膝关节骨性关节炎.doc

膝关节骨性关节炎诊疗常规

一、【概述】
膝关节骨性关节炎是一种常见的慢性退行性骨关节病，又称增生性膝关节炎、老年性膝关节炎。临床上以中老年发病最常见，女性多于男性。
本病的病因尚不十分明确，但与年龄、性别、职业、代谢、损伤等关系密切。其病理改变是一种因关节软骨退行性改变引起的以骨质增生为主的关节病变，滑膜的炎症是继发性病变。
中医认为本病，因慢性劳损、受寒或轻微外伤所致；另外可因年老体弱、肝肾亏损、气血不足而致。
二、【临床表现】
1.发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。
2.膝关节疼痛，其特点为初期疼痛呈阵发性，后期呈持续性，劳累、负重活动及上下楼梯时疼痛加重，下楼尤甚。
3.膝关节活动受限，甚则跛行。极少数患者可出现绞锁现象或膝关节积液。
4.关节活动时可有弹响、摩擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。
三、【检查】
(一)专科检查
1.步态有无跛行，膝关节有无内、外翻及屈曲畸形。
2.观察膝关节是否有肿胀，膝眼是否饱满。
3.触摸膝关节皮肤温度。
4.检查膝周压痛点，特别是髌上滑囊，髌骨周缘，膝眼，腘窝，膝关节内外间隙处压痛点。
5.检查膝关节活动度。
6.感知肌肉萎缩状况，测量双侧股四头肌周径，对比健侧是否有萎缩。
7.特殊试验检查：浮髌试验、髌骨研磨试验、侧向挤压试验、膝关节旋转试验、膝关节过伸试验、髌腱松弛挤压试验、研磨试验等有助于本病的诊断及鉴别诊断。
(二)辅助检查
1.X线、CT等影像学检查示膝关节骨性退行性改变。
2.实验室检查：血、尿常规正常，血沉正常，抗“O”及类风湿因子阴性，关节积液为非炎性。
四、【诊断依据】
1.本病多发于中老年人，膝关节有反复劳损及创伤史。
2.膝关节疼痛，上下楼时疼痛加重，下楼尤甚，膝关节活动受限。
3.症状多为逐步加重，每因劳累、外伤或天气变化时而突然加重。
4.有以下典型体征：① 跛行步态；② 膝关节肿胀，严重者可出现内外、翻及屈曲畸形；③ 内、外侧关节间隙压痛；④ 关节肥大或见股四头肌萎缩；⑤ 关节活动有弹响摩擦音。
5.浮髌试验、髌骨研磨试验、膝关节过伸试验等有助于本病诊断。
6.X线片，可见骨关节边缘增生，关节间隙变窄，韧带钙化，胫骨髁间棘变尖，有时可见骨质疏松。
五、【鉴别诊断】
1.髌骨软化症：每当活动初期疼痛明显，活动后疼痛减轻，上下楼梯时疼痛加重，以上楼尤甚，髌骨周缘压痛，按压髌骨时伸膝可触及摩擦感及疼痛。
2.内外侧副韧带损伤：多有外伤史，在损伤部位有压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位，关节活动受限。侧方挤压试验阳性。
3.半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和绞锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。
4.髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。膝关节疼痛，半屈位时明显，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。
六、【辨证分型】
1.气虚血瘀：患处肿痛，动则加剧，功能受限，身倦乏力少气，自汗，舌质暗有瘀斑，脉细涩。
2.气血不足：关节畸形，隐痛较重，面色苍白，头晕目眩，肌肉萎缩，膝软无力，自汗，舌质淡，脉虚。
3.阳虚寒凝：年高肾亏，久病伤肾，面色苍白，形寒肢冷，关节剧痛，遇寒痛甚，屈伸不利，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉弦紧。
七、【治疗方案】
（一）推拿治疗（以右侧膝关节为例）
1.基础手法
（1）患者仰卧位，医者站立其旁，用双手掌根部沿下肢脾、胃经走行路线自上而下至髌骨下缘处做搓揉法，反复施术2-3遍。随后用双手拇指同时点按梁丘及血海穴，以局部有酸胀感为宜。
（2）医者站立于患者左侧，用多指沿髌骨两侧做拿揉法，反复施术，时间1分钟。随后，用左手拇指将髌骨向右侧推，同时右手拇指在髌骨内侧边缘做点按法，以痛点为主要刺激区，反复施术，时间半分钟。反之亦然。
（3）医者用双手拇指分别点按内、外膝眼，同时其余四指握住膝关节后侧委中穴两侧，边点按边屈伸膝关节，反复施术，时间半分钟。
（4）患者取俯卧位，医者用双手沿下肢后侧自臀横纹至腓肠肌做多指拿揉法，反复施术3-5遍。
（5）点按委中、阴谷、合阳穴，随后揉捻半腱肌、半膜肌及股二头肌肌腱。
（6）医者用左手拇食指点按昆仑、太溪穴，同时用右手手掌擦摩膝腘窝及腓肠肌处，反复施术，以有热感为度。
（7）患者健侧卧位，屈膝屈髋，医者站立其后，自大转子沿大腿外侧胆经路线至股骨外侧髁作掌根推法3-5遍。以膝关节有酸胀感为宜。随后点按风市、阳陵泉穴。
2.对证治疗
（1）气虚血瘀：点按气冲、血海穴。
（2）气血不足：点按梁丘、足三里、三阴交、阴陵泉穴。
（3）阳虚寒凝：点揉涌泉、气冲、委中穴。
（二）中药熏洗
取伸筋草、透骨草、海桐皮、五加皮、川椒，水煎熏洗膝部，每次30分钟，每日2次，10天为一疗程。
（三）针灸
取内、外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、鹤顶、梁丘、血海、足三里等穴。每日一次，每次20分钟，5天一疗程。随症取穴，平补平泻。
（四）封闭
若疼痛较甚，可在膝关节腔内注射复方倍他米松注射液05-1毫升，加2%盐酸利多卡因注射液1-2毫升，每周一次，共2-3次。
（五）物理治疗
1.急性期：微波（有关节积液使用无热量；无关节积液使用微热量）、中频电疗。
2.慢性期：微波（温热量）、中频电疗、磁振热、中药熏蒸、超声波。
（六）药物治疗
1.外用药
外用擦剂及胶布止痛膏类，如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、消痛贴膏等，也可行穴位敷帖疗法。
膝关节肿胀明显者，外敷中药，如：回生第一散或七厘散等，并用绷带加压固定。
2.内服药
以当归鸡血藤汤、四物止痛汤加减或选用小活络丸、滑膜炎颗粒、仙灵骨葆胶囊、盐酸氨基葡萄糖片等。
疼痛明显者，可服用布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠肠溶片。疼痛剧烈可用消炎痛栓等药物。不宜服用激素类药物。
八、【疗效标准】
1.治愈：膝部疼痛、肿胀消失，膝关节功能活动自如。
2.好转：膝部疼痛及体征大部分消失，膝关节功能有明显改善。
3.无效：膝部疼痛、体征及功能无改善。
九、【入院指征】
1.关节肿胀，疼痛剧烈。
2.行动困难，生活难以自理。
3.长期关节病变，门诊治疗疗效不明显者。
十、【出院标准】
1.膝关节疼痛、肿胀基本消失。
2.功能活动基本正常，生活自理。
十一、【注意事项】
1.膝关节肿痛严重，应予休息。
2.主动加强股四头肌锻炼，以改善股四头肌肌力。
3.避免超负荷的活动与劳动，以减轻膝关节的负担。
4.肥胖患者须减轻体重，这是减轻膝关节受累的有效措施。
5.避免感受寒凉。
十二、【临床评定指标】
治愈率>百分之六十二
好转率>百分之三十五
未愈率<百分之三
病死率　零