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鼻饲病人的饮食护理

球麻痹，又称延髓麻痹，是指由延脑或大脑等病变引起的吞咽困难，饮水反呛，发音障碍为主症的一组病症。通常把延髓病变所致者称真性球麻痹，大脑等病变所致者称为假性球麻痹。 本症病因复杂，可由多种脑病引发。如脑梗塞、脑出血、脑炎、脑外伤、脑变性病、脱髓鞘病、脑肿瘤等，损伤相应脑组织而致病。其中以脑血管病所致者最多。由于脑血管病发病率很高，故本症亦十分常见。目前临床缺乏对本病的理想疗法，是中西医公认的难治之症。病人患此症，轻者饮食、语言困难，重者完全丧失饮食、语言功能，靠鼻饲维持生命，因重症球麻痹患者需终身使用鼻饲，因此，许多患者出院后在家庭中仍需使用鼻饲管，现针对鼻饲管的护理及鼻饲饮食的准备进行一些讲解。 
一、胃管留置时间：
     普通胃管每周更换1次，硅胶管每月更换 1次，于晚间末次喂食后，将管快速拔除，同时夹紧管口，以免液体流入气管，次日晨换管由另一侧鼻孔插入。
二、鼻饲时的体位：                                        
     脑血管意外患者由于咳嗽、吞咽反射低下及贲门括约肌处于开放状态胃液易返流而造成误吸，甚至合并肺炎。鼻饲前应将床头抬高30-40度，可避免进食过程中及进食后的呛咳、返流、呕吐等情况，减少肺炎的发生。同时，在脑卒中时由于肢体健侧吞咽功能好于患侧，鼻饲时头偏向健侧，可明显降低胃反流的食物误吸入气管。特别应注意的是鼻饲后保持半卧位30-60分钟后再恢复平卧位，以免吸气时将食物吸入肺部，造成窒息。
三、温度：
     食物要冷却至38-40度，放于前臂内侧而不觉烫，方可注入。鼻饲温度过高或过低，可能烫伤或冻伤黏膜。
四、常用鼻饲饮食及量
     常用鼻饲饮食包括混合奶和匀浆饮食。混合奶的可用食物包括：牛奶、豆浆、熟鸡蛋、浓米汤、肉汤、蔗糖、植物油、食盐等。匀浆饮食的可用食物包括：米饭、米粥、面条、馒头、鸡蛋、鱼、虾、鸡肉、瘦肉、猪肝、蔬菜、油、盐等。
鼻饲病人需要一个适应过程，开始时鼻饲量应少而清淡，以后逐渐增多。昏迷或较长时间未进食者，第一、二天以混合奶为主，每次50~100毫升，4小时喂一次，如无特殊不适，从第3天开始，即可进食匀浆膳。长期进食匀浆膳的病人，每次灌注量包括水在内一般应在200-400毫升，每日3～4次，加水数次，每日总量在1500~2000毫升之间。
五、鼻饲时需注意事项：
1、灌注饮食前后要注意观察胃管是否在胃中。在病人剧烈咳嗽，或出现呕吐反射时，可使胃内压上升而发生返流现象，有可能使胃管脱出而盘绕在口腔内。
2、每次鼻饲前应先回抽。有胃液时，观察有无消化道出血或胃潴留（如血性、咖啡色或空腹胃液大于1000毫升），此时应停止鼻饲，待症状好转后再行鼻饲。如无异常可缓慢注入少量温开水（30毫升），然后再灌注鼻饲药物或流食。药物应将药片研碎，溶解后灌入。鼻饲速度应缓慢，并随时观察病人的反应。每次抽吸鼻饲时应将胃管返折，返折胃管可避免空气进入胃内造成腹胀。
3、鼻饲后用温水30毫升冲洗胃管，避免食物残留在胃内发酵或变质，引起病人胃肠炎或堵塞管腔。将胃管末端返折并用纱布包好，皮筋系紧，如用三通的应每天冲洗三通。
4、主动与被动活动，如床上肢体运动、坐轮椅在室内、外活动，主要是促进肠蠕动利于消化吸收。
5、注意口腔清洁每日做口腔护理。可以保持口腔清洁、湿润、预防口腔的溃疡以及感染等并发症；还可以防止口臭、口垢，同时通过对口腔进行护理，可以观察口腔的变化，及时发现有无溃疡、口臭、或者感染等。
六、鼻饲饮食的制作与要求：
     鼻饲营养液多是长期昏迷或咀嚼吞咽困难而不能由口腔进食患者的主要食物.多种原因,很多患者在家卧床调养.由于食物的特定性状,限制了食品的正常选择.基本采用一些牛奶、豆浆、果汁、米粉之类.这些食品的营养成分有限,不能多方面的提供机体所需高蛋白、高热量、高维生素、高纤维素等.要想使鼻饲患者同常人一样广泛饲用各种食品,只要在营养液制备方法上,进行科学合理的配制加工,就不难做到.
     正常成人每天饮食，饮水和代谢产生的水分为2000～2500ml，出入量大致平衡。水分计算方式是高热38℃或室温32℃以上时，每升高1℃时，应多补充每日需水量的10%。一般根据每kg体重按30ml计算入量，每日液体入量在2500ml左右。高热、汗多、水分入量应在3000ml左右。
     配制要求：
①食谱配制应结合病情，根据不同症状及合并症，给与不同配方，高热、呼吸道感染、意识障碍、伤口愈合、感染等，都需要优质蛋白质及热量补充。钠、钾、氯、水份，应根据脑水肿及电解质的平衡情况来决定。
②鼻饲营养液要细软无渣滓，配制好后用铜丝箩过箩，以避免堵塞鼻饲管。
③严格注意操作卫生，所有用具（量杯、漏斗、锅、盆和瓶），必须洗净消毒再用，并注意手的保洁，防止细菌感染。
④各种奶配制后，不得直接在火上加热，应用热水保温法加热，以免将混合奶凝结成块，混合奶配制好后，热时不要加盖，俟凉后再盖瓶盖放入冰箱，否则易酸败。
⑤如加酸性果汁或维生素C粉剂，必须临灌时再加，以免将混合奶沉淀。
     鼻饲饮食要求是精细、温度适宜、无渣、营养齐全、比例合适的流汁饮食。注意蛋白质以植物蛋白和动物蛋白相搭配，对维生素和无机盐也应给予适当的补充。食物、餐具和制作时应注意卫生，配制膳食的原料应新鲜，配制好的饮食如果在24小时内未食用完就应丢弃。

鼻饲饮食护理的基本方法

    鼻饲是将胃管(或硅胶管)经一侧鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水和药物的方法。对不能由口进食者，如昏迷，口腔疾患，手术后或肿瘤，食管狭窄，早产婴或病情危重的婴幼儿，及拒绝进食者，给予鼻饲饮食。
（1）护理措施
1) 喂食前应验证胃管是否确在胃内方可进行喂食。
   2) 每次喂食前后均应灌注30左右35～40℃温开水，再灌注流质饮食或药物，以保持管道清洁、通畅。
    3) 需翻身吸痰的病人应先翻身或吸痰后，再行喂食，以免引起呕吐或呛咳。
4) 首次喂食应量少，速度应慢，使病人逐渐适应。每次喂食量不得超过250ml。鼻饲片剂药物时，应先将药片研碎，溶解后再灌入。
    5) 灌食时，病人的头部与胸部至少要抬高30°，灌喂后至少1个小时后才能平卧，以免吸气时将食物吸入肺部，造成窒息。
6) 长期鼻饲者，应每日进行口、鼻腔护理2次。胃管每周更换1次(于晚上拔出，晨起再由另一侧鼻孔插入)。
    7) 喂食后应灌注30左右35～40℃的温开水，以保持管道清洁、通畅。
    8) 灌注结束后将胃管开口端反折，用纱布包好，用夹子夹紧，用安全别针固定于枕旁。整理床单位，清理杂物。
（2）注意事项
    1) 注意预防鼻饲引起的腹泻，患者对鼻饲一般要有一段适应过程，因此，开始时膳食宜少量、清淡，逐渐加量，中午食量可稍高于早晚。
    2) 饮食过冷、过热，均可引起腹泻或胃肠反应。因此，灌注前要测试饮食温度，可以将饮食滴于腕关节内侧皮肤上，以不感觉烫为宜。
    3) 餐具和灌注时应注意卫生，配制膳食的原料应新鲜，配制好的饮食如果在24小时内未食用完就应丢弃或改由其他的健康人食用。
    4) 注意膳食的调节。如排便次数多，大便酸臭，可能是食物的糖含量较高所致；大便稀臭，呈碱性反应，可能是食物的蛋白质过高所导致的消化不良
    5) 胃管保留时间最长应不超过10天，一般7～10天要更换胃管1次。
    6) 每日应清洁鼻腔，加强口腔护理，以保持卫生、清洁，预防并发症。
    7) 灌注饮食前后要注意观察胃管是否在胃中。在为病人吸痰时可刺激气管造成剧烈咳嗽，或同时出现呕吐反射，使胃内压上升而发生返流现象，有可能使胃管脱出而盘绕在口腔内。
    8) 灌注食物温度应保持在35℃40℃灌注速度宜缓慢。

鼻饲病人饮食营养配制及护理

　　 1、鼻饲流质饮食的配制 
　　可用于鼻饲的流质食品有牛奶、豆浆、鸡蛋、藕粉、米粉、豆粉、浓肉汤、鸡汤、奶粉、麦乳精、橘汁、西红柿汁、新鲜果汁、菜汁等。配制何种鼻饲饮食应根据家庭的经济状况及患者的实际需要适当增减食品的种类。 
　　混合奶配方　鲜牛奶800m,l鸡蛋4枚,白糖 100g,香油15g,食盐5g,奶粉25g,果汁100m,l加水至1000ml混合而成。其中,蛋白质50g,碳水化合物180g,脂肪69g,每100ml供应机体热量6485kj (1556Kcal)。 
　　配置方法　先将划定数目的鸡蛋、白糖、香油、果汁混合,以竹筷挑打数分钟,直到平均为止。然后把牛奶煮沸,稍晾凉一会即冲入鸡蛋、白糖、香油、果汁的混合物中,边冲边搅,勿使鸡蛋结块,加入食盐, 滤去粗渣,待温度相宜时即可鼻饲。无鲜牛奶时亦可用奶粉50g代之。豆粉、米粉、藕粉、肉汤、鸡汤皆可作为流质,煮沸后冲调鸡蛋、白糖、香油等的混合食品。在配制过程中要防止污染,凡需加用酸性果汁、菜汁等,可单独分容器装盛,以防蛋白质遇酸形成颗粒堵塞胃管。给患者鼻饲时,亦应将混合好与含酸果汁、菜汁分别不同的时间给予。 
　　因消化不良引起腹泻者,可调换以上食谱,酌情选择下列配方:果汁400m,l牛奶400m,l熟鸡蛋黄 120g,白糖100m,l食盐5g,藕粉20g,维生素 B1100m,l配制成1000ml。每100ml可供应热量 5565kj(1330Kcal)。(留意:给混合奶直接加温时不可在火炉上直接加热,应连瓶放在热水中,否则会形成凝块,堵塞鼻饲管,影响鼻饲)。
2、鼻饲灌注几点留意事项 
　　①鼻饲流质的量应从少量开始逐步增加,一般天天1200~1500m,l 6~7次/日,每次150~200ml。
　②鼻饲流质的温度为38℃,灌注前日可用手背部皮肤测试流食温度,以不感觉烫为主。 
　　③注食前,先用打针器探胃液,见有胃液后,再注入少量温开水,观察胃管是否通畅,每灌完1针筒流质,就要用手捏紧胃管,以免空气注入胃中。 
　　④鼻饲流质应现用现配,未用完的鼻饲饮食放冰箱保留, 24h内用完,配制的餐具应留意卫生,按期清洁、消毒。 
　　⑤留意预防患者鼻饲引起的腹泻。
⑥长期鼻饲的患者,逐日须做2次口腔护理,以保持口腔清洁。 
　　⑦混合奶中原则上不加药物,药片必需研碎后溶解在水中,再由胃管注入,对胃有刺激的药物可于流质灌注后注入。中药、西药均应在注食后 2h再给。不可灌注碳酸类饮料(如可乐、雪碧、健力宝等),因此种饮料含有气体,轻易引起腹胀,甚至呕吐,同时留意混合奶中不能加入粉状物,以防堵管。

鼻饲患者的护理体会
神经内科患者大多伴有意识障碍、吞咽障碍而不能由口进食，鼻饲是供给患者营养和热能，满足机体代谢需要，维持水电解质及酸碱平衡，促进患者康复和维持患者生命的主要方法之一。鼻饲法是将胃管经一侧鼻腔插入胃内，从管内灌注流质饮食，水和药物的方法。我科自2008年1月～2009年1月共对90例重症脑血管疾病患者进行了鼻饲，现将鼻饲护理体会报告如下：
　　1 临床资料
　　本组患者90例，其中男性50例，女性40例，年龄50～85岁，平均68岁。CT确诊：脑出血46例，大面积脑梗死38例，脑干梗死6例。
　　2 方法
　　我科现均使用一次性佰通(Link)系列鼻胃肠管，该胃管对患者刺激较小，操作成功率高，便于观察胃内情况，留置时间较长又相对经济，先用液体石蜡充分润滑后经鼻腔置入。
　　2.1插胃管
　　对于清醒的患者插管前首先向其解释说明插管的目的，方法和注意事项，以取得配合。患者取半卧位，清洁鼻腔，测量胃管插入长度，成人45～55 cm，即鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离，做好标记，用液状石蜡润滑胃管前端。当胃管插入14～16 cm时嘱患者做吞咽动作，将胃管迅速送入胃内。
　　2.2 操作技巧
　　昏迷患者因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，为了提高插管的成功率，在插管前将患者头后仰，当插到15 cm(会厌部)时，以左手将患者的头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于使胃管顺利通过会厌部到达胃内。
　　3 插管中注意事项
　　3.1 注意食管的3个狭窄
　　插管动作要缓慢，轻稳，特别是通过食管的3个狭窄处时，以免损伤食管黏膜。
　　3.2 密切配合
　　用听诊器置于胃部听气过水声，至少有两人分别听到气过水音后再灌入，以免发生意外。插管时操作者应密切观察患者病情及生命体征的变化，一旦出现异常应暂停插管，待病情稳定后再重新操作。
　　4 鼻饲管的固定
　　传统固定鼻饲管的方法是用胶布固定于鼻翼两侧，随着时间延长，胶布黏度减轻，并在鼻翼和面颊部形成胶布痕迹很难去除，另外胶布紧贴在鼻腔前，通气会受到影响，使患者感到不舒服。患者在清醒状态下，翻身咳嗽时易导致胃管脱出，故我科现不采用此法。可以先用胶布将胃管近鼻孔处缠绕1周，然后用绷带或系带在胶布处交叉打结后再经耳后于下颌处打结固定，或直接用系带打一个活结套在鼻饲管近鼻翼前，系带绕脑后打结固定。
　　5 鼻饲方法及饮食
　　5.1 分次灌饲法
　　用注射器分次灌注，每次灌注前应先检查胃管是否在胃内，确定无误后，方可灌食。鼻饲时尽量抬高床头，使之成30°～60°角。病情允许的情况下，可采用半卧位，头偏向健侧，防止反流误吸[1]。鼻饲后30 min不要翻身和搬动患者。每2～3小时灌食1次，每次不超过200 ml，每日流质总量1 200 ml，温度应接近体温：38～40℃，过高或过低都容易引起胃肠不适，腹痛腹泻等。两次之间可适当补充水分或果汁。用药时应先将药片研碎，溶解后再灌入。灌入前后均应灌入少量温开水。鼻饲饮食选择清淡，易消化的食物，病情稳定后要及时给予高热量，高维生素饮食。可适当加入一些果汁、菜水、豆汁、鱼汤、鸡汤、植物油等，以使营养全面。
　　5.2 缓慢滴注法
　　用一次性输液器插入瓶中，间断分次或缓慢连续滴注，每日总量1 200 ml或遵医嘱，滴注过程中用热水袋或加温器保温，夏天连续滴注过程中应注意流质密封，注意鼻饲饮食一定要保证食物的新鲜，卫生，无污染。注入速度不宜过快，以30 min左右注入为宜。
　　5.3 注意事项
　　注意开始鼻饲或滴注时，营养液用量宜小，浓度由低到高，避免开始时就引起明显的液体高渗状态。
　　6 留置鼻饲护理[2]
　　6.1 一般护理
　　6.1.1 由于患者长期卧床，抵抗力下降，易引起肠道感染，故操作前应先洗手，注射前后，应用温开水冲净胃管，以免食物在胃管内腐败变质。
　　6.1.2 胃管的护理：胃管插入后应妥善固定，胃管末端用无菌纱布包裹固定，患者如有躁动，应适当予以保护性的约束，注意松紧适宜，定时放松，并做好解释工作，以免患者自行拔出胃管。
　　6.1.3 由于患者不能经口进食，要特别注意口腔卫生，给予口腔护理2次/d，并密切观察口腔黏膜和鼻腔黏膜的情况。
　　6.2 常见并发症护理
　　6.2.1 腹泻是最常见的并发症，本组18例出现腹泻，原因多为消化不良，其次是灌注器具被污染。所以应注意：①鼻饲前要给试验餐液20～30 ml，待胃肠功能适应后再给予正常的鼻饲液。②每次的鼻饲量不得超过200 ml，做到少量多餐。③鼻饲液必须现配现用，一切容器要经过消毒处理。
　　6.2.2 由于患者长期卧床，肠蠕动减弱，鼻饲液大多为少纤维食物，对胃肠道的刺激减弱，致使食物在肠内停留时间过长，水分被过多吸收，造成粪便干结。因此，应适当进行腹部按摩，促进肠蠕动，定时给予缓泻剂，适当调整食物纤维含量，防止和减少便秘的发生。
　　6.2.3 严重脑卒中时，中枢神经系统功能障碍，影响迷走神经对胃运动的调节;下丘脑调节失衡，血管收缩引起胃黏膜缺血缺氧，从而影响胃的正常消化功能;过多的胃内容物刺激十二指肠壁上的脂肪和渗透压感受器，通过胃肠反射抑制胃排空。因此脑卒中的患者要少量多餐，必要时给予胃黏膜保护药或胃动力药。
　　7 拔管
　　用止血钳夹紧胃管开口端，拔至咽喉处时快速拔出，以免液体滴入气管。根据患者个体差异适当延长留置时间。在临床工作中，我们根据不同患者的不同表现来决定胃管留置时间。一般先留置1月后拔出，(这种材质为PVC的鼻胃肠管可以延长至一个月)，看胃管的软硬程度无变化的可延长1周，再逐渐延长留置时间。胃管硬的患者，留置时间不可过长，一般每1个月更换一次。否则胃酸腐蚀胃管，胃管变硬，有损伤胃黏膜的可能。
　　8 体会
　　胃肠道内营养的供给是人类固有的消化吸收利用营养的最佳途径。尤其在疾病状态下，尽早采取胃肠内营养，对恢复和维持胃肠道功能，减少静脉营养费用有益。脑出血患者由于长期昏迷，失去咀嚼和吞咽功能，无法由口进食，且此类患者具有病情重，病情长，失血多，兼有营养摄入不足，需要量增加，丢失量增多等特点，容易导致营养不良，必须进行鼻饲补充营养。

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