眉上转移皮瓣修复与自体硬腭黏膜移植上睑全层缺损的护理.doc

眼睑全层缺损是指眼睑皮肤、肌肉、睑板及结膜全层结构破坏。由于外伤、烧伤、眼部肿瘤所致眼睑全层结构破坏并导致眼表组织的屏障缺失，往往会伴有不同程度的角膜、球结膜损伤。如不立即修复眼睑，形成瘢痕性眼睑退缩，会导致并加重暴露性角膜炎、角膜溃疡、眼球穿孔、视力严重受损并致盲。因此，眼睑缺损修复具有非常重要的临床意义。眼睑缺损影响正常保护眼球生理功能同时对患者面部外观影响严重。硬腭黏膜为自体组织无排斥，取材容易，供区无并发症，厚度及硬度与睑板相似，术后收缩小，避免再次畸形。采用患者自体硬腭黏膜植片替代眼睑后层有较好的临床效果，具有丰富血供的眉上转移皮瓣修复上睑全层缺损，有利于硬腭黏膜植片的成活。我科2008年5月～2011年4月，有11例患者取得很好的效果，通过自体硬腭黏膜移植联合眉上转移皮瓣一期复眼外伤、下睑肿瘤切除后所致全层缺损现将护理体会报告如下。
1临床资料
1．1一般资料本组患者共11例(11眼)。其中，男性8例，8只眼。女性3例，3只眼。年龄21"--49岁，全部为上睑缺损，缺损范围1／2～3／4。其中外伤8例，肿瘤切除术后3例。
1．2手术方法
1．2．1硬腭黏膜的采取1：10 000洗必泰消毒口腔，2％利多卡因加0．75％布比卡因(含1：lO 000肾上腺素)混合，行腭大孔及前切牙孑L阻滞麻醉。根据上睑缺损范围取中线及齿龈嵴之间的硬腭黏膜，下睑黏膜中线及齿龈嵴之间的硬腭黏膜，下睑黏膜一般需要2．5 cm×0．6 cm。以镰刀状切除硬腭黏膜，但应避免伤其皮下骨膜，深约z mm，用骨膜剥离子白后向前钝性剥离，直至完整取下植片。创面止血后以碘仿纱条打包，l号丝线结扎。修建植片，去除其腺体及脂肪组织，此时硬腭厚度为1_5 mm，以妥布霉素盐水浸泡。
1．2．2眼睑前层重建在眉毛上方用甲紫画出即将切取的皮瓣的范围，长度视缺损范围而定，长宽之比不超过5：1，以免皮瓣血液供应障碍。切取全厚皮瓣，转位覆盖于硬腭黏膜之上，代替缺损的眼险皮肤；皮瓣上缘与松解的上睑残存皮缘缝合，下缘与下睑缘的前层用520号丝线粘连褥式缝合(并垫以小棉枕结eL)。供区皮下组织分离后，拉拢缝合。术后眼部加压包扎，5 d后第1次打开换药，共包扎10 d。睑缘皮肤线10 d拆除，余皮肤线7 d拆除。3～6个月后行睑缘切开。
1．2．3眼睑后层的重建自上睑缘处切开皮肤，松解上睑瘢痕，分离皮肤及皮下组织。硬腭黏膜移植片替代睑板和结膜，以820号可吸收缝线将植片缝至植床，黏膜面朝向眼球。向上与提上睑肌断缘缝合，如睑板或结膜有残存，则硬腭黏膜与睑板或结膜残端缝合；下睑缘灰线切开，后唇做创面，硬腭黏膜与下睑缘后唇缝合；内外眦处用120号尼龙线分别缝合于内眦鼻骨骨膜和外眦眶骨骨膜，使硬腭植片牢固地固定于缺损创面。视角膜情况决定是否放人透明有机玻璃眼模以协助结膜囊成型。
1．3结果全部病例随访6～12个月，硬腭植片及转移皮瓣全部成活，无移位、感染或坏死等不良反应；眼睑外观及功能改善，患者满意，获得良好疗效。病理检查硬腭黏膜胶原纤维仍然排列整齐，周围组织与其愈合良好。(转载请注明来源京恒医学期刊网

2 护理
2．1术前护理
2．1．1眼部护理由于患者眼睑缺损，导致眼睑闭合不全，角膜暴露。要防止发生严重的干眼症、暴露性角膜炎等并发症。术前白天眼部给予抗生素滴眼液，每日4次。用0．3％玻璃酸钠滴眼液，每日4～8次。睡觉前涂眼膏，并用德国进口Pro—ophta眼部透明湿房遮盖患眼。既不影响视物，又可起到保护患眼角膜的作用，预防暴露性角膜炎的发生。由于护理措施到位，本组病例未发生暴露性角膜炎。
2．1．2 I：1腔护理做好口腔护理是手术成功的关键。口腔是机体细菌寄生场所之一，又是取皮瓣之供区。入院后护士向患者说明口腔卫生的重要性，嘱饭后刷牙，3次／d；术前3 d用沙罗液漱口，3次／d。因其具有广谱抗菌作用，减少了唾液中能吸附到口腔内细菌数量，抑制细菌的聚集，能够较长时间停留在口腔中发挥作用，没有明显的抗药性，安全性高，效果好。告知患者漱口时，要通过鼓腮、舌的运动等，让漱口水到达口腔的每一个角落，漱口液在口腔内停留时间多为30 S，吐出后也要经过一段时间，一般为30 min，再用清水漱口或刷牙，漱口液才能起到杀菌的作用。术晨口腔护理1次，使口腔内细菌减少到最低限度，以提高手术成功率。
2．2术中护理
2．2．1护理配合护士要充分了解手术步骤和术者习惯。术中备好常温无菌生理盐水20 ml加2 ml妥布霉素溶液，再按1：1比例配好2％利多卡因和0．75％布比卡因的混合液。自体硬腭移植片取材后直接置于手术台上妥布霉素盐水中充分浸泡，移植片因吸收药物植入眼睑后可减轻局部水肿、达到抗炎的目的。妥布霉素为氨基糖苷类抗生素，作用机制是与细菌核糖体结合，抑制细菌蛋白质的合成，且适宜于皮肤软组织感染。医生在取材成功后，自体硬腭移植片应避免置于纤维织物或其他有可能污染有线头和小分子物质的材料上，防止植入物吸附杂物，引起排斥反应影响手术效果。
2．2．2患者指导患者由于术中取自体硬腭黏膜，张口时间较长，因此，护士应尽量使患者体位、头位舒适，并协助医生及时清理口腔内分泌物，暴露口腔手术视野。加强患者的心理护理，关心患者的术中感受，减少患者的痛苦。如嘱患者大口喘气以缓解紧张心情或说一些鼓励性的语言，医、护、患良好配合，为手术顺利完成奠定了坚实的基础。
2．3术后护理
2．3．1口腔护理口腔护理主要是保持创面清洁，防止感染，促进伤口愈合。术后用哚贝儿液漱口直至 (转载请注明来源：京恒医学期刊网： ) 创面愈合，全身应用抗生素预防感染。对长期使用抗生素者，应观察口腔黏膜有无霉菌感染。每日2次用生理盐水棉球擦洗硬腭黏膜移植区创面，擦洗时动作要轻，特别对凝血功能差的，要防止碰伤黏膜组织，同时注意盐水棉球不可过湿，以免患者将液体吸入呼吸道，致呛咳。5～7 d去除口腔内缝线，硬腭黏膜创面2周肉芽组织覆盖，半年左右创面变平。
2．3．2基础护理为患者创造良好的休养环境，保持病房安静整洁舒适，空气清新。保持室内空气流通，室温应保持在25～28℃。室温过高患者大量出汗，一方面增加体能的消耗及不适；另一方面伤口易出血、感染。温度过低可引起动脉血管痉挛，影响皮瓣区域血液供应。严格控制家属探视人数和时间，以防交叉感染，并保证患者有充分的休息时间。
2．3．3体位护理患者安返病房后取头高位，仰卧位或健侧卧位2～3 d。减轻眼睑肿胀，避免尉烈运动，勿做低头动作，以防眼部充血。嘱患者术后安返病房后尽量少张口说话或用舌尖舔舐硬腭创面，以免由于上下颌的运动导致硬腭移植区疼痛、出血，从而延缓创面愈合。
2．3．4饮食护理术后前2 d进流食，5 d内进软食，但不可进食过硬的食物，以免在咀嚼过程碰撞口腔内硬腭黏膜移植区创面，导致创面出血或疼痛。饮水时不可用吸管，因吸吮时I=1腔内负压增加可引发伤口出血。由于术后机体处于应激状态，代谢率升高，能量消耗增大，术后营养不良可以影响消化道、骨骼、心脏、肺等重要器官功能，增加术后并发症的发生率。所以，术后应鼓励患者饮食方面要加强营养，多进食富含维生素和蛋白质的食物，以增强机体抵抗力。
2．3．5疼痛护理术后包扎松紧要适度，以植片紧贴为原则，过紧易出现植皮供血不足，过松植皮与植床接触不良，也影响成活。本组病例术后均出现不同程度的眼部疼痛，大多数患者24 h后出现胀痛，是因为术眼伤口局部水肿，造成包扎加压绷带过紧。护士可将术眼耳下的绷带剪开1～2 cm以缓解疼痛。常规给予氨酚待因(每片含乙酰氨基酚0．5 mg可待因84 rag)2片口服或遵医嘱给镇痛剂，如肌注氯诺昔康8 mg，必要时将术眼重新包扎。
2．3．6换药护理术后做好术眼换药护理，预防感染减少并发症，是确保手术成功关健。术后眼部加压包扎，5 d后第1次打开换药，共包扎。告诉患者或家属不能自行拆除，如有松动，可以重新包扎。换药时应注意以下几点：(1)加压绷带打开后，首先用75％乙醇消毒重建眼睑皮肤，再用蘸有生理盐水的棉签擦除眼部分泌物；(2) 观察术眼眉上转移皮瓣区域色泽、质地、温度、充盈以及肿胀等情况、睑缘缝线、皮肤线是否在位，发现异常及时与医生取得联系，尽快处置； (3)术后10 d左右转移皮瓣鲜红色属成活，更换敷料时要一层层轻揭，以免将移植皮片撕脱； (4)因术后5 d移植片处于血管营养期，在生长期移植片移动，新生血管易被破坏，移植片不能及时得到营养而坏死。因此，换药时应观察敷料有无脓性及血性分泌物，敷料有无特殊气味，植皮区有无疼痛，体温是否正常等判断移植片安危； (5)如由于术后渗血渗液导致敷料过硬或与眼部皮肤不宜分离时，不可强行取下，以免给患者造成疼痛或缝合线断裂；(6)此时用蘸有适量无菌生理盐水的棉片覆盖在敷料上，待敷料软化后再行换药护理；消毒眼睑皮肤并涂妥布霉素眼膏加压包扎术眼，隔天换药，术后10 d拆除睑缘缝线，其余皮肤线7 d后拆除，3～6个月后行睑缘切开；(7)硬腭植片早期营养供应是靠组织之间的渗透，术后换药动作要轻，不要活动植片，否则不易成活。换药时要注意无菌操作动作要轻柔，避免过多刺激和牵拉伤口，以免造成患者眼部疼痛。
2．4出院指导(1)嘱患者保护术眼，不要碰撞揉压术眼，并保持术眼清洁；(2) 口腔内由于硬腭黏膜上皮具有角化性，移植半年后角化上皮才逐渐黏膜化，在上睑全层缺损修复中，由于上睑与角膜接触面积大且频繁，在术后较长时间内患者可能都会有不适感，属正常现象，不必紧张； (3)如眼部不适，立即就医，按时用药，定期复诊，3～6个月后行睑缘切开；(4) 告知患者患眼如需滴用眼药时，可从睑缘缝合缝隙处滴人； (5)7 d拆除眉上转移皮瓣区域皮肤缝线，拆除后可在皮瓣处涂抹贝复新凝胶。贝复新凝胶主要成分为重组牛碱性成纤维细胞生长因子，是一种多功能细胞生长因子，具有广泛的生物活性，能促进与创伤修复有关的所有细胞迅速增殖和分化，显著提高愈合质量，改善局部血液循环，从而加速创面愈合。
3小结
自从1984 Siegel[33报道用硬腭黏膜修复眼睑后层以后，由于硬腭黏膜与睑板的相似性，在眼部整形中备受推崇。在以往的报道中，有采用硬腭黏膜修复睑板，以游离前臂皮瓣移植修复眼睑皮肤缺损邵，手术复杂，风险大，创伤多，术后护理要求高，并且皮瓣臃肿。眉上转移皮瓣与眼睑皮肤薄厚色泽相近，由于有血液供应，易成活，且操作简单损伤小，易于被接受。硬腭黏膜为自体组织无排斥，取材容易，供区无并发症，厚度及硬度与睑板相似，术后收缩小，避免再次畸形。采用患者自体硬腭黏膜植片替代眼睑后层有较好的临床效果，具有丰富血供的眉上转移皮瓣修复上险全层缺损，有利于硬腭黏膜植片的成活。硬腭黏膜移植联合眉上转移皮瓣修复上睑全层缺损，可以一次性修复缺损的皮肤、睑板、结膜，效果肯定，具有较高的临床价值。术前注意加强患者心理护理、防止干眼症及暴露性角膜炎，做好自身口腔硬腭黏膜及眼周皮肤护理。
本研究表明，患者在术后心理变化随时观察，时刻注意术眼、口腔及眉上转移皮瓣的渗血、渗液的情况，定时换药，尤其对出院指导等护理措施需加强，对自体硬腭黏膜移植联合眉上转移皮瓣修复上睑全层缺损起到至关重要的作用。