体的温度维持在3234。2)雾化器:该装置是利用射流的原理,将水滴撞击成微小颗粒,并输入气道,起气道的湿化作用,一般23次/d6。5.2.2 人工气道内直接滴入5.2.2.1 直接滴入的方式和方法 过去经常将直接滴入的方式分为连续和间断滴入2种,现在一般均普遍采用间断滴入的方式。因为不同疾病、不同通气模式、不同的人工气道连接方式,对呼吸道水分的消耗和需求也不尽相同,采用间断气管或人工气道内直接滴入法,能酌情掌握液体滴入的数量,不至于因液体滴入过多而影响肺的通气和弥散功能。5.2.2.2 直接滴入液体的数量 气道内滴入液体的数量,由操作者随患者的具体情况酌情掌握,一般没有明确的规定。判断呼吸道分泌物能否被顺利排出的征象很多,常需从多方面细致地观察,并灵活掌握,一般主要凭观察呼吸道分泌物的黏稠度和数量。分泌物黏稠的患者,每次滴入液体的数量可适当增加,滴入液体的间隔时间也可适当缩短;分泌物相对稀薄的患者,每次滴入的液体量可酌情减少;最后,决定气道湿化所需液体的数量时,还应根据患者的咳嗽反射和能力,咳嗽反射差和能力弱的患者,每次注入和滴入的液体量应适当减少,以免注入或滴入太多而无法排出,造成人为的肺水肿和分泌物增加。5.2.2.3 直接滴入液体的种类 目前临床气道湿化应用的液体,最普遍的是生理盐水,效果较好。有时为协助控制肺部感染,可在湿化液中加入适量的抗生素。6 分泌物吸引6.1 吸引的方法 从人工气道吸引分泌物是协助患者排痰的有效方法7,掌握得好,能有效地保持呼吸道畅通,预防和控制呼吸道和肺实质的感染。掌握吸引方法有3个要点。6.1.1 送管和抽出吸痰管的方法 送入吸引管时,为防止吸管被吸引器的吸力吸附在气管或人工气道的某个部位,影响吸引管置进入气道的深度,送管时应将吸引器关闭或用手指将吸引管自与吸引器接头的部位折住,以防吸引器的吸力进入吸引管;待吸引管被送至足够的深度时,再将吸引器或吸引管的折叠处打开,使吸力出现,并边吸引边缓慢抽出吸引管;逐渐抽管时,还可将吸管不断地旋转,以防吸管被吸附或停留1572现代护理 2007年10月第13卷第28期 综 述在某个部位。插入吸引管至气道的深度,以愈远或愈深愈好8。6.1.2 吸引管的冲洗 每次重新插入吸引管前,应用水将吸引管冲洗干净,去除管内残留的分泌物;吸管被分泌物堵塞时,应及时更换;吸管应有一定的粗细,以免影响吸引的效果。6.1.3 吸引与湿化液注入的先、后和间隔的时间 可以灵活掌握。呼吸道分泌物少时,应先注入适量的生理盐水,停留片刻或接上呼吸机呼吸12次后再做吸引;分泌物多时,先充分吸引,再注入一定量的湿化液,并立即吸引。6.2 吸引的时机 除了送管和拔管的技巧外,很好掌握吸引的间隔和持续时间也很重要,一般可根据患者的耐受程度,有的患者呼吸功能差、低氧血症严重,无法耐受较长时间的缺氧,应以增加吸引次数、缩短吸引时间的方法抵消吸引时的不利影响;必要时,吸引前、后可暂时性提高FiO2或增加TV9。6.3 吸引的技巧 为尽可能多地吸出呼吸道的分泌物,除用水、石蜡油或凡士林润滑吸管,以便吸管能被插入较深的气道外,选用粗细适中的吸引管也很重要。吸引管的外径以能被顺利插入的最大外径为妥,一般应略小于人工气道内径的1/2。吸引管的吸力不能过小,否则影响分泌物的吸出10。6.4 吸引的注意事项111)吸痰应严格无菌操作,可用无菌镊子夹住吸痰管;应带无菌手套进行吸痰操作。2)吸痰前后吸高浓度氧气12 L/min,同时进行氧饱和度监测。3)吸引负压以不超过-5 mm Hg为宜。4)每次吸痰不超过15 s。5)一定要先吸气管,后吸口腔和鼻腔分泌物。6)将用过的吸痰管集中消毒。7)吸痰用的无菌盐水也要准备2瓶,分别供吸气管和口鼻部使用。8)利多卡因气管内注入:对呼吸道黏膜敏感的患者,为减少刺激性呛咳,可向气道内注入一定量的利多卡因,这是一种表面麻醉剂,还有预防和治疗心律失常的作用。7 感染的预防和处理7.1 消毒和隔离(环境和器具)7.1.1 空气和环境的消毒 人工气道建立后,去除了正常情况下人体上呼吸道对呼吸道感染的预防作用,空气中所含的尘埃颗粒和病原微生物一部分直接进入呼吸道,导致这类患者的呼吸道感染。预防和控制这类感染途径的主要措施,是对环境和空气的消毒及必要的患者隔离,如建立层流病房,日常的消毒就是通风、日照、紫外线照射、过氧乙酸喷雾或(和)高锰酸钾混合后熏蒸。7.1.2 人工气道用品的消毒 包括气管插管和气管套管,目前多用一次性制品,定期更换就可以。如为旧式的银制或镀银气管套管,多用高压蒸汽消毒的方法灭菌,紧急情况下,对其内、外套管均可采用煮沸的方法消毒,时间 20 min12。7.1.3 呼吸机管道的消毒 外部管道需定时更换或消毒,一般1周更换1次。具体步骤是先用清水将管壁内污物清除,并将其浸入消毒液内,酸性或碱性液均可,常用的有过氧乙酸、84消毒液,浓度酌情掌握,一般以杀死绿脓杆菌为限;时间约30 min,硅胶制品浸泡时间过长,易受损坏。7.2 换药 主要指气管切开的患者,定时清洁伤口,去除伤口上的分泌物和分泌物结痂,更换敷料,是预防和控制切口感染的主要措施。即使对已经感染的切口,常规局部换药也很必要,一般12次/d。7.3 抗生素的应用 在预防和控制人工气道和应用呼吸机患者呼吸道和切口感染的过程中,有目的地选择合适的抗生素,采用全身和局部2条途径,预防和治疗感染很有必要13。8 医务人员与患者的交流与沟通对于神志清醒的患者,人工气道的建立使患者不能发声,影响语言交流,常使患者感到孤独和恐惧。此时应采取一些有效的交流方式和示意方法,如写字板、认字板等,以了解患者的想法和要求。因患者无法表达自己的感受,所以护士观察患者时要细心,要耐心帮助患者建立自信心和充分的信任感,主动配合医疗和护理工作14-15。参 考 文 献1 张会芝.国内机械通气患者人工气道管理现状J.实用护理杂志,2003,19(9):63-64.2 利素萍,王静.经鼻气管插管痰痂阻管原因分析及旋转冲洗吸痰法的应用J.中华护理杂志,2001,36(2):156.3 贾俊卿,盈军.气管切开术后病人的呼吸道管理J.护理研究,2004,18(6):1039-1040.4 赵丹宁,张红伟,李晓芳.人工气道气囊管理的护理进展J.护理学杂志,2004,19(23):70-71.5 高钰琳.吸湿性冷凝湿化器在人工气道的应用J.国外医学护理学分册,1999,18(3):101-103.6 王蓓,刘雪琴.气道排痰护理的研究进展J.中国实用护理杂志,2004,20(7):63-64.7 刘海红,李丽,张日华.气管插管内吸引和气管切开内吸引的深度J.国外医学护理学分册,2002,21(12):567.8 徐继君.吸痰应注意的几个问题J.实用护理杂志,1999,15(8):12.9 王敏丽.机械通气患者呼吸道分泌物的清除J.实用护理杂志,2000,16(1):23.10 程红缨.气管内吸引合并症的发生原因及其预防措施J.中华护理杂志,2002,37(7):536-538.11 李永红,刘培钊,赵玲芳.气管内套管消毒方法的探讨J.护士进修杂志,1998,13(9):15-16.12 刘凤娥,马绪伟.气道湿化与局部抗生素预防人工气道继发感染的对比分析J.齐鲁护理杂志,2002,8(7):530.13 周秀华.急救护理学M.北京:人民卫生出版社,2001:237.14 杨姮.舒适护理在机械通气病人护理中的应用进展J.现代护理,2006,12(27):2577.15 肖惠敏,姜小鹰.机械通气病人的心理特点及护理对策J.护理研究,2002,16(9):514.(收稿日期:2007204211)2572综 述 MODERN NURS IN GOctober 2007,Vol.13,No.28