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结核性胸膜炎临床路径
（2011年版）

一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.临床症状：可有发热、干咳、胸痛，可伴有呼吸困难。
2.体征：有胸腔积液体征。
3.影像学检查：X线表现、超声波检查显示胸腔积液征象。
4.胸腔积液检查：
（1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。
（2）腺苷脱氨酶（ADA）升高。
（3）胸液涂片和/或培养结核分支杆菌阳性可确诊。
5.结核菌素试验呈阳性反应。
6.胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。
7.除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.抗结核治疗，疗程一般为6–12个月。
2.胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，每周2–3次，每次抽出胸液量一般不宜超过1000毫升。
3.糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗，每日15–30毫克，每天1次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4周。对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。
4.对症支持治疗：退热、止咳、吸氧等。
（四）标准住院日为10–14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD–10：A15.6,A16.5结核性胸膜炎疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2） 肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚体、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌×3、痰培养分支杆菌；
（4）PPD皮试；
（5）胸部正侧位片、心电图、胸部B超；
（6）胸液检查：必做（常规、生化、腺苷脱氨酶（ADA）、肿瘤标志物、涂片找抗酸杆菌、结核抗体（ATA），选作（乳糜试验、培养分支杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检查）。
（7）胸水抽完后可行胸部CT检查。
2.根据患者病情可选择：痰普通致病菌培养、痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波。
(七)出院标准。
1.症状好转，体温正常。
2.胸部X线提示胸液明显吸收。
3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗区<2cm，不能定位抽液。
4.可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。
（八）变异及原因分析。
1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。
2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或为包裹、分房分隔积液，或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜瘘者等转入相关路径。
3.抗结核治疗后出现严重副作用。

二、结核性胸膜炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10–14天
时间
住院第1–3天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 进行病情初步评估
□ 完成病历书写
□ 明确胸腔积液诊断：X线、B超等检查
□ 完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等
□ 胸腔穿刺抽液了解胸水性质，有条件者胸膜活检，必要时胸腔穿刺抽液或置管引流
□ 明确结核相关检查：PPD皮试、结核抗体检测
□ 根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液
□ 根据病情应用喹诺酮类抗生素抗炎，止咳、祛痰、吸氧、止痛等对症治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 按结核性胸膜炎常规护理
□ 二级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ X线、胸部B超
□ 血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等
□ 胸腔穿刺术
□ 胸液检查：常规、生化、乳糜试验、ADA、肿瘤标志物常规
□ 结核抗体检测、PPD皮试
□ 痰涂片找抗酸杆菌×3（如无痰，可行雾化）
□ 痰培养分支杆菌
□ CRP
□ 血气分析
□ 血肿瘤标志物
主要
护理
工作
□ 入院处理与护理评估
□ 卫生健康宣教
□ 评估患者各项资料：生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录
□ 按医嘱执行各项治疗
□ 预约检查并及时运送病人检查
□ 住院治疗过程及出院计划解说
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第4天
住院第5–7天
主
要
诊
疗
工
作
□ 归档和评估各项检查结果
□ 根据胸水检查结果判断胸水性质
□ 观察PPD皮试结果
□ 必要时安排胸腔镜或其他胸膜活检术

□ 追查胸膜活检病理结果
□ 观察PPD皮试结果
□ 明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗
□ 未能明确诊断的试验性抗结核治疗
□ 定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流
□ 置管引流积液者观察置管引流通畅情况
□ 必要时科内讨论、以及院内会诊

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 按结核性胸膜炎常规护理
□ 二级护理
□ 普食
□ 胸腔闭式引流术后护理
临时医嘱：

长期医嘱：
□ 按结核性胸膜炎常规护理
□ 二级护理
□ 普食
□ 胸腔闭式引流术后护理
□ 抗结核治疗
临时医嘱：
□ 胸腔穿刺抽液术（必要时）

主要
护理
工作
□ 住院基础护理
□ 患者检查指导
□ 协助医生完成胸腔穿刺、胸膜活检、胸腔引流置管等各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育
□ PPD皮试结果观察以及皮肤护理
□ 胸腔穿刺术护理工作，解释病情
□ 饮食作息、用药指导检查与注意事项等
□ 密切观察药物疗效及不良反应

□ 胸腔引流置管计量与护理
□ 服用抗结核药物健康教育
□ 动态评估患者生理、心理状态并根据评估结果及时改善患者的护理问题

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第8–13天
住院第14天（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 观察抗结核药物疗效及不良反应
□ 根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液
□ 置管引流积液者观察置管引流通畅情况

□ 评估基本生命体征
□ 评估抗结核治疗副反应情况
□ 出院教育
□ 填写首页
□ 出院小结观察
□ 抗结核药物疗效及不良反应
□ 出院后随诊及用药健康教育
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 按结核性胸膜炎常规护理
□ 二级护理
□ 普食
□ 胸腔闭式引流术后护理
□ 抗结核治疗
临时医嘱：
□ 胸腔穿刺抽液术（必要时）
□ B超等检查（复查）

出院医嘱：
□ 抗结核治疗，用药指导。疗程及门诊随诊
□ 定期复诊，复查生化、肝肾功能
□ 必要时门诊复查或专科归口治疗
主要
护理
工作
□ 胸腔闭式引流护理
□ 服用抗结核药物健康教育

□ 胸腔闭式引流拔管后护理
□ 出院后随诊及用药健康教育

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名