常见脊髓变性疾病的诊断与治疗.pdf

?全科医疗专题研讨?作者单位:130021吉林省箕市,吉林大学第一医院神经内科常见脊髓变性疾病的诊断与治疗江新梅?关键词!?脊髓疾病;诊断;治疗?中图分类号!R 744?文献标识码!A?文章编号!1007-9572(2007)10-0777-03?神经系统变性疾病仅指遗传性和内源性原因造成的神经元变性和继发性脱髓鞘变化的一组疾病。可能是神经组织在衍化、发育、成熟、衰老过程中表现出的结构和功能等方面的变化。以脊髓症状为主要表现的常见神经系统变性疾病包括运动神经元病(MND)、脊髓空洞症、亚急性联合变性和遗传性痉挛性截瘫等。脊髓变性疾病共同的特点为起病隐袭,病程长,常以年计算;病变常为对称性,少数病例可从一侧起病,但到晚期一定累及双侧;实验室检查一般无特异性。因此详细的神经系统病史询问和仔细的神经系统查体对脊髓变性疾病的诊断十分重要。1?常见脊髓变性疾病的可能发病机制与病理1?1?运动神经元病1?1?1?生化代谢异常?目前推测可能的生化代谢异常有血清和脑脊液中兴奋性氨基酸浓度升高;家族性肌萎缩侧索硬化症(ALS)病例中,可以发现 21号染色体上 Cu/Zn超氧化物歧化酶基因突变,使超氧阴离子堆积并进一步生成氧化活性物质羟自由基,超氧化物歧化酶的解毒活性消失,使氧自由基过多聚集,导致细胞死亡;自身免疫异常;神经生长因子减少或活性降低;铅、汞、铝、硒以及锰等重金属离子可产生羟自由基,引起运动神经元氧化损伤;部分患者存在钙、维生素 D 和甲状旁腺激素的代谢异常。1?1?2?病理?以脊髓和脑运动神经元变性为主要特征。脊髓病变以颈段为著,向上可抵脑干、内囊后肢甚至大脑的中央前回,向下可达腰骶髓。脊髓前角细胞、脑干运动神经核和运动皮质的锥体细胞可部分或完全消失,显示细胞骨架异常。HE染色即可见到各种类型的胞浆包涵体,Ub蛋白免疫组化染色易观察到。脊髓前根中大径有髓纤维大量消失、有轴突变性和脱髓鞘。新近认为线粒体功能障碍引发肌细胞凋亡导致骨骼肌呈不同程度的失神经肌萎缩。1?2?脊髓空洞症?见下期相关章节。1?3?亚急性脊髓联合变性?因维生素 B12缺乏而引起脊髓的后索和锥体束变性,而且不同程度的累及脑和脊髓的白质、视神经和周围神经。脊髓早期肿胀,晚期萎缩。主要表现为弥散而不均匀的白质变性,有多发的海绵样变性病灶,髓鞘和轴索都受累,显微镜下后索脱髓鞘最重,侧索次之。1?4?遗传性痉挛性截瘫?是一种神经系统退行性变性疾病,病理改变主要在脊髓。脊髓中双侧皮质脊髓束的轴索变性和脱髓鞘,以胸段最重。剖检研究认为脊髓中上行和下行长束远端的轴索变性是本病的特征性表现。最近在有 paraplegin基因突变的遗传性痉挛性截瘫患者股四头肌活检时发现有破碎红纤维及细胞色素 C阴性纤维,提示有线粒体功能异常。遗传性痉挛性截瘫有明显的遗传异质性。目前分子遗传学研究发现本病至少有 16种基因分型。2?常见脊髓变性疾病的临床表现2?1?运动神经元病2?1?1?肌萎缩性脊髓侧索硬化症(ALS)?临床特征为上、下运动神经元同时受累,导致运动功能障碍,而感觉功能正常。下运动神经元损害时,出现肌力减退、肌肉萎缩、腱反射减退或弛缓性瘫痪、肌纤维颤动。上运动神经元损害时,出现肌力减退、完成精细动作困难、腱反射亢进、肌张力增高或痉挛性瘫痪,及病理征阳性。当病变累及皮质延髓束时可出现假性延髓性麻痹。ALS可因病变累及部位不同而临床表现各异,如累及延髓、颈、胸、腰骶段运动神经元,分别出现延髓性麻痹、上肢无力、呼吸肌麻痹以及下肢无力等症状。受累肌肉由于失神经支配,除无力外,早期出现肌肉萎缩。多数(40%60%)患者首先出现上肢无力、尤其是手部肌肉,不能完成精细动作,如解纽扣、用筷子等。手部肌肉萎缩,以大、小鱼际肌、骨间肌最为明显,呈 鹰爪手#。症状可先从一侧肢体开始,随着病情发展逐渐波及邻近部位,肱二、三头肌、三角肌也出现无力及肌肉萎缩,以后对侧肢体出现类似症状。少数患者(约 20%)以下肢无力为首发症状,表现为行走困难、易跌倒、上下楼梯需手扶栏杆。当躯干肌肉受累时,表现为颈部伸肌无力、抬头困难。少数患者早期出现呼吸费力、夜间呼吸困难。20%25%患者早期出现延髓性麻痹症状,讲话声音嘶哑或带鼻音、流涎、吞咽障碍。检查时发现舌肌萎缩,伴肌纤维颤动,多见于老年人。肌束颤动是 ALS的一个主要特征,表现为局部肌肉短暂细微的快速抽动。肌束颤动波及范围逐渐扩大,最后出现肌无力与肌萎缩。ALS患者尿便功能一般无障碍。临床上除典型 ALS外,尚有其他几种变异型 ALS:(1)单肢型 ALS(mono melic for m);(2)M ill s型 ALS;(3)双上肢轻瘫型(bibrachial paresis);(4)双下肢轻瘫型(parapare?sis);(5)局限性延髓性麻痹型。ALS的少见症状:(1)感觉障碍 有作者报道少数病例痛温觉正常,而振动觉减退。也有报道体感诱发电位异常,病理检查可发现周围神经有髓纤维减少。(2)眼球运动障碍 通过眼震电图检查发现部分 ALS患者扫视运动与跟踪运动减慢,推测视上核或锥体外系功能障碍。(3)痴呆 1%2%的 ALS患者伴有痴呆。西太平洋的马里亚纳群岛(M arianalslands)?777?Chamorro居民中 ALS痴呆发病率较高,约占 38%,起病年龄早,同时伴有帕金森综合征。肌电图(EMG)是诊断 ALS的基本方法之一。当病变影响下运动神经元时,EMG 可显示失神经支配和神经再支配现象、复合动作电位波幅正常或降低,往往出现募集现象减少,静止时出现不规则纤颤电位及正尖波,偶有巨大动作电位。ALS患者往往在延髓、颈、胸与腰骶不同区段神经支配的 2块或 3块以上 的肌肉出现 失神经现 象。运 动神经 传导速度(MCV)可轻度减慢,感觉神经传导速度(SCV)一般正常。神经影像学 放射线检查、脊髓造影、CT及 MR I均有助于ALS的诊断与鉴别诊断,其中 MR I检查尤为重要。可排除颈段脊髓肿瘤、脊髓空洞症以及脊椎关节病变引起类似 ALS的临床症状。近年应用弥散张量成像(DTI)和磁共振波谱成像(MRS)检查 ALS上运动神经元受累情况,观察包括中央前回皮质下、半卵圆中心的沿皮质脊髓束(CST)的走行区域。MRS与 DTI结合能够早期定量探测 ALS。肌肉活检病理改变为神经源性肌萎缩。血生化检验如肝、肾功能及肌酸激酶(CK)在正常范围,但病情发展迅速者 CK 可升高 50%。某些疾病如甲亢、甲旁亢、异常蛋白血症伴有 ALS综合征时应作血清钙、磷、甲状腺功能、免疫学指标检测。患者出现临床症状后,存活期平均为 3年(31 96个月),5年生存率平均为 25%(9%40%)。大多数患者病情进展缓慢,最后因呼吸肌麻痹、呼吸衰竭而死亡。起病年龄越大,预后越差。45岁以前起病的生存率为 60岁以后起病的 3倍。首发症状为肢体无力者预后较好,而以延髓麻痹起病者病情发展迅速,预后较差;较早出现呼吸肌麻痹者预后较差。以四肢无力起病的 ALS患者,5年生存率为 37%44%,病程平均为 26 38个月,而以延髓麻痹起病者 5年生存率仅为9%14%,病程 12 26个月。2?1?2?进行性脊肌萎缩症(S MA)?S MA是 MND中病变仅影响下运动神经元的一组疾病。其中 50%为遗传性,是儿童中仅次于 Duchenne肌营养不良症的常见病之一,其余为获得性脊肌萎缩症。由于脊髓前角细胞变性,临床特征是四肢肌无力进行性加重,肌肉萎缩明显,腱反射降低,部分病例可出现肌束颤动。一般不影响锥体束,感觉系统和括约肌功能正常。EMG 显示神经源性损害,可见纤颤与束颤波、正尖波,主动运动时多相波增多。临床分型:(1)急性婴儿型脊肌萎缩症(W erdnig-Hoff mann病,SMA I型)占 S MA 的 25%,见于出生后数周的婴儿,表现为四肢及躯干肌肉松软无力,主动动作减少,腱反射减弱或消失,哭声微弱,吸吮无力。呼吸肌也可受累,经常发生肺部感染。95%的患婴在 18个月内死亡。遗传方式为常染色体隐性遗传,基因定位于 5q11?2 13?3。(2)中间型脊髓性肌萎缩(S MA%型)又称慢性婴儿型脊肌萎缩症、阻遏型 W erdnig-Hoffmann病,或中间型近端脊肌萎缩症。其病情严重程度介于 I型、&型脊肌萎缩症之间。通常出生后 6个月内无特殊,15个月 2岁逐渐出现异常。患儿一般能坐,但不能行走,病情严重者不能独坐。起病以肢体近端对称性无力为主,下肢常重于上肢,常从下肢骨盆带肌群渐向肩胛带肌群和上肢发展。病程早期即可出现舌肌萎缩、纤颤,但无呼吸肌麻痹和延髓麻痹。可出现髋、膝、肘关节挛缩,脊柱后凸。四肢腱反射降低或消失。经过起始期快速加重后,病情逐渐平缓,或多或少保持平稳状态。除部分患儿在儿童期死亡外,多数可存活到青少年期,个别则可存活到 30岁。上呼吸道感染、免疫预防接种等情况可能会使症状加重。患者血清CK-MB或其他肌酶谱可中度升高。EMG表现基本同 型患者,呈神经源性损害改变,神经传导速度正常。(3)少年型脊髓性肌萎缩(SMA&型)又称少年型脊肌萎缩症、少年型家族性进行性脊肌萎缩症、Kugelberg-W elander病。少年期起病的近端脊肌萎缩症,常被误诊为肌病。大多数在儿童期或青春期隐匿起病,2 17岁者多见,起病多为下肢近端的臀部和股部肌群萎缩、无力,出现行走鸭步、登楼或蹲下站起困难(Go wer征),脊柱前凸。严重者或病程后期可出现上肢近端无力,抬肩、举臂困难。肢体远端肌群相对保持正常,基本不受累或累及较轻。一般不累及脑神经核。感觉系统和智能均正常。大部分患者全身可见到肌束震颤。25%的患者出现腓肠肌假性肥大。四肢腱反射减弱或消失,极个别者则可能出现腱反射活跃。由于病情进展不一,多数患者至 30岁时已不能行走;但部分发展缓慢者,至晚年仍可独立行走。2/3的患者有家族史。该病存在遗传异质性,大部分呈常染色体隐性遗传,少数为外显不完全的常染色体显性遗传。笔者曾见一家系三代,患病的外祖母 70岁仍能自理生活,其两个女儿近 50岁仍对日常生活没明显影响,而外孙 15岁起病,不能跑跳,上楼梯困难。说明有遗传早发现象,发病年龄越小,症状越重。有报道在同一家族中,既有 I型脊肌萎缩症患者,也有&型脊肌萎缩症,提示、%、&型脊肌萎缩症致病基因同源,且被分子遗传学研究所证实。血清 CK-MB水平正常或轻-中度增高,年龄较大者增高相对多见。电生理检查呈典型神经源性损害表现,纤颤电位出现率低于 I型脊肌萎缩症患者,运动单位数目减少、运动单位时限延长、波幅增高,可出现巨大电位,晚期患者更为明显。(4)成年型脊髓性肌萎缩(S MA(型)起病年龄晚,多在 30岁后起病,甚至于老年期发病,起病晚者症状轻微。临床表现与&型脊肌萎缩症基本相似,为肢体近端为主的肌萎缩、肌无力。可累及脑神经支配的面部肌肉,而与&型脊肌萎缩症有所不同。病情进展缓慢,多为良性病程。一般起病 20年后仍能独立行走。男性常较女性患者重。EMG、肌活检呈神经源性损害,有家族史。2?1?3?原发性侧索硬化症(PLS)?是 MND 中比较少见的一种类型。约占 5%。PLS常在 40岁以后发病,表现为痉挛性步态,发展缓慢。病变只影响上运动神经元,即皮质延髓束与皮质脊髓束。病损常先侵犯下胸段的皮质脊髓束,出现双下肢无力、肌张力增高、锥体束征阳性。若侵犯颈段的皮质脊髓束,表现为四肢无力、肌张力增高、Hoffmann征及下肢锥体束征阳性。病程呈进行性加重,有时可出现假性延髓性麻痹。不出现感觉障碍,也不影响排尿功能。脑脊液常规检查显示细胞数正常,蛋白质含量可轻度增高,但?-球蛋白含量正常,不出现寡克隆带。体觉诱电位正常。脑与脊髓 MRI平扫加增强均无异常改变。?778?2?2?脊髓空洞症?见下期相关章节。2?3?亚急性联合变性?表现为四肢远端持续性的对称性麻木、刺痛,逐渐出现行走不稳,如踏棉感,夜间行走困难。查体有侧索和后索的症状,并可累及周围神经。多数患者同时有巨幼红细胞性贫血。2?4?遗传性痉挛性截瘫?多于儿童期或青春期发病,男性略多于女性。常有阳性家族史。临床表现为缓慢进展的双下肢痉挛性肌无力,肌张力增高,腱反射亢进,膝、踝阵挛,病理征阳性,剪刀样步态等。依据临床症状体征及阳性家族史排除其他即可诊断。3?脊髓变性疾病的治疗脊髓变性疾病由于病因尚不明确,缺乏特异有效的治疗。共性的治疗有对症支持疗法、中医中药、理疗和体育疗法等。3?1?运动神经元病?目前应用的药物种类有兴奋性氨基酸拮抗剂如利如太,抗氧化剂如大剂量维生素 E,神经细胞营养剂,免疫抑制剂,钙通道阻滞剂及各种神经营养因子等。3?2?脊髓空洞症?见下期相关章节。3?3?亚急性联合变性?早期大剂量补充维生素 B12,可明显改善症状。之后需小剂量维持 1年,甚至终生服药,同时还应服用叶酸、维生素 B1、维生素 B6、维生素 C。3?4?遗传性痉挛性截瘫?主要是应用肌肉松弛剂。如苯二氮卓类;氯苯氨丁酸(巴氯芬 5mg,2次/d口服,缓慢增至 10 20mg,3次/d口服);乙苯哌丁酮(妙纳 50 mg,3次/d口服)等。如药物治疗无效,可考虑肌腱松解术。?作者单位:100044北京市,北京大学人民医院神经内科脊髓疾病的临床诊断流程高旭光?关键词!?脊髓疾病;诊断?中图分类号!R 744?文献标识码!A?文章编号!1007-9572(2007)10-0779-02?一位中年女性就诊前 1周出现下肢进行性无力,站立不稳,胸部以下感觉丧失,患者同时有前额部疼痛和低热。当时化验检查发现有脓尿,低热的原因被认为是泌尿系感染所致。接诊的医生首先想到了颅内病变,随后进行的头部 MRI检查发现了大脑凸面有一小的脑膜瘤,但该患者的双下肢轻瘫和感觉平面病变用颅内这样一个小的病灶无法解释。而医生还是把脑膜瘤当成主要矛盾,准备择期手术。患者回家后病情迅速加重,出现截瘫,伴有后背部剧烈的疼痛和高热。实际上这个患者真正的疾病是脊髓硬膜外脓肿,尽管后来给予紧急外科干预,但仍未能阻止遗留永久性残疾。根据她的临床表现,如果最初医生想到可能是脊髓压迫症,或许会通过早期的适当治疗能够改善她的预后。神经系统的定位诊断可以完全不靠任何的辅助检查就能推测出病灶的大概位置。这在内科其他专业是不太容易做到的,例如,没有血液涂片检查,能给血液系统疾病下一诊断吗?没有尿液分析,能给泌尿系统疾病定个合适的病名吗?神经内科医生可以,仔细的询问病史加上一个大头针、一根棉签棒足以确定病变的位置。对于患有脊髓疾病的病例,神经内科医生所开列的检查必须在解剖上更有特异性,并且要尽量定位于接近病变水平的脊髓节段。没有精确的临床定位,所进行的辅助检查就会漏掉病变,比如颈部 CT、MR I或者 X线平片不能检查出脊髓圆锥或者马尾的病变。我们经常会遇到这种尴尬的情况,对双腿无力患者安排做腰骶部的影像学检查来除外脊髓压迫症,却不去考虑感觉平面或者并没想到脊髓的位置不在腰椎1 2水平以下。脊髓属中枢神经系统,起到连接大脑和脊神经的作用,脊髓通过脊神经所完成的许多复杂功能,是在脑的各级中枢控制和调节下,通过各上、下行纤维束来完成的。脊髓与大脑分离后,仍可完成许多简单的反射活动。1?脊髓疾病的定位诊断1?1?了解脊髓损伤的类型?脊髓横贯性损害 主要表现为截瘫、各种感觉丧失和尿便障碍三大症征。脊髓半侧损害 病变节段水平以下同侧肢体瘫痪和深感觉缺失,对侧肢体的浅感觉障碍,即 Brown-S?quard综合征。在临床实际工作中很难遇到像书本上那样典型的病例,个别刀伤、枪伤偶尔可能见到;临床上只要一侧肢体运动障碍和深感觉障碍突出,对侧浅感觉障碍明显就可诊断为脊髓半侧损害。高颈段(C1 4)损害 表现为四肢上运动神经元性瘫痪,病损平面以下各种感觉丧失、尿便障碍;四肢和躯干无汗;可发生膈肌麻痹、呃逆、呼吸困难;面部感觉障碍,转颈耸肩无力;眩晕、眼球震颤、共济失调、构音障碍和吞咽困难;高热,甚至突然死亡。颈膨大(C5 T1)损害 截瘫、感觉平面和尿便障碍;上肢呈下运动神经元性瘫痪,下肢呈上运动神经元性瘫痪;可以出现 Horner征。腰膨大(L1 S2)损害 截瘫、感觉平面和尿便障碍;双下肢呈下运动神经元性瘫痪。圆锥(S3 5和尾节)和马尾(L2以下后 10对脊神经)损害 前者属中枢神经,单纯圆锥损害无下肢瘫痪,早期出现尿便障碍,鞍区感觉缺失,神经根痛少见。后者属周围神经,下肢可有下运动神经元性瘫痪,早期不出现尿便障碍,根性疼痛明显,感觉障碍不对称。在临床实际工作中圆锥和马尾病变很?779?