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VTE风险评估风险评估目录目录VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE与风险评估模型有效识别高危人群，及时预防如何评估VTE风险和预防VTEVTE风险评估电子工具风险评估帮助早期诊断VTEVTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。Carlo Giuntini,et al.Chest 1995;107;3S-9S.静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTEVTE）严重威胁人类健康严重威胁人类健康NO.3VTEVTE发病率呈上升趋势发病率呈上升趋势VTE发病率（每100,000患者年）M.J.JANG,et al.J Thromb Haemost 2011;9:8591韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升发病率4年上升56%p=0.0001VTEVTE每年夺去无数生命每年夺去无数生命因VTE相关疾病死亡1.Russell D.Hull.ThrombHaemost 2008;99:502510.2.AlexanderT.Cohen,et al.ThrombHaemost2007;98:756764.美国1欧洲*2296,370患者/年370,012患者/年*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家VTEVTE每年死亡人数远超每年死亡人数远超乳腺癌乳腺癌+艾滋艾滋+交通事故交通事故VTE乳腺癌+AIDS+交通事故死亡英国每年死亡人数5BMJ 2007;334:1017-1018.VTEVTE包括包括DVTDVT和和PEPE迁移栓子深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）DVT导致各种并发症，严重影响病人的生活质量，导致高额的医疗费用1：20-50%会发生PTS2，每年约3万DVT患者因PE死亡3。院内死亡中，每10例中就有1例是PE导致的4。VTEVTE严重影响患者生活质量严重影响患者生活质量1.David A,et al.American Journal of Health-System Pharmacy.2006;63(20):S5-S15.2.Clive Kearon.Circulation 2003,107:I-22-I-30 3.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告.住院患者的VTE预防 4.William H.Geerts,et al.Chest.2004;126:338S-400S.目录目录VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE与风险评估模型有效识别高危人群，及时预防如何评估VTE风险和预防VTEVTE风险评估电子工具风险评估帮助早期诊断VTE2005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升（p=0.0018），而围手术期PE死亡率得到显著下降（p=0.01）。Kuroiwa m,et al.Masui 2010;59:667-673.VTEVTE虽然可怕，但是可以预防虽然可怕，但是可以预防百分比（%）采用预防措施的患者比例上升围手术期PE死亡率下降采用VTE预防措施的患者比例围手术期PE死亡率VTEVTE防治被美国医疗保险和医疗补助服务中心防治被美国医疗保险和医疗补助服务中心认定为医院临床质控措施认定为医院临床质控措施http:/www.cms.gov/是否预防是否预防VTEVTE是是WHOWHO的手术安全评价标准的手术安全评价标准http:/www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=59860是否已进行VTE预防？术后术后VTEVTE预防被我国卫生部预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标列为骨科大手术质量控制指标单病种质量控制指标1卫生部骨科6个病种临床路径21.http:/ 8版，第版，第9 9版）版）ACCP：美国胸科医师协会NICE：英国国家卫生与临床优化研究所NCCNNCCN（20122012）SIGNSIGN静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症预防及管理预防及管理（20102010）SIGN：苏格兰院际指南网NCCN：美国国立综合癌症网络目录目录VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE与风险评估模型有效识别高危人群，及时预防如何评估VTE风险和预防VTEVTE风险评估电子工具风险评估帮助早期诊断VTE获益？风险？我们面临的问题：哪些人群需要预防？我们面临的问题：哪些人群需要预防？我们面临的问题：如何选择预防措施？我们面临的问题：如何选择预防措施？普通肝素抗血小板间歇加压装置药物？机械？低分子肝素弹力袜口服抗凝药是否预防？如何预防？首先需要了解VTE的风险因素VTEVTE形成的条件：形成的条件：VirchowVirchow三联征三联征Rudolf Virchow(1821-1902)Emanuele P,et al.Blood Transfus 2011;9:120-138.血液淤滞血管壁损伤Virchow三角高凝状态高危因素高危因素髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤中危因素中危因素关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤口服避孕瘫痪中风怀孕/，产后静脉血栓病史血栓形成倾向低危因素低危因素卧床3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕/，产前静脉曲张Anderson FA Jr,et al.Circulation 2003;107:I9I16.VTEVTE的危险因素的危险因素VTEVTE危险因素增加，患病率随之增加危险因素增加，患病率随之增加年龄 40岁88.5肥胖37.8VTE病史26.0肿瘤患者22.3制动12.0大手术11.2充血性心力衰竭 8.2静脉曲张5.8脑卒中1.8 1 个风险因素96.3 2 个风险因素76.0 3 个风险因素39.01.Anderson FA,et al.Circulation.2003;107(Suppl 1):I9-I16.2.Anderson,Jr,et al.J Vasc Surg.1992;16:707714.3.Wheeler et al.Arch Surg 1982;117:1206-1209.危险因素 患者%伴随患者危险因素数量的增加确诊DVT的百分比也在增加31231名接受VTE治疗的患者超过96%均存在VTE危险因素2确诊DVT患者比例(%)危险因素数量通过对通过对VTEVTE患者风险因素的评估患者风险因素的评估决定预防策略决定预防策略Gordon H,et al.Chest 2012;141:e185S-e194S.ACCP9明确患者的危险因素权衡风险获益个体化选择合理的预防方案是否预防？如何预防？风险评估模型n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危 中危高危极高危研究显示：风险评估模型研究显示：风险评估模型可以有效识别可以有效识别VTEVTE高危人群（以高危人群（以CapriniCaprini评分为例）评分为例）术后30天内VTE发生率（%）Caprini风险评分Bahl V,et al.Ann Surg.2010;251(2):344-350.VTE发生风险随Caprini评分的增加而增加纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划风险评估模型风险评估模型风险评估模型可以用于识别患者的VTE风险推荐合适的预防方法 理想的风险评估模型准确的识别有VTE风险的患者高危患者尤其需要预防保护准确的预测风险等级推荐合适的预防方法准确的排除预防风险高于获益的患者基于循证医学证据的，验证过的评估方法一目了然临床上使用简单方便可作为全院VTE防治的重要手段目录目录VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE与风险评估模型有效识别高危人群，及时预防如何评估VTE风险和预防VTEVTE风险评估电子工具风险评估帮助早期诊断VTE1-分析患者的风险因素3-判断患者的风险等级如何评估风险如何评估风险?2-计算患者的风险评分1.Caprini风险评估模型2.其他VTE风险评估模型Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者1980s后期对Caprini风险评估模型进行了更新 2009年回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普外科2009年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外手术患者进行风险评估2012年1988年Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型2005年 CapriniCaprini风险评估模型历史悠久风险评估模型历史悠久1.A.Caprini,et al.The American Journal of Surgery 2010;199:S3S10.2.Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术CapriniCaprini风险评估模型风险评估模型研究充分，被研究充分，被ACCP9ACCP9推荐推荐对手术患者进行对手术患者进行Caprini VTECaprini VTE风险评风险评分分危险因素 得分：1分年龄41-60岁败血症（1个月内）小手术静脉曲张BMI25 kg/肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不能解释或二次自然流产病史口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素 得分：3分年龄75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子V Leiden 阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素 得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素 得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（72h）开放式手术（45min）石膏固定腹腔镜手术（45min）中央静脉通路Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.ACCP9ACCP9根据根据CapriniCaprini评分对评分对普外科普外科*，整形外科患者进行，整形外科患者进行VTEVTE风险分层风险分层Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.普外科手术整形外科手术其他手术（未使用caprini评分）非常低危Caprini 0Caprini 0-2大多数门诊手术低危Caprini 1-2Caprini 3-4脊柱手术（非恶性肿瘤）中危Caprini 3-4Caprini 5-6妇科非肿瘤手术；心脏手术大多数胸部手术脊柱手术（恶性肿瘤导致）高危Caprini 5Caprini 7-8减肥手术；妇科肿瘤手术全肺切除术；开颅手术创伤性脑损伤；脊柱损伤其他大创伤*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术ACCP9ACCP9筛查手术患者的筛查手术患者的大出血大出血及及并发症危险因素并发症危险因素常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后果的手术活动性出血骨科手术：曾经或手术过程中发生难控制术中出血，手术范围大，翻修术开颅手术腹部手术：恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白25kg/,非择期手术，放置5个以上的支架，老龄老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术全肺切除术或扩张切除术有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.1.Caprini风险评估模型2.其他VTE风险评估模型ACCP9ACCP9提供另一种外科评估模型提供另一种外科评估模型RogersRogers评分评分Selwyn O.Rogers Jr.,M.D.,M.PH.布莱根妇女医院 外科 J Am Coll Surg 2007;204:12111221.RogersRogers评分评分风险因素得分风险因素得分除外内分泌手术外的手术类型女性1呼吸系统及血液系统9男性0胸腹动脉瘤，栓子清除术/血栓切除术，静脉重建及血管内修复7癌症广泛转移2动脉瘤4围手术期30天内接受化疗2口腔，上颚手术4术前血钠 145 mmol/L2胃肠4术前72h内输注红细胞悬液4个单位2体表手术3机械通气2疝气2切口分级（清洁/污染）1美国麻醉医师学会身体状况分级术前红细胞压积38%13,4,52术前胆红素 1.0mg/dL121呼吸困难110白蛋白水平3.5mg/dL1工作RVU（相对价值单位）急诊1173 10-172100ACCP9 VTE分级普外科大手术，胸部手术或血管手术Rogers评分非常低危10高危NASusan R,et al.Chest 2012;141;e195S-e226SACCP9ACCP9还给出了内科评分模型还给出了内科评分模型PaudaPauda风险评分风险评分Pauda评分由Kucher评分发展而来J Thromb Haemost 2010;8:24502457.N Engl J Med 2005;352:969-977.意大利帕多瓦（Pauda）大学PaudaPauda风险评分风险评分得分4为VTE高危风险因子分数活动性癌症（原位或远处转移 和/或 过去6个月内接受过化疗或放疗）3VTE病史（排除浅表静脉血栓）3活动能力下降（因患者受限制或遵医嘱需卧床至少3d）3已知的血栓形成倾向（抗凝血酶，蛋白C或S缺乏；因子V Leiden，凝血酶原基因G20210A突变；抗磷脂综合征）3近期（1个月）创伤 和/或 手术2高龄（70岁）1心衰 和/或 呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性脑卒中1急性感染 和/或 风湿性疾病1肥胖症（BMI30）1正在接受激素治疗1以下满足一项即为高出血风险以下满足2项或以上即为高出血风险活动性胃十二指肠溃疡年龄85岁入院前3个月内有出血事件发生肝衰竭（INR 1.5）血小板计数50109/L严重肾衰竭（GFR5分属于VTE高危1+2+2+2+21-分析患者的风险因素3-判断患者的风险等级4-查找相应的推荐预防方法评估风险流程评估风险流程2-计算患者的风险评分61-74岁1分开放式手术（45min）2分卧床（72h）2分恶性肿瘤2分中央静脉通路2分患者不满足高出血风险条件=9分目录目录VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE与风险评估模型有效识别高危人群，及时预防如何评估VTE风险和预防VTEVTE风险评估电子工具风险评估帮助早期诊断VTEVTEVTE风险计算器风险计算器帮助医生完成帮助医生完成VTEVTE风险评估风险评估基于Caprini风险评估模型设计选择患者相关风险因素请注意点击下拉框进一步选择手术相关的风险因素提供推荐预防方法直接显示患者风险水平注：预防方法（包括用药开始时间，持续时间和剂量）是基于风险评分来作选择的。国外使用预警系统国外使用预警系统帮助医生及时发现帮助医生及时发现VTEVTE高危患者高危患者E-AlertsE-Alerts系统系统Nils Kucher,et al.N Engl J Med 2005;352:969-977.E-AlertsE-Alerts研究设计研究设计一项随机对照研究，时间2000年9月2004年1月布莱根妇女医院建立E-Alerts系统*，系统与医院患者数据库连接一旦患者VTE风险评分 4分，E-Alerts系统根据医嘱判断患者目前是否正在接受VTE预防措施共发现13922名患者VTE风险评分 4分，其中2506名目前未接受VTE预防的患者被纳入随机干预组：住院号偶数负责医师接受到一次系统报警负责医师确认后决定预防策略E-Alerts系统将根据ACCP指南提供预防建议（n=1255）对照组：住院号奇数患者根据指南进行VTE预防但无电子预警（n=1251）随访90天主要终点：90天时临床诊断DVT，PE*E-Alerts系统VTE评估方案风险因子分数癌症3VTE病史3高凝状态3大手术2高龄1肥胖1卧床1激素替代治疗或口服避孕药1Nils Kucher,et al.N Engl J Med 2005;352:969-977.干预组接受干预组接受VTEVTE预防的患者比例显著高于对照组预防的患者比例显著高于对照组Nils Kucher,et al.N Engl J Med 2005;352:969-977.使用率（%）干预组对照组未发生VTE患者比例（%）时间（天）90.6%94.1%干预组干预组VTEVTE事件发生率显著低于对照组事件发生率显著低于对照组E-Alerts系统帮助医生及时发现VTE高危患者提高VTE预防措施的使用率，从而降低高风险人群VTE发生率Nils Kucher,et al.N Engl J Med 2005;352:969-977.目录目录VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE与风险评估模型有效识别高危人群，及时预防如何评估VTE风险和预防VTEVTE风险评估电子工具风险评估帮助早期诊断VTE风险评估除预防外，还应关注VTE的及时诊断及时预防VTE患者漏诊误诊后，可以发生猝死、慢性肺动脉高压等严重并发症1。70%-80%PE患者起病时无临床症状，死后才确定死因2约10%的症状性PE在发病后的1小时内致命3。沉寂的杀手！1.高宝安等.中国老年学杂志 2009;29:2540-2543.2.William H.Geerts,et al.Chest.2004;126:338S-400S.3.Clive Kearon.Circulation.2003;107(23 suppl 1):I22-I30.VTEVTE沉寂的杀手沉寂的杀手早期诊断十分重要早期诊断十分重要因此因此VTEVTE的的早期正确诊断至关重要早期正确诊断至关重要之前我们知道评估模型可以有效将患者的VTE风险分层，识别VTE高危人群，及时预防而对疑似VTE的患者进行临床可能性评估也已经成为VTE诊断策略的重要基础WellsWells评分评分Wells等提出一种DVT临床预测方法1995年Wells等将PE评分法进行了简化2000年Wells等在前人研究基础上，制定PE诊断预测方法1998年 Wells等将DVT评分法稍做修改，扩大了其使用范围2003年高宝安等.中国老年学杂志 2009;29:2540-2543.ACCP9ACCP9建议建议建议用DVT临床可能性评估来指导诊断过程，而不是所有患者均做相同的检查（证据2B）其中Wells评分研究最为充分Shannon M,et al.Chest 2012;141;e351S-e418S.WellsWells评分评分DVTDVT临床可能性评估临床可能性评估临床特征分数活动性癌症（患者在6个月内接受过癌症治疗或近期接受过姑息治疗）1下肢瘫痪，轻瘫或下肢石膏固定1近期卧床3天或12周内接受过全麻或局麻的大手术1沿深静脉分布区的局限性触痛1整个下肢水肿1小腿肿胀，周径超过无症状一侧3cm（测量位置：胫骨粗隆下10cm）1局限于患侧下肢的凹陷性水肿1侧支浅表静脉形成（非静脉曲张）1DVT病史1与DVT诊断可能性相当或更有可能的其他诊断-2Wells S,et al.N Engl J Med 2003;349:1227-1235.如果双侧下肢均有症状，则以症状较重的一侧为准得分DVT诊断可能性0分低度可能1-2分中度可能3分高度可能得分DVT诊断可能性2分不太可能2分很有可能Wells评分2分，D-二聚体阴性患者可不接受超声检查，安全排除DVT诊断其他患者应结合评分、D-二聚体及血管超声综合考虑国内外指南以此为分层指导诊断过程WellsWells评分：评分：DVTDVT可能性分层可能性分层1.Wells S,et al.N Engl J Med 2003;349:1227-1235.2.中华外科杂志 2012;501(7):611-614.3.Shannon M,et al.Chest 2012;141;e351S-e418S.WellsWells评分二级可能性评估评分二级可能性评估1 1WellsWells评分三级可能性评估评分三级可能性评估2,32,3ACCP9ACCP9采用三级分层采用三级分层决定决定DVTDVT诊断策略诊断策略低度可能低度可能中等敏感D-二聚体高度敏感D-二聚体近端静脉加压超声推荐以上三项优于不做检查（1B），静脉造影（1B），整个腿部超声（2B）中等敏感D-二聚体检查优于近端静脉加压超声（2C）高度敏感D-二聚体检查优于近端静脉加压超声（2B）Shannon M,et al.Chest 2012;141;e351S-e418S.ACCP9ACCP9采用三级分层采用三级分层决定决定DVTDVT诊断策略诊断策略中，高度可能中，高度可能高度敏感D-二聚体近端静脉加压超声整个腿部超声检查推荐以上三项优于不做检查（1B），静脉造影（1B）高度敏感D-二聚体检查优于超声检查（2C）Shannon M,et al.Chest 2012;141;e351S-e418S.近端静脉加压超声整个腿部超声检查推荐以上三项优于不做检查（1B），静脉造影（1B）中度可能中度可能高度可能高度可能首发下肢首发下肢DVTDVT低度可能低度可能的患者的患者评估策略推荐评估策略推荐Wells评分低度可能高/中度敏感D-二聚体近端加压超声阴性阳性排除DVT诊断阴性阳性排除DVT诊断接受治疗近端加压超声整个下肢超声检查阴性阳性排除DVT诊断接受治疗整个下肢超声检查Shannon M,et al.Chest 2012;141;e351S-e418S.首发下肢首发下肢DVTDVT中度可能中度可能的患者的患者评估策略推荐评估策略推荐Wells评分中度可能高度敏感D-二聚体近端加压超声阴性阳性排除DVT诊断阴性阳性接受治疗近端加压超声整个下肢超声检查阳性接受治疗整个下肢超声检查阴性阳性排除DVT诊断接受治疗1周内重复近端超声阴性阴性阳性排除DVT诊断接受治疗1周内重复近端超声中/高度敏感D-二聚体阴性阳性排除DVT诊断阳性排除DVT诊断接受治疗1周内重复近端超声阴性Shannon M,et al.Chest 2012;141;e351S-e418S.首发下肢首发下肢DVTDVT高度可能高度可能的患者的患者评估策略推荐评估策略推荐Wells评分高度可能近端加压超声阳性接受治疗整个下肢超声检查阴性阴性阳性排除DVT诊断接受治疗1周内重复近端超声高度敏感D-二聚体阴性阳性排除DVT诊断阳性排除DVT诊断接受治疗1周内重复近端超声阴性整个下肢超声检查静脉造影整个下肢超声检查静脉造影Shannon M,et al.Chest 2012;141;e351S-e418S.我国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南我国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南DVTDVT诊断流程诊断流程DVT可能性评估Wells评分低度可能中、高度可能D-二聚体检测超声检查阳性阴性排除诊断超声检查阳性阴性排除诊断诊断成立阳性阴性诊断成立影像学检查阳性阴性排除诊断诊断成立中华外科杂志 2012;501(7):611-614.ESC2008ESC2008建议建议建议用PE临床可能性评估来指导诊断过程（证据1A）最常用的为Wells评分European Heart Journal 2008;29:22762315.WellsWells评分评分可疑非高风险可疑非高风险PEPE临床可能性评估（无休克无低血压）临床可能性评估（无休克无低血压）临床特征分数DVT的临床症状体征（最少下肢肿胀和深静脉触痛）3其他诊断可能性小于PE3心率超过100次/min1.5四周内制动或接受过手术1.5DVT/PE病史1.5咯血1.0恶性肿瘤（正在治疗，过去六个月内接受过治疗或姑息治疗）1.0Wells S,et al.Thromb Haemost 2000;83:416-420.European Heart Journal 2008;29:22762315.得分PE诊断可能性6分PE高度可能得分PE诊断可能性0-4分不太可能4分很有可能三级分层三级分层二级分层二级分层ESCESC指南根据临床可能性决定指南根据临床可能性决定PEPE诊断流程诊断流程可疑非高风险PE（无休克或低血压）低/中度可能或不太可能高度可能或很有可能D-二聚体检测阴性阳性不治疗非PE不治疗PE治疗评估PE临床可能性非PE不治疗或进一步研究PE治疗多层螺旋CT多层螺旋CTEuropean Heart Journal 2008;29:22762315.小结小结Caprini评分和Wells评分分别适用于指导VTE预防策略及诊断策略。Caprini评分历史悠久，应用广泛。最新的ACCP9指南选择其作为普外科及整形外科的VTE风险评分工具，指导外科患者的VTE预防策略。其优势在于在于个体化的评估患者VTE风险，并根据不同的风险等级决定预防策略。大量研究证明了Wells评分法在VTE疾病诊断策略上重要作用，如决定选择影像检查的具体种类、时间，提高影像检查的阳性率，并指导影像结果的判读，简化诊断流程，降低医疗费用等等。谢谢！谢谢！