脑梗死病例分享讲义.ppt

LOGO脑脑梗死梗死病例分病例分享享LOGO病史病史v患者患者,女女,83岁岁，务农v静息状态下急性起病，病情呈进展加重静息状态下急性起病，病情呈进展加重v左侧肢体无力、麻木持续左侧肢体无力、麻木持续6小时左右，持续无缓小时左右，持续无缓解。解。LOGO危险因素危险因素v疾病危险因素：发现有高血压病疾病危险因素：发现有高血压病5年余，平时间断年余，平时间断口服尼群地平治疗，血压未监测。发现冠心病口服尼群地平治疗，血压未监测。发现冠心病3年年余，间断口服丹参片等治疗，活动量较大时有气喘余，间断口服丹参片等治疗，活动量较大时有气喘症状，否认糖尿病等其他慢性病史症状，否认糖尿病等其他慢性病史v行为危险因素：无吸烟、饮酒史行为危险因素：无吸烟、饮酒史v无类似疾病家族史无类似疾病家族史 LOGO体格检查体格检查vBP：156/100mmHg，卧立位血压相同，卧立位血压相同 v心率：心率：96次次/分，心律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理分，心律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。性杂音。v右颈内动脉听诊区可闻及粗糙收缩期杂音，余（-）。双侧桡、足背动脉搏动对称。v神清，神清，言语清楚，双眼向左同向偏盲，口角右歪，伸舌左偏言语清楚，双眼向左同向偏盲，口角右歪，伸舌左偏,左上左上肢肌力肢肌力0级，左下肢肌力级，左下肢肌力3级，左侧肢体痛温觉稍减退，左侧肢体肌级，左侧肢体痛温觉稍减退，左侧肢体肌腱反射（腱反射（+）。）。Babinski：左侧：左侧(+)，右侧，右侧(-）。）。LOGONIHSSNIHSS 11分分LOGO急诊头急诊头CTLOGO危险因素筛查危险因素筛查v血尿便常规正常v肝肾功能、电解质正常v凝血象：正常范围vCRP：正常范围vHCY：正常v血糖：空腹正常v胆固醇：6.12mmol/L，低密度脂蛋白：3.48mmol/LLOGO危险因素筛查危险因素筛查v24小时动态血压监测：小时动态血压监测：收缩压：收缩压：120160mmHg舒张压：舒张压：70100mmHg勺型曲线消失勺型曲线消失v心电图：心电图：1.窦性心律窦性心律2.T波改变。波改变。v心脏心脏+双侧颈动脉彩超：双侧颈动脉彩超：1.左室舒张功能减低。左室舒张功能减低。2.主动脉瓣退行性主动脉瓣退行性变，轻度二、三尖瓣、主动脉瓣及肺动脉瓣反流。变，轻度二、三尖瓣、主动脉瓣及肺动脉瓣反流。3.双侧颈动脉硬双侧颈动脉硬化伴软斑及硬斑形成。化伴软斑及硬斑形成。4.右侧颈总动脉分叉处至右颈内动脉上段管右侧颈总动脉分叉处至右颈内动脉上段管腔中度狭窄。腔中度狭窄。5.左侧颈总动脉分叉处轻度狭窄。左侧颈总动脉分叉处轻度狭窄。v头颅磁共振头颅磁共振+血管成像：血管成像：1.右侧基底节区、颞枕叶脑梗死。右侧基底节区、颞枕叶脑梗死。2.右侧右侧大脑中动脉起始段官腔狭窄、变细。大脑中动脉起始段官腔狭窄、变细。LOGO磁共振及血管成像LOGO磁共振及血管成像LOGO心脏及颈内动脉彩超心脏及颈内动脉彩超LOGO心电图LOGO定位定性诊断定位定性诊断v定位诊断定位诊断患者左侧中枢性偏瘫，影响到右侧皮质脊髓束，左侧患者左侧中枢性偏瘫，影响到右侧皮质脊髓束，左侧中枢性舌面瘫，影响到右侧皮质脑干束，中枢性舌面瘫，影响到右侧皮质脑干束，左侧同向的左侧同向的偏盲，考虑右侧视束或外侧膝状体以后通路的病变，偏盲，考虑右侧视束或外侧膝状体以后通路的病变，且不伴有其他颅神经核损害表现，综合考虑在椎体束且不伴有其他颅神经核损害表现，综合考虑在椎体束高度集中的右侧基底节区，基本定位在右侧大脑中动高度集中的右侧基底节区，基本定位在右侧大脑中动脉动脉供血区病变。脉动脉供血区病变。v定性诊断定性诊断患者高龄，急性起病，局灶病变，进展迅速，病变符患者高龄，急性起病，局灶病变，进展迅速，病变符合一根血管供血区表现，考虑为血管病，发病时无明合一根血管供血区表现，考虑为血管病，发病时无明确诱因，不伴头痛、呕吐等严重颅内高压症状，症状确诱因，不伴头痛、呕吐等严重颅内高压症状，症状持续存在，头颅持续存在，头颅CT排除出血，考虑为缺血性脑血管病，排除出血，考虑为缺血性脑血管病，后经磁共振证实为脑梗死。后经磁共振证实为脑梗死。LOGO缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能LOGO大大动脉脉粥粥样硬硬化化肯定肯定很可能很可能v同时符合以下条件：排除了仅限于某一穿支动脉供血区孤立梗死灶之外的任一急性梗死灶类型 不合并心源性栓塞证据并排除了其他肯定的病因v同时符合以下条件：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶不考虑梗死病灶大小其父动脉存在大动脉粥样硬化闭塞/狭窄不合并心源性栓塞证据可能可能1.穿支动脉孤立梗死灶-2.累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶-3.无论何种类型的梗死灶-LOGOv同时符合以下两条急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据v包括以下几种类型：基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。粥粥样硬化硬化血栓性穿支血栓性穿支闭塞塞LOGO基底节区梗死-MCA狭窄LOGO动脉到脉到动脉脉栓塞型栓塞型v符合以下任一条：急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层-皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死）单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号LOGO大大脑中中动脉狭窄脉狭窄多多发梗死灶梗死灶LOGOv同时符合以下两条梗死灶位于分水岭区可符合以下几种情况有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄70%，但不是必需）相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需）脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型LOGO低灌注/栓子清除下降型LOGO混合型混合型v符合以下任一组合粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型LOGO机制机制分水岭梗死分水岭梗死有或无有或无动脉狭窄脉狭窄灌注降低灌注降低微栓子信号微栓子信号皮皮层或多或多发梗死灶梗死灶微栓子信号微栓子信号穿支穿支动脉孤立梗死脉孤立梗死父父动脉狭窄脉狭窄混合型混合型动脉到脉到动脉脉栓塞型栓塞型低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型粥粥样硬化硬化血栓性穿支血栓性穿支闭塞塞粥粥样硬硬化化血血栓栓形形成成性性缺缺血血性性卒卒中中/TIALOGO心心源源性性肯定肯定很可能很可能1.心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。2.心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞1.双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。2.累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据，不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。可能可能1.心源性栓塞高危证据，无论何种类型的急性梗死（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），尚未进行颅内外大动脉病变的血管影像学检查。2.合并心源性脑栓塞的低危证据，55岁不明原因的缺血性卒中/TIA。LOGOSTAF评分 若总分5分（90%可能是心源性）5分（动脉源性可能性大）LOGO微微小小动脉脉玻玻璃璃样变肯定肯定很可能很可能v同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；必须符合常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。v同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；存在常见原因小血管病的影像改变之一；有系统性动脉粥样硬化证据。可能可能1.直径 1.5cm，无论是否存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。LOGO穿穿支支小小动脉脉粥粥样硬硬化化肯定肯定很可能很可能v同时符合以下条件：直径1.5cm；存在常见原因小血管病的影像改变之一；v同时符合以下条件：直径1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；可能可能v同时符合以下条件：直径1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；LOGO其其他他病病因因肯定肯定很可能很可能v同时符合以下条件：有特殊的疾病，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。血液化验、脑脊液化验、动脉造影可以发现这些罕见原因。也已经排除了心源性栓塞和大动脉粥样硬化。v有特殊病变的肯定证据，并在时间和部位上与脑梗死的发生密切相关，如心脏和动脉手术、心血管介入治疗可能可能v上述特殊病因也未完全确诊，又缺乏心源性或动脉粥样硬化证据LOGO病因不确定v无确定病因：无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因。v难分分类病因：病因：存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释。LOGO举例说明举例说明卒中病人，卒中病人，高血压和糖尿病，高血压和糖尿病，房颤导致脑梗死房颤导致脑梗死卒中病人，卒中病人，高血压和高血脂，高血压和高血脂，动脉夹层导致卒中动脉夹层导致卒中HP、DM、高血脂等是危险因素，不是病因、高血脂等是危险因素，不是病因卒中病人，卒中病人，高血压和高血脂，高血压和高血脂，大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 狭窄导致卒中狭窄导致卒中病因病因心源性卒中心源性卒中病因病因动脉夹层动脉夹层（其他）（其他）病因病因大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性LOGO发病机制发病机制患者高龄，有大动脉的狭窄（右侧颈内患者高龄，有大动脉的狭窄（右侧颈内动脉狭窄及右侧大脑中动脉动脉狭窄及右侧大脑中动脉M1段狭窄）段狭窄）的证据，梗死部位在右侧基底节区，并的证据，梗死部位在右侧基底节区，并累及皮层，而且有大脑中动脉和大脑后累及皮层，而且有大脑中动脉和大脑后动脉的分水岭区域，两侧颈内动脉均有动脉的分水岭区域，两侧颈内动脉均有血栓斑块形成，部分不稳定，故其发病血栓斑块形成，部分不稳定，故其发病机制为大动脉硬化粥样硬化性（混合型：机制为大动脉硬化粥样硬化性（混合型：包括包括动脉到脉到动脉栓塞脉栓塞+低灌注低灌注/栓子清除栓子清除下降型下降型）。）。LOGO入院诊断入院诊断v脑梗死脑梗死右侧动脉系统右侧动脉系统大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性 动脉到动脉栓塞动脉到动脉栓塞低灌注低灌注/栓子清除能力下降栓子清除能力下降v其它诊断其它诊断高血压病高血压病2级级 很高危分层很高危分层冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能心功能-级级高脂血症高脂血症LOGO急诊室的思考急诊室的思考您认为超早期最恰当的治疗是什么？如何进行？您认为超早期最恰当的治疗是什么？如何进行？v缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断v卒中的责任血管卒中的责任血管v评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素v卒中病因的判定卒中病因的判定v卒中机制卒中机制v卒中的严重程度卒中的严重程度v病人因素病人因素左颈内动脉系统高龄女性,高血压病 高脂血症 无房颤 A-A栓塞 低灌注/栓子清除能力下降大动脉粥样硬化性脑梗死：症状持续6小时，CT无出血以往状态、对疾病严重程度的了解、对治疗的以往状态、对疾病严重程度的了解、对治疗的要求、价值取向等要求、价值取向等NIHSS：11分分治疗决策：溶栓？抗血小板？抗凝？治疗决策：溶栓？抗血小板？抗凝？LOGO 溶栓？抗血小板？抗凝？溶栓？抗血小板？抗凝？v患患者发病者发病6小时以内，小时以内，NIHSS 11分，瘫痪较分，瘫痪较重重，有溶栓适应症，但高龄、颅内有软化灶均提示禁忌溶栓。v对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发（I,A)。v该患者虽有冠心病，A-A栓塞的发行机制，但均不是抗凝的绝对适应症，且其年龄较大，出血风险大，暂不宜抗凝治疗。LOGO入院治疗入院治疗v波立维：波立维：75mg qdv立普妥：立普妥：20mg qd v暂停用降压药物暂停用降压药物v清除自由基，脑保护治疗等清除自由基，脑保护治疗等v中成药制剂中成药制剂LOGO抗栓治疗抗栓治疗v对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险(I,A)v阿司匹林单药（50325mg/d）、阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200mg(一日两次)和氯吡格雷（75mg/d)都可以做为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化(I,A；I,B；IIa,B)v氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择(,A)v对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐维生素K拮抗剂来进行抗凝治疗(INR 目标值2.5;范围2.0 to 3.0)v对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发（I,A)v抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物,有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I,A)v不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林（I,A)v对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐维生素K拮抗剂来进行抗凝治疗(INR 目标值2.5;范围2.0 to 3.0)LOGOLOGOLOGO其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA脑卒中脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药预防中抗血小板治疗的分层用药只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群（一级预防）（一级预防）缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴有，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）冠心病、代谢综合征、持续吸烟）脑动脉支架或其他成形脑动脉支架或其他成形动脉动脉-动脉栓塞事件动脉栓塞事件临床描述临床描述阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷治疗方案治疗方案危险分层危险分层极极高高危危高危高危中度高危中度高危中危中危氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林或或氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林该患者属于高危分级，故使用氯吡格雷抗血小板治疗该患者属于高危分级，故使用氯吡格雷抗血小板治疗LOGOv对于缺血性卒中和对于缺血性卒中和TIA患者，如果患者，如果伴有动脉粥样硬化的证据伴有动脉粥样硬化的证据、LDL100mg/dl、并且无冠心病证、并且无冠心病证据，推荐据，推荐强化降脂效应的他汀强化降脂效应的他汀治疗，治疗，以减少卒中和心血管事件的风险以减少卒中和心血管事件的风险CHD(I,B)v对于无冠心病的对于无冠心病的动脉粥样硬化性缺动脉粥样硬化性缺血性卒中血性卒中/TIA患者患者，LDL50或或者者LDL80mg/dl，应，应将将LDL-C降至降至80mg/dl 以下或使以下或使LDL-C下降幅度下降幅度40%(I,A)他汀治疗他汀治疗LOGO2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理急性缺血性卒中早期管理指南推荐他汀用于缺血性卒中急性期治疗指南推荐他汀用于缺血性卒中急性期治疗缺缺血血性性卒卒中中发发病病时时已已服服用用他他汀汀治治疗疗的的患患者者，在在急急性性期期继继续续他他汀汀治治疗疗是是合合理理的的(IIa类类推推荐，荐，B级证据级证据)(新推荐新推荐)Among patients already taking statins at the time of onset of ischemic stroke,continuation of statin therapy during the acute period is reasonable(Class IIa;Level of Evidence B).(New recommendation)Stroke.published online January 31,2013他汀新推荐的证据来源：立普妥他汀新推荐的证据来源：立普妥RCT入院立即启动立普妥治疗，显著改善卒中患者入院立即启动立普妥治疗，显著改善卒中患者神经功能及预后神经功能及预后LOGO他汀早期他汀早期/快速获益机制：快速获益机制：-多效性多效性Ray KK et al.J Am Coll Cardiol.2005;46:1425-1433.降脂以外作用机制降脂以外作用机制(早期早期/快速作用快速作用)血脂相关血脂相关 (长期长期/较慢作用较慢作用)内皮功能不全内皮功能不全/激活激活高凝高凝/血小板激活血小板激活抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制炎症炎症/免疫激活免疫激活他汀他汀肝脏肝脏肝脏肝脏胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇合成合成合成合成斑块破裂斑块破裂/血栓栓塞血栓栓塞富含脂质的斑块富含脂质的斑块血栓血栓血栓血栓脂核脂核脂核脂核他汀他汀降血脂不是降血脂不是他汀早期他汀早期/快速快速获益主要机制获益主要机制LOGONONONONO血小板抗血栓红细胞脑血管巨噬细胞抗血栓血管舒张抗炎内皮保护粘附分子嗜中性粒细胞抗炎eNOSiNOSNO+O2-ONOO-抗氧化nNOS神经元细胞凋亡iNOS小神经胶质iNOS星细胞脑实质细胞因子II-1TNF-IL-6DNA/RNA破坏脂质过氧化作用蛋白质氧化神经保护Vaughan CJ,et al.Stroke 1999;30(9):1969-1973.LOGO他汀他汀多效性多效性抗炎抗炎抗凝抗凝抗血小板抗血小板改善内皮功能改善内皮功能ARMYDA-EPCs：EPC（服药後术前，术后服药後术前，术后8小时、小时、12小时）小时）凝血酶原片段凝血酶原片段 F1+2(nM)血小板选择素血小板选择素ARMYDA-CAMs：ICAM-1 E-Selection 1 J Am Coll Cardiol 2006;48:15606;2 Poster in ESC 2009 P3175 3 Am J Cardiol 2009;104:1618-1623;4 Am J Cardiol 20055 Mol Cell Biochem 2003;246:45-50；6 Lab Invest 2000;80:1095-1100；7 Circ Res.2003;93:e98103;8 Circulation 1998;97:1129-1135;2.（24小时以内）（3小时以内）（3-24小时）（3-24小时）他汀获益机制：迅速出现的多效性他汀获益机制：迅速出现的多效性LOGOSPARCL研究研究Amarenco P,et al.N Engl J Med.2006;355:549-559.卒中卒中卒中卒中/TIA主要冠脉事件主要冠脉事件16%P=0.0323%P40%：阿托伐：阿托伐20-80mg，瑞舒伐，瑞舒伐10-20mg10 20 40 8010 20 40 8010 20 40 8010 20 40 8010 20 40 80mg降幅降幅50%：阿托伐：阿托伐80mg辛伐他汀辛伐他汀80mg的肌肉不良事件发生率高，临床很少使用的肌肉不良事件发生率高，临床很少使用不同剂量他汀不同剂量他汀LDL-C降低幅度降低幅度LOGO卒中卒中/TIA二级预防危险分层及他汀干预策略二级预防危险分层及他汀干预策略其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA（除外心源性）缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴以下，伴以下任一危险因素：任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟颅内外动脉狭窄的证据缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，属于以下，属于以下任一种情况：任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据介入治疗临床描述临床描述强化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值目标值他汀他汀治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀的的LDL-C危险分层危险分层极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40%该患者属于极高危分层，故使用强化降脂治疗该患者属于极高危分层，故使用强化降脂治疗LOGO血压管理血压管理v缺血性卒中或缺血性卒中或TIA患者，为预防卒患者，为预防卒中复发和其他血管事件，推荐在发中复发和其他血管事件，推荐在发病病24 h后后进行降压治疗进行降压治疗(,A)v对于所有缺血性卒中或对于所有缺血性卒中或TIA患者都患者都应适度降压，绝对目标值和降低程应适度降压，绝对目标值和降低程度不确定，血压平均降低大约度不确定，血压平均降低大约10/5 mmHg可以获益，可以获益，(a，B)v降压药物和目标值的选择应当个体降压药物和目标值的选择应当个体化。根据药物特性、作用机制、合化。根据药物特性、作用机制、合并疾病（如颅外脑血管闭塞性疾病、并疾病（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）所肾功能损害、心脏病和糖尿病）所需要的某些特定药物进行选择需要的某些特定药物进行选择(a,B)v能获得推荐的血压下降水平的最佳能获得推荐的血压下降水平的最佳药物尚不确定，因为药物间的直接药物尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与剂以及利尿剂与ACEI合用是有用合用是有用的（的（，A）v缺血性卒中或缺血性卒中或TIA患者建议进行抗患者建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险他血管事件复发的风险(I,A)v在参考年龄、基础血压、平时用在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到，理想应达到130/80mmHg(II,B)v降压治疗预防卒中降压治疗预防卒中/TIA复发的益复发的益处主要来自于降压本身处主要来自于降压本身(I,A)v某些药物可能存在降压以外的获某些药物可能存在降压以外的获益，进行抗高血压治疗应个体化益，进行抗高血压治疗应个体化(II,B)LOGO卒中急性期降压目标卒中急性期降压目标 -与大脑自动调节功能高度相关与大脑自动调节功能高度相关 卒中急性期大脑自动调节机制卒中急性期大脑自动调节机制 受损，脑血流量和脑灌注压呈受损，脑血流量和脑灌注压呈 线性关系，即与平均动脉压线性关系，即与平均动脉压 （MAP）呈线性关系）呈线性关系 BP:220/120mg对应的对应的MAP是是 150mmg，是大脑自动调节功，是大脑自动调节功 能的能的上限上限 BP220/120mg时时MAP 150mmHg，脑灌注压，脑灌注压150mmHg，脑血管收缩功能耗竭，发生脑水肿脑血管收缩功能耗竭，发生脑水肿Journal of Hospital Medicine,2007,2(4):261rCBF=rCPP/rCVR =rCBV/MTT该患者低灌注，急性期暂不予以降压治疗该患者低灌注，急性期暂不予以降压治疗LOGO缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥明确动脉粥样硬化证据样硬化证据其他其他严重脑供血严重脑供血动脉狭窄动脉狭窄轻中度脑供轻中度脑供血动脉狭窄血动脉狭窄低灌注低灌注事件事件非低灌注非低灌注事件事件不用降压药试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB脑梗死二级预防降压药物分层选择脑梗死二级预防降压药物分层选择LOGONIHSSNIHSS 7分分LOGO出院时情况出院时情况vBP：130/70mmHg，卧立位血压相同，卧立位血压相同 vHR：82次次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及病理分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。性杂音。v右颈内动脉听诊区可闻及粗糙收缩期杂音，余（-）。双侧桡、足背动脉搏动对称。v神清，言语清楚，双眼向左同向偏盲，口角稍右歪，伸舌居中，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级+，左上下肢增高，四肢痛温觉基本正常；左侧肢体肌腱反射（+）右侧肢体肌腱反射（+）。Babinski：左侧(+)，右侧(-）。v胆固醇：4.74mmol/L，低密度脂蛋白：2.48mmol/LLOGO三大药物三大药物防治卒中防治卒中ASASPRACLSPRACLSPRACL研究之后，研究之后，研究之后，他汀成为动脉粥样硬化性卒中防治的基石他汀成为动脉粥样硬化性卒中防治的基石他汀成为动脉粥样硬化性卒中防治的基石Antiplatelet抗血小板药抗血小板药Statins 他汀他汀Antihypertensive降压药降压药Stroke.2007;38:1110-1112所有动脉粥样硬化性卒中患者，均应接受以所有动脉粥样硬化性卒中患者，均应接受以他汀为基础他汀为基础的抗血小板药、他汀、降压药的的抗血小板药、他汀、降压药的ASA治疗方案治疗方案LOGO出院医嘱出院医嘱v波立维 75mg qdv立普妥 20mg qdv坎地沙坦 4mg qd低盐低脂饮食，功能锻炼v监测血压变化。定期查血糖血脂、心电图等。v定期随访LOGO2012 Stroke2012 Stroke杂志发表评论杂志发表评论高剂量他汀应该用于所有急性缺血性卒中患者高剂量他汀应该用于所有急性缺血性卒中患者 人们越来越认识到他汀的多效性至少在卒中后3-7天发挥重要作用。这些多效性大多呈剂量依赖，这些呈剂量依赖的他汀多效性可改善半暗带血流，有助于血栓自溶，减少再梗死的发生，降低梗死面积和改善临床预后Stroke published online May 8,2012LOGO