小儿泄泻(小儿腹泻病)诊疗方案.doc

泄泻（腹泻病）诊疗方案
【中医病名】泄泻（TCD编码为：BNP110）
【西医病名】腹泻（ICD10编码为：K52.904）
小儿泄泻是婴幼儿常见的消化道疾病，是以脾胃功能失调，引起大便次数增多，粪质稀薄或如水样为其主要临床病症。本病四季皆可发生，尤多发于夏秋两季。一般以2岁以下的婴幼儿多见。
一、诊断
1. 中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94）
（1） 病史：有乳食不节，饮食不洁或感受时邪的病史。
（2） 主要症状：大便次数增多，每日3-5次，多达10次以上，呈淡黄色，如蛋花样，或色褐而臭，可有少量粘液。或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。
（3） 主要体征：腹泻及呕吐较严重者，可见小便短少，体温升高，烦渴萎靡，皮肤干瘪，囟门凹陷，目珠下陷，啼哭无泪，口唇殷红，呼吸深长。
（4） 辅助检查：大便镜检可有脂肪球，少量红、白细胞；大便病原体检查可有致病性大肠杆菌等生长，或分离出轮状病毒等，重症腹泻伴有脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱。
2. 西医诊断标准：参照《诸福棠实用儿科学》第7版（胡亚美、江载芳主编，人民卫生出版社，2002年）。
（1） 大便性状有改变，呈稀便，水样便，黏液便或脓血便。
（2） 大便次数比平时增多。
（二） 疾病分期
1. 急性期：病程2周以内。
2. 迁延性期：病程2周至2个月。
3. 慢性期：病程大于2个月。
（三） 疾病分型
1. 轻型：无脱水，无中毒症状。
2. 中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。
3. 重型：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升、白细胞计数明显增高）。
（四） 证候诊断
（1） 风寒泄泻证：大便色淡，带有泡沫，无明显臭气，腹痛肠鸣。或伴鼻塞，流涕，身热，舌苔白腻，脉滑有力。
（2） 湿热泄泻证：下利垢浊，黏稠臭秽，便时不畅，似痢非痢次多量少，肛门赤灼，发热或不发热，渴不思饮，腹胀。面黄唇红，舌红苔黄厚腻，指纹紫滞，脉濡数。
（3） 伤食泄泻证：大便酸臭，或如败卵，腹部胀满，口臭纳呆，泄前腹痛哭闹，多伴恶心呕吐。舌苔厚腻，脉滑有力。
（4） 寒湿泄泻证：大便稀薄如水，淡黄不臭，腹胀肠鸣，口淡不渴，唇色暗淡，不思乳食或食入即吐，小便短少，面黄腹痛，神疲倦怠，舌苔白厚腻，指纹淡，脉濡。
（5） 脾虚泄泻证：久泻不止，或反复发作，大便稀薄，或呈水样，带有奶瓣或不消化食物残渣。神疲纳呆，面色少华，舌质偏淡，苔白腻，脉弱无力。
（6） 脾肾阳虚泄泻证：大便稀溏，完谷不化，形体消瘦，或面目虚浮，四肢欠温。舌淡苔白，脉细无力。
二、治疗方案
1. 辩证选用口服中药汤剂、中成药
（1） 中药汤剂
①风寒泄泻证
治法：疏风散寒，化湿和中
推荐方药：藿香正气散加减，藿香、厚朴、苏叶、陈皮、大腹皮、白芷、茯苓、白术、半夏曲、桔梗、甘草、大枣、生姜。
大便质稀色淡、泡沫多，加防风以祛风止泻；腹痛甚，属寒证，加干姜、砂仁、木香；腹胀苔腻加大腹皮、厚朴顺气止痛；食滞去甘草、大枣加焦山楂、鸡内金消食止滞。
中成药：藿香正气口服液
②湿热泄泻证
治法：清肠解毒，化湿止泻
推荐方药：葛根芩连汤加减，葛根、甘草、黄芩、黄连。
热重泄泻加鸡皮散、马鞭草；发热口渴加石膏、芦根清热生津；湿重水泻加车前子、苍术，燥热利湿；呕吐加竹茹、半夏降逆止呕；腹痛加木香以理气止痛。
中成药：苍苓止泻口服液、儿泻停颗粒等。
③伤食泄泻证
治法：运脾和胃，消食化滞
推荐方药：保和丸加减，神曲、山楂、茯苓、半夏、陈皮、连翘、莱菔子。
腹痛加木香、槟榔理气止痛；腹胀加厚朴、莱菔子消积除胀；呕吐加麝香、生姜和胃止呕。
中成药：保和丸等。
④寒湿泄泻证
治法：温脾燥湿、渗湿止泻
推荐方药:桂枝加人参汤合五苓散加减，桂枝、党参（或人参）、炒苍术、炙甘草、猪苓、茯苓、泽泻、陈皮、厚朴、藿香、诃子、炮姜。腹痛加木香、槟榔理气止痛；腹胀加厚朴、莱菔子消积除胀；呕吐加麝香、生姜和胃止呕。
中成药：小儿止泻散等。
⑤脾虚泄泻证
治法：健脾益气，助运止泻
推荐方药：参苓白术散加减,人参、茯苓、白术、桔梗、山药、甘草、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁。
胃纳呆滞、舌苔腻加麝香，苍术、焦山楂以理气化湿；腹胀加木香、白芍理气消胀；肢冷舌淡、大便中有不消化物，加炮姜；久泻不内气梗滞加益智仁、肉豆蔻。
中成药：醒脾养儿颗粒、启脾口服液等。
⑥脾肾阳虚泄泻证
治法：温补脾肾，固涩止泻
推荐方药：附子理中丸合四神丸加减，制附子、党参、炒白术、干姜、甘草、补骨脂、肉豆蔻、五味子、吴茱萸、生姜、大枣。
脱肛加黄芪、天麻以举中阳，久泄滑脱不禁加合子、石榴皮、赤石脂收敛固涩止泄。
中成药:附子理中丸、四神丸等。
（2） 中药煮散剂
针对小儿腹泻的常证，以健脾化湿为基本原则，根据不同证型随证加减。采用儿科散剂治疗，散剂服用方法；每日2-3次，水煎去渣服。
其中风寒泄泻证、湿热泄泻证、伤食泄泻证、寒湿泄泻证脐疗效果好，脾虚泄泻证、脾肾阳虚泄泻证理疗效果好。

（3）敷贴疗法
风寒泻方：藿香、防风、苍术、茯苓各3克，炮姜1.5克。
湿热泻方：葛根、黄连、黄芩、黄柏、车前子各3克。
伤食泻方：丁香1.5克，焦山楂、焦神曲、鸡内金各3克。
脾虚泻方：党参、茯苓、白术各3克，吴茱萸1克。
将以上药物分别按上述比例配伍，有植物油调成糊状药饼，根据患儿证型取用，放置于患儿脐部，外以医用胶贴固定，每次贴敷6-8小时，每日一次。
（4）推拿疗法
风寒寒湿泄泻者，可按揉腹部或推磨气海、关元、长强穴；湿热泄泻者，可推磨中脘、天枢、气海、脾俞、足三里穴；伤食泄泻者可推磨上脘、中脘、天枢、气海、关元等穴位；脾虚泄泻者，可顺时针按摩中脘、天枢、气海、关元等穴，按揉脾俞、胃俞、大肠俞、长强、足三里至温热；脾肾阳虚都可顺时针按揉中脘、天枢、气海、关元等穴，按揉脾俞、大肠俞、长强、肾俞、命门穴。

（5）基础治疗
①轻度脱水者给予ORS口服补液盐溶液；中度以上脱水者给予静脉补液。
② 体温超过38.5℃者给予口服布洛芬混悬剂或乙酰氨基酚滴剂以降温。
③ 合并细菌感染者给予抗生素治疗。
5. 护理
（1） 适当控制饮食，减轻脾胃负担。对吐泻严重及伤食泄泻患儿暂时禁食，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。忌食油腻。生冷、污染及不易消化的食物。
（2） 保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，要用温水清洗臀部，防止发生红臀。
（3） 密切观察病情变化，及早发现泄泻变证。
三、疗效评价
1. 评价标准
参照国家卫生部药政局2002年版《新药（中药）治疗小儿腹泻疗效评定标准》。
临床痊愈：大便次数、性状及症状、体征完全恢复正常，异常理化指标恢复正常，主症积分减少≥90%
显效：大便次数明显减少（减少至治疗前的1/3或以下），性状好转，症状、体征及异常理化指标明显改善，主症积分减少<90%、≥67%。
有效：大便次数减少至治疗前的1/2以下，性状好转，症状。体征及异常理化指标有所改善，主症积分减少<67%、≥33%。
无效：不符合以上标准者，主症积分减少<33%。
2. 评价方法
疗程结束时对疾病、症候及安全性指标进行评价，评价方法参照国家卫生部药政局2002年版《新药（中药）治疗小儿腹泻疗效评定标准》。
四、难点分析
泄泻（腹泻）为临床常见病，多发病，经中药辩证施治及西药止泻、补充水电解质、纠正酸碱平衡及支持对症治疗，大多可以起到很好的疗效。但其难点就在于临床中我们仍经常遇到治疗效果不佳，甚至治疗无效的案例。分析主要有以下几个原因：
（1）患者因中药味苦，对中药产生畏惧，用药依从性差，另外加上有些监护人也嫌中药煎煮和服用麻烦而拒中药治疗。
（2）较小的患儿无法清楚表述自己的症状，有些监护人因缺少医学知识也无法正确提供患儿的症状，特别是患儿大便的次数、颜色、性状、气味等，从而给医生辩证造成了困难。
（3）家庭饮食护理方面存在很大问题，应该适当控制饮食或禁食的患儿，监护人往往按患儿喜好给予饮食，从而加重了脾胃负担，使脾胃运化功能失调，导致病情反复或更严重。
针对上述原因及难点，我们提出如下解决思路：
（1） 医院可多引进一些中药颗粒剂或中药糖浆剂，以便患儿能接受中药治疗，另外，坚持加强医患沟通不放松，使患者能够较好的接受中医治疗方案。
（2） 医生就多向患儿监护人讲解泄泻的基本知识，并嘱其监护人密切观察患儿大便，适当情况下，医生可以亲自去观察患儿大便，这样可以更准确的掌握辩证诊治依据，提高临床诊断准确率。
（3） 医生和护士均应主动向患儿及其监护人介绍泄泻病人的饮食护理方面知识。

2013年12月30日