消化系统疾病病人的护理.doc

教 案
第四章 消化系统疾病病人的护理
第一节 概 述
消化系统疾病包括食管、胃、肠、肝、胆、胰等脏器的器质性和功能性疾病，病变可局限于消化系统或累及其他系统，其他系统或全身性疾病也可引起消化系统疾病或症状。
临床上十分常见。每个人一生中都会患某种消化系统疾病，但由于主要的患病时期在中年，因此给社会造成巨大的负担。据统计胃肠病和肝病引起的疾病负担占所有疾病的十分之一，在我国胃癌和肝癌分别是引起恶性肿瘤病人死因的第二位和第三位。
[消化系统的结构功能与疾病的关系]
一、结构：食管、胃、小肠、大肠、肝、胆、胰、胃肠的神经内分泌调节
二、胃肠道的功能
（一）胃肠道的消化、吸收、分泌功能：食物消化与吸收是一个十分复杂的过程，涉及到胃肠道的外分泌和内分泌、胃肠道的运动、神经体液的调节、血液及淋巴循环以及它们之间的相互关系和密切配合，任何一环的破坏，均可引起胃肠道疾病。其中胃肠道的粘膜上皮吸收和腺体的分泌功能和胃肠道平滑肌收缩过程的异常是引起胃肠道疾病的主要原因。
胃肠道粘膜：
胃肠道动力：
胃肠道激素:

（二）胃肠道免疫功能：大多数病原微生物和有害物质人侵机体要经
过胃肠道粘膜表面。粘膜表面的生理结构和广泛分布在粘膜内的免疫细胞共同构成粘膜屏障，在抵御病原微生物入侵和维持机体正常防御功能上起重要作用。
胃肠道相关性淋巴样组织（gastrointestinal－assoCiated lmpphoid tissue，GALT）是由胃肠道的免疫细胞构成。主要包括：
肠道集合淋巴结：
上皮内淋巴细胞：
粘膜固有层淋巴细胞：
与疾病的关系：炎症、自身免疫病。
如将这些免疫细胞集中在一起，可成为体内最大的免疫器官，它形成了胃肠道免疫系统的第一道防线。
肝脏: 肝脏是体内最大的器官，重约1200～1500g，占成人体重的l／50，是体内物质代谢和生物转化的工厂，也是体内免疫系统重要的组成部分。
[消化系统疾病的病因和常见病种]
一、病因：感染、外伤、理化因素、大脑皮质功能失调、营养缺乏、代谢紊乱、吸收障碍、肿瘤、自身免疫、遗传和医源性因素等。消化道与外界相通，其粘膜接触病原体、毒性物质、致癌物质的机会交多，容易发生感染、炎症和损伤，消化系统肿瘤发病率较高可能与此有关，常见的恶生肿瘤如食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、结肠直肠癌，在全身恶性肿瘤中占很大比例（57.8%）。
二、常见疾病
1、食管： 食管炎、食管癌、贲门失弛缓症、门静脉高压所致食管静脉曲张等。
2、胃十二指肠： 急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、十二指肠炎、功能性消化不良等。
3、小肠： 急性肠炎（包括病毒性肠炎）、肠结核、吸收不良综合征、Crohn病、急性出血性坏死性肠炎等。
4、大肠： 结肠炎、痢疾、肠易激综合征、结肠直肠癌、阑尾炎等。
5、肝：病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝脓肿、肝癌等。
6、胆： 胆石症、胆囊炎、胆管炎、胆道蛔虫症、胆道息肉和肿瘤等。
7、胰腺： 急、慢性胰腺炎、胰腺癌。
8、腹膜、肠系膜： 急、慢性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎和结核、腹膜转移癌等
[护理评估]
在全面收集病人的主、客观资料的基础上，消化系统疾病病人护理评估的重点内容包括：
一、病史
1、患病及治疗经过
（1）患病经过： 患病的起始情况和时间，有无起因或诱因。主要症状及其特点，包括其性质、部位、程度和时间，是持续性、渐进性或间歇性发作，症状加剧和缓解的规律性，有何伴随症状，有无出现并发症。
（2）检查及治疗经过： 既往检查、治疗经过及效果，是否遵从医嘱治疗。目前用药情况，包括药物的种类、剂量和用法，是按医师处方用药还是自行购药使用。有无特殊的饮食医嘱及遵从情况，例如肝硬化腹水病人须限制钠、水的摄入量。
（3）目前状况： 目前的主要不适及病情变化。一般情况如体重、营养状况、饮食方式及食欲、睡眠、排便习惯有无改变等。
2、心理社会资料
（1）疾病知识： 病人对疾病的性质、过程、预后及防治知识的了解程度。
（2）心理状态： 病人的性格、精神状态。患病对病人日常生活、工作的影响。有无焦虑、抑郁、悲观等负性情绪及其程度。临床症状如畏食或食欲不振、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻给病人带来不适和痛苦，特别是当症状反复出现或持续存在时，易使病人产生不良情绪反应。在消化性溃疡、溃疡性结肠炎、胃肠道功能紊乱的病人，心理因素可使症状加重。有些疾病过程如肝硬化失代偿期、消化系统肿瘤疗效不佳、预后不良时，给病人带来精神压力。故应注意评估病人的心理状态，以便有针对性地给予心理疏导和支持。
（3）社会支持系统 ：包括病人的家庭成员组成，家庭经济、文化、教育背景，对病人所患疾病的认识，对病人的关怀和支持程度；病人的工作单位所能提供的支持；慢性病病人出院后的继续就医条件，居住地的初级卫生保健或社区保健设施等资源。
3、生活史
（1）个人史： 出生地和生活地、年龄、性别、职业、经济情况，有无疫水接触和疫源地逗留史，这些因素与某些消化系统疾病的发病关系密切。
（2）生活方式： 日常生活是否有规律，包括学习或工作、活动、休息与睡眠、进食的时间规律性，生活或工作负担及承受能力，有无过度紧张、焦虑等负性情绪，睡眠的质量，有无定时排便的习惯及条件。这些因素在胃肠道功能紊乱、消化性溃疡等疾病的发生和发展过程中起重要作用。
（3）饮食方式：平日饮食习惯及食欲，每日餐次，有无在正餐以外进食的习惯，进食时间、食物品种组成以及数量，有无特殊的食物喜好或禁忌，例如因宗教信仰而忌食某些食物。有无食物过敏。要求病人列举通常每日的食谱和摄食量，以了解病人摄入营养素是否符合机体需要量；要求病人描述有利于健康的饮食应如何构成，以及营养与健康的关系，以了解其对饮食营养的知识。
（4）有无烟酒嗜好，吸烟年数及每日量，饮酒年数、种类及量。
2、身体评估
（1）营养状况： 体重、皮下脂肪厚度、皮肤色泽和弹性、毛发光泽度有无异常。消化系统疾病如慢性胃炎、消化性溃疡、消化系统肿瘤病人常有体重减轻或消瘦；慢性胃炎胃酸缺乏、消化性溃疡慢性失血可出现皮肤苍白、干燥、毛发干枯易脱落。指甲薄脆易裂或反甲。舌炎、口角毅裂等贫血的表现。
（2）皮肤和粘膜： 有无黄染、出血倾向、蜘蛛病、肝掌等肝胆疾病的表现；频繁呕吐或腹泻的病人应注意有无皮肤干燥、弹性减退等失水征象。
（3）腹部检查：腹部的轮廓，有无膨隆或凹陷。有无胃型、肠型及蠕动波。有无腹壁静脉显露及其分布与血流方向。肠鸣音是否正常。腹壁紧张度，有无腹肌紧张、压痛、反跳痛，其部位、程度。肝脾是否肿大，其大小、硬度和表面情况。有无腹块。移动性浊音等。检查时应先听诊肠鸣音、血管杂音，然后叩诊和触诊，以免触诊后引起肠鸣音变化。
3、实验室及其他检查
（1）粪便检查
（2）十二指肠引流
（3）血液、尿液检查
（4）腹水检查
（5）脏器功能检查
（6）X线检查
（7）内镜检查
（8）活组织检查和脱落细胞检查
（9）其他检查
[消化系统疾病病人常见症状体征的护理]
一、恶心与呕吐
两者可单独发生，但多数病人先有恶心，继而呕吐。引起恶心与呕吐的消化系统常见疾病有；①胃癌、胃炎、消化性溃疡并发幽门梗阻;②肝、胆囊、胆管、胰腺、腹膜的急性炎症；③胃肠道功能紊乱引起的心理性呕吐。呕吐出现的时间、频度、呕吐物的量与性状因病种而异。上消化道出血时呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色；消化性溃疡并发幽门梗阻时呕吐常在餐后发生，呕吐量大，呕吐物含酸性发酵宿食；低位肠梗阻时呕吐物带粪臭味；急性胰腺炎可出现频繁剧烈的呕吐，吐出胃内容物甚至胆 汁。呕吐频繁且量大者可引起水电解质紊乱、代谢性碱中毒。长期呕吐伴畏食者可致营养不良。
1．护理评估
（1）病史：恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，与进食的关系；呕吐的特点及呕吐物的性质、量；呕吐伴随的症状，如是否伴有腹痛、腹泻、发热。头痛、眩晕 等。病人的精神状态，有无疲乏无力，有无焦虑、抑郁及其程度，呕吐是否与精神因素有关。
（2）身体评估： 全身情况：生命体征、神志、营养状况，有无失水表现。腹部检查。
（3）实验室及其他检查： 必要时作呕吐物毒物分析或细菌培养等检查，呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。
2．常用护理诊断
（1）有体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关。
（2）活动无耐力 与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。
（3）焦虑 与频繁呕吐、不能进食有关。
3．目标
（1）病人生命体征在正常范围内，无失水、电解质紊乱和酸碱失衡。
（2）呕吐减轻或停止，逐步恢复进食。
（3）能保证机体所需热量、水分、电解质的摄入。
（4）活动耐力恢复或有所改善。
（5）焦虑程度减轻。
4．护理措施及依据
（1）有体液不足的危险
1）监测生命体征： 定时测量和记录生命体征直至稳定。血容量不足时可发生心动过速、呼吸急促、血压降低，特别是体位性低血压。持续性呕吐致大量胃液丢失而发生代谢性碱中毒时，病人呼吸可浅、慢。
2）观察失水征象： 准确测量和记录每日的出人量、尿比重、体重。动态观察实验室检查结果，例如血清电解质、酸碱平衡状态。观察病人有无失水征象，依失水程度不同，病人可出现软弱无力、口渴、皮肤粘膜干燥、弹性减低，尿量减少、尿比重增高，并可有烦躁、神志不清以至昏迷等表现。
3）观察呕吐情况： 观察病人呕吐的特点，记录呕吐的次数，呕吐物的性质和量、颜色、气味。
4）积极补充水分和电解质： 剧烈呕吐不能进食或严重水电解质失衡时，主要通过静脉输液给予纠正。口服补液时，应少量多次饮用，以免引起恶心呕吐。如口服补液未能达到所需补液量时，仍需静脉输液以恢复和保持机体的液体平衡状态。
（2）活动无耐力
1）生活护理:协助病人进行日常生活活动。病人呕吐时应帮助其坐起或侧卧，头偏向一侧，以免误吸。吐毕给予漱口，更换污染衣物被褥，开窗通风以去除异味。按医嘱应用止吐药及其他治疗，促使病人逐步恢复正常饮食和体力。
2）安全：告诉病人突然起身可能出现头晕、心悸等不适。故坐起时应动作缓慢，以免发生体位性低血压。
（3）焦虑
1）评估心理状态：关心病人，通过观察和与病人及家属交谈，了解其心理状态。
2）心理疏导: 耐心解答病人及家属提出的问题，向病人解释精神紧张不利于呕吐的缓解，特别是有的呕吐与精神因素有关，紧张、焦虑还会影响食欲和消化能力，而治病的信心及情绪稳定则有利于症状的缓解。
3）应用放松技术： 常用深呼吸、转移注意力等放松技术，减少呕吐的发生。①深呼吸法：用鼻吸气，然后张口慢慢呼气，反复进行。②转移注意力；通过与病人交谈或倾听轻快的音乐，或阅读喜爱的文章等方法转移病人的注意力。
5．评价
（1）病人生命体征稳定在正常范围，无口渴、尿少、皮肤干燥、弹性减退等失水表现，血生化指标正常。
（2）呕吐及其引起的不适减轻或消失，逐步耐受及增加进食量。
（3）摄入足够的热量、水分、电解质和各种营养素，营养状态改善。（4）活动耐量增加，活动后无头晕、心悸、气促或体位性低血压出现。
（5）能认识自己的焦虑状态并运用适当的应对技术。
二、腹痛
临床上一般将腹痛按起病急缓、病程长短分为急性与慢性腹痛。急性腹痛多由腹腔脏器的急性炎症、扭转或破裂，空腔脏器梗阻或扩张，腹腔内血管阻塞等引起；慢性腹痛的原因常为腹腔脏器的慢性炎症、腹腔脏器包膜的张力增加、消化性溃疡、胃肠神经功能紊乱、肿瘤压迫及浸润等。此外，某些全身性疾病、泌尿生殖系统疾病、腹外脏器疾病如急性心肌梗死和下叶肺炎等亦可引起腹痛。腹痛可表现为隐痛、钝痛、灼痛、胀痛、刀割样痛、钻痛或绞痛等，可为持续性或阵发性疼痛，其部位、性质和程度常与疾病有关。如胃、十二指肠疾病引起的腹痛多为中上腹部隐痛。灼痛或不适感，伴畏食、恶心、呕吐、暧气、反酸等。小肠疾病多呈脐周疼痛，并有腹泻、腹胀等表现。大肠病变所致的腹痛为腹部一侧或双侧疼痛。急性胰腺炎常出现上腹部剧烈疼痛，为持续性钝痛、钻痛或绞痛，并向腰背部呈带状放射。急性腹膜炎时疼痛弥漫全腹，腹肌紧张，有压痛、反跳痛。
l．护理评估
（1）病史: 腹痛发生的原因或诱因，起病急骤或缓慢、持续时间，腹痛的部位、性质和程度；腹痛与进食、活动、体位等因素的关系；腹痛发生时的伴随症状，如有无恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血、血尿、发热等；有无缓解疼痛的方法；有无精神紧张、焦虑不安等心理反应。
（2）身体评估: 全身情况：生命体征、神志、神态、体位、营养状况，以及有关疾病的相应体征，如腹痛伴黄疽者提示与胰腺、胆系疾病有关，腹痛伴休克者可能与腹腔脏器破裂、急性胃肠穿孔、急性出血坏死性胰腺炎、急性心肌梗死、肺炎等有关。腹部检查：
（3）实验室及其他检查: 根据不同病种进行相应的实验室检查，必要时需作X线检查、消化道内镜检查等。
2．常用护理诊断
（1）疼痛 与腹腔脏器或腹外脏器的炎症、缺血、梗阻、溃疡、肿瘤或功能性疾病等有关。
（2）焦虑 与剧烈腹痛、反复或持续腹痛不易缓解有关。
3．目标
（1）病人的疼痛逐渐减轻或消失。
（2）焦虑程度减轻
4、护理措施及依据
腹痛是很常见的临床症状。因发病原因的不同，腹痛的性质、程度、持续时间和转归各异，需要有针对性的治疗、护理，包括病因治疗和止痛措施。下列为腹痛病人的一般护理原则：
（1）疼痛
1）疼痛监测：
①观察并记录病人腹痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率，持续时间，以及相关疾病的其他临床表现。如果疼痛性质突然发生改变，且经一般对症处理疼痛不仅不能减轻，反而加重，需警惕某些并发症的出现，如消化性溃疡穿孔引起弥漫性腹膜炎等。
②观察非药物性和（或）药物止痛治疗的效果。
2）非药物性缓解疼痛的方法： 是对疼痛，特别是慢性疼痛的主要处理方法，能减轻病人的焦虑、紧张，提高其疼痛阈值和对疼痛的控制感。具体方法如：
①指导式想象：利用一个人对某特定事物的想象而达到特定正向效果，如回忆一些有趣的往事可转移对疼痛的注意。
②分散注意力：例如数数、谈话、深呼吸等。
③行为疗法：例如放松技术、冥想、音乐疗法、生物反馈等。
④局部热疗法：除急腹症外，对疼痛局部可应用热水袋进行热敷，从而解除肌肉痉挛而达到止痛效果。
⑤针灸止痛：根据不同疾病和疼痛部位选择针疗穴位。
3）药物止痛 ：镇痛药物种类甚多，应根据病情、疼痛性质和程度选择性给药。癌性疼痛应遵循按需给药的原则，有效控制病人的疼痛。疼痛缓解或消失后及时停药，防止药物不良反应，减少药物耐受性和药物依赖的发生。观察药物副作用，如口干、恶心、呕吐、便秘和用药后的镇静状态。急性剧烈腹痛诊断未明时，不可随意使用镇痛物，以免掩盖症状，延误病情。
4）生活护理 ：急性剧烈腹痛病人应卧床休息，要加强巡视，随时了解和满足病人所需，做好生活护理。应协助病人取适当的体位以利于休息，减少疲劳感和体力消耗。烦躁不安者应采取防护措施，防止坠床等意外发生。
（2）焦虑
疼痛是一种主观感觉。对疼痛的感受既与疾病的性质、程度有关，也与病人对疼痛的耐受性和表达有关。后者的主要影响因素有病人的年龄、个性、文化背景、情绪和注意力；周围人们的态度；疼痛对病人的生活、工作、休息、睡眠和社交动的影响，这些影响对病人是否有重要的意义；以及疾病的性质，例如是否危及生命等。
急骤发生的剧烈腹痛、持续存在或反复出现的慢性腹痛，以及预后不良的癌性疼痛，均可造成病人精神紧张、情绪低落，而消极悲观和紧张的情绪又可使疼痛加剧。因此，护士对病人和家属应进行细致全面的心理评估，取得家属的配合，有针对性地对病人进行心理疏导，使其减轻紧张恐惧心理，精神放松，情绪稳定，有利于增强病人对疼痛的耐受性，从而减轻疼痛甚至消除疼痛。
5．评价
（1）病人叙述疼痛减轻或消失。
（2）情绪稳定，能应用适当的技巧减轻焦虑和疼痛。
三、腹泻
正常人的排便习惯多为每日 1次，有的人每日 2－3次或每 2－3日 1次，只要粪便的性状正常，均属正常范围。腹泻是指排便次数多于平日习惯的频率，粪质稀薄。腹泻多由于肠道疾病引起，其他原因有药物、全身性疾病、过敏和心理因素等。发生机制为肠蠕动亢进、肠分泌增多或吸收障碍。小肠病变引起的腹泻粪便呈糊状或水样，可含有未完全消化的食物成分，大量水泻易导致脱水和电解质丢失，部分慢性腹泻病人可发生营养不良。大肠病变引起的腹泻粪便可含脓、血、粘液，病变累及直肠时可出现里急后重。
1．护理评估
（1）病史： 腹泻发生的时间、起病原因或诱因、病程长短；粪便的性状、次数和量、气味和颜色；有无腹痛及疼痛的部位，有无里急后重、恶心呕吐、发热等伴随症状；有无口渴、疲乏无力等失水表现；有无精神紧张、焦虑不安等心理因素。
（2）身体评估： 急性严重腹泻时，应观察病人的生命体征、神志、尿量、皮肤弹性等，注意有无水电解质紊乱、酸碱失衡、血容量减少。慢性腹泻时应注意病人的营养状况，有无消瘦、贫血的体征。腹部检查：肛周皮肤：有无因排便频繁及粪便刺激，引起肛周皮肤糜烂。
（3）实验室及其他检查： 正确采集新鲜粪便标本作显微镜检查，必要时作细菌学检查。急性腹泻者注意监测血清电解质、酸碱平衡状况
2．常用护理诊断
（1）腹泻 与肠道疾病或全身性疾病有关。
（2）有体液不足的危险 与大量腹泻引起失水有关。
3．目标
（1）病人的腹泻及其引起的不适减轻或消失。
（2）能保证机体所需水分、电解质、营养素的摄入。
（3）生命体征、尿量、血生化指标在正常范围。
4．护理措施及依据
（1）腹泻
1）病情监测： 包括排便情况、伴随症状、全身情况及血生化指标的监测。
饮食选择： 饮食以少渣、易消化食物为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺 激性食物。急性腹泻应根据病情和医嘱，给予禁食、流质、半流质或软食。
2）活动与休息： 急性起病、全身症状明显的病人应卧床休息，注意腹部保暖。可用热水袋热敷腹部，以减弱肠道运动，减少排便次数，并有利于腹痛等症状的减轻。慢 性轻症者可适当活动。
3）用药护理： 腹泻的治疗以病因治疗为主。应用止泻药时注意观察病人排便情况， 腹泻得到控制时及时停药。应用解痉止痛剂如阿托品时，注意药物副作用如口干、视力 模糊、心动过速等。
4）肛周皮肤护理： 排便频繁时，因粪便的刺激，可使肛周皮肤损伤，引起糜烂及感染。排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂无菌凡士林或抗生素软膏以保护肛周皮肤，促进损伤处愈合。
5）心理护理： 慢性腹泻治疗效果不明显时，病人往往对预后感到担忧，纤维结肠内镜等检查有一定痛苦，某些腹泻如肠易激综合征与精神因素有关，故应注意病人心理状况的评估和护理，通过解释、鼓励来提高病人对配合检查和治疗的认识，稳定病人情绪。
（2）有体液不足的危险
1）动态观察液体平衡状态： 急性严重腹泻时丢失大量水分和电解质，可引起脱水及电解质紊乱，严重时导致休克。故应严密监测病人生命体征、神志、尿量的变化；有元口渴、口唇干燥、皮肤弹性下降、尿量减少、神志淡漠等脱水表现；有无肌肉无力、腹胀、肠鸣音减弱、心律失常等低钾血症的表现；监测血生化指标的变化。
2）补充水分和电解质： 及时遵医嘱给予液体、电解质、营养物质，以满足病人以生理需要量，补充额外丢失量，恢复和维持血容量。一般可经口服补液，严重腹泻、伴恶心与呕吐、禁食或全身症状显著者经静脉补充水分和电解质。注意输液速度的调节；老年病人尤其应及时补液并注意输液速度，因老年人易因腹泻发生脱水，也易因输液过度过快引起循环衰竭。
5．评价
（1）病人的腹泻及其伴随症状减轻或消失。
（2）机体获得足够的热量、水电解质和各种营养物质，营养状态改善。
（3）生命体征正常，无失水、电解质紊乱的表现。
第二节 胃炎
胃炎（gastritis）是指任何病因引起的胃粘膜炎症。组织学诊断，临床、放射线的诊断不一定可靠。胃镜的广泛开展，对胃炎的认识和诊断水平有明显的提高（直视、活检、录相随访（演变））。胃液分析、GAS测定、PCA、IFA的检测对胃的生理、胃炎的病因分类、发病机理等方面都有了更多的了解。但目前对胃炎的命名和分类尚无一致的认识。胃炎可分为急性急性胃炎与慢性胃炎。
一、急性胃炎
[概念]急性胃炎（Acute gastritis）是指胃粘膜的急性炎症，有充血、水肿、糜烂、出血等改变，甚至一过性浅表溃疡形成。
[组织学特点] 粘膜固有层有中性粒细胞和单个核细胞浸润，以中性粒细胞为主。
[分类]
1、急性单纯性胃炎(Acute simple gastritis):
2、急性糜烂性胃炎(Acute erosive and hemorrhagic gastritis): 急3、性胃粘膜损害。糜烂、出血
4、急性化脓性胃炎(Acute phlegmonous gastritis):
5、急性腐蚀性胃炎(Acute corrosive gastritis):
[病因和发病机制]
一、胃粘膜屏障遭到破坏
1. 急性感染及病原体毒素：
致病菌：ａ链球菌、葡萄球菌或大肠杆菌。HP感染。
诱因：全身性衰弱、营养不良、感染、胃手术、胃息肉摘除术。
炎症起源：粘膜下层——粘膜坏死、脱落，胃壁坏死，发生穿孔和腹膜炎。
2.理化因素：
物理性刺激：进食因素、治疗因素（胃管、胃内异物等）。
化学性刺激：药物：NSAID、抗肿瘤药、抗菌素等；乙醇、浓咖啡、十二指肠液反流等。
3.应激：
机理：胃粘膜缺血和H+反弥散
急性溃疡：烧伤所致者称Curling溃疡、中枢神经病变所致者称Cushing溃疡。
4. 血管因素:
[临床表现及诊断 ]
1、急性单纯性胃炎：消化道症状，全身症状。上腹部轻压痛。病史疹断。
2、急性糜烂性胃炎：应激病史、出血。胃镜确诊。
3、急性化脓性胃炎：
4、急性腐蚀性胃炎：
[治疗要点 ]
1、去除病因
2、支持对症
[护理诊断]
知识缺乏 缺乏有关本病的病因及防治知识。
潜在并发症 上消化道大量出血。
营养失调：低于机体需要量 与消化不良、少量持续出血有关。
焦虑 与消化道出血及病情反复有关。
[护理措施]
一、知识缺乏
1、评估病人对疾病的认识程度 鼓励病人对本病及其治疗、护理计划提问，了解病人对疾病病因、治疗及护理的认识，帮助病人寻找并及时去除发病因素，控制病情的进展。
2、休息与活动 病人应卧床休息，减少活动，特别是急性应激造成者。同时应做好病人的心理疏导，解除其精神紧张，保证身、心两方面得以充分的松弛和休息。
3、指导病人的饮食 进食应定时、有规律，不可暴饮暴食。一般进少渣、温凉半流质饮食。如有少量出血可给牛奶、米汤等流质以中和胃酸，有利于粘膜的修复。急性大出血或呕吐频繁时应禁食。
4、用药知识指导 禁用或慎用阿司匹林、吲哚美辛等对胃粘膜有刺激的药物。指导病人正确服用有关药物，如制酸剂、H2受体拮抗剂及胃粘膜保护剂等。
[保健指导及预后]
二、慢性胃炎
慢性胃炎（Chronic gastritis）是指胃粘膜的慢性炎症性病变；组织学特点：以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主。是常见病、多发病，发病率在各种胃病中居于首位，年龄↑→发病率↑，50↑—50%；男性多于女性。其实质：胃粘膜上皮遭受反复损害后，由于粘膜特异的再生能力以致粘膜发生改建，且最终导致不可逆的固有胃腺体的萎缩，甚至消失。
[临床分类]
一、组织学变化：慢性浅表性胃炎（CSG）、慢性萎缩性胃炎（CAG）、慢性肥厚性胃炎（CHG）。
二、解剖部位：胃体、胃窦、全胃炎等。
三、免疫学：A、B型。
1．慢性胃窦炎（B型胃炎）　此型最常见。绝大多数（90%）由Hp感染所引起，少数与胆汁反流、非甾体类抗炎药、吸烟及嗜酒等因素有关。
2．慢性胃体炎（A型胃炎）　少见，病变主要累及胃体和胃底。主要由变态反应引起，还可有遗传素质参与。
在慢性胃炎的进展中，若炎性细胞（主要是浆细胞、淋巴细胞）浸润仅局限于胃小凹和粘膜固有层的表层，胃腺体则完整无损，称为慢性浅表性胃炎。病变进一步发展时累及腺体，腺体萎缩、消失，胃粘膜变薄，称为慢性萎缩性胃炎。
在慢性胃炎的发展过程中，胃腺细胞可发生肠腺化生，或假性幽门腺化生和增生，增生的上皮和肠化的上皮可发生发育异常，形成不典型增生，中度以上的不典型增生被认为是癌前病变。
[临床表现]
病程迁延，缺乏特异性症状。
一、消化道症状：上腹痛或不适、食欲不振、饱胀、嗳气、反酸、恶心和呕吐等消化不良的表现。
二、全身症状：贫血、体重减轻等。
三、体征：上腹部轻压痛、舌炎、贫血。
[实验室和其它检查]
一、胃液分析：
二、血清学检测：GAS、V-B12、PCA、IFA
三、胃镜及活组织检查：
四、HP检测：侵入性、非侵入性两大类。
侵入性试验：快速尿素酶试验、组织学检查、粘膜涂片染色镜检、微需氧培养和PCR等。
非侵入性试验：13C或14C尿素呼气试验和血清学试验。
五、 X线检查：
[诊断要点 ]
确诊主要依靠胃镜检查和胃粘膜活检。
[治疗要点]
一、去除病因；对症支持。
二、胃粘膜之肠化和有典型增生——定期做胃镜检查随访。
三、ß胡萝卜素、维生素C、维生素E、叶酸等抗氧化剂，以及锌、硒等微量元素可帮助其逆转。
[护理诊断 ]
一、疼痛：腹痛 与胃粘膜炎性病变有关。
二、营养失调：低于机体需要量 与畏食、消化吸收不良等有关。
三、焦虑 与病情反复、病程迁延有关。
四、活动无耐力 与A型胃炎致恶性贫血有关。
五、知识缺乏 缺乏对慢性胃炎病因和预防知识的了解。
[护理措施]
一、营养失调
1、饮食治疗的原则：少量多餐进食，以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食为原则。避免摄入过咸、过甜、过辣的刺激性食物 。
2、制定饮食计划 ：
3、提供舒适的进食环境：
4、保持口腔清洁：
5、营养状况评估：
[保健指导及预后]
第三节 消化性溃疡
[概述]
消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（Gastric ulcer GU）和十二指肠溃疡（Duodenal ulcer DU）。因其形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关而得名。其粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。
[流行病学]
常见病，分布于全世界。但世界各地之间有显著差异（地理、气候、民族、遗传等）。我国北→南↑，米食为主者>面食者，M>F，DU→2:1； GU→1.1:1。近年发病率逐年升高。尤以DU为主。DU：GU→3：1。青壮年居多。DU校GU早10年。秋冬和冬春之交是本病的好发季节。
[病因与发病机制 ]
基本原理：胃十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因子与粘膜自身的防御-修复因子之间失去平衡的结果。侵袭因素过强，防御-修复因素减弱，或两者并存时，就会产生溃疡。DU的发生主要与侵袭因素增强有关，而GU的形成则主要由于粘膜自身防御-修复因素减弱所致。
一、侵袭因素及防御-修复因素
1、胃酸和胃蛋白酶的消化作用 ；
2、幽门螺杆菌（Hp）感染：
3、其他：如胆盐、胰酶、非甾体类抗炎药（NSAID）、乙醇等 。
4、粘液/碳酸氢盐屏障：抵抗较血液300~400万倍的H+
5、粘膜屏障：
6、粘膜血流量和上皮细胞更新：3~5天更新一次；
7、前列腺素和表皮生长因子等： ①促进粘膜上皮细胞分泌粘液； ②加强粘膜血液循环、蛋白质合成作用。
二、幽门螺杆菌感染
支持的依据：① 消化性溃疡病人Hp感染率高；②根除Hp 治疗可促进溃疡愈合和显著降低其发病率；③ Hp感染改变了粘膜侵袭因子和防御-修复因子之间的平衡。
不支持： ① 健康人 Hp →40%，溃疡→10%； ② 季节、年龄等。
机制： Hp凭借其毒力因子的作用，在胃粘膜部位定植，其分泌的尿素酶、致空泡样变细胞毒素等可诱发局部炎症和免疫反应，损害了局部粘膜的防御-修复机制。加之Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，从而增强了侵袭因素。两方面的协同作用使胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成。 ① “漏屋顶”假说； ② 六因素假说：胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、 Hp感染、高促胃液素血症、和碳酸氢盐分泌。
三、胃酸和胃蛋白酶
胃酸和胃蛋白酶是胃液的主要成分，是对胃和十二指肠粘膜有侵袭作用的主要因素，而胃酸又在其中起主要作用。这是因为不但胃蛋白酶原需要盐酸激活才能转变为胃蛋白酶，从而降解蛋白质分子，损伤粘膜，而且胃蛋白酶的活性取决于胃液pH，当胃液pH上升到4以上时，胃蛋白酶就失去活性。因此胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。
胃酸分泌过多在DU的发病机制中起主要作用。研究发现DU病人的平均基础胃酸排泌量（BAO）和最大胃酸排泌量（MAO）常大于正常人，而GU病人的基础和最大胃酸排泌量则多属正常甚至低于正常。
DU病人胃酸分泌增多，主要与下列因素有关：
①DU病人壁细胞总数明显增多。胃酸的分泌量与壁细胞总数（parietal cell mass, PCM）成正比；
②DU病人的壁细胞对五肽促胃液素等刺激物的反应性较正常人高；
③胃酸分泌的正常反馈抑制机制失灵；
④迷走神经长期兴奋而持续释放乙酰胆碱，从而直接刺激壁细胞分泌盐酸和刺激G细胞分泌促胃液素。
四、药物因素
某些非甾体类抗炎药（NSAID）、抗癌药等对胃十二指肠粘膜具有损伤作用，其中以NSAID最为明显。长期服用NSAID可诱发消化性溃疡，阻碍溃疡的愈合，增加溃疡的复发率和出血、穿孔等并发症的发生。NSAID除直接作用于胃十二指肠粘膜导致其损伤外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱后者对胃十二指肠粘膜的保护作用。
五、胃排空延缓和胆汁反流
GU病人多有胃排空延缓和十二指肠-胃反流。
胃排空延缓可使胃窦部张力增高，胃内食糜停留过久，刺激胃窦粘膜中的G细胞分泌促胃液素，进而兴奋壁细胞分泌胃酸。当胃窦-十二指肠运动协调和幽门括约肌功能障碍时，可引起十二指肠-胃反流。反流中的胆汁、胰液和溶血磷脂酰胆碱（卵磷脂）可损伤胃粘膜。上述病因常并非GU的原发病因，但能加重Hp感染或NSAID对胃粘膜的损伤。
六、精神、遗传因素
长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡。
遗传素质也与消化性溃疡有关，有资料表明，GU病人的家族中，GU的发病率较正常人高3倍。 O型血者DU的发病率较其他血型高1.4倍。
七、其他因素
吸烟者消化性溃疡的发生率比不吸烟者高，其机制尚不明确，可能与吸烟增加胃酸和胃蛋白酶分泌，降低幽门括约肌张力和影响胃粘膜前列腺素合成等因素有关。高盐饮食因高浓度盐损伤胃粘摸而增加GU发生的危险性。
消化性溃疡大多是单发，也可多个,呈圆形或椭圆形。DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。DU直径多小于10mm，GU则稍大。溃疡浅者累及粘膜肌层，深者则可贯穿肌层，甚至浆膜层，穿破浆膜层时可致穿孔，血管破溃引起出血。溃疡边缘常有增厚，基底光滑、清洁，表面覆有灰白或灰黄色纤维渗出物。
[临床表现]
三大特点：慢性病程 周期性发作 节律性疼痛
一、症状
1、腹痛：上腹部疼痛是本病的主要症状。
性质、程度：轻中度，可为钝痛、灼痛、胀痛甚至剧痛，或呈饥饿样不适感 。
部位：上腹中部、偏右或偏左
节律性：DU：疼痛-进餐-缓解；GU：进餐-疼痛-缓解 。
诱发、绶解：进食、碱性药、呕吐等。
周期性发作：
2、其他：
消化不良：
全身表现：
二、体征
溃疡活动期可有剑突下固定而局限的压痛点，缓解期则无明显体征。
三、特殊类型的消化性溃疡
①无症状性溃疡：约15%~35%消化性溃疡病人无任何症状，尤以老年人多见。多因其他疾病作胃镜或X线钡餐检查时偶然发现；或当发生出血或穿孔等并发症时，甚至于尸体解剖时始被发现。
②老年人消化性溃疡：胃巨大溃疡多见，临床表现多不典型，常无任何症状或症状不明显，疼痛多无规律，食欲不振、恶心与呕吐、消瘦、贫血等症状较突出，需与胃癌鉴别。
③复合性溃疡：指胃与十二指肠同时存在溃疡，多数DU发生先于GU。
④幽门管溃疡：较为少见，常伴胃酸分泌过高。其主要表现为餐后立即出现较为剧烈而无节律性的中上腹疼痛，对抗酸药反应差，易出现幽门梗阻、穿孔、出血等并发症。
⑤球后溃疡：指发生于十二指肠球部以下的溃疡，多位十二指肠乳头的近端。球后溃疡的夜间痛和背部放射性疼痛更为多见，并发大量出血者亦多见，药物治疗效果差。
四、并发症
1、出血 发生于约15%～25%的病人，DU比GU容易发生。少数病人（10%～25%）以上消化道出血为其首发症状。
2、穿孔 约见于2%～10%的病例。其后果有3种：①溃疡穿透浆膜层达游离腹腔致急性穿孔。②溃疡穿透并与邻近器官、组织粘连，称为穿透性溃疡。③溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管。
3、幽门梗阻 约见于2%～4%的病例。大多由DU或幽门管溃疡引起。急性梗阻多因炎症水肿和幽门部痉挛所致，梗阻为暂时性，随炎症好转而缓解；慢性梗阻主要由于溃疡愈合后瘢痕收缩而呈持久性。
4、癌变 少数GU可发生癌变，癌变率在1%以下，DU则否。对长期GU病史，年龄在45岁以上，经严格内科治疗4～6周症状无好转，大便隐血试验持续阳性者，应怀疑是否癌变，需进一步检查和定期随访。
[实验室及其他检查 ]
一、胃液分析 ：
二、幽门螺杆菌检测 ：
三、大便隐血试验 ：
四、X线钡餐检查 ：X线的直接征象是龛影，对溃疡诊断有确诊价值。
五、胃镜检查和粘膜活检 ：可直接观察溃疡部位、病变大小、性质，并可在直视下取活组织作病理检查和Hp检测。
[诊断要点 ]
根据本病具有慢性病程、周期性发作和节律性中上腹疼痛等特点，可作出初步诊断。但确诊需要依靠X线钡餐检查和胃镜检查。
[治疗要点 ]
治疗的目的在于消除病因、控制症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。 其措施包括：
一、降低胃酸的药物治疗：分抗酸药和抑制胃酸分泌药两类。常用的抑制胃酸分泌药有H2受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）两大类 。
二、抗Hp治疗：将抑制胃酸分泌药、抗菌药或起协同作用的胶体铋剂联合应用的治疗方案。常应用一种质子泵抑制剂（PPI）或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3种抗菌药物中的2种，组成三联疗法。如胶体次枸橼酸铋（CBS）480mg/d，阿莫西林1000～2000mg/d及甲硝唑800mg/d，上述剂量分2次服，疗程7天，可有效根除Hp感染。
三、保护胃粘膜治疗 ：硫糖铝和胶体次枸橼酸铋（CBS）。
四、外科手术治疗：
[护理评估]
一、病史
1、有关疾病的诱因和病因 ：
2、疼痛发作的过程：
3、心理社会资料：病人及家属对疾病的认识程度 ，病人有无焦虑或恐惧等心理，了解病人家庭经济状况和社会支持情况如何，病人所能得到的社区保健资源和服务如何。
二、身体评估
1、全身状况
2、腹部体征
三、实验室及其他检查
[常用护理诊断]
一、疼痛：腹痛 与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。
二、潜在并发症 上消化道大量出血。
[目标]
一、病人能描述引起疼痛的因素。
二、能应用缓解疼痛的方法和技巧，疼痛减轻或消失。
三、能及时发现和处理消化道出血，无消化道出血征象。
[护理措施及依据]
一、疼痛：腹痛
（1）帮助病人认识和去除病因： 向病人解释疼痛的原因和机制，对其进行病因教育以减少或去除加重和诱发疼痛的因素：①对服用非甾体类抗炎药者，应停药；②避免暴饮暴食和食用刺激性饮食，以免加重对粘膜的损伤；③对嗜烟酒者，劝其戒除。但应注意突然戒断烟酒可引起焦虑、烦躁，反过来也会刺激胃酸分泌，故应与病人共同制定切实可行的戒烟酒计划，并督促其执行。
（2）指导缓解疼痛： 注意观察及详细了解病人疼痛的规律和特点，并按其疼痛特点指导缓解疼痛的方法。如DU表现为空腹痛或午夜痛，指导病人准备制