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第二节　贫血

（Anemia）

　　概　论

　　在一定容积的循环血液内红细胞计数、血红蛋白量以及红细胞压积均低于正常标准者称为贫血。其中以血红蛋白最为重要，成年男性低于120g/L（12.0g/dl），成年女性低于110g/L(11.0/dl)，一般可认为贫血。

　　贫血是临床最常见的表现之一，然而它不是一种独立疾病，可能是一种基础的或有时是较复杂疾病的重要临床表现，一旦发现贫血，必须查明其发生原因。

　　根据国内调查资料表明正常成人血液内红细胞、血红蛋白及红细胞压积的正常范围如下：

表5－2－1 红细胞、血红蛋白及红细胞压积正常范围

　 红细胞（×1012／L） 血红蛋白（g/L） 红细胞压积
男 4.0-5.5
(400 550万／mm3)
120-160
(12-16g/dl)
0.4-0.5
(40-50容积％)

女 3.5-5.0
(350-500万／mm3)
110-150
(11-15g/dl)
0.37-0.45
(37-45容积)％

　　上述正常范围存在着地区与个体间差别。例如高原的居民正常值较高。急性失血的早期，红细胞与血浆同时成比例减少，因此血红蛋白值相对正常，出血停止数小时后，血浆容量增加，血液被稀释，血红蛋白才下降。肺气肿患者红细胞增多。高血容量时，总血容量增加，主要是由于血浆容量增加，血红蛋白浓度相对减低，红细胞的绝对量并未改变。因此在临床工种中确定有无贫血，降了上述数字外，还应结合患者的具体情况综合考虑。

　　根据血红蛋白降低程度的不同，临床上将贫血分为下列4级。

表5－2－2 贫血的临床分级

分级 血红蛋白（g/L） 临床表现
轻度 120～91(12～9.1g/dl) 症状轻微
中度 90～61(9～6.1g/dl) 体力劳动后感到心慌、气短
重度 60～31(6～3.1g/dl) 卧床休息时也感心慌、气短
极度 <30(3.0以下g/dl) 常合并贫血性心脏病

　　贫血的病理生理

　　红细胞的主要功能是输送氧气，正常血液一克血红蛋白能携带1.34ml氧，贫血的病理生理基础是血液携氧能力减低，组织缺氧。机体对缺氧进行代偿和适应机制如下：

　　一、心脏搏出量增加　

　　贫血患者因红细胞减少，血液粘度减低和和选择性的周围血管扩张，周围血管阻力减低，心率加速，循环速度加快，为防止对机体供氧量减少，心脏排血量增加。

　　二、增加组织的灌注　

　　贫血时血液供应重新分配，供血减少区域为皮肤组织和肾脏，故皮肤苍白，对缺氧敏感的心肌、脑和肌肉供血量增加。

　　三、肺的代偿机能　

　　贫血时呼吸加快、加深、呼吸增强，但这并不能得到更多的氧，这可能是对组织缺氧的一种反应。

　　四、红细胞生成亢进

　　贫血患者除再生障碍性贫血外，几乎都有红细胞生成亢进，且红细胞生成素的产生也增加，一般红细胞生成素的释放与红细胞数量和血红蛋白浓度成反比。

　　五、氧解离曲线右移　

　　在缓慢发生的贫血、红细胞内2、3二磷酸甘油酸（2、3－DPG）的合成增加，2、3－DPG有与脱氧血红蛋白结合的能力，使血红蛋白与氧的亲和力减低，促进HbO2解离曲线右移，使组织在氧分压降低的情况下能摄取更多的氧。

　　六、Bohr效应　

　　贫血时缺氧引起肌肉和其它组织无氧糖酵解，致乳酸产生堆积，因组织酸中毒，血红蛋白与氧的亲和力减低，氧的释放增多，结果使组织供氧改善。

　　贫血分类

　　贫血可以根据红细胞的形态特点或发生的原因和发病机理加以分类。

　　根据红细胞形态特点分类，主要是根据患者的红细胞平均体积（MCV）及红细胞血红蛋白平均浓度（MCHC）。贫血可分为三类：

　　一、大细胞性贫血　

　　红细胞MCV＞95fI。此类贫血大多为正常色素型，如叶酸或维生素B12缺乏引起的巨幼细胞性贫血和贫血伴网织红细胞大量增多时。

　　二、正细胞正色素性贫血

　　红细胞MCV＝80～95fI，MCHC＝0.32～0.36(32～36%)。属此类贫血者有再生障碍性贫血，多数溶血性贫血、急性失血后贫血及慢性系统性疾病（慢性炎症、感染、尿毒症、肝病、结缔组织病、恶性肿瘤、内分泌病等）伴发的贫血等。

　　三、小细胞低色素性贫血

　　红细胞MCV＜80fI，MCHC＜0.31(31%)。属于此类贫血者有缺铁性贫血、海洋性贫血、铁粒幼细胞性贫血等。

　　采用形态分类法，除计算红细胞指数外，尚应强调血片的观察，因为红细胞形态的改变在血片中最为分明，正细胞性贫血并不意味着所有红细胞都是正常大小，并且红细胞大小不匀可能很明显，但其平均体积在正常范围内。大细胞性贫血中也可有不少小细胞出现。此外，形态改变的异形细胞也只有在血片中能观察到。

　　根据病因和发病机理的分类，贫血可分类如表5－2－3。

　　以上两种贫血分类法各有局限性。形态分类法对缺铁性贫血和叶酸缺乏或维生素B12缺乏的巨幼细胞性贫血的诊断能提供重要线索，但对正细胞型贫血提不出确切诊断的线索。病因分类法的优点是对贫血发生的机理有所说明。但是某些贫血的发生机理比较复杂，不能用一种原因阐明发生贫血的全部机理。

表5－2－3 贫血的病因分类

一、主要由于红细胞生成减少所致的贫血
（一）造血干细胞增殖和分化障碍
1、再生障碍性贫血；2、骨髓增生异常性贫血

（二）红系祖细胞或前体细胞增殖分化障碍
单纯红细胞再生障碍性贫血；2、慢性肾功能衰竭伴发的贫血
3、内分泌疾病伴发的贫血； 4、先天性红细胞生成异常的贫血

（三）DNA合成障碍（巨幼细胞性贫血）
维生素B12缺乏；2、叶酸缺乏；3、先天性或获得性嘌呤和嘧啶代谢紊乱

（四）血红蛋白合成障碍（低色素性贫血）
缺铁性贫血；
先天性转铁蛋白缺乏性贫血和特发性肺含铁黄素沉积症
地中海贫血

（五）多种机制或原因未明
慢性病贫血
骨髓浸润伴发的贫血（白血症、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化）
营养缺乏伴发的贫血
铁粒幼细胞性贫血

二、主要由于红细胞破坏过多或丢失所致的贫血
（一）红细胞内部异常
1、膜缺陷

（1）遗传性球形红细胞增多症；（2）遗传性椭圆形红细胞增多症

（3）遗传性棘形红细胞增多症和口形红细胞增多症

2、酶缺乏
（1）葡萄糖－6-磷酸脱氢酶缺乏

（2）丙酮酸激酶缺乏和其它酶缺乏

（3）卟啉症

3、珠蛋白异常（血红蛋白病）
（1）镰状细胞病和有关疾病

（2）不稳定血红蛋白

（3）低氧亲和力血红蛋白病

4、阵发性睡眠性血红蛋白尿
（二）红细胞外部异常
1、机械的
（1）行军性血红蛋白尿和运动性贫血

（2）心脏创伤性溶血性贫血

（3）微血管病性溶血性贫血

2、化学或物理的
（1）由于化学或物理因素引起的溶血性贫血

3、感染
（1）由于微生物感染引起的溶血性贫血

4、抗体介导的
（1）由于温反应自身抗体所致获得性溶血性贫血

（2）冷凝集素综合征

（3）阵发性冷性血红蛋白尿

（4）药物诱发的免疫性溶血性贫血

（5）新生儿同种[异体] 免疫性溶血性疾病

5、单核巨噬细胞机能亢进 脾机能亢进
6、失血 急性失血性贫血

　　临床表现

　　贫血症状的有无或轻重，取决于贫血的程度、贫血发生的速度、循环血量有无改变、病人的年龄以及心血管系统的代偿能力等。贫血发生缓慢，机体能逐渐适应，即使贫血较重，尚可维持生理功能；反之，如短期内发生贫血，即使贫血程度不重，也可出现明显症状。年老体弱或心、肺功能减退者，症状较明显。

　　贫血的一般症状，体征如下：

　　一、软弱无力

　　疲乏、困倦，是因肌肉缺氧所致。为最常见和最早出现的症状。

　　二、皮肤、粘膜苍白

　　皮肤、粘膜、结膜以及皮肤毛细血管的分布和舒缩状态等因素的影响。一般认为睑结合膜、手掌大小鱼际及甲床的颜色比较可靠。

　　三、心血管系统　

　　心悸为最突出的症状之一，有心动过速，在心尖或肺动脉瓣区可听到柔和的收缩期杂音，称为贫血性杂音（hemic murmur），严重贫血可听到舒张期杂音。严重贫血或原有冠心病，可引起心绞痛、心脏扩大、心力衰竭。

　　四、呼吸系统　

　　气急或呼吸困难，大都是由于呼吸中枢低氧或高碳酸血症所致。

　　五、中枢神经系统

　　头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡等均为常见症状。晕厥甚至神志模糊可出现于贫血严重或发生急骤者，特别是老年患者。

　　六、消化系统　

　　食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘等为最多见的症状。

　　七、生殖系统　

　　妇女患者中常有月经失调，如闭经或月经过多。在男女两性中性欲减退均多见。

　　八、泌尿系统

　　贫血严重者可有轻度蛋白尿及尿浓缩功能减低。

　　九、其它

　　贫血严重时由于体表循环不良而致皮肤散热能力减退，可有低热。

　　诊断

　　贫血本身，仅用血红蛋白测定即可确诊，但查明贫血的原因，既十分重要也不容易，切忌将贫血当作病因或视为一独立的疾病。在诊断过程中注意以下几方面：

　　一、病史　

　　详细询问有无疲乏、肌肉无力、头痛、眩晕、晕厥、心悸、呼吸困难；有无出血史、呕血、黑便、深咖啡色尿；在妇女中有无月经过多，妊娠、生育（或流产）和哺乳情况；有无营养缺乏或偏食情况；工种和生活环境中有无与化学毒物或放射物质接触；起病前有无服用能引起贫血的药物；有无提示有慢性炎症、感染、肾病、肝病、恶性肿瘤、胶原性疾病、内分泌功能紊乱等疾病的症状；家族中有无地中海贫血、先天性球形红细胞增多症等遗传性疾病患者。

　　二、体格检查　

　　除全面检查外，须注意有无皮肤苍白，结膜苍白，黄疸，淋巴结、肝、脾肿大、骨骼压痛，心脏的异常等。反甲和舌炎出现于严重的缺铁性贫血；舌乳头萎缩和脊髓后索及侧索体征出现于维生素B12缺乏；骨骼畸形，出现于溶血性贫血。

　　三、实验室检查

　　除红细胞、血红蛋白、红细胞比积外，最基本的血液学检查应包括：

　　（一）网积红细胞计数，校正网织红细胞计数＝患者的红细胞压积／0.45/L×网织红细胞（％）。

　　（二）MCV及MCHC 的测定。

　　（三）外周血涂片，观察红细胞有无异形红细胞，如球形红细胞、靶形红细胞、裂殖细胞，有无红细胞大小不均，低色素和多染性红细胞，嗜硷性点彩、卡伯特氏球、豪一周氏小体等。白细胞和血小板数量和形态学方面的改变，有无异常细胞。

　　（四）骨髓穿刺作骨髓涂片检查，对诊断不可缺乏，必要时应作骨髓活检。骨髓检查必须包括染色，以确诊或排除缺铁性贫血和铁粒幼细胞性贫血。在形态学分类的基础上，有目的地选择某些特殊检查，例如各种溶血性疾病的试验，以确定诊断。

　　四、其它检查

　　尿常规、大便隐血及寄生虫卵、血液尿素氮、血肌酐以及肺部X线检查等均不容忽视。

　　治疗

　　一、病因治疗

　　治疗贫血的原则着重采取适当措施以消除病因。很多时候，原发病比贫血本身的危害严重得多（例如胃肠道癌肿），其治疗也比贫血更为重要。在病因诊断未明确时，不应乱投药物使情况复杂，增加诊断上的困难。

　　二、药物治疗　

　　切忌滥用补血药，必须严格掌握各种药物的适应症。例如维生素B12及叶酸适用于治疗巨幼细胞性贫血；铁剂仅用于缺铁性贫血，不能用于非缺铁性贫血，因会引起铁负荷过重，影响重要器官（如心、肝、胰等）的功能；维生素B6用于铁粒幼细胞性贫血；皮质类固醇用于治疗自身免疫溶血性贫血；睾丸酮用于再生障碍性贫血等。

　　三、输血　

　　输血主要的优点是能迅速减轻或纠正贫血。急性大量失血时，输血对恢复正常血量和成分极为重要。任何严重贫血对药物或其他措施预计不可能有良好效应或一时不易见效者，为了迅速减轻缺氧症状亦常需要输血，但输血并非绝对完全无害。输血过多有抑制骨髓造血功能的作用。输血有时可引起严重甚至致命的反应。多次输血增加传染病毒性肝炎的机会和获得铁负荷过重的危险。因此必须正确掌握输血的适应症，如需大量输血，为了减轻心血管系统的负荷过和减少输血反应，可输注浓缩红细胞。

　　四、脾切除　

　　脾脏是破坏血细胞的重要器官，与抗体的产生也有关。少数几种贫血在脾切除后，红细胞的生存时间延长，贫血能迅速得到纠正，疗效且能巩固（例如遗传性球形细胞增多症、脾机能亢进引起的贫血）。有些贫血脾切除后可以减轻，但也可以不明显，故首先应有足够证据表示脾脏破坏更多的红细胞，否则不应轻率地进行手术。

　　五、骨髓移植　

　　骨髓移植是近年来一种新的医疗技术，目前仍在研究试用阶段，主要用于急性再生障碍性贫血之早期未经输血或极少输过血的病人，如果移植成功，可能获得治愈。

缺铁性贫血（Iron Drficiency Anemia）

　　缺铁性贫血是指体内可用来制造血红蛋白的贮存铁已被用尽，红细胞生成障碍所致的贫血，特点是骨髓、肝、脾及其他组织中缺乏可染色铁，血清铁蛋白浓度降低，血清铁浓度和血清转铁蛋白饱和度亦均降低。表现为小细胞低色素性贫血。

　　发病情况

　　缺铁性贫血是最多见的一种贫血，广泛地存在于世界各地，据世界卫生组织（WHO）调查报告，全世界约有10―30％的人群有不同程度的缺铁。男性发病率约10％，女性大于20％。亚洲发病率高于欧洲。在生育年龄的妇女（特别是孕妇）和婴幼儿中，这种贫血的发病数很高。在钩虫病流行地区如桑、棕、麻种植地区，缺铁性贫血不但多见、贫血的程度也较重，但近年随着医药卫生条件的改善，农村经济情况的好转，缺铁性贫血在我国的发病情况和严重程度将有明显好转。

　　铁的代谢

　　铁是制造血红蛋白的原料，正常成人体内含铁量为3－5克，随年龄、性别、体重等而略有差异。其中65％为血红蛋白铁，30％以铁蛋白或含铁血黄素的形式贮存于肝、脾、骨髓等单核巨噬细胞系统中，随时供应血红蛋白的合成，其余5％为组织铁，存在于肌红蛋白、细胞色素和细胞内多种酶中。在血浆中与转铁蛋白结合的铁仅占0.12％左右，正常情况下这些不同形式的铁保持着相对稳定的数值。

　　在正常情况下人体的铁源来自食物。多数食物（除脂肪、油类）中都含有少量铁。含铁量较丰富的食物有海带、发菜、紫菜、木耳、香菇、动物肝、肉类、血、豆类等。谷类和大多数水果、蔬菜中含铁量较低，乳含铁量极低。

　　动物食物中的铁约10－25％能被吸收，而植物中的铁能被吸收者仅约1％。动物食物中肌红蛋白或血红蛋白中的血红素可以完整的分子直接被肠道吸收，但大多数其他形式的的含铁物质，例如植物中的铁、必须先在胃及十二指肠内转变成游离的二价铁后方能被吸收。游离盐酸对铁的吸收并非必要，但酸性的胃液能防止铁离子变成不溶于水的铁复合物。维生素C和许多还原剂能使高铁还原成亚铁，游离的亚铁比高铁易被吸收。十二指肠及小肠上部对铁的吸收率最高。铁离子与肠粘膜细胞内的去铁蛋白结合而被吸收。小肠对铁的吸收速度有调节能力。当体内铁的贮存消失时，红细胞生成加速时以及某些病理状态如血色病、肝硬化等，铁的吸收量增多；反之，当体内铁的贮存过多时（血色病例外），红细胞生成减少时，或有感染、全身营养状态不良以及胃酸缺乏等情况时，铁的吸收减少。但当肠腔内铁的浓度很高，如口服铁盐时，小肠会失去铁的调节能力，结果大量铁可通过弥散进入肠粘膜细胞。因此，误服大剂量无机铁盐可以引起急性铁中毒。

图5－2－1 体内铁代谢的主要途径

　　在肠粘膜细胞内的铁与血浆转铁蛋白（一种β1球蛋白）结合后在血浆中被输送至各组织，主要是骨髓内的幼红细胞。能与血浆铁相结合的β1球蛋白总量为总结合力。正常情况下转铁蛋白仅约1/3与铁结合（即1／3饱和），称为血浆铁或血清铁；其余2/3的运铁蛋白尚未与铁结合但有潜在的结合力者，称为未饱和的铁结合力。至于血清铁饱和度是指总铁结合力中血清铁所占百分比（见表5－2－4）。

表5－2－4 各项铁测定的正常值

项目 男性 女性
血清铁（umol/L） 9～29(50～160ug/dl) 7～27(40～150ug/dl)
总铁结合力（umol/L） 45～72(250～400ug/dl)
血清铁饱和度 0.20～0.55(20～55%)

　　注 未饱和铁结合力＝总铁结合力－血清铁

　　血清铁饱和度（血清转铁蛋白饱和度）=(血清铁含量)／(总铁结合力)×100(%)

　　在正常情况下，铁的吸收和排泄保持平衡状态。铁的丧失量极微，在正常成年男子每日一般不超过1mg，在有月经妇女中，平均每月约2mg，平时丧失或排泄的途径主要是通过肠粘膜和皮肤脱落的细胞。妇主主要通过月经、妊娠和哺乳而丧失较多的铁。据估计一次正常月经时所丧失的铁平均约为17mg ，一次正常妊娠失铁约700mg，平均每日丧失铁2.5mg ，哺乳期每日经乳汁丢失铁0.5～1mg。在病理情况下，失血是丧失铁的主要原因。当发生血管内溶血时，大量铁也可以含铁血黄素或游离血红蛋白的形式自尿排出体外（见图5－2－1）。

　　病因及发病机理

　　缺铁性贫血可发生于下列几种情况；

　　一、铁的需要量增加而摄入不足　

　　在生长快速的婴幼儿、儿童、月经过多、妊娠期或哺乳期的妇女，铁的需要量增多，如果饮食中缺少则易致铁性贫血。无论人乳、年乳或羊乳，铁的含量均很低（0.1mg%）。谷类食物如米、面、乳儿糕等含铁量也很低。且所含磷酸及肌醇醇六磷酸能与铁形成复合物，使铁不易被吸收。故八个月以上的婴儿如果仍以乳类或谷类食物为主要营养，常发生缺铁性贫血。青春期的女青年因月经来潮，易出现潜在缺铁。月经过多，多次妊娠和哺乳促使大量妇女出现缺铁性贫血。

　　二、铁的吸收不良

　　因铁的吸收障碍而发生缺铁性贫血者比较少见。但胃次全切除术后由于食物迅速进入空肠，故食物中的铁没有经十二指肠被吸收，可发生缺铁性贫血。各种不同原因引起的长期严重腹泻和真性胃酸缺乏也可以引起缺铁性贫血。

　　三、失血　

　　失血，尤其是慢性失血，是缺铁性贫血最多见、最重要的原因。消化道出血如溃疡病、癌、钩虫病、食道静脉曲张出血、痔出血、服用水杨酸盐后发生胃窦炎以及其他可引起慢性出血的疾病，妇女月经过多和溶血性贫血伴含铁血黄素尿或血红蛋白尿等均可引起缺铁性贫血。

　　缺铁性贫血的发生是一个较长时间内逐渐形成的。铁耗竭期，贮存铁耗尽，血清铁蛋白减低，此时并无贫血，若缺铁进一步加重。贮存铁耗尽，血清铁蛋白和血清铁下降，总铁结合力增高，转铁蛋白饱和度下降，铁粒幼细胞缺乏，游离红细胞原卟啉增加（也见于慢性病贫血、铅中毒、红细胞生成原卟啉症、铁粒幼细胞性贫血和红细胞生成明显增加的状态如镰状细胞性贫血），轻度小红细胞，称为缺铁红细胞生成期，缺铁再进一步发展，游离红细胞原卟啉更高，呈小细胞低色素性贫血，称为晚期缺铁性贫血。（图5－2－2）。

图 5－2―2 缺铁的发展阶段

　　早期缺铁常不伴有血液学的异常；在这个阶段，血清铁浓度偶尔低于正常，而铁贮存显著缺乏。当缺铁进一步发展，贫血比红细胞形态改变先出现，尽管有一些细胞可比正常细胞小，比正常细胞苍白。血清铁浓度常减低，但也可正常。晚期缺铁阶段呈典型的小细胞、低色素、血清铁减低的贫血。

　　缺铁时，首先含铁血黄素和铁蛋白在骨髓和其他贮存处消失。许多其他重要的铁蛋白活性减低，如细胞色素C、细胞色素氧化酶、琥珀酸脱氢酶、乌头酸酶、黄嘌呤氧化酶、肌红蛋白等，因此在缺铁时，许多组织细胞代谢和机能发生紊乱。胃粘膜分泌盐酸常减少。43％缺铁患者空腹组织胺试验显示胃酸缺乏。尚不知胃酸缺乏是铁吸收不良的原因，还是缺铁是萎缩性胃炎和胃酸缺乏的原因。神经系统机能障碍，缺铁的患者单胺氧化酶活性减低，可导致神经和智力发育损害。

　　组织学发现，上消化道迅速增殖的细胞对缺铁特别敏感，舌、食管、胃和小肠粘膜萎缩。颊粘膜变薄和上皮角化。咽喉粘膜萎缩，可在环状软骨后区域形成蹼，因此产生缺铁性吞咽困难（Sideropenie dysphagia），即Plummer-vinson综合征（或Paterson-kelly综合征）。

　　临床表现

　　本病临床表现有①原发病的临床表现；②贫血本身引起的症状；③由于含铁酶活力降低致使组织与器官内呼吸障碍而引起的症状。对前二者不再赘述。

　　一、上皮组织损害引起的症状　

　　细胞内含铁酶减少，是上皮变化的主要原因。

　　（一）口角炎与舌炎　约10－70％患者有口角炎、舌面光滑与舌乳头萎缩，尤其老年人明显。

　　（二）食道蹼　环状软骨后的食道蹼，是由于食道上皮受炎细胞浸润及退行性变和角化所引起，于吞噬时出现硬塞感（Plummer-vinson综合征）。在我国比较少见。

　　（三）萎缩性胃炎与胃酸缺乏

　　（四）皮肤与指甲变化　皮肤干燥、角化和萎缩、毛发易折与脱落；指甲不光整、扁平甲，反甲和灰甲。

　　二、神经系统方面症状　

　　约15－30％患者表现神经痛（以头痛为主），感觉异常，严重者可有颅内压增高和视乳头水肿。5－50％患者有精神、行为方面的异常，例如注意力不集中，易激动、精神迟滞和异食癖。原因是缺铁不仅影响脑组织的氧化代谢与神经传导，也能导致与行为有关的线粒体单胺酸氧化酶的活性降低。

　　三、脾肿大　

　　其原因与红细胞寿命缩短有关。

　　实验室检查

　　一、血象　

　　早期或轻度缺铁可以没有贫血或仅极轻度贫血。晚期或严重缺铁有典型的小细胞低色素型贫血。红细胞压积和血红蛋白浓度降低的程度通过红细胞计数减少的程度。还可见很少的靶形、椭圆形或其他不规则形态的红细胞。网织红细胞计数大多正常，白细胞计数正常或轻度减低。血小板计数高低不一。

　　二、骨髓象　

　　骨髓增生活跃，粒红比例降低，红细胞系统增生明显活跃。中幼红细胞比例增多，体积比一般的中幼红细胞略小，边缘不整齐，胞浆少，染色偏兰，核固缩似晚幼红细胞，表明胞浆发育落后于核，粒系细胞和巨核细胞数量和形态均正常。

　　三、骨髓铁染色　

　　用普鲁土兰染色可见骨髓含铁血黄素阴性（正常为+～++），铁粒幼细胞阴性或减少（正常为20～90%）。

　　四、血清铁蛋白　

　　铁蛋白是体内储存铁的一种形式，血清铁蛋白也可以起到运铁的作用，通常1ug/L代表体内有储存铁8mg，故血清铁蛋白的测定是估计骨髓铁贮存状态的一种敏感的方法，血清铁蛋白正常值为100±60ng/ml），缺铁性贫血时小于15ug/L（15ng/ml）。

　　五、血清铁　

　　缺铁性贫血时血清铁常低于10.74umol/L(60ug/100ml)，总铁结合力增高，高于64.44umol/L(360ug/100ml)，血清铁饱和度减少，低于15％（图5―2－3）。

图5－2－3 各种情况的血清铁和铁结合力

　　六、红细胞游离原卟啉（FEP）　

　　正常为0.29～0.65umol/L(16～36ug/dl)，缺铁贫血时增高。此外，其它血红素合成障碍的疾病，如铅中毒和铁粒幼细胞性贫血时，FEP亦增加，故FEP可做为初筛试验。

　　诊断及鉴别诊断

　　根据病史、症状、小细胞低色素性贫血、骨髓红系统增生、细胞外铁消失、细胞内铁减少或消失、血清铁蛋白减少、血清铁降低、总铁结合力增高、铁饱和度下降等。缺铁性贫血诊断不难。但确诊后必须查明缺铁原因，并需与下列疾病鉴别：

　　一、慢性感染所致的贫血　

　　一般为正细胞正色性贫血，但亦可为轻度低色性。血清铁也是低的，但血清总铁结合力不增高反而降低，由于铁的利用不良，铁粒幼细胞亦可明显减少（但不完全消失），但由于贮存铁增多，骨髓含铁血黄素颗粒明显增多，一般可查出明确的感染灶，如呼吸道、泌尿道感染、骨髓炎、盆腔炎、结核病、真菌感染等。

　　二、海洋性贫血　

　　是由于构成血红蛋白的珠蛋白肽链合成减少所致，有家族史，为不同程度的小细胞低色素性贫血，血片中见较多靶形细胞，血清铁、骨髓含铁血黄素和铁粒幼细胞都明显增多，血红蛋白电泳异常。

　　三、铁粒幼细胞性贫血　

　　是由于幼红细胞线粒体内酶的缺乏，铁利用不良，不能合成血红素，因而有血红蛋白合成障碍，所以也有低色素性贫血，但血清铁增加，总铁结合力降低，骨髓内含铁血黄素和铁粒幼细胞都明显增多，并出现特殊的环形铁粒幼细胞，有诊断意义。

　　治疗

　　治疗缺铁性贫血的原则是：①病因治疗尽可能除去引起缺铁和贫血的原因；②补充足够量的铁以供机体合成血红蛋白，补充体内铁的贮存量至正常水平。

　　一、病因治疗　

　　病因治疗对纠正贫血的效果，速度及防止其复发均有重要意义，因此必须重视，否则，贫血的治疗可能完全无效或疗效不明显，另一方面则可能忽略严重的原发病，例如早期癌肿等，将延误治疗时机。

　　二、铁剂治疗　

　　有口服及注射两类铁剂

　　（一）口服铁剂　最常用的制剂为硫酸亚铁，成人剂量为每日三次，每次0.2～0.3g(每0.1gFeSO4·7H2O含铁20mg)。富马酸铁（富血酸）0.2/片（元素铁66毫克）每次1－2片，每日三次，进餐时或饭后服,可以减少胃肠道刺激，如仍有不适，可先将剂量减半，至不发生反应时逐渐增加剂量。服药时忌茶，以免铁被鞣酸沉淀而不能被吸收。

　　如果患者的骨髓造血功能是正常的，同时如果原有的严重出血已经停止，上述治疗对一般病人的疗效迅速而明显。治疗有效的最早表现是病人自觉症状有所好转。开始治疗后短时期内网织红细胞计数明显升高，常于5－10天间达到高峰，平均6－8％，范围2－16％，二周以后又降至正常范围内，血红蛋白常于治疗开始二周后才逐渐上升。同时食欲进步，体质增强，面色好转，各种症状、体征逐渐减轻以至消失，血象完全恢复正常常需要二个月时间。但即使血红蛋白已完全正常，小剂量铁剂治疗仍继续3－6个月，以补足体内应有的铁贮存量。

　　维生素C虽能促进食物中铁的吸收，但用铁盐治疗时并非必要。盐酸能促进高铁的吸收，但并不促进低铁的吸收，故口服硫酸亚铁时没有必要同时服用稀盐酸，除非病人有缺乏酸的胃肠道症状。有报道维生素B6能提高骨髓对铁的利用，用量为1.5mg/kg/日，分三次口服。

　　如果口服铁盐不能使贫血减轻，须考虑下列可能：①病人未按医嘱服药；②所患贫血可能不是缺铁性的、考虑诊断有误；③出血未得到纠正，失血量超过了新生成的量；④同时还有炎症，感染、恶性肿瘤等疾病干扰了骨髓对铁的利用；⑤有腹泻或肠蠕动过速，影响了铁的吸收；⑥所用药片陈旧，以至在胃肠道内不能很好溶解及吸收。

　　（二）注射铁剂　一般尽量用口服药治疗，仅在下列情况下才应用注射铁剂：①肠道对铁的吸收不良，例如胃切除或胃肠吻合术后、慢性腹泻、脂肪痢等；②胃肠道疾病可由于口服铁剂后症状加重，例如消化性溃疡，溃疡性结肠炎、节段性结肠炎、胃切除后胃肠功能紊乱及妊娠时持续呕吐等；③口服铁剂虽经减量而仍有严重胃肠道反应。

　　常用的铁注射剂有右旋糖酐铁及山梨醇枸橼酸铁。这两种制剂各含铁50mg/ml。给铁的总剂量应准确计算，不应超量，以免引起急性铁中毒。计算方法：每提高血红蛋白10g/L(1g/dl)，需用右旋糖酐铁或山梨醇枸橼酸铁300mg，如果拟达到血红蛋白150g/L(15g/dl)及补充贮存铁500mg计算，铁的总剂量（mg）＝300×（15－病人的血红蛋白g/dl）＋500。首次给药量为50mg，如无不良反应，第二日可增至100mg，如仍无不良反应，以后每日100mg，直至总剂量给完。给药途径是深部位肌肉注射。右旋醣酐铁还可稀释后作静脉滴注，但易发生过敏反应，不宜推广。

　　约有5％的病人注射铁剂后可发生局部疼痛，头痛、发热、荨麻疹等。右旋糖酐铁静脉注射后反应多而严重。

　　（三）辅助治疗　加强营养，增加含铁丰富的食品。血红蛋白低于50g/L(5g/dl)时可输血或红细胞悬液；若有心功能不全时，宜多次少量输血，且速度要慢，以防引起不良后果。

　　预防

　　缺铁性贫血大多是可以预防的，在易发生这类贫血的人群中应重视开展卫生宣教和采取预防措施，例如：①改进婴儿的哺乳方法，及时增加适当的辅助食品；②积极贯彻计划生育、防止生育过多过密；③在妊娠后期和哺乳期间可每日口服硫酸亚铁0.2或0.3g；④在钩虫病流行地区进行大规模的寄生虫病防治工作；⑤及时处理慢性出血灶。

再生障碍性贫血（Aplastic Anemia）

　　再生障碍性贫血（简称再障）是一种多能干细胞疾病，其特征为造血细胞缺乏，骨髓造血组织被脂肪组织替换，外周血液中全血细胞减少，临床上常出现较重的贫血，感染和出血。

　　再障是一种比较常见的造血系统疾患，国内目前虽缺乏全面调查，但据近年河南平顶山市和黑龙江牡丹江地区的普查结果，其发病率在人口中分别为1.87/10万及2.1/10万。患者以青壮年占绝大多数，男性多于女性。

　　病因

　　约半数以上病例因找不到明显的病因，称为原发性再障。部分病例显然由于化学、物理或生物因素对骨髓的毒性作用所引起，称为继发性再障。最常见的原因是药用工业或生活中接触到化学物质的中毒或过敏，其次是各种形式的电离辐射，较少见的病毒感染和免疫反应等（表5－2－5）。

表5-2-5 再障的病因分类

原发性
体质性（范可尼贫血，Estren-Dameshek anemia）
获得性
继发性
化学因素和物理因素
药物
非药物的化学物质
电离辐射
感染
病毒：肝炎，Epstein-Barr
细菌：粟粒结核
代谢
胰腺炎
妊娠
免疫
体液免疫
细胞免疫
阵发性睡眠性血红蛋白尿
骨髓增生异常综合征（低增生性骨髓增生异常）

　　引起继发性再障的原因如下：

　　一、药物及化学物质　

　　这种物质根据其作用可分成两大类：一类与毒物的剂量有关，只要所接触的剂量较大，任何人均能发生骨髓再生障碍，如氮芥、环磷酰胺、6－巯嘌呤、马利兰等抗肿瘤药物；另一类是在接触到治疗剂量（药物）或一般剂量时偶尔可在某些人中引起再障，如氯（合）霉素、保泰桦、磺胺类等药物。其中特别值得提出氯（合）霉素是药物引起再障中最多见的病因，这与这种药物的滥用有关。这种药物是一种氮苯衍生物，在多数情况下，骨髓抑制的程度与药物剂量有关，能引起短期可逆性的骨髓抑制。其作用是因骨髓细胞内线粒体的蛋白合成受到了抑制，停用药物后，骨髓抑制常可恢复，在很少数情况下（发生率约为1/2～4万→1/20万），骨髓抑制与药物剂量无关，似乎是一种对药物的特异性反应（可能有一种先天酶的缺陷导致核酸合成上缺陷，也可能是一种过敏反应），即使与药物已停止接触，严重的骨髓抑制仍长期持续存在，保泰松也能引起再障，与药物剂量亦无关，其发生机会仅次于氯霉素。

　　苯是工业用化学物品中用途最广，也是最重要的骨髓抑制毒物。它引起再障似与剂量无关，可能是一种特异性反应，不过长期与苯每天接触比一次大剂量接触的危险性更大。偶尔可以与苯已停止接触后数月甚至数年才出现骨髓抑制现象。

　　二、电离辐射　

　　各种电离辐射如X线、放射性同位素等除了损伤造血干细胞还可损伤造血微环境，影响干细胞的增殖和分化。损伤程度与接触核辐射剂量有关。

　　三、感染　

　　再障可以发生于病毒性肝炎之后，甲、乙二型肝炎均可致病。约10－20％年轻患者在全血细胞减少6周以前有肝炎史。这种病例往往比较严重。通常认为有关的病毒既能影响肝脏，又能影响骨髓，所谓原发性再障病例中不少在起病前曾有病毒性呼吸道感染。

　　四、其它　

　　再障可发生于妊娠时，分娩后贫血减轻或缓解。近年发现有少数再障病人的红细胞对补体敏感，也有少数阵发睡眠性血红蛋白尿病例最后逐渐演变成典型的再障。

　　发病机理

　　骨髓产生血细胞取决于有足够数量机能正常的干细胞，干细胞必须能反复自我增殖更新以保持其恒定数量，同时又能向粒、红、巨核细胞各系统分化，从而不断形成大量成熟血细胞。

　　干细胞缺乏或机能缺陷是再障的原因。如严重再障患者的骨髓造血干细胞培养显示，定向祖细胞减少，提示多能干细胞减少或机能障碍。许多再生障碍性贫血患者骨髓移植成功。提示骨髓的缺陷能够通过植入正常骨髓干细胞而矫正，因此，干细胞缺乏或缺陷是这种贫血最常见的原因。

　　多能干细胞在特定的微环境条件下增殖更新。再生障碍性贫血也可能由于骨髓造血微环境缺陷造成。实验表明骨髓基质或微环境在血细胞增殖和成熟中的重要性。如除非从正常骨髓获得贴壁细胞层，否则在长期培养中干细胞将不生长。骨髓移植成功亦不排除微环境异常，因微环境的干细胞是可移植的，骨髓微环境缺陷导至干细胞机能不足引起全血细胞减少，此型居少数。

　　骨髓基质细胞能够产生造血生长因子，如GM－CSF等，它把这些造血生长因子供给祖细胞，但再障时调节造血的因子，如血和尿中的集落刺激因子、促红细胞生成素增加，故再障的发生可能并非由于这些因子的减少。

　　再障也可能是细胞或体液免疫对造血细胞抑制的结果。近年来注意力集中于造血细胞的免疫抑制。如用抗淋巴细胞血清治疗再障获得成功，在同卵双胎移植中常常需要免疫抑制治疗，只有50％同卵双胎再障患者骨髓移植获得成功，其余50％只有免疫抑制进行预处理才能成功。已证明抑制性T淋巴细胞可抑制干细胞的生长和分化。再障也可能是由抗干细胞抗体或抗造血前体细胞抗体所致。

　　再生障碍性贫血发病机理假说，有人将多能干细胞，造血微环境和免疫反应之间的关系，比喻为“种子”（seed）、“土壤”（soil）和“虫子”（worm）之间的关系，可能还要加“肥料”（Fertilizer），这几种成份中，可能任一成分缺陷都会导致再障的发生。

　　临床表现

　　主要的临床表现为进行性贫血，出血及感染，其轻重与血细胞减少的程度及发展的速度有关。疲乏、软弱无力、皮肤粘膜苍白等贫血症状，皮肤、粘膜瘀点及瘀斑、齿龈出血、鼻衄、女性患者有月经过多、还有口腔、肛门周围、皮肤和上呼吸等感染症状。一般无淋巴结和脾脏肿大，反复感染及长期多次输血亦可使脾脏轻度肿大。

　　我国学者将再障分为两型：

　　一、急性型　

　　多数起病急遽，症状轻重，早期突出的症状是感染和出血。高热、畏寒、出汗、口腔或咽部溃疡、皮肤感染、肺炎均较多见，重者可因败血症而死亡，皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、齿龈出血、消化道出血、女性月经过多等出血症状较多见。眼底可出现小出血点、出血斑或火焰状出血。颅内出血亦不少见，可致死亡。总之出血部位既多，程度上亦较严重。贫血在病之早期较轻，但进行较速，可有轻度浮肿。肝脾不肿大，这类病例病情险恶、病程短促，一般常用治疗方法的效果不佳。患者大多于起病后几月至一年内死亡。

　　二、慢性型　

　　大多起病徐缓，主要的表现常常是倦怠无力、劳累后气促、心悸、头晕、面色苍白。如有出血亦较轻微，内脏出血较少见。感染、发热一般较轻微，出现较晚，治疗后较易控制。肝、脾淋巴结均不肿大，但晚期病例偶有脾脏轻度肿大，病程较长，患者可以生存多年，病情逐渐好转甚至接近痊愈。部分患者转变为急性型。

　　实验室检查

　　一、血象　

　　全血细胞减少为最主要的特点，但红细胞、粒细胞和血小板的减少程度不等。且不一定同时出现，贫血属正细胞正色性，网织红细胞百分数大多低于正常，慢性病例有时可以轻度增高，但计算其绝对数则明显减低（正常为25－100×109