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卫生部公立医院改革简报第300期：各地组建多种模式的医疗联合体
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013-03-06
按：建立医疗联合体，形成公立医院之间、公立医院与基层医疗卫生机构之间的分工协作机制，推动医疗资源纵向流动，解决医务人员“下得去”的问题，是实现分级诊疗、双向转诊的根本保障，是优化医疗资源结构布局、提升基层医疗服务能力的关键举措，是控制医药费用、提高医疗服务运行绩效的重要手段。公立医院改革启动以来，为有效缓解群众看病难、看病贵问题，各地按照“保基本、强基层、建机制”的总体目标，因地制宜，试点建立了多种模式的医疗联合体，探索构筑了以区域性医疗联合体为基础的新型医疗服务体系。现将部分医疗联合体的经验和做法陆续刊发，供各地参考。

推动医疗资源纵向流动
各地组建多种模式的医疗联合体
——医疗联合体改革经验和做法介绍（一）

从各地实践看，医疗联合体主要是由不同层级及类别的医疗机构跨行政隶属关系、跨资产所属关系形成的一种医疗机构联合组织，通过联合体内资源的纵向流动，推动优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力。目前，大致形成“四个领域”，即城区医疗机构联合、县域医疗机构联动、城市大医院与县级医院对口联结以及省域医疗机构联盟四个领域。
一、城区医疗机构的联合
一般是由一所公立医院，联合若干不同层级医疗机构。按照医疗联合体内组成机构之间的关系，目前大致有集团化、医院托管、院办院管、医疗协作、联合兼并等五种主要模式。
（一）集团化模式。主要是指通过资产或管理为纽带，由一所三级医院为核心，联合若干所二级医院、专科医院、社区卫生服务中心，组成以集团章程为共同规范的联合体组织。镇江、芜湖、马鞍山等地进行了积极探索。一是在组织架构上，建立法人治理结构，设立理事会，为医疗集团决策机构，实行理事会领导下的集团院长负责制。一般同时设立医疗集团管理层和监事会，形成决策、执行和监督三权既合理分工又相互制衡的管理体系。二是在运行模式上，制订集团章程，规定理事会、管理层、医疗机构等相关各方权利义务。统筹集团内资源配置与整合，促进优质资源的纵向流动，统一集团内部医疗机构人事、分配、财务、后勤、考核评价等管理制度以及信息化建设等。
（二）医院托管模式。一般是在机构性质不变、隶属关系不变、人员身份不变、职责不变，同时保持各级政府财政投入和相关政策不变的前提下，将医疗机构的经营管理权和行政、人事调配权进行委托管理。在这种模式下，可以增强托管医院的责任感和使命感，有利于建立不同层级医疗机构之间责任明确、机制灵活的双向转诊机制和相对紧密的分工协作机制，武汉、鄂州、上海目前进行了有效尝试。武汉市第五医院在确保社区卫生服务中心公益性质、独立法人身份、“六位一体”职能不变的前提下，对辖区内社区卫生服务中心的人、财、物进行直接管理，形成“1+N”的区域医疗联合体，充分利用大医院的资源和管理优势提高社区医疗机构医疗服务能力。
（三）院办院管模式。主要是由城市医院直接出资举办社区卫生服务机构，对社区卫生的人、财、物实行统一管理。在这种模式下，城市医院对社区卫生服务机构的帮扶和支援是全方位的，社区卫生服务机构不仅能够获得人员、技术、服务和管理支持，而且在设施设备、资金支持上能够得到医院的帮扶，实现资源共享，提高设备利用效率。深圳、厦门、徐州等地进行了积极探索。深圳市所有社康中心均由医院作为法人机构举办，包括民营医院举办的42家，医院负责承担人力、技术、设备、财力等资源配置方面的支持和后盾功能，并负责所举办的社康中心的一体化、统一管理。
（四）医疗协作模式。这种模式一般以技术合作为主，通过签订合作协议，建立技术支持、人员培训、双向转诊等制度，促使联合体内医疗机构之间的业务协作、分级诊疗，联合体内部各医疗机构没有隶属关系，经营各自独立。目前，大多数地区城市大医院均采用此种模式与专科医院、二级医院及基层医疗机构进行上下联动。
（五）联合兼并模式。主要是指医疗机构间的兼并、联合，医疗机构双方资产完全融合。江苏苏州市于2005年将市第二人民医院、市第三人民医院、市第四人民医院三所市级综合医院进行合并，组建了苏州市立医院。上海市瑞金医院和原市政医院进行兼并，中山医院和纺三医院进行兼并。
二、县域医疗机构的联动
县级医院普遍采取的与乡镇卫生院联动和支援模式，是通过推进县乡纵向技术合作或纵向一体化，提高农村卫生服务体系的整体效益。
（一）县乡纵向一体化。主要是以县级公立医院为龙头，通过开展纵向管理帮扶、技术合作、人才交流、设备支持等多种形式，与乡镇卫生院建立比较紧密的县乡纵向一体化医疗服务体系，从而形成县乡村三级联动、以县带乡、以乡促村的县域医疗服务格局。陕西、云南、山东、湖北、福建、重庆等我国大多省份都开展了县乡纵向一体化改革工作。西安阎良区在保持乡镇卫生院职能不变的前提下，按照“人员编制一体化、运行管理一体化、医疗服务一体化”的原则，把区属乡镇卫生院整体纳入县级医院管理。
（二）县乡纵向技术合作。一般是县级医院与乡镇卫生院通过签订合作协议，建立人员培训、技术支持、双向转诊等制度，促使县域分级诊疗。黑龙江勃利县建立了县人民医院和县中医院对口支援4家乡镇卫生院项目，促进受援乡镇卫生院医疗质量的稳步提高。湖北南漳县的县人民医院、县中医院与镇（区）卫生院签订支援协议，在全县形成上级带下级、县级帮基层的医疗协作机制。
三、城市大医院与县级医院的对口联结
主要是在城乡医院对口支援中建立起的城市大医院与县级医院的联动和支援模式，主要以提升基层医疗水平为重点，将优质医疗资源向基层纵向流动，使患者得到优质的医疗服务。
（一）经营托管模式。主要是城市大医院在对口支援中，对受援医院在资产归属、财政拨款渠道以及职工身份等不变的情况下，进行经营决策权的委托管理。目前城市大医院与县级医院主要通过这种模式建立紧密型对口支援关系。一是签订托管帮扶协议书，明确帮扶托管期限、帮扶形式与内容、受援医院资产归属以及收入分配等双方权责内容。同时建立双向转诊协作机制。二是派驻管理团队经营管理，由支援医院派出管理专家进驻受援医院，负责受援医院的经营管理，提升受援医院管理水平。三是派出专家团队技术支持，帮扶被托管医院的专科建设和人才培养，提升被托管医院的医疗服务能力。浙江、山西、辽宁、贵州等地进行了有效尝试。浙江省第一医院全面托管北仑区人民医院，在不改变医院所有权的前提下，北仑区卫生局授予浙一医院所有的经营管理权，医院的重大事项由医院合作管理委员会决策。
（二）技术帮扶模式。主要是通过技术帮扶、远程会诊、信息资源共享等方式，建立大医院对县级医院及基层医疗机构联结帮扶的医疗联合体。辽宁省盛京医疗联盟联合了辽中县人民医院、新民市人民医院等73家基层医院，以信息网络技术为平台，通过联盟医院间挂号预约、医技预约、患者互转、远程会诊等方式，拓展和延伸了盛京医院优良医疗资源的服务范围。江苏省人民医院集团吸收新疆伊犁州友谊医院为成员单位，通过远程医疗和教育，实现医疗技术帮扶和资源共享。
四、省域医疗机构的联盟
目前主要是由省级大医院牵头，以技术、服务、经营管理等要素为纽带，吸纳省内若干医疗机构组建而成的松散型医疗联合体，主要实行医疗技术的合作。由湖北省人民医院牵头，宜昌市中心医院、襄樊市中心医院等16家三甲医院自愿联合，组建成立湖北省人民医院医疗集团，在集团理事会的组织协调下，开展学科建设、人才培养、技术创新、设备利用等方面的交流与合作。四川省肿瘤医院、自贡市第一人民医院、宜宾市第二人民医院、广元市人民医院和攀钢( 集团) 职工总医院等5 家医疗机构通过自愿联合,组建了跨地区、全省性的四川省肿瘤医疗集团，集团集中人力、物力、财力对肿瘤实施联合协作攻关,促进了全省肿瘤防治水平的整体提高。
同时，目前医疗联合体还存在股份合作模式，由大型医疗机构以投入品牌、技术、资金等形式对其他医疗机构进行参股重组，如山东大学齐鲁医院对基层医院进行参股，加挂分院牌子。
综观各地医疗联合体的探索，从医疗联合体内医疗机构关系上来看，各种模式和性质的医疗联合体大致可分为紧密型和松散型两类；医疗联合体的基本模式大致为“3+2+1”的纵向模式，即三级医院、二级医院、一级医院（或基层医疗卫生机构）纵向整合组建成联合体；联合体内医疗机构之间的联结形式逐步趋向多元化，同时存在托管、集团化、兼并等多种模式。（医改办供稿）