疼痛科常见病诊疗规范.doc

一 腰椎间盘突出症
【诊断标准]
1 有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
2 腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
3 脊柱侧弯；腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛并向下肢放射，腰活动受限。
4 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性。膝、跟腱反射减弱或消失，趾背伸肌力减弱。
5 X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前突消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查（或MRI）可显示椎间盘突出的部位及程度。
7 注意与一些引起腰腿痛的疾病如椎管狭窄及脊柱肿瘤等相鉴别。
【入院指征】
1.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；
2．腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛并向下肢放射，腰活动受限。下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高和加强试验阳性；
3．X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前突消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查（或MRI）可显示椎间盘突出的部位及程度。
【检查项目】
1． 专科检查：
线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前突消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查（或MRI）可显示椎间盘突出的部位及程度。
2． 常规检查：
全血细胞计数+三分类；
ABO血型鉴定；
RH血型鉴定；
尿液分析；
大便常规；
肝功能常规；
肾功能常规；
血电解质常规；
凝血常规；
心电图；
胸片；
输血前五项检查；
血糖。
【治疗原则】
1整脊治疗：可采用调曲整脊系统手法以及四维牵引。
2 卧床1～2周，骨盆牵引治疗，2次/日，每次30分钟，每次牵引重量120-160牛。
3 药物治疗：
3.1 气滞血瘀型
症状：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬、俯仰旋转受限、痛处拒按，舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。
治法：行气活血，舒筋止痛。
例方：舒筋活血汤。
3.2 寒湿型。
症状：腰腿疼痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌质淡，苔白腻，脉沉紧或濡缓。
治法：祛寒除湿，宣痹止痛。
例方：蠲痹汤。
3.3 湿热型
症状：腰腿疼痛，痛处伴有热感，遇热或雨天病增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。
治法：清热除湿，通痹止痛。
例方：木防己汤。
3.4 肝肾亏损型
症状：腰膝酸痛，发凉乏力，劳累更甚，卧则减轻，痛处喜按，得温则舒，面色白，少气懒言，或有阳萎、早泄，带下清稀，舌质淡，脉沉细。
治法：益肝补肾，除痹止痛。
例方：补肾壮筋汤。
3.5 肝肾阴虚型
症状：腰腿酸痛，咽干口渴，面色潮红，心烦失眠，多梦或有遗精，舌红少苔，脉弦细数。
治法：滋阴补肾。
例方：左归饮。
4 其他治疗
4.1 银质针、针灸、火罐疗法：可选用肾俞、夹脊、环跳、委中、承山、阿是穴等。
4.2 中成药：可选用壮腰健肾丸、云南白药、小活络丸、大活络丹等。
4.3 外敷药：可选用五马膏、麝香风湿止痛膏等。
4.4 物理疗法：中频脉冲电治疗、微波治疗等。
5 练功疗法
后期宜作腰背肌功能锻炼。
6 手术疗法
手术疗法则包括融合术、减压术、后路手术等.此外，还有介于手术和非手术之间的介入治疗，如经皮髓核抽吸术，胶元酶溶解术，椎间盘激光溶核术等。
【疗效标准】
1 治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复工作。
2 好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。
3 未愈：症状、体征无改善。
【限 价】
手术：5000元
非手术：3000--6000元
【平均住院日】
手术：16天
非手术：28天

二 颈 椎 病

颈椎病是因颈椎间盘、椎体、椎间小关节退行性变以及颈部损伤等引起脊柱内外平衡失调，刺激或压迫颈部血管、神经、脊髓而产生的病证。中医属“头痛”“眩晕”、“项强”、“项筋急”等范畴。
【诊断标准】
1 有慢性劳损或外伤史。或颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。
2 多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相者，往往呈慢性发病。
3 颈肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。
4 颈部功能活动受限，病变颈椎棘突患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性，压头试验阳性。
5 X线正位片显示，钩椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直、椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化、斜位片可见椎间孔变小。CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。
【入院指征】
1、颈肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。
2、颈部功能活动受限，病变颈椎棘突患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性，压头试验阳性。
3、X线正位片显示，钩椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直、椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化、斜位片可见椎间孔变小。
【检查项目】
1． 专科检查：
X线检查
2． 常规检查：
全血细胞计数+三分类；
ABO血型鉴定；
RH血型鉴定；
尿液分析；
大便常规；
肝功能常规；
肾功能常规；
血电解质常规；
凝血常规；
心电图；
胸片；
输血前五项检查；
血糖。
【治疗原则】
1整脊治疗
1.1松解法：术者用掌根部从头开始，沿斜方肌、背阔肌、骶棘肌的纤维方向分别反复分舒8～10次。
1.2 提拿法：术者双手或单手提拿颈后及肩部肌肉3～5次。
1.3 揉捏法：术者双手在患者颈后两侧来回上下揉捏10～20次。
1.4 点穴拔筋法：用中指或拇指点按天宗、合谷、阳溪、曲池以及阿是穴，继之拨腋下臂丛神经、挠神经和尺神经、背部拨骶棘肌3～5次。
1.5 端提转运法：术者双手端患者颈部用力向上提颈，并慢慢用力使头向左右两侧旋转各 30°～40°，重复8～12次。
1.6 拍打叩击法：术者用手掌在患者项背及肩胛部进行拍打叩击3～5次。
2 牵引治疗
用颌颈带进行牵引，重量3～5公斤，每次牵引20～30分钟，每天1～2次。
3 固定方法
颈椎病急性发作期，症状严重时，可用颈托架或石膏领围固定1～2周。
4 药物治疗
4.1 风寒湿型
症状：颈肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。
治法：温经散寒，活血通痹。
例方：蠲痹汤。
4.2 气滞血瘀型
症状：颈肩部、上肢刺痛，痛有定处，伴有四肢麻木，舌质暗，脉弦。
治法：祛瘀通络，通痹止痛。
例方：身痛逐瘀汤。
4.3 痰湿阻络型
症状：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。
治法：化痰祛风，除湿通络。
例方：半夏白术天麻汤。
4.4 肝肾阴虚
症状：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少津，脉弦细。
治法：滋阴补肾。
例方：六味地黄汤。
4.5 气血亏损
症状：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，脉细弱。
治法：补气养血。
例方：八珍汤。
5 其他治疗
5 1 穴位封闭：可用丹参注射液或当归注射液进行夹脊穴、曲池、合谷等注射。
5.2 针灸疗法：可取绝骨、后溪、大杼天柱、天井、合谷、风府等穴。
5.3 中成药：可选用颈痛灵、颈复康、天麻丸、追风透骨丸等。
5.4 外敷药：可选用狗皮膏药、麝香风湿止痛膏等。
6 练功疗法
在颈椎病的急性发作期 应以静为主，动为辅；在慢性期以动为主，作颈前屈，后仰，左右旋转及左右侧屈等活动各3～5次，或可作体操、打太极拳、练八段锦等运动。
【疗效标准】
1 治愈：原有各型症状消失，颈及肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。
2 好转：原有各型症状减轻，颈、肩、背疼痛减轻，颈肢体功能改善。
3 未愈：症状无改善。
【限价】
手术：5000元（内固定物除外）
非手术：3000--6000元
【平均住院日】
手术：14天
非手术：28天

三 急性腰扭伤

急性腰扭伤好发于下腰部，可涉及肌肉、韧带、筋膜、椎间小关节、腰骶关节或骶髂关节，它可单独损伤，亦可合并存在，青壮年多见。
【诊断标准】
1 有腰扭伤史，多见于青壮年。
2 腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限，不能翻身，坐立和行走，常保持一定强迫性姿势，以减少疼痛。
3 腰肌和臀肌痉挛，或可触及条索状硬块，损伤部位有明显压痛点，脊柱生理弧度改变。
4 可照腰椎正侧位X线片检查，排除骨质损伤及病变。
分型
1 气滞血瘀：腰部剧烈疼痛，痛无定处，活动受限。舌苔薄白，脉弦。
2 血瘀气阻：腰部剧痛，痛有定处，局部瘀肿、压痛，大便秘结，活动困难。舌质有瘀点，脉弦紧。
【入院指征】
1 腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限，不能翻身，坐立和行走，常保持一定强迫性姿势，以减少疼痛。
2 腰肌和臀肌痉挛，或可触及条索状硬块，损伤部位有明显压痛点，脊柱生理弧度改变。
3 可照腰椎正侧位X线片检查，排除骨质损伤及病变。
【检查项目】
1． 专科检查：
X线检查
2． 常规检查：
全血细胞计数+三分类；
ABO血型鉴定；
尿液分析；
大便常规；
心电图；
血糖。
【治疗原则】
1 整脊治疗
根据扭伤部位不同，分别用下列手法，以达到行气活血、消肿止痛、舒筋活络之作用。
1.1 揉按手法。
1.2 推理腰肌法。
1.3 捏拿腰肌法。
1.4 扳腿按腰法。
1.5 四维牵引法。
2 卧硬板床休息2周左右。
3 药物治疗
3.1气滞血瘀
症状：闪挫及强力负重后，腰部剧烈疼痛，痛无定处，腰肌痉挛，活动功能受限。舌苔薄白，脉弦。
治法：活血祛瘀，行气止痛。
例方：泽兰汤。
3.2 血瘀气阻
症状：伤后腰痛剧烈，痛点固定，局部瘀肿，压痛明显，活动困难，或伴有腹胀大便秘结。舌质有瘀点，脉弦紧。
治法：行气消瘀。
例方：大成汤。
4 其他治疗
4.1 针灸疗法：可选用阿是穴、肾俞、命门、大肠俞、委中、承山穴等穴位。
4.2 中成药：可选用跌打丸，云南白药、三七片、七厘散等。
4.3 外用药：外敷双柏散、消肿散或伤科膏药等。
5 练功疗法
疼痛症状减轻后，作腰背肌功能锻炼。
【疗效标准】
1 治愈：腰部疼痛消失，脊柱活动正常。
2 好转：腰部疼痛减轻，脊柱活动基本正常。
3 未愈：症状无改善。
【限价】
非手术：2500元
【平均住院日】
非手术：7天
四 类风湿性关节炎
【诊断标准】
①晨僵至少1小时，持续至少6周。
②3个或3个以上关节肿胀，持续至少6周。
③腕、掌指关节或近端指间关节肿胀，持续至少6周。
④对称性关节肿胀，持续至少6周。
⑤手X线的改变。
⑥皮下结节。
⑦类风湿因子阳性，滴定度>1：32。
以上7条中具备4条或4条以上即可确诊类风湿性关节炎。
【关节功能分级标准】
I级：日常活动不受限。
Ⅱ级：有中等强度的关节活动受限，但能满足日常活动需要。
Ⅲ级：关节有明显的活动受限，患者不能从事大多数职业或不能很好地照料自己。
Ⅳ级：丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上。
【X线分期】
I期：正常或关节端骨质疏松。
Ⅱ期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀改变。
Ⅲ期：明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位畸形。
Ⅳ期：除Ⅱ、Ⅲ期改变外，并有纤维性或骨性强直。
【证 候】
1、湿热痹阻证
主症：关节肿痛而热，发热，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：口渴，汗出，小便黄，大便干。
舌脉：舌质红，苔黄厚、腻，脉滑数或弦滑。
2、寒湿痹阻证
主症：关节冷痛而肿，遇寒痛增，得热痛减，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重。
舌脉：舌质淡，苔白，脉弦紧。
3、肾气虚寒证
主症：关节冷痛而肿，肢冷不温，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：面色咣白，精神疲惫，腰膝酸软。
舌脉：舌质淡，苔白，脉沉细弱。
4、肝肾阴虚证
主症：关节肿胀疼痛或酸痛，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热，咽干，潮热。
舌脉：舌质红，苔少，脉沉细弦。
5、瘀血痹阻证
主症：关节肿胀刺痛，或疼痛夜甚，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：皮下硬节，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错，妇女月经量少或闭经。舌脉：舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，脉沉细涩。
【检查项目】
1、一般体检项目检查。
2、血、尿、粪常规检查。
3、心、肝、肾功能检查。
4、观察可能出现的药物不良反应，包括症状、体征、实验室检查等方面的不良反应，分析不良反应原因、作出判断和处理并记录。
【入院指证】
1、关节疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利、晨僵及相关的表现。
2、主要相关体征：关节压痛、关节肿胀、关节功能障碍。
3、理化检查：关节X线检查异常。
【治疗原则】
本病治疗甚难，当以扶正祛邪为总原则，并力求扶正不留邪，祛邪不伤正。
1、治法
扶正以调养肝、脾、肾，补益气、血、精、津液为主；祛邪以活血化瘀、消痰散结、除湿通络等法治内生之病邪结合诱导因素，分别选用祛风散寒、清热除湿、行气解郁等法随证加减。由于本病经久不愈，常使病情错综复杂，真假难辨，故初诊尤须仔细、谨慎，用药只宜清补、缓功，待认证确实之后，再加大力度务求取效。
2、一般治疗
2.1本病是全身性慢性反复发作性疾患，致残性高，后期严重损害关节功能，目前绝大多数患者尚不能彻底根治，早期系统治疗十分重要，及早积极进行健康教育及鼓励患者增强战胜疾病的信心至关重要；
2.2注意保暖，减少反复发作的诱因；
2.3需加强营养，忌食寒咸食物；
2.4急性发作期宜卧床休息，缓减期可酌情增加运动并配合适当锻炼。
3内服中药汤剂和中成药治疗
3.1湿热阻络证 治宜清热除湿，宣痹通络。常选用木防己汤合四妙散加减。方用桂枝通血脉、调营卫、化血脉中阴浊之气；生石膏、桂枝合用以辛散；防己苦寒通经络湿热之邪；黄柏、木通、车前子苦寒清热利湿；海桐皮苦平入血分；薏苡仁甘淡，主湿热挛痹；怀牛膝活血，引湿热下行。
3.2寒湿阻络证 治宜温经散寒，通络止痛。常选乌头汤加减。方用川乌、生麻黄温经散寒；生黄芪益气固表，升阳通痹；生白芍、甘草缓急止痛；苍术、白术健脾祛湿；羌活祛风胜湿；姜黄、当归活血通络兼养血；桂枝通阳散寒。
3.3寒热错杂证 治宜祛风胜湿，清热止痛。常选桂枝芍药知母汤。方用桂枝祛风活血，芍药和营清热，两药合用，能调和营卫，通畅血脉；麻黄、附子、防风、白术辛温散寒，祛风胜湿；知母清热，甘草调和诸药。如热重于寒，则桂枝、附子减量，加重知母剂量，并加生地。可用川乌替代附子，则散寒之力增强。
3.4瘀血阻络证 治宜活血化瘀，通络止痛。常选桃红四物汤。“四物”活血养血，配以桃仁、红花破血化瘀。可加丹皮、炮山甲、皂刺、地龙活血通络止痛，银花、蒲公英清瘀热，薏苡仁清热除湿止痛。
3.5肝肾两虚证 治宜补肾活血，祛风除湿。常选补肾祛寒治尫汤。方用川续断、补骨脂、制附片、熟地、骨碎补、淫羊藿补肾祛寒；桂枝、独活、威灵仙、麻黄、防风祛风除湿止痛；伸筋草、松节、炙山甲、牛膝通络止痛；苍术除湿；知母、赤白芍养阴清热、缓急止痛。兼低热，或自觉肢体、关节发热者，去淫羊藿，加酒浸黄柏、地骨皮；筋挛节曲，肢体蜷缩者，去苍术、防风、松节，加入薏苡仁、木瓜、白僵蚕，并加重白芍、桂枝用量；舌苔腻者，可去熟地，加砂仁或藿香。
3.6痰瘀阻络证 治宜除痰通络止痛，常选小活络丹。方用川乌、草乌、南星大温大热，祛寒痰、止痹痛；乳香、没药活血止痛；地龙通利经络。痰湿重加制半夏、陈皮、茯苓、白芥子化痰通络；偏于痰热者，加天竺黄、川贝母、丝瓜络；痰阻经络者，加僵蚕、白芥子；瘀血重加丹参、丹皮、红花、牛膝。
3.7气阴两虚证 治宜益气养阴，活血通络。常选生脉散合黄芪桂枝五物汤。方用参、芪补益正气，配白芍、五味子、麦冬、生姜、大枣以护阴血助营气，佐以桂枝通阳解肌。可加忍冬藤、葛根、海桐皮以舒筋通络。热邪明显时将桂枝改为桑枝。
3.8中成药治疗
雷公藤多甙片、雷公藤皂甙片等雷公藤制剂有抗炎止痛、抑制免疫双重作用、火把花根片作用类似，正清风痛宁缓释片、肠溶片及注射液已应用于临床多年，证实对类风湿性关节炎有效，均可选用，也可辨证选用风湿马钱片、大活络丸、小活络丸等复方制剂。
3.9中药熏蒸治疗
同内服中药辨证论治，并加薄荷、透骨草、雷公藤、青风藤、八角风、九节风、菖蒲、陈艾等。
3.10物理治疗
可选用TDP、红外线、多源频谱、电脑中频、微波、超短波等物理治疗。
3.11针灸治疗[5]：
3.11.1毫针刺灸法：针灸治疗类风湿性关节炎，通常以患部局部取穴与循经取穴相结合，并适当选取阿是穴，其取穴规律如下：①整体取穴：根据整体治疗原则，患者每次取背部督脉经和膀胱经，肝俞、脾俞、肾俞和命门穴，手足阳明经曲池、足三里和足少阴肾经太溪穴。②局部取穴：根据患者受累关节取穴：肩部取肩髃、肩髎、肩贞、阿是穴等；肘部取曲池、合谷、天井、外关、尺泽等；腕部取阳池、阳谷、外关、阳溪、腕骨等；指关节取八邪穴；颞颌关节取下关穴。背脊部取水沟、身柱、腰阳关等；髋部取环跳、居髎、悬鈡等；股部取秩边、承扶等；膝部取犊鼻、梁丘、阳陵泉、曲泉、膝阳关等；踝部取解溪、申脉、照海、昆仑、丘墟等；趾关节取八风穴。风盛者加膈俞、血海以养血活血祛风；寒盛者加肾俞、关元以温肾祛寒、通络止痛；湿盛者加足三里、阴陵泉健脾除湿；热盛者加大椎、曲池清泻热毒。风盛或热盛者用毫针泻法浅刺，并可用梅花针叩刺。寒盛者需针与灸并用，多用艾灸或深刺留针，疼痛剧烈者可用隔姜灸，或兼用温针、梅花针。四肢穴位采用温针以驱寒逐湿，通利关节，针刺采用捻转提插补泻法，随后温针2次，应用灸粒温针。背俞一般用附子饼间接灸法(附子饼为附子∶丁桂∶冰片以40∶9∶1比例制成)。
3.11.2梅花针疗法：梅花针治疗类风湿关节炎有一定的止痛作用，运用梅花针治疗，主要是使病变组织充血、发热，在血管扩张的同时，达到改善局部血液循环，促进损伤组织修复的目的。不断轻微地叩刺，可以缓和地刺激神经末梢，改善其调节功能，减轻关节炎症引起的剧烈疼痛感。但一般适用于病情较轻及慢性期的病人，风湿明显活跃而红肿热痛明显者不适宜用梅花针叩刺。
梅花针的用法有循经叩刺和重点穴位叩刺两种。循经叩刺即沿经络走行，由肢体远端向近端，或由近端向远端叩刺，叩刺后，在皮肤上可出现和经络走行一致的红线（皮肤小出血点）；重点穴位叩刺即在受累关节周围有关穴位包括阿是穴进行叩刺（一般为疼痛最严重或最敏感的部位进行重点叩刺）。
梅花针叩刺方法：在局部消毒后，手握针柄，运用腕力，在应叩刺部位上，以针尖在皮肤上垂直上下叩打，叩刺要准确，强度要均匀。叩刺强度要有轻、重之分，轻者用力较小，以皮肤呈现红润、充血为度；重者着力较重，以皮肤微微出血为度。每日或隔日1次，每10次为一个疗程。
3.11.3灸法：灸法对大多数类风湿关节炎病人更为相宜，通过温热刺激，起到行气通络、活血逐瘀的作用。可选用以下灸法：①温和灸或雀啄灸：每穴15－20分钟，每日或隔日一次，10次为一个疗程。②隔姜灸：艾柱如黄豆大，每穴3－6壮，每日或隔日1次，10次为一个疗程。③无瘢痕灸：艾柱如麦粒大，每穴3－6壮，每日或隔日1次，10次为一个疗程。④瘢痕灸，又称化脓灸，先用大蒜汁涂敷，再放置艾柱直接灸，使皮肤灼伤，起泡化脓，比较适用于常规方法疗效不佳之类风湿关节炎的病人。瘢痕灸之艾柱通常如黄豆或麦粒大，每穴10—20壮，每日一次，三日为一个疗程。由于瘢痕灸会遗留瘢痕，给患者外观造成一定影响，故一般不采取该法，即便使用，也应当严格把握适应症和禁忌证，长期较大剂量使用激素、糖尿病及免疫力明显低下者禁用该法。同时也应当签署知情同意书，并争取患者积极配合，避免感染等以免对身体造成伤害。
3.11.4耳针疗法：耳针疗法能够改善类风湿关节炎病人关节肿痛，可作为综合治疗类风湿关节炎的一种治疗方法。一般选用耳舟区5穴：指、腕、肘、肩、锁骨；对耳轮上脚5穴：趾、踝、跟、膝、髋；对耳轮下脚3穴：臀、坐骨神经、交感；对耳轮体6穴：颈椎、胸椎、腰骶椎、颈、胸、腹。先用2％碘酊，后用75%酒精脱碘加以消毒，然后选用0.5寸短柄毫针，或用皮肤针、电针、穴位注射、压豆等刺激方法。一般可留针30分钟，每日或隔日1次。
耳针疗法应注意：①严格消毒，预防感染，有皮肤损伤处禁止针刺、压豆等刺激；②妊娠2－5个月尤其对习惯性流产的孕妇不用耳针疗法；怀孕5－9个月最好不取子宫、卵巢、内分泌、腰骶椎、腹等穴位，以免引起流产或小产；③合并高血压、动脉硬化的老年病人，针刺前后要适当休息。
3.11.5穴位注射疗法：穴位注射是用一定的药物注射到人体穴位里以治疗疾病的一种方法。它是在针灸疗法基础上发展起来的，具有针刺和药物的双重作用。该疗法有以下优点：①具有针刺、注射药物对穴位刺激及药理作用的综合效能；②减少了针刺留针时间，并且一般病人在穴位注射后即可随意活动；③穴位注射后，机体吸收需要一定时间，可在穴位内维持较长时间的刺激；④由于穴位注射，药物用量一般比常规量小，所以减少了某些药物的不良反应。
穴位的选择和针灸取穴相同，可取肩髃、曲池、合谷、环跳、足三里等为主穴。根据不同部位的关节肿痛，再取配穴，如指关节肿痛可选用八邪；腕关节肿痛，选用阳溪、大陵；肘关节痛取曲泽；肩关节痛取肩髎，髋关节痛取风湿；膝关节痛取膝眼；脊柱痛取华佗夹脊穴。一般每次取2－4个穴位，每个疗程最好固定注射几个穴位，每日或隔日注射1次，10次为一个疗程。根据病情，可进行几个疗程，两个疗程之间间歇1－2周，这样卫生经济学指标会更好些，患者也易于接受。
穴位注射药物首选正清风痛宁注射液，其次可选用祖师麻注射液及复方当归注射液、红花注射液、木瓜注射液等。药物的用量应根据病人具体情况来决定。应重视药物过敏反应及副作用，注射时及注射完毕后应严密观察。
穴位注射时，需准备2毫升或5毫升的消毒注射器一副，5.5－6号大小的针头或口腔科用5号针头。注射环跳穴时，因部位较深，可用腰椎穿刺针。穴位选定后，在局部先用2％碘酊，再用75％乙醇消毒皮肤，然后将抽好药液的注射针头在穴位上迅速刺入皮下。通过皮下后，针尖应保持一定方向，慢慢深入，当病人有酸胀等感觉时，回抽看有无回血，如有回血，应将针头抽出一些，或再刺深一些，或略改变一下针头的角度，再回抽确信无血后，才可以注入药液。一般每个穴位可注射药液1—2毫升，注完后迅速拔针，不需留针。
4、推拿治疗
推拿手法具有活血化瘀、通经活络、扶正祛邪的作用，在类风湿性关节炎综合疗法中占有重要地位，在迅速缓解类风湿性关节疼痛、改善受损关节活动功能方面有着其它疗法无法替代的作用，与其它治疗方法联合应用可以协同发挥作用，从而提高临床疗效，改善类风湿性关节炎患者的生活质量。除急性期红肿明显者外，其余均可进行相应手法推拿治疗。
推拿疗法治疗类风湿性关节炎主要以病变局部治疗为主，常用指拨推拿法原理避免推拿过程中疼痛与不适，争取患者长期配合，对于关节粘连、强直而活动功能受限者，须应用关节松动术原理和方法以改善病变关节活动功能。局部治疗常用手法有：一指禅推法、点、揉、按、擦、搓、捻、弹拨、拔伸牵引、抖、摇法等。
其次，配合循经取穴及局部取穴推拿，上肢以双侧手指、掌指、腕关节为重点，下肢以双侧足趾、踝关节为重点。
4.1取穴：①掌指关节取合谷、后溪、二间、中渚、劳宫、四缝。②腕关节取阳溪、阳池、腕骨、大陵、养老、外关。③肘关节取曲池、曲泽、天井、小海、手三里、手五里。④肩关节取肩髃、肩髎、肩贞、天宗、肩井、臂臑。⑤踝关节取昆仑、悬钟、解溪、商丘、太溪、申脉。⑥膝关节取膝眼、阳陵泉、委中、梁丘、丰隆、足三里。⑦髋关节取环跳、秩边、髀关、承扶。⑧下颌关节取下关、合谷、翳风、颊车、内庭。⑨脊柱关节取病变部位相应的督脉和膀胱经有关穴位。
4.2操作手法①上肢：a 患者取仰卧或坐位，先用推法和一指禅推法，继用拿法、揉法沿指、腕、肘反复施术，在受累关节处作重点治疗。b 捻指间关节；按掐四缝、劳宫；点阳溪、大陵、曲泽、肩髃；拿合谷、曲池、肩井。c 屈伸、摇、搓、拔伸各受累关节。d 擦热患处再施拍打诸法，使热透入关节。②下肢：a.患者取卧位，先用推法和一指禅推法沿足背、踝、膝反复施术，在受累关节处作重点治疗。b.按内庭、太冲、丘墟、悬钟、阴陵泉、阳陵泉等穴，点解溪、昆仑、膝眼、足三里、髀关、梁丘。c.屈伸、摇、搓、拔伸各受累关节。d.嘱患者俯卧，自足跟向上沿足太阳经施推、按、揉、运诸法。e.拿太溪、昆仑、委中，点承扶、环跳、秩边，擦热患处再施拍打诸手法，使热透入关节。③下颌关节：凡下颌关节受累者，可推下关、颊车，按太阳、翳风、外关，拿合谷、内庭。以上推拿每日1次，10次为1疗程，缓解期可嘱患者进行关节功能锻炼。
5、拨罐治疗
类风湿性关节炎是由于先天禀赋不足，复因风、寒、湿邪杂至，与内生之痰、湿、瘀、热等邪毒合而成病，邪毒流滞于关节、肌肉，阻碍气机运行，不通则痛。拔罐能温经祛寒，清热除湿，行气活血、通利关节、消肿止痛及补益气血。针对类风湿性关节炎，拔罐能使风、寒、湿、痰、瘀、热之邪透于体表而外泄，同时也能补其不足而调理脏腑、气血、阴阳。改善局部的血液循环，消除致炎物质，加强新陈代谢，从而减轻症状，促进康复。
5.1一般原则：主要在各关节处及其周围拔罐。如四肢小关节疼痛，则拔手心、脚心。同时要坚持后背排罐，通过后背排罐来调整内脏功能，调节免疫，从而达到标本兼治的效果。
急性期关节红肿热痛明显者，一般不宜在红肿局部留罐过久（3—5分钟为宜），以免产生皮肤水泡而继发感染，可于红肿局部及阿是穴消毒后用0.5—1寸毫针或采血针深刺后留罐或闪罐，每次选择2—4个部位，每天1次，直至关节红肿明显减轻后重新辨证施罐。湿热火毒甚者可每周沿膀胱经、督脉推罐治疗1—2次；
慢性期可选择背俞穴排罐，并于血海、足三里、三阴交、阿是穴等穴留罐，虚证明显者可于背俞穴及上述穴位闪罐。也可选取①大椎、身柱、神道、至阳、筋缩、脾俞、肾俞、小肠俞、委中、阳陵泉、足三里、太溪、天宗、秩边。②阿是穴。③督脉经两旁。每次选取以上2—3个穴位，叩刺后拔罐，每周2次，10次为1疗程，疗程间休息2周。
5.2阿是穴刺络(刺血)拔罐法要点：于患部寻找压痛、痉挛、结节、条索状物，此为“气滞”、“血瘀”、“痰凝”、“热毒结聚”之实证。宜用刺络拔罐法。操作方法：于上述阿是穴处用点刺法（用于小面积，选用三棱针），或辊刺法（用于大面积，选用辊刺筒），或叩刺法（既可用于小面积，也可用于大面积，选用皮肤针）先进行刺络操作，刺络后进行拔罐，使之较易出血。如果背部有广泛性疼痛，其中又有明显的压痛点，就应该点面结合，先辊刺，后重点叩刺或点刺。阳性体征明显者手法较重，可用重叩或重辊，出血如芝麻粒样大小；阳性体征不明显者，手法较轻，可用轻叩或轻辊法，以皮肤潮红或见微粒出血点为度。每次的出血总量一般不超过５亳升；如果体质强壮，病痛面积广，阳性体征明显者，出血量可多些；每周治疗１－３次；
6、小针刀疗法
类风湿性关节炎的主要病理改变在于关节内滑膜绒毛增生，表层滑膜细胞增殖，慢性炎性细胞浸润，囊壁表面粗糙粘连，膜性通道被阻塞，滑液正常分泌渗透受阻，致使关节内代谢明显减慢。在急性期关节内压力增加，关节周围软组织被牵张，持续时间久而无舒张状态，造成肌肉韧带的循环障碍，结缔组织增生，致使局部代谢产物及致痛物质增多，刺激周围神经末梢，引起局部肌肉张力持续增加，出现疼痛。慢性期，顽固疼痛则由于增生破坏的关节内、外生物力学平衡得不到恢复，关节周围病变部位长期压迫软组织内血管、神经，导致缺血性疼痛，加剧肌肉韧带张力的持续增强，最终形成顽固性疼痛的恶性循环。小针刀疗法治疗本病，正好能解除软组织内压迫血管、神经的因素，因而可加强病变组织的营养供给，疏通关节周围膜性代谢通道，从而能降低局部代谢产物及致痛物质。促进吸收已松解剥离开来的残存疤痕组织，改善关节内外物质及周围软组织的力学状态，恢复生物力学的动态平衡。同时，小针刀松解后常规要对施术部位采用相应的手法治疗，可逐步增强肌力、减轻肌腱、韧带的挛缩，纠正关节的微小移位。恢复病变关节生物力学平衡，从而缓解临床症状。在松解粘连及缓解挛缩的基础上，施以手法治疗及关节松动术，可以逐步减轻关节的粘连、强直和畸形，改善病损关节的功能。
6.1小针刀疗法进针点选择方法：通常选择受累关节及周围阿是穴，粘连、挛缩的肌肉、肌腱、韧带及其起点。
6.2小针刀疗法施术方法：避开血管、神经，纵向刺入、逐层铲切剥离后掉转刀口横向切剥。术毕施以手法治疗。
7 、银质针治疗：银质针治疗机理主要是通过消除炎症反映,增加血供,松懈肌肉痉挛.银质针穿刺在在病变区域留下许多腔隙,腔隙可充满血液甚则发生血管化,从而大量增加血液,改善局部血液循环,4.血流是增加促进局部致病物质如巨莛色胺,俊激肽,前列腺素E等的排泄,病变软组织可产生了明显的解痉和松弛,反过来又促进了血液循环的改善,这种良性循环有利于机体维持zim-memam教授称之为”神经稳态”的效应5.从而达到长期解除疼痛的目的. 长期的血液循环的改善是银质针疗效持久的主要原因.6银质针针刺方法是是祖国医学宝库中珍贵财富之一,用于治疗类风湿性关节炎症近期疗效确切,远期的疗效果满意,值得临床推广使用.

8、西医治疗
类风湿性关节炎85%以上呈多周期反复发作，随着病程的延长，病情多呈逐步加重趋势，最终累及全身多关节而致残率极高。西医治疗该病有着一定优势，尤其是早期慢作用药物的应用可极大减缓关节的损害。对于晚期关节功能严重受损者，可行关节置换术等以改善生存质量。
8.1药物治疗：目前多采用倒金字塔方案，疼痛重者可选用非甾体类抗炎药，二线药物可选用甲氨蝶呤、金诺芬等，风湿明显活跃，炎症反应重者可酌情应用糖皮质激素并注意及时减量停药。我国自行研制的具有独立知识产权的新药“鍀99-亚甲基-二磷酸钠”用于临床多年，业已证实其副作用小，疗效肯定，但价格太高，对于有经济条件者可以选用。
8.2放射性滑膜切除术：由于潜在的致癌风险，一般不选用。
8.3生物治疗及基因治疗：我院目前尚未开展，故略。
8.4手术治疗：对于经系统保守治疗效果不好，长期关节肿胀、重度疼痛以及进展型的患者，可早期考虑关节滑膜切除术；对于晚期关节功能严重受损者，可行关节置换术等以改善生存质量。
【疗效判定】
1、显效 主要症状、体征整体改善率≥75％。血沉及C反应蛋白正常或明显改善或接近正常。
2、进步 主要症状、体征整体改善率≥50％。血沉及C反应蛋白有改善。
3、有效 主要症状、体征整体改善率≥30％。血沉及C反应蛋白有改善或无改善。
4、无效 主要症状、体征整体改善率<30％。血沉及C反应蛋白无改善。
【限价】
手术：5000元（内固定物除外）
非手术：3000--8000元
【平均住院日】
手术：16天
非手术：28天

五 腰椎管狭窄症
腰椎管因骨性或纤维性增生、移位导致一个或多个平面管腔狭窄，压迫神经根或马尾神经而引起临床症状者，称为腰椎椎管狭窄症，又称腰椎椎管狭窄综合征。它是由先天性或后天性等各种原因使椎管前后、左右内径缩小或断面形状异常，致使腰椎椎管狭窄。这种狭窄可能是骨的变化，如腰椎骨质增生、小关节突肥大等；也可能是软组织的变化，如椎间盘后突、黄韧带肥厚等。腰椎椎管狭窄症按狭窄发生的部位分为中央椎管狭窄、侧隐窝狭窄、神经根管狭窄及混合型狭窄。
本病发病缓慢，病程较长，病性为进行性加重，有或无外伤史。先天腰椎管狭窄症多发生在青年人，后天型多见于中年以上的病人。主要临床症状是间歇性跛行，慢性反复腰痛，一侧或双侧下肢放射痛，或双下肢交替性放射痛，行走或腰过伸时疼痛加重，休息或腰前屈时减轻或消失。腰椎管狭窄症相当于中医学的“腰腿痛”、“痹症”的范畴。
【诊断标准】
(一)诊断依据
  1．症状   
  (1)腰痛、腿痛或腰腿痛同时出现。其特点：1)腰痛主要在下腰部及骶部，局部多呈现酸胀疼痛，没有固定的压痛点。2)腿痛主要因腰骶神经根受压所致，常累及两侧，亦可单侧或左右交替出现。3)腰腿部疼痛多因腰后伸、站立或行走而加重，卧床休息减轻或消失。病情严重患者不能平卧，侧卧疼痛可缓解。4)患者因疼痛常强迫于前屈位姿势。5)腰腿部疼痛多出现于或加重于站立过久或走路过久时，若躺下或蹲时以及骑自行车时疼痛多能缓解或自行消失。
 (2)如侧隐窝狭窄、神经根管狭窄者下肢根性疼痛明显，其特点同周围型椎间盘突出症。
(3)如中央型椎管狭窄并且病情严重者可引起尿急或排尿困难，双下肢不全瘫，马鞍区麻木，肢体感觉减退，同时男性病人可出现性功能障碍，女性可出现月经不调。
    (4)间歇性跛行为本病的重要特征。其特点：1)当患者卧床休息时可无任何症状，在站立或行走时，可出现腰腿痛，患侧或双下肢麻木无力。若继续行走，可有下肢发软或迈步不稳。当停止行走或蹲下休息时，疼痛亦随之减轻或缓解。若再行走时症状又重新出现。2)随着病情加重，间歇性跛行同时加重，能继续行走的距离不断缩短，最后不敢起身。
    2．体征
    (1)在未造成持续性压迫前多数无明显的体征，脊柱无畸型，腰部无压痛及活动受限，直腿抬高试验阴性，下肢肌力、感觉、反射大多正常。但做直立后伸试验较久时可出现下肢麻木、酸痛感。症状和体征不一致是本症的特点之一。
    (2)发生持续压迫后，可出现受压的马尾神经或神经根支配区的肌力及感觉减退、腱反射减弱或消失，腰后伸受限。脊柱的生理前突减弱或侧弯，但多较轻。
    (3)中央型椎管狭窄严重的患者有马鞍区感觉减退，排便及排尿功能障碍，下肢感觉及肌力减退的范围也较大。
    (4)侧隐窝狭窄、神经根管狭窄者一般只压迫单一神经根，故其体征较为局限，同时有明显的腰肌紧张及相应的腰旁(相当于关节突部位)压痛，其下肢肌力、感觉、反射改变及直腿抬高试验等同周围型椎间盘突出症，但更为严重。
    (5)步态：久行后跛行。病情严重患者一起步即跛行。
    3．辅助检查
    (1)X线平片检查可进行椎管横径(双侧椎弓根内缘之间的距离)与矢状径(椎体后缘至椎板与棘突交界处的距离)的测量，一般认为横径小于18mm、矢状径小于13mm，可提示有椎管狭窄。每个人椎管大小也不尽相同，故此测定方法欠精确，故仅以X线平片判断有无椎管狭窄是不够的，应根据临床表现全面加以考虑，X线平片中还可以看到有无脊柱侧弯，生理曲度有无改变，椎间隙有无变窄，椎体后缘有无骨质增生，后纵韧带有