外科护理学作业一答案.docx

外科护理学作业一答案
一、简答题：
1、 简述补钾的注意事项。
答：遵医嘱静脉补钾时，应注意浓度、速度、用量等要求（1）尿量正常：静脉补钾前应先了解肾功能，因肾功能不良可影响钾离子排出，每日尿量须大于600ml，或每小时尿量大于30ml，才能保证安全静脉补钾。（2）浓度不高：静脉输液钾浓度不大于0.3％，禁止静脉直接推注氯化钾，以免血钾突然升高导致心脏骤停。（3）速度勿快：成人静脉滴注速度每分钟不宜大于60滴。（4）总量限制、严密监测：定时监测血钾浓度，并及时调整每日补钾总量，一般禁食病人，每日补钾量为2～3g，重症缺钾者24小时补钾不宜超过6～8g。

2、 简述肠内营养病人胃肠道反应的原因。
答：临床上所见的胃肠内营养支持的并发症一般可分成五大方面：①胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻；②代谢并发症：输入水分过多，脱水，非酮性高渗性高血糖，水、电解质和微量元素的异常，肝功能异常；③感染并发症：吸入性肺炎（预防、治疗），营养液、输液器械管道污染；④精神心理并发症：焦虑，消极态度；⑤机械并发症：营养管、输液管、泵方面的意外。

3、 简述肠外营养病人出现高渗性非酮症昏迷的原因及处理。
答：补液的护理高渗性昏迷患者由于胰岛素不足致糖代谢障碍和脱水致大脑功能异常。入院后立即给氧2~3 L/min，迅速建立静脉通道，同时留置胃管行胃管内补液(方法见前)，恢复血容量，维持血压。补液过程中加强血压及尿量的观察，根据患者年龄，心脑血管的情况，血压、血糖、电解质、血浆渗透压、尿量等随时调整补液量。该类患者对胰岛素敏感［1］，采取小剂量静脉滴注，一般5~6 U/h输入，并24 h动态监测血糖、血浆渗透压的变化；补钾量以血钾、肾功能、尿量而定，24 h补钾总量一般为3~8 g，鼻饲组可自胃管内补钾，补钾时反复监测血清钾，并行心电监护。胃管补液定时、定量，每次注水前抽吸胃液检查胃管是否在胃内，并观察是否有胃潴留。

4、 简述局麻不良反应及其预防。
答：药理与用途：镇痛作用约为吗啡的1/12～1/7，强于一般的解热镇痛药，临床适用于轻度至中度疼痛，亦可用于辅助全麻或局麻。本品为中枢性镇咳药，适用于伴有胸疼的剧烈性咳嗽。不良反应：不良反应少见，偶有恶心，呕吐，便秘及眩晕等；大剂量可出现兴奋，烦躁不安及呼吸抑制；儿童过量使用可致惊厥。注意事项：有少量痰液的病例宜配合祛痰剂，若痰液过多应禁用；不宜长期使用，久用可产生耐受性及成瘾性；干咳影响睡眠，可在睡前服；与解热止痛药合用时，应减量；儿童、老年人、哺乳期妇女，支气管哮喘、胆结石、颅脑外伤或颅内病变、前列腺肥大患者慎用；孕妇、阻塞性肺部疾病患者禁用。

5、 简述术后病人早期活动的好处。
答：通常手术病人清醒后就应该争取早期活动，并逐渐增加活动量和范围。可是有些家属不了解这一点，认为手术后应该老老实实地躺在床上，不敢活动，怕伤口裂开，其实卧床不活动上面已说过有许多害处。至于怎样活动，要根据手术病人的耐受程度，一般手术后病人清醒即可做深呼吸，手术后6小时只要血压正常平稳，没有出血情况，可以开始每2～3小时翻一次身，床上作伸屈臂和登腿、握拳、屈足、翘趾。手术后24小时起，应该在床上坐起。24～48小时后，便要下床活动，由旁人扶着先坐在床沿上，慢慢地下床，由别人搀扶或自己扶着床沿走动，或扶着墙壁独自在室内外慢走。开始时每天下床活动1～2次，每次半至一小时，以后可逐渐增多。当然，有些病人年纪比较大，身体十分虚弱，或同时患有心脏病，医护人员不会让病人早期下床。这时也应该在床上做一些锻炼，家属可协助作下肢向心方向按摩(从病人足底向上按摩)来促进血液循环。另外，还可挥动手臂，抬起躯干或下肢，收缩某一部位的肌肉。

6、 简述手术后肺炎、肺不张的预防和护理。
答：预防：有吸烟嗜好者术前两周应停止吸烟，减少呼吸道分泌物，术前有呼吸道感染者应用抗菌药有效控制感染，术前练习深呼吸，术后鼓励咳嗽，避免限制呼吸的固定，防止术后呕吐物误吸。护理：术后鼓励协助病人作深呼吸运动，有效咳嗽，咳痰，协助其翻身、拍背、促进病液排出。

二、论述题：
1、 休克病人病情观察常用的指标及意义。
答：休克是急性血液循环功能不全引起的综合病症。主要是由于有效循环血容量绝对或相对不足，使脏器和组织的微循环灌注不良、组织缺氧、细胞代谢紊乱，最后造成重要脏器功能衰竭。病人可出现神志、血压、心率、脉搏、呼吸、尿量等一系列变化，在临床护理中，对休克病人的观察和护理尤为重要。①危重病期的护理　休克病人晚期神志模糊，甚至昏迷，昏迷者按昏迷护理常规，头偏向一侧，定时翻身保持口腔卫生及皮肤清洁以预防感染，注意保暖，保持呼吸道通畅。需长期留置导尿时提倡采用医用硅胶导尿管，减少感染机会，气管切开者定时吸氧，气管内滴注抗菌素，换套管等，防止交叉感染。②行各种护理操作时动作应轻柔，病房环境安静，病人虽然处于休克状态，神志模糊，但是也有一定意识，让病人情绪稳定，并保护肢体和皮肤。③严密观察病情变化，判断病人有没有好转，观察面色、血压、尿量变化，准确记出入量。④过敏性休克者，迅速查找过敏原，并让它迅速脱离过敏的环境，并用抗过敏的药，如肌注肾上腺素、非那根，静脉输琥珀氢考。⑤止痛　剧烈疼痛可反射性引起血管扩张，血压下降，加重休克；此外，疼痛也是恙人烦躁的原因之一，因此，外伤或术后的休克病人根据病人情况应适当给予止痛药，通常使用小剂量吗啡2～4mg静脉注入。

2、 论述预防烧伤病人感染的措施。
答：营养是改善病人全身情况和组织修复的物质基础。烧伤后切痂、手术出血、创面渗出、负氮平衡、感染等消耗极大；病人与细菌搏斗需要抵抗力以及创面修复、供皮区再生、植皮成活需要原科。如果各种营养素得不到充分补被给，势必使病人处于急性营养不良状态，延迟创面愈合，降低抵抗力，使感染及各种并发症更加难于预防和控制，对治疗极为不利。因此，营养治疗自始自终都是整个烧伤临床过程中的重要治疗措施之一。绝不能忽视，小儿与老人烧伤，营养尤其重要。
三、病例分析题：
（一）、女性，28岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积60%，可见焦痂，创面无水疱，蜡白；感觉消失；皮温低，并有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa，血红蛋白尿。实验室检查：pH 7.312，HCO3-15.1mmol/L，PaCO27.33kPa(55mmHg)，PaO250mmHg，K+4.2mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-101mmol/L。问：①目前医疗诊断是什么？②列举三个主要护理诊断。③主要护理措施是什么？
　　答题思路：
　　1．根据烧伤严重性分度来进行医疗诊断。轻度烧伤？中度烧伤？重度烧伤？特重烧伤？
　　2．根据护理诊断标准，结合本病例中病人的临床表现和实验室检查结果，做出具体的护理诊断并写出其中三个。皮肤完整性受损？气体交换受损？体液不足？ 营养失调（低于机体需要量）？自我形象紊乱？潜在并发症（有休克危险、有感染危险、有窒息危险）？
3．根据病人病情和病人存在的护理问题，列出主要的护理措施。
（1）、脱离致伤原因；（2）保护创面；（3）镇静止痛： （4）呼吸道的观察：（5）静脉补液： （6）转送：对于重症患者最好在伤后2～3h内转送到医院，否则等到休克期度过再转送为宜，切忌休克期高峰时转送。

（二）、男性，36岁，体重60 kg，不慎被蒸气喷伤面部、前胸腹部和双上臂； 面部红斑、疼痛、无水泡，其余部位剧痛，有大水泡。问：①问烫伤总面积？②深度？③烫伤后第一个24小时应补丢失液量是多少？
　　答题思路：
　　1．根据中国新九分法计算烫伤总面积，注意Ⅰ度烧伤不计入烧伤总面积。
　　2．根据三度四分法估计深度。
　　3．根据成人第一个24小时补丢失液的计算公式进行计算。
计算公式：1.5ml×烧伤面积（％）×体重（kg）。

《外科护理学》作业评讲2­
一、简答题：­
1．简述避免和减轻乳腺癌病人患侧上肢水肿的方法
答；(1)轻度水肿往往因手术损伤淋巴管和腋静脉，在包扎伤口时受压而造成，随着伤口愈合，恢复活动，大部分水肿能逐渐减轻。
(2)乳腺癌术后及时行上肢功能锻炼，可减轻水肿，同时使上肢恢复正常功能。一般在术后第一二天即可开始做前臂肘关节屈伸运动及握拳动作，每次做5～10遍，一天做5～6次。术后第3天可用健侧手帮助患侧上肢做上抬动作，使患侧手上举到与头部相平，每次做3遍，每天做3～4次。以后可根据体力、伤口愈合情况经常做上肢抬举、旋前、旋后、外展等各项运动。在进行放疗时，尤其不能放松锻炼，以尽量减轻放射性静脉炎、放射性肌肉纤维化而造成的水肿。
(3)平时注意保护好患肢，尽量避免用患肢持重物，输液、睡觉时不要压迫患肢，并可适当将其垫高以有利于静脉、淋巴回流。
(4)中医药在防治乳癌术后上肢水肿方面有独到之处。在全身用药的同时可配合中药外洗、外敷以提高疗效，常选用健脾利水、活血通络之品，如猪苓、茯苓、泽泻、苡米、车前子、大腹皮、桑枝、姜黄、丝瓜络、威灵仙、桃仁、莪术等。

2．乳腺癌根治术后如何进行上肢功能锻炼？­
答：术后3天患侧上肢制动，避免外展上臂，下床活动应用吊带托扶。为避免患侧上肢的功能障碍，术后24小时就可以开始腕部活动，3—5天后开始肘部活动，术后7天患肢可上举，术后10天患肢可外展。待腋下引流管拔除之后，术后10一12天可教病人逐渐做上臂的全范围关节活动，直至患侧手指能高举过头、自行梳理头发。
3．简述急性腹膜炎病人术前的护理措施。­
(1)密切观察病情变化：定时测量体温、脉搏、呼吸和血压，必要时监测尿量，记录液体出入量。了解病人的感受，密切观察病人的症状和体征变化。­
(2)体位：在病情允许情况下，协助病人取半坐卧位，以利于病人呼吸以及炎症局限。­
(3)禁食、胃肠减压：以减轻胃肠道内积气、积液，减轻腹胀等不适。­
(4)遵医嘱补液、用药：纠正水、电解质及酸碱失衡。根据病人临床表现和有关检查，调整输液的量、速度和种类。合理应用抗菌药物，控制感染。­
(5)其他：尽量减少搬动和按压腹部，以减轻疼痛。高热病人，给予物理降温。­

4．简述腹部损伤病人病情观察期间的护理措施。­
严密观察病情：­
每15—30分钟测BP、P、R一次，每30分钟校直一次腹部体征，每30—60分钟检查—次血常规，了解血红细胞数、血红蛋白和血细胞比容以且白细胞计数的变化。必要时可重复行诊断性腹腔穿刺。­
维持体液平衡：­
(1)补充血容量：腹部损伤病人禁食期间须补充足量的液体，防治水、电解质及酸碱平衡失调。有休克者，迅速建立静脉输液通道，快速输液、输血。­
(2)准确记录24小时出入液量。­
(3)采取合适体位：休克病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可增加回心血量及改善脑血流量。­

二、病例分析题：­
（一）女性，33岁，因甲状腺功能亢进入院。查体：T36．6t，P110次／分，R19次／分，BPl25／75mmHg，甲状腺Ⅱ°肿大。病人身高165cm，体重45kg，近3个月来体重下降5kg，快步行走200米后即有心慌、气短和出汗。病人行甲状腺大部切除手术后第—天，突然出现体温39．2℃，脉搏132次／分，寒战、大汗、烦躁和呕吐等表现。­
问：①列出该病人术前存在的两个主要的护理诊断／问题。②该病人术后可能出现了哪种并发症?主要处理措施有哪些?预防的关键是什么?­

答：1．(1)营养失调(低于机体需要量)：与代谢增高导致代谢需求大于摄入有关。­
(2)活动无耐力：与甲状腺功能亢进导致肌肉无力有关。­
2．可能发生了甲状腺危象，处理方法包括吸氧、建立静脉通路、降温、给予碘剂、肾上腺皮质激素、镇静剂、肾上腺素能阻滞剂和毛地黄制剂等(具体内容参考相关护理措施)。预防的关键在于作好充分的术前准备，待基础代谢芈降至正常范围再手术。­

（二）女性，40岁，原发性甲亢2年，入院前1个月基础代谢率+40%，性情急躁，检查发现甲状腺腺体较大。局麻下行甲状腺大部分切除术后6小时，病人烦躁不安，呼吸困难，发绀，脉搏102次/分。问：病人现在出现了哪种并发症？可能的原因？应如何处理

答：1．术后呼吸困难和窒息多发生在术后48小时内，是术后最危急的并发症。常见原因为：①切口内出血压迫气管，②喉头水肿③气管塌陷．。因此，术后应常规地在病人床旁放置无菌的气管切开包和手套，以备急用。
2．喉返神经损伤发生率约0.5％。大多数是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。切断、缝扎引起者属永久性损伤，挫夹、牵拉、血肿压迫所致则多为暂时性，经理疗等及时处理后，一般可能在3～6个月内逐渐恢复。
3．喉上神经损伤 若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则喉部粘膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复。
4．手足抽搐 多在术后l一3天出现手足抽搐。抽搐发作时，立即静脉注射10％葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml。症状轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2—4g，每日3次；症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，每日5万一10万U，以促进钙在肠道内的吸收。
5．甲状腺危象是甲亢的严重合并症。若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率约20％一30％。治疗包括：（1）肾上腺素能阻滞剂：（2）碘剂：（3）氢化可的松：（4）镇静剂：（5）降温： 6）静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧，以减轻组织的缺氧。（7）有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。

（三）男性，65岁，慢性便秘多年。近半年来发现，站立时阴囊部位出现肿块，呈梨形，平卧时可还纳。体检发现外环扩大，嘱病人咳嗽指尖有冲击感，平卧回纳肿块后，手指压迫内环处，站立咳嗽，肿块小再出现，拟诊腹外疝，拟行疝成形术。­
问：为避免术后复发，该病人术前准备中最重要的措施是什么?该病人行疝修补术后的护理措施是什么?­
答；（1）应解除导致腹内压增高的因素，如有咳嗽、便秘、排尿困难等应给予治疗；吸烟者应戒烟。注意保暖避免受凉感冒。多饮水、多吃蔬菜等粗纤维食物，以保持大便通畅。练习床上大小便，预防术后排便、排尿困难。术前认真备皮，避免术后切，感染。­
（2）及时给予止痛剂。避免术后腹内压增高。取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微曲，以减小腹壁张力及减轻切，疼痛。术后不宜过早下床活动。给予阴囊支撑或用冰袋冷敷。卧床休息也可阻上和控制肿胀。观察并预防肠梗阻、感染、出血等并发症。­

（四）．男性，40岁，诊断为十二指肠溃疡，行毕Ⅱ式胃大部切除术后2周，常常在餐后20分钟左右出现上腹胀满、恶心、肠鸣和腹泻，并伴心慌、出汗、乏力、面色苍白，甚至虚脱，自述平卧数分钟后可好转。病人及家属非常紧张，向你询问“我现在的情况正常吗?我出现了什么问题?”“原因是什么?”“我应该如何避免它发生”。请问应该如何给该病人和家属做详细的解释和指导？­
这是胃大部切除术后，胃排空过快所致，我们称为倾倒综合征，根据进食后出现症状的时间可分为早、晚期两种类型。这种情况属于早期倾倒综合征。­
可以经过调整饮食，包括少食多餐，避免过甜食物，减少液体摄入量等，症状可减轻或消失。如果症状严重而持久的病人，应手术治疗。­
《外科护理学》作业评讲3
一、名词解释；
1、血运性肠梗阻：是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。
2、胆绞痛：由于胆囊或胆管内结石移动，造成胆囊管或胆总管的暂时性梗阻而引起的绞痛。表现为上腹持续性痛，阵发性加重，放射到肩背或胸部，伴恶心呕吐，如果同时并发胆道感染，可随之发生寒战、发热、黄疸。
3、夏柯三联症：胆总管结石合并感染时，出现腹痛、寒战与高热、黄疸，称charcot三联征症。
4、急性梗阻性化脓性胆管炎：是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高， 肝脏胆血屏障受损， 大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重形式。

二、简答
1．列举肠梗阻原因和分类。
(1)机械性肠梗阻：常见原因有：肠内息肉样肿瘤、肠套叠、寄生虫、大胆石、粪块、异物等导致肠腔堵塞；先天性肠道闭锁、炎症、肿瘤等肠道病变；粘连带压迫、嵌顿疝、肠扭转、腹腔脓肿或肿瘤等肠外病变使肠管受压。
(2)动力性肠梗阻：较少见。梗阻原因是由于神经反射或毒索刺激引起肠壁肌功能障乱使肠蠕动丧失或肠管痉挛所致，肠壁本身没有病变。可分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。 (3)血运性肠梗阻：系由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，致肠管血运障碍，继而发生肠蠕动障碍而使肠管失去运动能力。

2．简述肠梗阻病人胃肠减压的护理。
胃肠减压的护理：留置胃肠减压期间应保持管道通畅、有效，按时做好口腔护理，减轻病人的不适感。观察引流液的颜色、性状以协助判断梗阻的部位、程度；并记录引流量作为补液的参考，以保证病人的出入液量平衡。

3．简述结肠造口的护理要点。
1)评估造口所在的肠段位置：排泄物的性状与造口所在的肠段位置有关。
2)选择合适的造口袋：使用透明的、末端可以打开的造口袋，以利于观察和倾倒排泄物。造口袋开口必须大小合适、附着严密。
3)评估造口黏膜及其周围皮肤状况：正常造口黏膜应是粉红色的。在手术后最初的2～3周内，造口会有轻到中等程度的水肿。
4)及时更换造口袋：造口袋内容物1／3满时，应倾倒或更换造口袋。
5)帮助病人有效应对：主动倾听病人和家属的上诉，鼓励他们表达有关情绪反应。
4．简述Miles术后会阴部伤口的护理。
1)观察并记录引流液的量、颜色和性状。术后数小时内会阴部伤口引流量可能很多、应及时更换敷料，注意无菌操作。引流液通常是透明清亮的。观察引流管周围有无红肿渗出。
2)评估伤口有无红肿热痛等。保持伤口清洁、干燥。护士应鉴别会阴部脓肿。
3)Miles术后病人可能会有直肠感觉的幻觉，那是因为术中并未切断支配直肠的交感神经。
4)指导病人用38～41℃的温水坐浴每日3～4次，每次10～20分钟。
5)密切观察体温和白细胞计数。
6)其他方面的指导：包括使用妇女卫生巾；穿宽松内裤；剔除会阴部毛发；休息时采取侧卧位，避免长时间坐位；坐位时使用软垫；避免使用气圈等装置。
5．列举肝叶切除病人术前后护理中与预防肝性脑病相关的措施。
术前除一般检查外，全面检查肝功能和凝血功能；适当营养，纠正低蛋白血症，给予保肝药；肠道准备：术前3天口BR抗菌药，如链霉素、新霉素。术前1天清洁洗肠，减少血氨来源，禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或酸性液灌肠。
术后大量补充血浆或白蛋白及新鲜血、葡萄糖。吸氧3—5天，以增加肝细胞的供氧量，利于肝功能的恢复。遵医嘱给予保肝药物。适当补充支链氨基酸，不可服高蛋白及增加血氨药物，保持大便通畅；一出现肝性脑病迹象，及时报告医师处理。
6．列举下肢静脉曲张病人使用弹力袜或弹力绷带时的注意事项。
注意事项：在病人腿部肿胀消退之后，卧位时测量踝部和小腿的周径，测量膝下1寸(短袜)或腹股沟下1寸(长袜)至足底的长度，根据测量结果选择合适的弹力袜，清晨起床前穿戴；包扎绷带时从肢体远端向近端缠绕，松紧度以能将一个手指伸入为宜；穿弹力袜时应先将弹力袜从头卷到足趾，把脚尖伸入，然后以拇指为导引，逐渐向上展开袜筒，使袜子严整无皱褶。

三、病例分析题
（一）．男性，20岁，1周前无明显诱因出现右上腹胀痛，伴间断恶心、呕吐，吐胃内容物。入院前3天起，疼痛加重，呕吐次数增加，伴少量排气排便，查体：T36．8℃，P84次／分，1120次／分，BP90／60mmHg，皮肤粘膜千燥，眼窝凹陷，中等程度腹胀，全腹轻压痛，无固定压痛点，肠鸣音亢进，移动性浊音阴性，腹部X线平片可见小肠多个气液平面。患者曾于2年前因急性阑尾炎行阑尾切除术。诊断为粘连性肠梗阻。
问：目前的治疗原则是什么?列出2个主要护理诊断。主要护理措施有哪些?
答：目前的治疗原则：对单纯性肠梗阻、不完全性肠梗阻，特别是广泛粘连者，一般采用非手术治疗。非手术治疗期间应严密观察病情，若不见好转甚至病情加重，或可能有绞窄发生，应及早手术治疗。
主要护理诊断：疼痛；体液不足。
主要护理措施：
(1)胃肠减压的护理：留置胃肠减压期间应保持管道通畅、有效，按时做好口腔护理，减轻病人的不适感。观察引流液的颜色、性状以协助判断梗阻的部位、程度；并记录引流量作为补液的参考，以保证病人的出入液量平衡。
(2)腹痛的护理：遵医嘱使用解痉止痛药物，确定无肠绞窄或肠麻痹后，可使用阿托品类解痉药解除胃肠道平滑肌痉挛，使腹痛得以缓解。还可热敷腹部、针灸双侧足三里穴；如无绞窄性肠梗阻可遵医嘱从胃管注入液体石蜡等方法来缓解腹痛。
(3)呕吐的护理：病人呕吐时应将头转向一侧或坐起，以防呕吐物吸入气管，导致窒息或吸人性肺炎。呕吐后及时清除呕吐物，协助其漱口，保持口腔清洁。
(4)补液的护理：根据病情、年龄以及出量的多少、性状并结合血气分析和血清电解质的结果补亢液体及电解质，必要时输血，以维持水电解质及酸碱平衡。
（二）．女性，55岁，突发上腹痛6小时，伴高热，皮肤巩膜发黄。既往：胆总管结石2年。体检：一般情况差，T39．8℃，P126次／分，R24次／分，BPl0.6／8．0kPa，四肢湿冷，皮肤发花，心肺(—)，腹软，右上腹压痛(+)，反跳痛(+)，肌紧张(+)，Murphy征(+)，肠鸣音弱。
问：医疗诊断是什么?目前治疗原则是什么，护理要点有哪些?
①病人最可能的诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎（突发上腹痛6小时，伴高热，皮肤巩膜发黄。既往：胆总管结石2年，右上腹压痛(+)，反跳痛(+)，肌紧张(+)，Murphy征(+)）；②应在抗休克（休克表现：BPl0.6／8．0kPa，四肢湿冷，皮肤发花）的基础上立即行手术解除胆道梗阻；③立即作好其他术前常规准备，同时执行纠正休克的措施，包括纠正水、电解
质和酸碱平衡失调，应用广谱抗菌药物等，应同时给维生素K1静脉滴注。
（三）．女性，27岁，教师，婚后1年，因大便次数增多，肛门坠胀感，血便、脓血便2年，到医院就诊，直肠指诊：距肛缘4cm触及一环行肿物，质硬、活动度差，推指指套有染血。病理检查示“直肠低分化腺癌”。
问：可能选择的手术方式?为什么?术前应做哪些准备？
答：可能选择的手术为Miles手术。因为患者年轻女性，一般情况尚可，肿块距肛缘4cm，病理检查示“直肠低分化腺癌”，完全符合Miles手术的指针。
术前准备：
(1)心理护理：根据病人实际心理承受能力，与家属共同做好安慰、解释工作，解释治疗过程，寻求合适时机帮助病人尽快面对疾病，积极配合治疗及护理。注意对于造口病人，医护人员应及时有钊对性地给子安慰和鼓励，并做好解释工作。
(2)加强营养：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食，必要时，少量多次输血，以纠正贫血和低蛋白血症，增强于术耐受力。
(3)肠道准备：充分的肠道准备可减少术中污染腹腔，防上术后腹胀和切口感染等并发症，促进吻合口愈合，对保证手术的成功有着重要意义。①术前3天口服非肠道吸收的抗菌药物，如红霉素、新霉素或灭滴灵，以杀灭肠道细菌或使其降低到最少数目；②术前3天进少渣半流食，术前两日起进流质饮食，需要时静脉补充水、电解质溶液；③口服维生素K，以补充因杀灭肠道细菌所导致的维生素K减少；④术前1天下午或晚上口服泻剂或通便灌肠，术日晨清洁灌肠
《外科护理学》作业评讲4
一、名词解释
1、反常呼吸运动：是一种病理的呼吸运动，是胸部外伤后至胸部多发肋骨骨折，胸部软化所致，正常人在吸气时胸廓抬起，呼气时胸壁下降；反常呼吸运动正好相反，在吸气时胸廓下降，呼气时胸壁抬起。

2、中间清醒期：脑挫伤当时即刻昏迷是由于脑震荡引起,后患者逐渐清醒,即所说的中间清醒期,后由于脑挫伤,颅内出血,颅内压增高可再次引起患者昏迷。

3、TUR综合症：行TURP的病人因术中大量的冲洗液被吸收可致血容量急剧增加，出现稀释性低钠血症，病人可在几小时内出现烦躁、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，严重者出现肺水肿、脑水肿、心力衰竭等。

4、脊髓震荡：与脑震荡相似，是最轻微的脊髓损伤。脊髓遭受强烈震荡后立即发生迟缓性瘫痪，损伤的平面以下感觉，运动 反射 及括约肌功能全部丧失。因为在组织形态学上并没有病理变化发生，只是暂时性功能抑制， 可以在数分钟或数小时内可以完全恢复。
二、简答题：
1．简述食管癌术后病人的饮食护理。
胃肠功能未恢复前，禁食、肠外营养。若有十二指肠营养管的病人，术后2～3天可开始由肠内营养。待肛门排气、拔除胃管后，当日可饮少量水，若无不适，第二天开始进流食，每2小时一次，从每次50ml，逐步过渡到200ml。术后2周左右进半流食，逐渐恢复到普食。

2．列举减轻肺叶切除病人术后疼痛的方法。
首先给予低流量的吸氧，维持体液平衡；采取舒适的体位（半卧位）和适当的活动（预防肺不张，改善通气和循环功能）；遵医嘱反时给予止痛药。使用止痛药后，要密切注意观察有无呼吸抑制。病人深呼吸、咳嗽或活动时，适当固定其胸部，并保护胸腔引流管，避免牵拉造成的不适。另外心里安慰也是减轻疼痛的好方法。

3．简述尿路结石的主要预防措施。
(1)多运动、多饮水，增加尿量、稀样尿液，促进尿中晶体物质的排出。
(2)解除造成尿路梗阻、感染、异物的因素，减少结石形成。
(3)鼓励病人均衡饮食，多食用纤维丰富的食物，避免大量摄入动物蛋白和动物脂肪。尿酸结石者不宜服用含嘌呤高的动物内脏。
(4)伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。鼓励长期卧床者功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排出。
(5)一些药物对结石的形成有一定的预防和治疗作用。如口服氯化氨使尿液酸化，有利于防止感染性结石的生长。
(6)定期行尿液化验、X线或B型超声检查，观察有无复发、残余结石情况。若出现腰痛、血尿等症状，应及时就珍。

4、颅中窝骨折出现脑脊液鼻漏病人的护理要点。
答：　①术后按全麻常规护理，麻醉清醒后取半卧位，以利于鼻腔分泌物引流，减轻脑组织和鼻腔充血。术后卧床5～7 d，静滴甘露醇降低颅内压，促进修补创面愈合。随时观察有无头痛、头昏、视力模糊、尿量过多等低颅压症状。②观察有无脑脊液漏出。正常时术后鼻腔可有少许血性分泌物。如疑为脑脊液，可将分泌物滴于干纱布上，如见周围迅速出现一圈水印，干后不结痂为脑脊液，而血液和鼻腔分泌物则相反。③预防继发颅内感染，术后用大剂量抗生素，保持伤口敷料清洁干燥。局部用远红外线及氦氖激光照射促进血液循环。置患者于单人房间，加强生活护理及房间消毒。嘱患者深呼吸或指压外鼻以控制打喷嚏。

5、．列举腰椎问盘突出症病人保守治疗期间进行腰背肌功能锻炼的日的和方法。答：1）功能锻炼可促进局部血液循环，减少软组织粘连和组织纤维化，预防腰背部慢性疼痛、肌肉废用性萎缩和骨质疏松症等。病人局部疼痛减轻后，无论是否手术或石膏固定，均应在医务人员指导下尽早开始循序渐进地进行背肌锻炼。
2）功能锻炼：急性期过后，应帮助病人做肢体被动活动，如被动直腿抬高练习，并指导其逐渐进行三点式、五点式和飞燕点水等活动。功能锻炼可促进局部血液循环，预防关节僵硬，锻炼腹肌、背肌和臀肌，增强脊柱稳定性。
6．列举可能导致颈椎前路手术病人术后呼吸困难的原因及护理要点。
呼吸困难是前路手术最危急的并发症，多发生在术后1～9天。常见原因有：①切口内出血；②痰液阻塞；③喉头水肿．如术前推拉气管练习不充分，术中牵拉过度或时间过长，导致气管黏膜受损水肿；④术中损伤脊髓；⑤植骨块松动脱落压迫气管。
二、病例分析题：
（一）．男性，78，摔伤后4小时，右侧额部着地，进行性意识障碍加重1小时，肢体无自主活动。查体：右侧瞳孔6mm，对光反应消失，左侧3 mm，对光反应迟钝。脉搏120次／分，呼吸20次／分，血压150／70mmHg，体温37．2℃。意识不清，呼之不应，压眶上神经无反应，双侧腱反射可对称引出，左侧巴氏征(+)，右侧巴氏征(—)。辅助检查：头颅CT示慢性硬脑膜下血肿，右额叶广泛脑挫裂伤。
问：①病人目前意识状态如何?②目前是否存在需要紧急处理的问题?为什么?如何处理?
答：病人目前意识状态处于昏迷状态。
目前需要紧急处理的问题是防止颅内压的升高，预防脑疝的发生。
因为有明确的外伤史，患者已处于昏迷状态，左侧巴氏征(+)，头颅CT示慢性硬脑膜下血肿，右额叶广泛脑挫裂伤。这些客观指标都提示有发生颅内压升高的可能。
处理要点：（1）体位：抬高床头15～30度；（2）持续给氧；（3）观察生命体征、瞳孔变化，监测颅内压；（4）保持呼吸道通畅，必要时尽早气管切开；（5）避免剧烈咳嗽；（6）脱水治疗；（7）遵医嘱使用激素。
（二）．男性，35岁。胸部外伤致右侧第5肋骨骨折并发气胸，呼吸极度困难，发绀，出冷汗。体检：R24次／分，P100次／分，BPl0．6／8kPa(80／60mmHg)，气管向左侧移位，有胸廓饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失，颈胸部有广泛皮下气肿等。急诊医师立即给子胸腔闭式引流。
问：①分析此病人出现极度呼吸困难、发绀的原因。②如何护理留置胸腔闭式引流管的病人?
答：此病人出现极度呼吸困难、发绀的原因：肋骨骨折并发气胸，胸腔负压变化，气体交换障碍，可以出现呼吸极度困难；骨折伴有出血，R24次／分，P100次／分，BPl0.6／8kPa(80／60mmHg)，机体供血不足，加重呼吸困难。
引流管护理：
（1）妥善固定引流管：胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平下 60～100 cm。
（2）保持引流装置的密闭和无菌：为避免空气进入胸膜腔，引流瓶应用紧密的橡皮塞，所有的接头应连接紧密。
（3）保持引流通畅：（4）观察与记录：密切观察引流管是否有气体排出以及长管内水柱的波动。正常的水柱上下波动4～6 cm，若波动停止，表明该系统有堵塞或肺已完全膨胀。
（三）．男性，73岁，河南林县人，因进行性吞咽困难3个月就诊，目前能进流食。既往吸烟50年，每日1包。平时喜食腌制食品。其弟因食管癌去世。身高1．75m，体重50kg。食管镜检查提示食管中段癌。拟行食管手术入院。
问：①分析此病人病史中与食管癌发病相关的因素。②此病人术前最主要的问题是什么?③主要术前准备有哪些？
答：发病相关的因素：既往吸烟50年，每日1包；平时喜食腌制食品；其弟因食管癌去世。
此病人术前最主要的问题是营养不良（身高1．75m，体重50kg）
主要术前准备：
(1)心理护理：多与病人和家属的沟通，了解病人及家属对疾病和于术的认识程度，了解病人的心理状况。
(2)营养支持：根据病人进食情况、营养状况给予不同饮食指导或营养支持。指导病人合理进食高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或牛流质饮食。必要时给于肠内、肠外营养支持。
(3)口腔卫生：积极治疗口腔慢性病灶，保持口腔的清洁卫生。
(4)呼吸道准备：术前应劝其严格戒烟、加强排痰，使用抗曲药物控制呼吸道感染，指导病人练习有效咳痰和腹式深呼吸。
(5)胃肠道准备。