纤维支气管镜在急危重病人气道管理中的应用.pdf

收稿日期:2004-09-10作者简介:况九龙(1957-),男,硕士,教授,主任医师,研究方向:呼吸系统疾病的治疗。纤维支气管镜在急危重病人气道管理中的应用况九龙,段凤英,齐协飞,颜春松,巫隆湖,范希光,饶玮华(江西医学院第二附属医院呼吸科,江西 南昌330006)摘要:目的 探讨纤支镜在急危重病人气道管理中的作用。方法 回顾性总结支气管镜对34例重症病人进行气道管理中的清理作用及治疗咯血,肺炎及肺不张等临床经验。结果 10例肺部感染患者,经纤维支气管镜治疗后感染均得到不同程度的控制,其中6例痊愈出院;7例肺不张者,4例行纤支镜1次肺复张,1例行纤支镜2次后复张,余2例配合其它治疗措施后复张;大咯血9例患者,经纤支镜局部应用肾上腺素及凝血酶,6例咯血立即停止,3例明显减轻;机械通气患者4例,2例痰栓致肺不张,其中1例左肺不张纤支镜吸引冲洗后复张2例诊断气管插管球囊滑脱/破裂,指导换管成功。困难气管插管患者均因常规方法失败后经纤支镜引导插管成功。结论 支气管镜是对急危重症病人进行气道管理的极有价值的工具,即可用于协助气管插管,又可胜任气道的清理作用及诊治大咯血,难治性肺部感染及急性肺不张等。关键词:纤支镜;危重医学;气道管理中图分类号:R562文献标识码:A文章编号:1000-2294(2004)06-0042-03The Application of Fiberoptic Bronchoscopy inAirway Management of Acute Critical PatientsKUANGJiu2long,DUANG Feng2ying,QI Xie2fei,YAN Chun2song,WULong2hu,FAN Xi2guang,RAO Wei2hua(Department of Respiratory Medicine Second Af f iliated Hospital ofJiangxi Medical College,Nanchang330006,China)ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the effect of fiberoptic bronchoscopy on the airway manage2ment of acute critical patients.MethodsOur recent experience of application of fiberoptic bron2choscopy to clearing airway in the management of acute critical patients and to treating hemoptysis,pneumonia and atelectasis etc.was summarized.ResultsThere were 10 cases of pulmonary infectionin the study,all them were controlled with 6 cases cured.Of 7 cases of atelectasis in the study,4 caseswere rehabilitated by fiberoptic bronchoscopy at one time and 1 case was at second time;while re2mained 2 cases were rehabilitated by other therapies.There were 9 cases of massive hemoptysis,6 caseswere ceased rapidly by local affusing noradrenalin and thrombin and 3 cases were alleviated obviously.There were 4 cases of mechanical ventilaion in the study.Among 2 cases of sputum embolus resultingin atelectasis,1 case of light atelectasis was rehabilitated by taking lavement;the other 2 cases weresuccessfully treated by replacing prolapsus/broken trachea intubation sacculus.All patients with diffi2cult trachea intubation in the study were well managed by being intubated after the routine methodsfailed.ConclusionFiberoptic bronchoscopy is a great value instrument in the airway management ofacute critical patients,which may be applied to aid trachea intubation and be equal to clearing airway;it may also be helpful in diagnosis and treatment of massive hemoptysis,difficult2to2control pneumonia,and acute atelectasis etc.KEY WORDS:fiberoptic bronchoscopy;critical care medicine;airway management 纤维支气管镜(纤支镜)已广泛用于呼吸病的诊治,在危重病人中气道管理也日益受到重视,在急危24江西医学院学报2004年第44卷第6期 Acta Academiae Medicinae Jiangxi2004,Vol44,No6 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.重病人的抢救中发挥了重要的作用。我院19902003年应用纤支镜对急危重病人进行气道的管理,在一定程度上对危重病人抢救,解决关键问题起到重要的作用。现将34例总结报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料34例病人中男性26例,女性l4例。年龄1868岁,平均年龄44岁。34例病人,临床上均属病重病危患者。重症肺部感染10例,其中慢阻肺肺部感染3例,支扩伴肺部重症感染3例肺脓疡2例,重症肺炎2例;急性肺不张7例,其中胸部手术后并发2例,上腹部手术后并发2例,出血血块阻塞所致3例;大咯血9例,其中肺结核大咯血3例,支扩大咯血3例,炎症所致2例,不明原因大咯血1例;呼吸衰竭行机械通气4例,其中脑干脑炎2例,脑溢血1例,COPD呼衰1例;困难气管插管4例,脑出血2例,颈椎畸形1例,不合作1例。1.2 临床表现临床上均有呼吸困难,呼吸频率在2446次/min;7例有意识障碍(嗜睡2例、昏迷5例);人工气道5例;10例重症肺部感染患者,均属抗生素治疗不佳伴大量分泌物影响通气;34例患者于吸氧下行血气分析:PaO26.6610.61 kPa,SaO270%93%,PaCO23.669.62 kPa。1.3 方法在病房床边或监护病房或手术室行急诊纤支镜检术。同时床旁备有心电、呼吸、血氧饱和度、无创血压的监护。缺氧严重者在高频呼吸机支持氧疗下进行。术前常规局麻、心电、血氧饱和度监测。经口或鼻或人工气道(气管切开插管或气管插管)进入气管、支气管。依据不同的病理变化采取相应的诊疗措施,包括吸引、冲洗/灌洗、局部注入药物及引导气管插管和采取下呼吸道痰标本等。2 结果2.1 治疗结果10例肺部感染患者经纤维支气管镜治疗后感染均得到不同程度的控制,其中6例痊愈出院。7例肺不张者,4例行纤支镜1次肺复张,1例行纤支镜2次后复张,其余2例配合其它治疗措施后复张。大咯血9例患者,经纤支镜局部应用肾上腺素及凝血酶,6例咯血立即停止,3例明显减轻。机械通气患者4例,2例痰栓致肺不张,其中1例左肺不张纤支镜吸引冲洗后复张。2例诊断气管插管球囊滑脱/破裂,指导换管成功。困难气管插管患者均因常规方法失败后经纤支镜引导插管成功。2.2 不良反应所有病例均无明显因纤支镜操作相关的副作用,如严重心率失常、循环障碍、大出血等。咯血病人并未因检查而加重出血或其它并发症。所有患者均出现一过性的血氧饱和度下降及心率加快。3 讨论3.1 纤支镜对急性呼吸道阻塞治疗是一种安全有效的抢救措施通畅的呼吸道是危重病人抢救成功的关键,纤支镜急诊应用危重病人的气道管理具有重要意义1。呼吸道大量的分泌物潴留导致慢性呼衰的加重或产生急性肺不张,应用纤支镜在直视下吸引、清除分泌物解除肺不张,从而改善通气和换气功能,是一种非常迅速而有效的方法2。此外,应用纤支镜对痰浓粘稠者还可进行肺泡灌洗,湿化气道,稀释痰液;并可在直视下注入药物,增加局部的抗炎、排痰等作用,比常规的盲目吸痰不但目的性强,而且效果显著。常规纤支镜检可引起PaO2下降1020mmHg,危重病人往往已存在低氧血症,行纤支镜检时术中风险增加。因此,多在床旁或ICU进行,必须由操作熟练、经验丰富的临床医生实施。操作应轻柔、快速,在心电、呼吸及血氧饱和度的监护和供氧或高频通气条件下进行,备有人工呼吸器和必备的抢救条件。3.2 纤支镜检是呼吸衰竭行机械通气患者气道管理的重要手段呼吸衰竭行机械通气患者的气道管理是抢救成功的关键。机械通气病人常由于疾病本身所致气道分泌物增多、粘稠及痰栓形成,或由于患者意识障碍,镇静剂、肌松剂的使用等使得气道分泌物排出困难,造成气道阻塞。纤支镜检不仅可明确其原因而且进行局部治疗。同时对机械通气相关肺炎的病原菌检查、气道出血、人工气道的管理和机械通气并发症的诊疗有价值3。3.3 纤支镜检对大咯血的临床价值纤支镜对中小量咯血及止血作用是肯定的4,但大咯血期间纤支镜的价值及其危险性一直有争议。纤支镜检时有一定的危险性:对上下呼吸道的刺激加剧咳嗽从而增加出血;在抽吸支气管内积血时,造成支气管负压加剧出血;纤支镜管径小难以迅速吸除积血而可能出现窒息,从而危及生命。大咯血期间行纤支镜检固然存在一定的危险性,但大咯血有窒息前兆者、休克、以及内科治疗无效者;出血部位不明确;内科治疗无效而又无法采用外科手术者及术后再出血者,纤支镜检非常必要5。从本组9例大咯血病例的诊疗结果来看,均34江西医学院学报2004年第44卷第6期 Acta Academiae Medicinae Jiangxi2004,Vol44,No6 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.应出血部位不明、药物治疗不佳而行纤支镜检。结果无论是明确出血部位,还是止血的效果及指导下一步的治疗,部分病例还可明确病因诊断,其价值勿容置疑。尤其是对段以下支气管的广泛血块阻塞导改呼吸困难者,纤支镜行血块清除有一定价值。本文3例大咯血患者由于大量血液吸入双侧肺内,影像学检查难以判断出血的部位,由肺泡填塞导致严重的低氧血症,后经纤支镜检明确了止血部位,局部应用止血药物,清除健侧和患侧的血块,明显改善了肺功能。我们认为,对大咯血患者,经采用积极的止血治疗1224 h无效者,在征得患者及家属同意前提下,尽早行纤支镜检,以免延误时机,即可达到诊治目的,又可促进患者早日恢复。术中要充分吸氧,充分麻醉,尽可能采用治疗型纤支镜,操作熟练轻巧,尽可避免触壁而刺激、加重咳嗽。3.4 纤支镜检在重症肺部感染以及难治性肺部感染诊疗中的应用急慢性肺脓疡、肺炎、支气管感染性疾病,由于血-支气管屏障,组织包裹、脓液的理化性质等因素,常造成全身用药疗效不佳。纤支镜引流及局部给药可使局部的药物浓度增加。主要应用于重症难治性感染,静脉给药效果不好,可慎重考虑作纤支镜定向肺灌洗,尤以肺脓疡疗效理想。本文支扩伴肺部重症感染4例,肺脓疡3例,慢阻肺肺部感染3例,重症肺炎采用纤支镜在直视下有选择性地吸引清除气道分泌物。同时有选择性地辅以生理盐水冲洗浓稠痰液及有痰栓的支气管,必要时可加入-些无刺激性的抗菌素,于冲洗完毕后保留在炎症较重的肺段或肺叶内。经过23次的治疗,病情明显好转。对两例不明病原体感染者经纤支镜采取痰标本,提高了诊断的准确率。3.5 纤支镜检在术后肺不张中的应用胸部及上腹部手术患者,由于插管麻醉、卧床及疼痛不敢咳嗽,排痰能力降低和继发性感染等因素,引起分泌物阻塞支气管产生肺不张。肺不张的常规治疗包括鼓励咳嗽,翻身拍背,雾化吸入,抗感染,经鼻%气管反复吸引等,但作用比较有限。一旦发生肺不张,尤其是一侧肺不张,患者呼吸困难加重,不及时治疗有可能危及病人的生命。建立人工气道的方法对病人的创伤大,护理工作量大,同时易发继发感染7。本文7例急性肺不张中,术后肺不张4例,均为术后第2天发生肺不张,其中1例左肺不张、2例为右下肺不张、1例为左下肺不张。纤支镜术中见支气管粘膜明显充血水肿,管腔狭窄,被粘痰堵塞。临床上出现急性呼吸衰竭。经纤支镜吸引,并作肺泡灌洗,肺复张,呼吸衰竭得到纠正,疗效显著。3例血块堵塞所致不张,复查及配合其它措施后复张。结果表明经纤支镜吸引和灌洗治疗急性肺不张创伤性小、疗效确切、直视下明确病变采用针对性强的措施。3.6 纤支镜检对困难气管插管的作用建立人工气道进行机械辅助通气是治疗急性呼吸衰竭的重要手段。应用纤支镜引导直视声门,容易插入;又能经纤支镜吸痰及注入麻醉药,管道刺激小,病人易接受。对有些病人进行气管插管常遇到困难,如颈椎炎、重症肌无力、肢端肥大症及严重头部外伤的病人。这时应用支气管镜来引导插管是唯一的选择;由于支气管镜的直观可视性,尤其可以容易地观察到整个上气道的情况,可避免常规盲目插管所带来的损伤,尤其对可能存在上气道异常因而插管困难的患者;支气管镜引导插管尚可精确地确定插入位置,因而可省去插管后的X线胸片检查;危重病监护病房内,因气囊破裂、气管插管型号过细需要更换气管插管,或需要将口插管换成经鼻插管时,应用支气管镜协助更换气管插管,即可观察到原气管插管及气管的情况,便于及时发现异常情况,又可在最短时间内重新建立人工气道,减少缺氧对危重病人的影响。本文中4例困难气管插管病人在常规下均未获得成功后经纤支镜引导快速顺利完成插管,争取了抢救病人的时机。参考文献:1Shenib H,Baslain G.Bronchoscpy in the intensive care unit J.Chest Surg Clin N Am,1996,6(2):349361.2 Tabboush ZS,Agash RH,Badran HM.When fiberoptic bron2choscopy 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