骨科护理标准计划.doc

骨科病人一般标准护理计划
骨科病人病种繁多，病情复杂，可有不同程度的暂时或永久性的功能障碍，给病人心理、生理方面造成不同程度的伤害，加之卧床治疗时间长，在护理方面有其特殊性。常见护理问题包括：1）焦虑；2）恐惧；3）自理缺陷；4）睡眠紊乱；5）便秘；6）躯体移动障碍；7）疼痛；8）体温升高；9）有废用综合征的危险；10）有皮肤受损的危险；11）皮肤受损；12）有发生失血性休克的可能；13）有肢体血液循环障碍的可能。
一、焦虑
相关因素：
1 预感到个体健康受到威胁，形象将受到破坏，如截瘫、截肢等。
2 疾病预后不佳，如恶性骨肿瘤、脊髓或神经受损等。
3 担心社会地位改变。受伤后可能遗留不同程度的残疾或功能障碍，工作将可能改变。
4 不理解手术程序，担心术后效果。
5 不理解特殊检查与治疗，如CT、MRI检查及高压氧治疗等。
6 已经或预感到将要失去亲人，如家庭车祸、病人自身病情危重等。
7不适应住院环境。
8 受到他人焦虑情绪感染，如同病室住有焦虑的病人。
9 经济困难，如骨髓炎病人治疗费用较高且可能迁延难愈，骨与关节结核病人治疗时间较长，费用较高。
主要表现：
1 生理上：
（1）循环改变：脉搏、呼吸均增快，血压升高，面色潮红或苍白。
（2）肌肉紧张。
（3）头痛。
（4）出汗过多。
（5）语言改变：口吃，精神很难集中，健忘。
2 心理上：
（1）心理活动增加，轻者有警觉性且思考更清楚；重者失眠。
（2）显示出曾学习过应付危险的某种反应：①以高声谈笑作掩饰；②生气，敌意；③哭。
护理目标：
1 病人能说出焦虑的原因及自我感受。
2 病人能运用应付焦虑的有效方法。
3 病人焦虑有所减轻，表现在生理上、心理上的舒适感有所增加。
护理措施：
1 耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，与病人一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素。
2 对病人提出的问题（如手术、治疗效果、疾病预后等）给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使其能积极配合治疗。
3 正确地引导病人正视伤残现实，与其共同探讨人生目标，使之身残志坚。
4 争取病人家属、朋友、工作单位及社会有关方面的理解和支持，使其解除因受伤（或疾病）后对社会地位、生活能力及经济状态等发生影响的后顾之忧。
5 向病人婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。
6 帮助并指导病人及家属应用松弛疗法如按摩、听音乐等。
7 为病人创造安静、无刺激的环境，限制病人与具有焦虑情绪的病人及亲友接触。
8 允许病人来回踱步或哭泣，以帮助其祛除肌肉紧张。
9 当病人表现为愤怒时，除过激行为外不应加以限制。
10帮助病人总结以往对付挫伤的经验，探讨适合个体的应付方式。
11 对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。
12 利用护理手段给病人身心方面良好的照顾，从而使焦虑程度减轻。
重点评价：
1 病人焦虑是否减轻或消除。
2 护理措施是否适合病人个体。
二、恐惧
相关因素：
1 死亡的威胁，如高位颈椎损伤、复合伤、骨折有严重并发症者。
2 不理解手术程度及效果。
3 不理解特殊检查、治疗，如高压氧治疗、牵引、石膏固定等。
4 环境刺激，如对陌生的病室、抢救室、手术室及诊室感到害怕。
5 对疾病预后担忧，如可能致残。
6 惧怕其他病友，担心发生交叉感染，如自身是择期手术病人，而临床病人有严重感染等。
7 同陌生人相处（如小儿看到穿白衣的医务人员）感到害怕等。
主要表现：
1 自诉有恐慌、惊惧、心神不安。
2 有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。
3 活动能力减退，冲击性行为和疑问增多。
4 躯体反应可表现为：颤抖、肌张力增加，四肢疲乏，心跳加快，血压升高，呼吸短促，皮肤潮红或苍白，多汗，注意力分散，易激动，记忆力减退，失眠多梦，瞳孔散大。严重者可能出现晕厥、胃肠活动减退、厌食等。
护理目标：
1 病人能说出恐惧的原因及自我感受。
2 病人能运用应付恐惧的有效方法。
3 病人恐惧有所减轻，恐惧的行为表现和体征减少或消失。
护理措施：
1 耐心听取病人的倾诉，理解、同情病人的感受，并共同分析恐惧产生的原因，尽可能消除其相关因素。
2 尽量减少、消除引起恐惧的医源性因素：
（1）耐心详细地介绍特殊检查、治疗（如牵引、石膏固定）、手术等环境、程序及配合要点。
（2）对疾病的预后多给予明确、有效和积极的信息，可让治愈效果较满意的病人与其交流配合治疗的经验。
（3）危重病人抢救时，护士以娴熟的抢救技术和恰当的心理支持（如在床旁拉住病人的手），给病人治疗信心与安全感。
（4）同病室有危重病人抢救时，用屏风遮挡，或尽可能转移至单间，以避免刺激。
（5）在病室进行严格的消毒隔离措施和及时的卫生常识宣教，以消除病人被交叉感染的疑虑。
（6）向病人介绍有关的医护人员、卫生员及病友的情况。给小儿病人以慈爱、亲切的关怀与照顾，使其消除陌生感。
3 鼓励家庭成员参与，共同缓解病人的恐惧心理，如适当的陪伴与按摩，转移注意力的交谈。
4 根据病人病情和兴趣，鼓励参加一些可增进舒适和松弛的活动，如练习深呼吸、气功等。
5 鼓励病人参加文化娱乐活动，如读书报、听音乐、看电视及下棋等。
6 对病人的合作与进步及时给予肯定。
7 利用护理手段给病人身心方面良好的照顾，从而使恐惧程度减轻，安全感增加。
重点评价：
1 与病人恐惧相关的医源性因素是否及时消除。
2 病人安全感是否增加，恐惧心理是否减轻或消失。
三、自理缺陷
相关因素：
1 骨折。
2 医疗限制：牵引、石膏固定等。
3 瘫痪。
4 卧床治疗。
5 体力或耐力下降。
6 意识障碍，如合并有脑外伤。
主要表现：不能独立饮食、洗漱、沐浴和入厕。
护理目标：
1 病人卧床期间生活需要能得到满足。
2 病人能恢复或部分恢复到原来的自理能力。
3 病人能达到病情允许下的最佳自理水平，如截瘫病人能坐轮椅进行洗漱、进食等。
护理措施：
1 备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。
2 及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。
3 协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。
4 提供合适的就餐体位与床上餐桌板。
5 保证食物温度在38℃左右，软硬适中，适合吞咽和咀嚼能力。
6 指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划（参照各疾病护理措施的相关内容。）
7 协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。
8 及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。
重点评价：
1 病人的生活需要（卫生、进食、排泄等）是否得以满足。
2 病人自理能力是否逐步在恢复或部分恢复。
四、睡眠紊乱
相关因素：
1 疾病引起的不适：疼痛、呼吸困难、尿潴留、尿失禁等。
2 治疗：持续牵引，尤其是颌枕带、颅环弓牵引。
3 持续输液、输氧、引流时，担心脱落，不畅等。
4 焦虑或恐惧。
主要表现：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。
护理目标：
1 病人能讲述有利于促进睡眠的方法。
2 病人自诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛、精神较饱满。
护理措施：
1 积极配合医师处理引起睡眠紊乱的客观因素，如疼痛、呼吸困难、尿潴留、尿失禁等，减轻由于疾病引起的不适。
2 因持续牵引而不能入睡时，可适当减轻牵引重量，并在床旁设置挡板，防止碰撞。
3 指导病人促进睡眠：
（1）舒适体位。
（2）睡前减少活动量。
（3）睡前避免喝咖啡或浓茶水。
（4）睡前热水泡脚或洗热水澡，做背部按摩。
（5）听优美的音乐，看娱乐性的读物。
4 创造有利于睡眠和休息的环境：
（1）保持室内温度舒适、盖被厚薄适宜。
（2）避免大声喧哗，保持睡眠环境安静。
（3）在病人睡眠时关好门窗，拉上窗帘，夜间使用地灯。
5 尽量满足病人的入睡习惯和方式。
6 建立与病人以前相类似的比较规律的活动和作息时间。
7 有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。
8 指导病人使用放松术，如缓慢地深呼吸及全身肌肉放松疗法等，。
9限制晚餐后的饮水量，睡前排尿，便器放在床旁以便于取用。
10 尽可能消除引起焦虑、恐惧的因素。
11 必要时遵医嘱给予镇静催眠药，并观察疗效。
重点评价：
1 病人睡眠紊乱的相关因素是否消除。
2 病人睡眠紊乱是否纠正，感觉是否良好。
五、便秘
相关因素：
1 长期卧床，缺少活动。
2 中柩神经系统引起排泄反应障碍，脊髓损伤或病变。
3 肠蠕动反射障碍：
（1）骨盆骨折。
（2）谷类、蔬菜摄入不足。
（3）轻泻剂使用时间过长。
4 机械性障碍：
（1）腹部、盆腔及横膈肌等肌肉软弱。
（2）年老体弱，缺乏B族维生素，低钾。
5 排便环境改变。
6 液体摄入不足。
7 摄入纤维素不足。
8 正常排泄之解剖结构有机械性的障碍，如痔疮病人排便时疼痛与出血。
9 心理因素：担心排便导致邻近会阴部的伤口受影响（搬动后移位、出血、疼痛），担心床上排便污染房间空气而遭他人嫌弃或不愿给人添麻烦等而未能定时排便。
主要表现：
1 病人主诉排便费力，有疼痛感。
2 粪便干、硬或秘结成团。
3 大便次数减少。
4 腹胀不适，痉挛性疼痛，头痛，食欲不振及恶心。
护理目标：
1 病人便秘症状解除，不适感消失。
2 病人已重建正常排便型态。
3 病人身体清洁，感觉舒适。
护理措施：
1 重建正常排便总则：定时排便，注意便意，食用促进排泄的食物，摄取充足水分，进行力所能及的活动等。
（1）定时：在早餐后立即协助病人排便。因在饭后，尤其是早餐后，由于肠蠕动刺激而产生多次的胃结肠反射。
（2）可于早餐前适当饮用较敏感的刺激物，以促进排便（如咖啡、茶、开水或柠檬汁等热饮料）。
（3）给病人合适的环境（如用屏风或布帘遮挡）、充足的时间排便。
（4）利用腹部环状按摩协助排便。在左腹部按摩，可促进降结肠上端之粪便往下移动。
（5）轻压肛门部位促进排便，人工挖取粪便。
（6）使用甘油栓塞肛刺激肠壁引起排便反应并起局部润滑作用，以协助和养成定时排便的习惯。
（7）使用轻泻剂，如口服大黄碳酸氢钠以软化大便而排出秘结成团的"粪结石"。
（8）告诉病人在排便时适当用力，以促进排便。协助进行增强腹部肌肉力量的锻炼（病情允许时）。
（9）协助病人建立食物型态：①多食植物油，起润肠作用。②选用富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果、豆类及其他粗糙食物。这些不易被消化的植物纤维可增加食物残渣，刺激肠壁促进肠管蠕动，使粪便及时排出。③多食果汁（如梅子果汁）、新鲜水果及果酱等食物，蜂蜜、凉拌黄瓜、萝卜、白薯等食物也有助于排便。④多饮水和多喝饮料，每天饮水?gt;3000mL，可防止粪便干燥。⑤必要时少食多餐，以利于消化吸收。⑥多食酸奶，以促进肠蠕动。⑦避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等。
（10）协助医师积极为病人消除引起便秘的直接因素，如妥善处理骨盆骨折、痔疮局部用药、手术解除脊髓压迫症状等。
2 解除不适症状：
（1）肛门注入开塞露。
（2）肛管排气。
（3）油类保留灌肠。
（4）戴手套用手指挖出粪便。
3 维持病人身体清洁和舒适，如大便后清洁肛门周围并洗手，更换污染床单，倾倒大便并开窗排异味等。
重点评价：
1 病人是否了解重建正常排便型态的有关知识并付诸实践。
2 病人是否了解食物、水分与排泄的关系，能否选择适当的食物与水分。
3 病人是否已消除心理顾虑，并定时排便。
4 病人便秘的直接因素是否消除。
六、躯体移动障碍
相关因素：
1 骨折。
2 治疗受限，如牵引、石膏固定等。
3 神经受损。
4 体力和耐力下降。
5 意识障碍，如合并有脑外伤等。
主要表现：
1 不能有目的地移动躯体。
2 强制性约束，包括机械原因和医疗限制，如牵引、石膏固定。
3 肢体瘫痪。
护理目标：
1 病人卧床期间生活需要得到满足。
2 病人未出现或较少出现因缺少活动而发生的合并症。
3 病人在帮助下可以进行局部活动。
4 病人能独立或部分独立进行躯体活动。
护理措施：
1 协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。
2 移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。
3 告诉病人疾病康复过程，如成年人骨折后一般2-3个月后愈合，使病人心中有数，增强自理信心，并逐渐增加自理能力。
4 指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，如瘫痪病人用吸管吮吸饮用水及漱口。
5 指导并协助病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直：
（1）制动的关节作"等长收缩"运动（关节在静止不动的状态下，作肌肉收缩活动），防止肌肉萎缩、软组织粘连。
（2）未制动的关节至少每天作2-3次全关节活动，以防僵硬。活动方式如下：①肩关节：前屈、后伸、内收、外展、外旋、内旋等。②肘关节：前屈、后伸。③尺桡关节：旋前（手掌向下）、旋后（手掌向上）。④腕关节：背屈、掌伸、桡屈、尺屈。⑤髋关节：前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋。⑥膝关节：前屈、后伸、外旋、内旋。⑦踝关节：背屈（足趾向上仰）、跖屈（足趾向下垂）。⑧跗骨关节：足内翻（足跖面向内翻转）、足外翻（足趾面向外翻转）。⑨脊柱：前屈、后伸、左右侧屈。
（3）骨折病人功能锻炼的原则：①早期：伤后1-2周，尽早开始作伤肢肌肉的等长舒缩活动，避免骨折端上下关节活动，其他部位关节照常活动。②中期：伤后2周后，骨折端上下关节开始活动，活动范围由小到大，速度由慢到快，强度由弱到强。③后期：骨折临床愈合后，除去固定，在床上运动1-2周后，用拐杖下床活动，循序渐进，防止跌伤，直到完全康复。
6 指导病人康复训练及使用助行器。
7 防止由于缺少活动引起的并发症：
（1）视病情使用气垫、气圈等抗压力材料，每2-3小时翻身并按摩骨突处，以防止压疮。
（2）观察患肢有无受压及末梢血运情况，防止压迫性溃疡等异常情况发生。
（3）每天按摩不能移动的肢体2-3次，以促进血液循环，防止血栓形成。
（4）鼓励病人深呼吸和有效咳嗽，防止肺部感染。
（5）进食充足的水分（每天>3000mL）和粗纤维食物以防便秘。
8 保持肢体于功能位，预防肢体畸形：
（1）肩关节：外展45度，前屈30度，外旋15度。
（2）肘关节：屈曲90度。
（3）腕关节：背屈20-25度。
（4）髋关节：前屈15-20度，外展10-20度，外旋5-10度。
（5）膝关节：屈曲5-10度左右，或伸直0度。
（6）踝关节：根据情况，可跖屈5-10度。
重点评价：
1 病人躯体移动障碍程度是否减轻。
2 病人有无并发症出现：褥疮、血栓性静脉炎、便秘等。
3 病人肢体是否处于功能位。
4 病人肢体是否出现由于护理不当而致的畸形和功能障碍。
七、疼痛
相关因素：
1 化学刺激：炎症、创伤。
2 缺血、缺氧：创伤、局部受压。
3 机械性损伤：体位不当，组织受到牵拉、收缩。
4 温度不宜：热或冷。
5 心理因素：幻觉痛，紧张。
主要表现：病人主诉疼痛或不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安，活动受限乃至被动体位。
护理目标：
1 病人疼痛的刺激因素被消除或减弱。
2 病人痛感消失或减轻。
护理措施：
1 观察记录疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。
2 减轻或消除疼痛刺激：
（1）当病人咳嗽或深呼吸时，用手托住伤口或用枕头抵住伤口。
（2）当伤口外固定过紧时，调整到能耐受的程度。
（3）当伤口有炎症时，配合医师及时换药。
（4）当病人下床活动时，用吊带托起受伤或手术肢体。
（5）维持良好的姿势与体位，以减轻卧床过久引起的不适。
（6）对需翻身的病人，应妥善保护好伤肢和术肢，避免对伤肢和术肢的过度转动及被褥对创面的直接压迫。
（7）帮助病人保持身体凉爽舒适，去除刺激物。
（8）进行适当的背部按摩以分散注意力。
（9）创造条件使病人有足够的休息和睡眠。
3 减轻疼痛：
（1）心理方法：催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适。
（2）生理方法：热、冷敷，按摩，治疗性的沐浴，必要时使用镇痛药，注意观察其疗效和不良反应。
重点评价：
1 病人疼痛的诱发因素是否消除。
2 病人在应用护理措施后疼痛减轻的程度：
（1）是否感觉舒服。
（2）能否入睡或安静休息。
（3）能否进行日常活动。
八、体温升高
相关因素：
1 体温调节中枢功能失调：颈部外伤、脊髓受伤或病变、中暑、脱水。
2 机体对手术创伤的反应：外科热。
3 感染：感染性疾病（结核、骨髓炎）、感染性伤口、切口感染等。
4 某些疾病：恶性肿瘤。
5 变态反应：输血、输液反应，药物疹，排斥反应。
主要表现：
1 病人主诉发热、不适。
2 体温高于37.5℃。
护理目标：
1 病人发热的相关因素消除。
2 病人体温正常。
护理措施：
1 配合医师积极查明发热的原因，观察热型的变化，有针对性地给予治疗。
2 减少体热产生及增加体热散失：
（1）置空调房间，保持室温18-22℃，湿度50%-70%，通风透气。
（2）温水擦浴。
（3）酒精擦浴。
（4）冰敷。
（5）冰盐水灌肠。
（6）遵医嘱使用冬眠疗法。
（7）遵医嘱使用退热剂。
采取降温措施半小时后复查体温，并继续观察其变化：>37.5℃，每天测3次；>38.5℃，每天测4次；>39℃，每天测6次。
3 减少发热给身体造成的影响：
（1）做好个人清洁卫生：沐浴、擦浴、更衣、换床单，避免着凉和褥疮。
（2）保证水分的补充。
（3）保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油，以防口腔炎及口唇干裂。
（4）给予清淡且易消化的高能量、丰富维生素的流质或半流质饮食，保证营养的摄入。
（5）高热者卧床休息，吸氧。
重点评价：
1 病人发热的相关因素是否消除。
2 病人本温是否趋于正常。
3 病人舒适感是否增加，有无并发症出现。
九、有废用综合征的危险
相关因素：
1 神经受损：瘫痪。
2 局部大范围的创伤。
3 活动受限、减少。
4 缺乏功能锻炼。
5 剧痛。
6 长期卧床。
7 高度营养不良。
主要表现：骨骼、肌肉运动系统功能退化的表现：肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。
护理目标：
1 病人不出现、少出现废用综合征。
2 病人能正确使用康复训练器具。
3 病人能主动进行康复训练。
护理措施：
1 评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险因素与程度，以预测废用综合征的发生。
2 向病人及家属反复讲解废用综合征的不良后果，使之积极锻炼。
3 计划并实施功能锻炼。
4 经常翻身并检查皮肤受压情况，以防褥疮发生。
5 做好皮肤、头发、口腔、会阴等个人清洁卫生。
6 及时镇痛。
7 经常与病人沟通，帮助树立战胜疾病、争取最大程度地恢复现有肢体功能的信心。
8 预防长期卧床病人易发生的几种畸形：
（1）用支被架、预防垂足板、砂袋等防止足部受压，以保持踝关节功能位，每天数次按摩踝关节和足背、足趾，以预防足下垂畸形。
（2）每天数次将腘窝下垫枕拿开，进行膝关节伸屈活动，以防止膝关节屈曲、挛缩畸形。
（3）睡硬板床并进行伸髋锻炼，以预防屈髋畸形。
（4）病人仰卧时，两臂离开躯干位置，以防肩关节内收；全臂用枕垫起，以防肩关节后伸；在病情允许下，指导和协助病人自行梳头、扣后背纽扣、拉住床头栏杆向床头方面移动身体，以使膀臂外旋外展，从而避免肩内收畸形。
重点评价：
1 病人有无明显肢体畸形。
2 病人康复训练器具是否适合于个体。
3 病人是否掌握康复训练及预防畸形的方法。
十、有皮肤受损的危险
相关因素：
1 局部持续受压：瘫痪、牵引、石膏、大手术后不能自行变换体位。
2 皮肤感觉障碍：神经受损后。
3 体液刺激：大小便、汗液、伤口渗出液等。
4摩擦：床单不平整、有碎屑，移动病人拖、拉、推。
5 剪力：半坐卧位>30度且时间较长时。
6 皮肤营养不良：骨折合并糖尿病等。
7 恶病质：恶性肿瘤、结核、急性化脓性骨髓炎等。
8 皮肤脆弱：老人，小儿。
9 皮肤水肿：受伤后肢体肿胀，严重创伤后并发症（如肾衰时全身浮肿）。
10 保暖措施使用不当：当体温不升、瘫痪病人使用热水袋时烫伤。
11 意识障碍：躁动时抓伤。
12 搔抓：当出现变态反应或皮肤切口在愈合过程中自行搔抓时损伤。
13 降温措施使用不当：冰敷时冻伤。
主要表现：存在下述高危因素时：
1 不能自行翻身。
2 夹板、石膏外固定。
3 床单不清洁，潮湿。
4 皮肤不清洁，大小便污染。
5 半坐卧位>30度且时间较长。
6 营养不良。
7 复合伤。
8 其他：如老人、小儿。
护理目标：
1 病人未发生皮肤损伤。
2 病人及家属熟知造成皮肤损伤的危险因素。
3 病人及家属掌握皮肤自护方法。
护理措施：
1 预防压疮与褥疮。原则是预防为主，防止组织长时间受压，立足整体治疗：改善营养、血循环状况；重视局部护理；加强观察，对发生褥疮危险度高的病人不但要查看受压皮肤的颜色，而且要触摸皮肤的质地。具体措施为：
（1）采用Braden评分法来评估发生褥疮的危险程度（见表），评分值越小，说明器官功能越差，发生褥疮的危险性越高。
（2）重视预防：①保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。②对长期卧床或坐轮椅的病人，对骨隆突使用衬垫、气垫、气圈、棉垫、棉圈等，以减轻局部组织长期受压。③间歇性解除压迫是预防褥疮的关键。卧床病人每2-3小时翻身1次，有条件的可使用特制的翻身床、气垫床、明胶床垫、波纹气垫、褥疮防治装置等专用器具。④减少摩擦力和剪切力。半卧位时，可在足底部放一坚实的木垫，并屈髋30度，臀下衬垫软枕，防止身体下滑移动，以免产生摩擦损害皮肤角质层；为病人及时更换床单、内衣；搬动病人时避免拖、拉、推等；平卧位抬高床头一般不高于30度，以防剪力。⑤对使用夹板病人需经常调整夹板位置、松紧度、衬垫等。若病人在夹板固定后出现与骨折疼痛性质不一样的持续疼痛，则有可能形成了压疮，应立即报告医师给予松解、调整固定以解除局部受压。⑥对使用石膏病人预防压疮的措施，参照"骨科常用外固定病人一般标准护理计划"中的相关内容。
评分内容------------------------------------------- 评分及依据
--------------------------------------------1分----------2分 ---------3分 -------------4分
感觉: 对压迫有关的不适感受能力 ---------完全丧失------ 严重丧失---- 轻度丧失 --------未受损害
潮湿: 皮肤接触潮湿的程度 ---------------持久潮湿 ------十分潮湿-----偶尔潮湿---------很少潮湿
活动: 身体活动程度 ---------------------卧床不起 ----- 局限于椅上 --偶可步行 -------经常步行
活动能力: 改变或控制体位的能力----------完全不能-------严重受限-----轻度限制 --------不受限
营养: 通常摄食情况-----------------------恶劣 ----------不足---------适当-------------- 良好
磨擦和剪力：----------------------------- 有 ------------有潜在危险----- 无 ----------无
（3）保持皮肤的清洁和完整是预防褥疮的重要措施。①每天用温水清洁皮肤2次，以保持皮肤清洁及凉爽；抹洗擦干皮肤后外敷"肤疾散"以润散皮肤；对瘫痪肢体与部位不用刺激性强的清洁剂且不用力擦拭，防止损伤皮肤。②对皮肤易出汗部位（腋窝、腘窝、腹股沟部）随时擦拭，出汗多的部位不宜用肤疾散等粉剂。③及时用温水擦拭被大小便、伤口渗出液污染的皮肤。当大小便失禁时，每次擦拭后涂鞣酸软膏，以防肛门周围皮肤糜烂。当小便失禁时，女病人用吸水性能良好的"尿不湿"；男病人用阴茎套外接引流管引流尿液，避免会阴部皮肤长期被尿液浸渍而溃烂，对于男病人阴囊处可用肤疾散保持干爽。
（4）正确实施按摩：①病人变换体位后，对受压部位辅以按摩，尤其是骶尾部、肩胛区、髂嵴、股骨大转子、内外踝、足跟及肘部。②对病情极其严重、骨折极不稳定（如极度严重的颈椎骨折合并脱位）、大手术后当日的病人，翻身可能促进病情恶化，加重损伤时，则暂不翻身，仅对骨突受压处按摩，以改善局部血液循环。③按摩手法是：用大小鱼际肌，力量由轻→重→轻，每个部位按摩5-10分钟，每2-3小时按摩1次。④按摩时可使用药物如10%樟脑酒精或50%红花酒精，以促进局部血液循环。⑤对因受压而出现反应性充血（局部皮肤变红）、皮肤变硬时则不主张按摩，以免加重损伤，而应使其局部悬空，避免受压。
2 预防抓伤：
（1）勤剪指甲。
（2）对骨折合并脑外伤之躁动病人、全麻术后未清醒的病人，适当约束肢体。
（3）及时配合医师处理皮疹。
（4）向病人解释正常愈合之中的切口皮肤可有痒感，应避免搔抓，也不能自制工具搔抓石膏固定内的皮肤。
3 预防擦伤：
（1）擦拭皮肤时忌用力过猛。尤其为小儿、老人、肢体肿胀、水肿、皮肤营养不良的病人擦拭时，手法应轻柔，水温应适中（45℃左右）。
（2）保持床单位整洁、无碎屑。
（3）指导病人床上活动的技巧，如使用牵引床上之吊手或床头吊手架辅助用力移动身体。
（4）指导病人及家属正确使用便器，切忌用破损搪瓷类便器。
（5）翻身时避免推、拖、拉。
（6）对下肢牵引病人使用牵引架时，需在架的近心端隔一棉垫，以防擦破大腿根部之皮肤。
（7）对使用石膏床、石膏背心的病人，在躯体上、下缘衬垫好棉垫，以防活动时擦破皮肤。
（8）皮肤一旦擦伤，尤其是受汗、尿、粪、渗出液的浸渍，极易形成褥疮，应尽力保护创面，促进愈合。对表皮擦伤，可用络合碘外涂后，暴露或外敷纱布。
4 预防烫伤，尤其是对瘫痪、神智不清、全麻术后末清醒的病人：
（1）使用热水袋保温时，套好布套，水温≤50℃。
（2）洗足时，先试水温，后泡足趾于水中。
5 预防冻伤：
（1）对夹板、石膏、牵引固定术后肢体的末端（如足趾）在寒冷季节用棉套保温。
（2）对高热持续不退病人进行冰敷时，密切观察局部皮肤有无冻伤，连续停留在某一部位的时间不宜过长。
6 预防跌伤：
（1）病室走道设置扶手，备有助行器，供行动不便的病人使用。
（2）对步态不稳、初学拐杖下地的病人加以保护。
（3）小儿、躁动、昏迷病人使用床栏，以防坠床致伤。
重点评价：
1 病人及家属是否掌握预防皮肤损伤的方法。
2 病人是否出现了皮肤损伤。
十一、皮肤受损
相关因素：参照"有皮肤受损的危险"中的相关内容。
主要表现：
1 表皮受损：Ⅰ度褥疮、擦伤、抓伤、烫伤。
2 皮肤全层受损：Ⅱ度褥疮、烫伤、冻伤。
护理目标：
1 病人破损皮肤未出现继发感染。
2 病人破损皮肤逐步愈合。
3 病人未出现新的皮肤损伤。
4 病人及家属熟知皮肤护理要点。
护理措施：
1 评估病人皮损的程度（面积、深度、渗出、部位等）。
2 向病人及家属讲解皮损处护理要点：
（1）保持受损局部清洁、干燥、不受压。若为Ⅰ度褥疮，则垫气圈使其悬空，增加翻身的次数，按摩周围皮肤，使其尽快恢复正常。
（2）配合医师处理Ⅱ度或Ⅱ以上褥疮的创面。
（3）关节处皮损需严格限制局部活动。
（4）解除或避免引起皮损的因素。
3 对感染皮损，配合医师换药，及时留取分泌物作细菌培养加药敏，加强营养，促使创面愈合。
4 预防发生新皮损，措施参照"有皮肤受损的危险"中的相关内容。
重点评价：
1 病人皮损愈合程度。
2 病人有无新的皮损。
十二、有发生失血性休克的可能
相关因素：
1 开放性损伤。
2 闭合性损伤。
3 手术后切口渗血。
主要表现：
1 伤口出血，局部肿胀。
2 脉数、气促、血压下降、面色苍白、四肢冰凉、末梢紫绀、躁动不安等。
护理目标：
1 有可能失血过多的病人能得到监测。
2 病人一旦休克能得到及时处理。
护理措施：
1 判断受伤性质、程度、部位，以估计失血量。下面是成人骨折失血量的估计：
（1）骨盆骨折：>1000mL。
（2）四肢动脉损伤：>1000mL。
（3）大面积软组织捻挫及剥脱：1000-2000mL。
（4）股骨干骨折：800-1000mL。
（5）小腿骨折：600mL。
（6）前臂骨折：200-400mL。
2 严密监测上述病人体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量，并进行血色素、红细胞及其压积的追踪检测。
3 了解手术情况，尤其是手术中失血；严密观察伤口渗血量（伤口敷料渗血及引流量）。
4 警惕休克先兆出现。休克先兆表现为：精神紧张或烦躁，面色苍白，手足湿冷，心率加快，过度换气，血压正常或稍高，脉压差小，尿量正常或减少等。
5 一旦出现休克先兆，迅速建立有效静脉通路，遵医嘱扩容（输血、输液等），先输晶体液和全血；高流量吸氧。
6 在扩容治疗同时果断采取止血措施：
（1）表浅伤口用砂袋或敷料压迫止血。
（2）四肢动脉出血：上止血带。
（3）活动性出血点：止血钳钳夹。
（4）遵医嘱使用止血药物：立止血、PAMBA、EACA、维生素K等。
7 可对疑内出血病人，在扩容、止血的同时积极完善术前准备。
8 妥善固定骨折，减少搬动，以免加重损伤，增加出血量和疼痛，从而引起或加重休克。
重点评价：
1 有可能失血过多的病人是否得到了重点观察。
2 病人是否有休克先兆。
3 病人一旦出现休克，是否得到及时抢救。
十三、有肢体血液循环障碍的可能
相关因素：
1 骨折。
2 外伤：如骨筋膜室综合征。
3 血管损伤。
4 局部受压。
主要表现：若出现下列情况，则表示有肢体血液循环障碍：
1 持续性剧痛。
2 患肢肿胀。
3 皮肤温度较健侧低，甚至冰冷。
4 皮肤颜色改变：苍白为动脉供血受阻；青紫色为静脉回流受阻。
5 感觉障碍：肢端麻木，感觉迟钝或感觉消失。
6 脉搏减弱或消失。
7 活动障碍：手指或足趾肌肉力量减弱、活动受限，严重时手指（趾）呈屈曲状态，被动牵伸时可引起剧痛。
护理目标：
1 四肢损伤、手术病人肢体血液循环能得到重点观察。
2 病人一旦出现血液循环障碍能得到及时处理。
护理措施：
1 对四肢损伤、手术病人床头交接班。密切观察肢端颜色、温度、毛细血管充盈度、脉搏、疼痛性质及有无被动牵拉指（趾）痛，异常时及时报告医师。
2 采用预防性措施，以避免血液循环障碍：
（1）受伤手术肢体局部制动，避免继发出血或加重损伤。
（2）抬高伤肢、术肢15-30度，以利静脉血、淋巴液回流减轻疼痛和肿胀。
（3）听取病人对伤肢及术肢疼痛、麻木等的倾诉，及时调整外固定物和伤口敷料的松紧度。
3 一旦出现血液循环障碍及时处理：
（1）对缺血肢体，禁止做按摩、热敷，防止增加局部代谢，加重组织缺血。
（2）迅速解除外固定及敷料。
（3）必要时协助医师作好紧急手术探查准备。
重点评价：
1 病人肢体的血液循环情况是否得到了及时观察。
2 病人肢体一旦出现血液循环障碍是否能及时被纠正或改善。
严重创伤病人一般标准护理计划

严重创伤是在不可抗拒和不可预料的突然外力作用下，对人体造成的多发甚至致命的脏器和系统的损伤。以骨折为主体的多发性脏器系统的损伤，往往导致创伤性休克、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、肾功能衰竭、多系统多器官功能衰竭、脂肪栓塞综合征等严重并发症。治疗上先抢救生命，然后抢救肢体。严重创伤后，病情复杂，护理以安全需要、生理病情反应需要、依赖需要互相制约、互相影响。常见护理问题包括：①焦虑；②恐惧；③躯体移动障碍；④营养失调；⑤疼痛；⑥体温过低或高热；⑦体液过多；⑧组织灌注量不足；⑨气体交换受限；⑩有皮肤受损的危险。
一、焦虑
二、恐惧
三、躯体移动障碍
以上一~三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
四、营养失调
相关因素：
1 限制蛋白质摄入：肾衰时。
2 贫血。
3 摄入不足：昏迷，食欲下降时。
4 机体代谢率增加：高热、感染。
主要表现：
1 食物摄入绝对或相对不足。
2 血清白蛋白低于正常。
3 血清铁低于正常。
护理目标：
1 病人摄入足够的营养素。
2 病人营养状态有所改善，表现在血清白蛋白值↑，血清铁值↑。
护理措施：
1 对肾衰病人，根据机体所需，设计合理的膳食结构。
（1）在肾衰早期：①限制蛋白时给予优质蛋白（鸡蛋、牛奶）；②有继发感染时，可从每天20g增至30-40g。③限制食物中钾的摄入。④大量补充维生素。
（2）在多尿期及恢复期，补充含钾和铁的食物，如橘子汁、猪肝等。
2 对脂肪栓塞病人：昏迷期间鼻饲流质。
重点评价：
1 病人营养是否得到保证。
2 病人营养状态是否改善：血清白蛋白、血清铁值是否趋于正常。
五、疼痛
参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
六、体温过低或高热
相关因素：
1 休克时血管收缩、周围循环灌注不足，导致体温过低。
2 脑缺氧致体温中枢失调，导致高热，如脂肪栓塞时。
3 感染：多为高热；但革兰阴性细菌感染引起的败血症可能为体温不升。
主要表现：
1 体温不升，肢端和肛门的温度差大于正常值（≤3-4℃）。
2 高热：T>39℃。
护理目标：
1 病人体温趋于正常。
2 引起病人体温异常的因素被解除或得到控制。
护理措施：
1 针对引起体温异常（过低或高热）的因素予以处理。
2 密切观察热型的变化，测血压、脉搏、呼吸，每4小时1次，注意肛温、腋温及肢端的温度差，并以肛温为标准。
3 对体温过低病人的处理：
（1）使用空调提高室内温度至22℃。
（2）使用升温机或取暖器对床上用物加温保暖。
（3）使用棉被或毛毯保温。但勿用热水袋直接加温，以免增加微循环耗氧量。
（4）保持皮肤清洁干燥，如汗湿后及时更衣等。
（5）遵医嘱快速补液、输血，迅速纠正休克。
（6）遵医嘱给氧。
4 对高热病人的处理：参照"骨科病人一般标准护理计划"中"体温升高"的相关内容。
重点评价：
1 病人体温是否趋于正常。
2 维持病人体温正常的措施的效果。
3 导致病人体温异常的因素是否解除。
七、体液过多
相关因素：急性肾衰时，肾排尿量减少，水钠摄入相