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肱骨干骨折诊疗常规
2013-04-02 本文行家：飞翔的泪

【病情评估】1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意肱骨干畸形情况，前臂及各手指感觉血运情况，注意是否存在垂腕畸形、伸拇、伸掌指关节功能丧失，注意皮肤软组织损伤情况，同时注意有否存在其他部位的骨折。2.影像学检查： X线检查：及时拍摄上臂正侧位X线片以确诊骨折及了解骨折类型。对怀疑有神经损伤的患者，可进行肌电图检查。3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病
【病情评估】
1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意肱骨干畸形情况，前臂及各手指感觉血运情况，注意是否存在垂腕畸形、伸拇、伸掌指关节功能丧失，注意皮肤软组织损伤情况，同时注意有否存在其他部位的骨折。
2.影像学检查： X线检查：及时拍摄上臂正侧位X线片以确诊骨折及了解骨折类型。对怀疑有神经损伤的患者，可进行肌电图检查。
3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透，必要行手术治疗时老年人应加查心脏彩超及肺功能检测。
【诊断】
1.判断是否有骨折
（1）病史：包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。
（2）患肢出现局部肿胀，可有短缩、成角畸形，局部压痛剧烈，纵向叩击痛明显，有异常活动及骨擦音，上肢活动受限。合并桡神经损伤时，出现腕下垂、伸拇、伸掌指关节功能丧失等症状。
（3）是否有桡神经及血管损伤则有相应表现（出现腕下垂、拇指不能外展、掌指关节不能自主伸直、前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失）。
（4）X线可以发现骨折及移位，明确骨折类型。
2.判断骨折的类型
AO分类方法，肱骨干骨折可分为三种类型。
A型：简单骨折，A1螺旋形简单骨折、A2斜形简单骨折(≥30°)和A3横断简单骨折(<30°)3种亚型；
B型：楔形骨折，B1螺旋楔形骨折、B2弯曲楔形骨折和B3碎裂楔形骨折3种亚型；
C型：复杂骨折，C1螺旋复杂骨折、C2多段复杂骨折及C3无规律复杂骨折3种亚型。
因此肱骨干骨折可分为3型、9个亚型和27个组。A1表示骨折预后较好，C3预后最差。
3.鉴别诊断：是否合并桡神经损伤、是否为病理骨折，是否合并头颅胸腹部损伤。
【治疗方案】
非手术治疗适应症：中1/3骨折复位满意的老龄患者，U型石膏或者悬垂石膏（2-3周后改为Sarmiento支具）；闭合复位可以接受的标准为2cm以内的短缩、1/3以内的侧方移位、20°以内的向前成角、30°以内的外翻成角、以及 15°以内的旋转畸形。
手术治疗适应症：保守治疗无法达到或者维持功能复位者；开放性骨折、合并其他部位骨折；多段骨折或者粉碎骨折；骨折不愈合；合并肱动脉桡神经损伤；病理性骨折；合并废用性骨质疏松或者严重的巴金森病者。
外固定手术适应症：肱骨严重粉碎性骨折； 骨折伴骨缺损； 严重开放性骨折； 表面皮肤条件差不能切开复位的骨折。
1.非手术治疗 肱骨干有较多肌肉包绕，骨折轻度的成角或短缩畸形，不影响外观及功能，故多采取非手术治疗。 　　
(1)上臂悬垂石膏：悬垂石膏适用于肱骨中段短缩移位的斜形骨折及螺旋形骨折。悬垂管型石膏，起于腋窝皱褶，止于掌指关节近端，肘关节屈曲90°，前臂处于中立位。采用悬垂石膏，应每周摄X线片，以便及时矫正骨折端分离或成角畸形。2～3周后应改用Sarmiento支具固定治疗。 　　
(2)U型接骨夹板：适用于横断形骨折及无明显移位的斜型螺旋形骨折，起维持骨折对位对线的作用以利于骨折愈合。先手法复位骨折，患肢屈肘90°，石膏绷带由内侧腋窝皱褶，向下绕过肘关节至臂外侧，再向上止于肩峰，再以宽绷带缠绕固定并塑形。用颈腕吊带将患肢挂于胸前。 　　
(3)维耳波上肢支持带制动(Velpean dressing)：适用于儿童及老年人很少移位的肱骨干骨折。患肢置于屈肘90°前臂中立位，将维耳波持带套在前臂及上臂，再将另一宽的颈腕吊带套在前臂及上臂，颈腕吊带从上臂外侧绕肩峰、颈部、再转向腕部制动，使上肢悬于胸前。胸侧壁应置衬垫以利于远骨折端外展。 　　
(4)小夹板固定：适用于移位、成角畸形不大、对线较好的肱骨干中部骨折，固定后应随时调节绑扎带的松紧，避免影响伤肢血循环及发生压疮。 　　
(5)肩人字石膏：骨折复位后，为了维持复位后的位置，需要将上肢制动于外展外旋位时，需用肩人字石膏。现已少用或以肩外展支架来替代。 　　
(6)尺骨鹰嘴骨牵引：适用于长时间卧床的病人和开放粉碎性肱骨干骨折，或短期内无法进行手术治疗的病人。尺骨鹰嘴骨牵引应注意避免损伤肘内侧的尺神经。 　　
(7)功能支架：Sarmiento于1977年首先应用。是一种通过软组织的牵拉使骨折复位的装置。功能支架不宜用于有广泛软组织损伤、骨缺损、骨折端对线不良及不合作的病人。功能支架可应用于骨折早期或伤后1～2周。急性期使用时应注意肢体的肿胀程度，神经血管的状况。功能支架在4周内应每周随诊。支架至少应维持8周。 　　
2.手术治疗 　　
(1)开放骨折：应早期行软组织及骨的清创及骨折内固定。 　　
(2)合并血管、神经损伤的骨折：应用骨折内固定及神经血管的修复。 　　
(3)漂浮肘：肱骨干中下1/3骨折伴有肘关节内骨折时，手法复位及维持复位均比较困难，应行切开复位内固定。 　　
(4)节段型骨折：采用非手术治疗时，易产生一处或一处以上骨的不愈合。应行内固定术。 　　
(5)双侧肱骨干骨折：非手术治疗可造成病人生活上不便及护理上的困难。应行内固定术。 　　
(6)手法复位不满意的骨折：如螺旋形骨折，骨折端间嵌入软组织，即使骨折对线满意，也会导致不愈合，应行内固定术。 　　
(7)非手术治疗效果不满意：如横断骨折应用悬垂石膏治疗，因过度牵引致骨折不愈合;短斜形骨折用非手术治疗骨折端有明显移位者，也应行手术内固定。 　　
(8)多发伤合并肱骨干骨折：非手术治疗很难维持骨折端满意的对位对线。一旦病情稳定，应积极行手术治疗。 　　
(9)病理性骨折：手术治疗可使病人感到舒适及增加上肢的功能。手术治疗方法有多种。临床医师应根据自身的经验，器械设备，骨折类型，软组织条件及全身状况，选择对病人最有利的方法施术。
手术方式选择：手术方式取决于患者的全身情况及骨折局部情况。 　
（1）切开复位钢板内固定术：入路选择前外侧入路，后入路（可直接显示桡神经）术中要标记桡神经与钢板的关系；钢板长度要合适，使用加压和桥接技术；
（2）闭合复位髓内钉固定术：从肩峰最外侧点起始，向远端延长作纵形皮肤切口，切口以大结节尖为中心，切开三角肌筋膜，触及大结节，注意大三角肌上的切口不要超过4cm以免损伤腋神经。肱骨顺行穿针的理想入口在肱骨大结节尖的内侧，肱二头肌沟后方约0.5cm处。
（3）闭合复位外固定架固定：适用于开放骨折伴有广泛的软组织挫伤或烧伤的病例。也适用于无法进行坚强内固定及骨折部已发生感染的病人。
【并发症】
切口裂开、切口及深层软组织感染、骨髓炎、关节活动受限、关节僵硬、骨折延迟愈合、骨不连、骨折畸形愈合、再骨折、内固定失效、二期返修；外固定架的并发症包括针道感染、神经血管及肌腱的刺伤、骨折不愈合等。
【出院标准】
骨折功能复位，症状改善，固定牢靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。
【康复计划】
1.无移位或移位不明显骨折：以夹板或石膏固定4-6周，固定后可忍受疼痛近开始锻炼腕关节功能锻练；
2.移位明显采用手法复位，小夹板或超关节夹板固定，屈肘90°前臂中立位三角巾悬胸6-8周。横断骨折亦可用Ｕ形石膏，斜形或螺旋形骨折可用悬垂石膏固定4-8周，术后3天开始腕、肘关节功能锻练，术后2周肩关节摆动锻练，术后3周肩关节上举锻练,。一般在4个月内愈合。超过4～8个月骨折不愈合为骨折延迟愈合。超过8个月骨折线仍清晰认为属于骨不连，建议到医院继续治疗。
3.手术治疗者术后3天开始腕、肘关节功能锻练，术后2周肩关节摆动锻练，术后3周肩关节上举锻练,。一般在4个月内愈合。超过4～8个月骨折不愈合为骨折延迟愈合。超过8个月骨折线仍清晰认为属于骨不连，建议到医院继续治疗。