跟骨骨折的诊断治疗进展.pdf

综述跟 骨 骨 折 的 诊 断 治 疗 进 展黄异飞秦泽红乔为民 综述白靖平!审校中图分类号!#$%&文献标识码(文章编号)*+,#&-#（*）*,*)#,*+作者单位：新疆医科大学附属中医院骨科，乌鲁木齐黄河路+$号#$*!新疆医科大学一附院骨科作者简介：黄异飞（)./），男，广东阳春县人，主治医师，硕士学位。研究方向：骨科。电话：（*.)）+#&#)#&（办）跟骨骨折是临床上常见骨折之一，占全身骨折的)0 1 0，占跗骨骨折的*0，致残率高达$*0)。近年来，对跟骨骨折的诊疗有了一些新的认识。现综述如下：)跟骨骨折的机制)%)剪切力产生骨折的机理偏心性负荷自距骨传导到跟骨向后劈开距下关节面，向前劈开跟骰关节面产生一种常见骨折线。如受伤时足处于外翻位，骨折线易偏向外侧，可产生非关节内劈裂；反之，骨折线则偏向中央部或内侧 1+，偶然也可产生 条经过后距下关节面的骨折线，这可能是连续撞击的结果+。由于强壮的距跟骨间韧带很少被撕裂，前内侧骨块（一部分后距下关节面和载距突骨块，有时包括跟骰关节的跟骨面）与距骨束缚在一起，很少移位。而余下的后外侧骨块向外、向下以及外翻旋转移位。)%压缩力产生骨折的机理轴向负荷在 2344567 角产生一种楔形挤压作用，产生又一种基本骨折线：劈裂中距下关节面和内侧载距突骨块在外侧跟骨壁上则产生颠倒的“8”形骨折线，“8”形骨折线的后支方向是可变的，水平延伸到跟骨结节则产生所谓“舌状骨折”&。若向垂直方向延伸，则产生关节压缩型骨折，前方产生一个具有特征性的骨块。此骨块一般与骨关节面保持较好的连接，但在有跟骨的骰骨关节面骨折时，可发生脱位；此骨块劈裂与否可影响跟骨的外侧骨块脱位轻重，且还影响着跟骨纵向短缩和弯曲的改变。)%$剪切力和压缩力共同作用，产生的骨折类型 1 依跟骨受剪切力作用的部位和继发压力对各骨块压缩情况而定，剪力骨折线的位置变化基本可分为$种：（)）通过跟骨后距下关节面的外侧方，此时继发压缩将不发生，产生一种跟骨体部的关节外骨折，由包含完整跟骨后距下关节面的支持柱骨块和跟骨结节骨块组成。（）通过跟骨后距下关节面，此时产生 部分骨折，由包含部分跟骨后距下关节面的支持柱骨块和包含部分跟骨后距下关节面的跟骨结节骨块组成。而继发压力则产生了$部分骨折由包含部分跟骨后距下关节面的支持柱骨块、结节骨块和包含部分后跟骨距下关节面的跟骨外侧骨块组成。（$）通过跟骨沟，此时继发压力产生 部分骨折，由包含完整跟骨后距下关节面的结节骨块和支持柱骨块（此时为载距突骨块）组成。跟骨骨折的影像学检查在骨折早期仅通过 9 线平片很难准确地确定骨折的部分和损伤程度。尤其是波及距下关节的跟骨骨折，除标准的正、侧、轴位 9 线平片外，还应常规:;扫描，准确了解骨折严重程度和骨块大小、分布情况。等-建议用:;扫描来改进跟骨骨折的诊断。?AB37 等#对$.例新鲜的跟骨骨折进行了 9 线平片和:;扫描的比较，认为:;扫描能清楚地显示后距下关节面受累程度和骨折块大小、移位情况。:;扫描.应包括跖位、结节位、冠状位和矢状位&个面，跖位和结节位均是轴位扫描，两者的区别在于结节位与跖位呈$*C角，跖位片上可显示跟骰关节、跟骨前突、跗骨窦、跟骨后距下关节面和跟骨体；结节位上可见跟骨后距下关节面，还可观察足跟有无内翻，腓骨是否与移位的跟骨撞击；冠状位可见跟外侧方碎裂情况、后关节面的移位和隐匿的距骨骨折；矢状位可见#)中国矫形外科杂志*年 月第.卷第 期DBEFG H:F36，I%.，J%K7LBM5BN*自内至外骨折碎片的数目和排列方向（临床上矢状位!扫描困难）。#跟骨骨折的分型有关文献中见到的跟骨分类超过$%余种。&()*(+,-.)/0，1,22)，3,4+).，56/,7(8,7)等的分类均大同小异，共同点是强调骨折是否波及距下关节面而分为两大类。目前使用较多的是&)*(+,-.)/09的分型（优点是简单实用），早期&)*(+,-.)/0 等根据:线将跟骨骨折是否波及距下关节面而分为两大类，前组分为结节骨折及波及跟骰关节的骨折；后组又分为无移位的波及距下关节面的骨折，舌状骨折；有移位的波及距下关节面的骨折，中、外侧关节面塌陷型；载距突骨折及大的粉碎型骨折。8,47,7&;提出根据!的简单分类方法：（).)6*等).分类的基础上再制定一条通过后距下关节面外侧方线，在跟骨形成潜在的五个区，再结合&)*(+,-.)/0 分类划分类型，即：舌状骨折关节内型（继分内、外侧）、压缩骨折关节内型（继分内、外侧）。此种分类法对选择内侧手术入路较有帮助。&6/A,$依!将跟骨骨折分成三型：!型，外侧壁由单独的外侧关节骨块组成，外侧关节骨块外翻，移离距骨下关节，跟骨体骨块内翻成角；型，外侧壁由上方的外侧关节骨块和下方的体部骨块组成，载距突骨块旋转内翻，对载距突而言，外侧关节骨块“抬高”，部分中间壁粉碎；#型，外侧关节骨块嵌入跟骨体内，在外侧形成了残留的外侧壁，外侧关节骨块压缩，远离距骨，可伴有载距突骨折。此种分类法对选择外侧手术入路较有帮助。此外，BA0-#通过!表现制定出骨块 关节分类法。将骨块划分为：支持柱骨块、跟骨结节骨块、后距下关节骨块、跟骨前突骨块、前方距下关节骨块；而将关节划分为：后距下关节、跟骰关节、前方距下关节。再以此五个骨块与三个关节的相对应关系进行分类。类型多达 C 种，此分类对判断骨折严重程度尤为有效，也有利于结果比较和手术选择。9跟骨骨折的并发症及后遗症9D筋膜间室综合征9足部筋膜间室综合征通常由高能损伤及多发性骨折引起，特别是有挤压因素存在时，一旦出现应及时筋膜切开减压治疗，%E 后经足跟外侧入路行跟骨骨折的复位和内固定。9D$跟骨感染较少见，但要积极预防，因一旦发生跟骨感染则经久难愈，甚至有转成慢性骨髓炎的可能。9D#跟骨骨折畸形愈合（未治或治疗不到位）往往会残留各种各样的后遗症跟骨畸形或骨突形成；距下关节创伤性关节炎；跟骨外侧丘与外踝撞击；腓骨肌腱鞘炎，腓骨肌腱卡压综合征；屈趾肌腱粘连爪状趾畸形；跟腱无力；腓骨肌痉挛性扁平足，创伤性扁平足（严重者可形成船形，摇椅底样畸形）；腓肠肌功能紊乱；足跟外翻或内翻畸形；足跟痛（跟骨跖侧骨突，足跟脂肪垫的纤维膈破裂，跖筋膜炎，跟骨后滑囊炎）；跗骨周围粘连，踝关节僵硬、活动受限（主要表现为不能背伸）、僵硬足。另外，86F)及!6.G等报道一例继发于跟骨骨折的距骨内翻，（距骨陷入塌陷的跟骨体内），经距下关节截骨融合术治愈。G跟骨骨折的治疗不波及跟骨距下关节面的骨折的治疗意见基本上是统一的：（）结节纵型骨折，无移位的加压包扎，有移位的跟骨牵引侧位加压复位后石膏外固定；（$）结节水平骨折，无移位的石膏固定，有移位的如手法不能复位，可切开复位螺钉固定；（#）载距突骨折，无移位的石膏固定，有移位的手法复位后石膏固定；（9）跟骨前突骨折，小腿管型石膏固定即可愈合，不愈合的可切除前突；（G）接近跟距关节的骨折，无移位的石膏固定，有明显移位的，跟骨结节牵引整复，恢复结节关节角，再整复跟骨增宽畸形后石膏固定。这些骨折的治疗结果大多数是优良的。对于波及距下关节面的跟骨骨折的治疗，H,I,J等认为早期负重可以加快足跟软组织的适应性和利用正常的距骨距下关节面重新模造跟骨上粉碎的关节面，使其重新调整相互适#K中国矫形外科杂志$%$年$月第;卷第$期L./4,-8!407，M,+D;，N,D$O)P.6.Q$%$应，建议采用非手术的功能疗法；!#$%&等认为韧带、软组组以及距下关节、跟骨的骨质破坏易使患肢残伤，因而强调早期手术修复，恢复破坏的跟骨距下关节面和跟骨的形态，以减少创伤性关节炎的发生，并减少因跟骨变形带来的一系列并发症，以及为晚期进行三关节融合术创造条件。()&切开复位内固定跟骨骨折的治疗，从非手术到手术治疗呈周期性变化。目前国外通过较长时间的研究，多数学者认为关节内骨折，有移位者应手术切开复位内固定治疗，而我国手术开展较少。手术治疗应尽可能达到解剖复位&*，在复位时首先应该考虑对+,-#$%角和跟骨体的高度及宽度的恢复，其次恢复距下关节面和跟骨轴的正常位。即使不能解剖复位，也应用简捷内固定物固定主要骨块，恢复跟骨大体形态。()&)&手术指征&.（&）跟距关节单纯或复合的粉碎骨片。（.）足跟有畸形，变宽、变短及内翻移位。（/）+,-#$%角改变。（0）舌形骨折片可先通过皮下撬拔疗法，不满意者考虑手术。()&).手术注意事项（&）术前应估计到松质骨较难复位，跟部缺少软组织保护，感染风险大；皮肤裂开意味感染，经久不愈。（.）若有肿胀必须消退后方可手术。（/）下列情况则非手术治疗为佳/，1，&/：1(岁以上者：有局部缺血性疾病或神经疾病者；伴有全身慢性疾病者（如糖尿病）；不同意手术或术后不能配合治疗者。（0）对严重开放骨折、局部软组织损伤较严重及合并其它重要脏器损伤则为早期手术禁忌。（(）术前应局部消毒冲洗、抬高患肢、加压包扎、冰敷以及应用抗生素预防感染。()&)/手术时间2$%3435$6&7及+8%5$489&认为手术应尽早施行，此时水肿尚未形成，易于整复，并认为一些皮肤术后愈合 差 与 水 肿、出 血 压 迫 有 关。但 多 数 学 者 认为/，(，&:早期手术不能对骨折移位、软组织状况及全身条件作出正确判断，应待水肿消退后手术，以 ;&05 为佳。有文献报道伤后 0:5 仍可手术治疗。()&)0手术入路的选择大多数学者认为扩大外侧入路较好，大致类似于?,5&.所描述的：自外踝尖向上(A 处，于腓骨与跟腱之间，向下平行跟腱走行至外踝下方&)(;.A 处，弧形延伸到第(跖骨基底部，由于此扩大入路弧度大，可在暴露中将腓骨肌腱、腓肠神经与皮瓣一并掀向上方，完全暴露跟骨外侧方，便于骨折整复和神经肌腱的保护，加上无须过度牵拉，减少了术后皮肤边缘的缺血坏死。外侧入路利于整复外侧骨折块及跟骰关节。内侧入路主要有：内踝下方横行入路&，内踝和跟腱之间的垂直切口入路.:及内踝下后方的斜行入路1。内侧入路主要用于载距突骨块和跟骨结节骨块的整复。大多数骨折适用外侧入路，有时，因单一入路不易整复所有骨折，需要采用内外侧联合入路。()&)(内固定方式常用内固定物有各种松质骨螺钉、二头或三头“B”形钉、各种形状的钢板（“C”形、“D”形、“C”形加“D”形、&E/管形及普通钢板）、前端有螺纹的克氏针以及加用 FG64%,H 环等。内固定方式的选择意见不完全一致，使用钢板固定的学者占大多数&.，&/，.&，.，认为此固定能达到牢固的支持作用。+$6$=.认为&E/管形钢板的有限接触，利于骨组织循环的建立。I?JJ等&:，&/认为“D”形钢板可有效地、稳定地固定外侧骨折块，“C”形、及“C”“D”形钢板&.主要用在体部骨块较大时。然而，K,-3=,3.:和 L$J-$3=,31则主张使用二头或三头“B”形钉或松质骨螺钉固定，在最小组织损伤下达到骨折整复，认为较大钢板固定，组织暴 露 广 泛，不 利 于 伤 口 愈 合。2$%3435$6&7+8%M5$489&则认为上述固定方式均需待骨折愈合后方可负重，不利于早期功能锻炼，主张经皮从跟骨结节轴向穿入平行的.枚前端带有螺纹的克氏针一直到骰骨，并同时用螺钉固定其它碎块，术后早期功能锻炼，逐渐负重。N4#$O./采用小切口开放整复，FG64%,H 环固定，让患者术后即下地行走锻炼，认为早期对跟骨垫的刺激利于软组织血循环恢复，避免了大暴露软组织容易坏死、跟骨垫废用性营养不良。()&)1关于植骨对骨折整复后是否骨移植意见不一，一些学者1，&7，.&认为骨移植能够对塌陷的关节面及骨块起到支持作用，并可刺激骨折早期愈合，为防止复位后骨折不愈合或继发性跟骨体塌陷应植骨。而另一些学者&:，&，.:则认为跟骨为网状多孔结构，血循环丰富，内固定只要对皮质区域达到较好对位，留下的小间隙无需植骨，而植入的骨块不易稳定，尚可产生移位压迫肌腱和神经的并发症。?,5&.和+$6$=.认为除非有严重的缺损，一般情况可不植骨。常用的植骨材料为自体骨，也有报道用骨粘和剂充填，同种异体骨移植的.0，但异体骨植骨有骨不连倾向。()&)术后并发症跟骨骨折的主要术后并发症有感染、皮肤坏死（主要为边缘）、内固定刺激皮肤、肌腱、神经引起不适，以及损伤肌腱、神经等。近年来外侧入路钢板固定的感染率为0*&中国矫形外科杂志.:.年.月第 7 卷第.期P%-,J K Q-3，R,#)7，S,).2$T%84%O.:.!#$%，&%，()*+,)+等-，&.，!报道使用螺钉、/形钉等较小内固定物的感染率为!#0$。皮肤缘坏死主要和切口选择有关。1234*3+,)+-报告使用有限外侧入路，因皮肤牵引过度，术后皮肤边缘坏死率高达 50%。相反，在使用改良扩大入路中，皮肤边缘坏死率为!#&!0&%，&，&%，。大多数情况下，内固定物对软组织刺激反应不大，发生率为&%#&6-，&!，主要是内固定刺激皮肤、肌腱、神经引起不适甚至疼痛，有时需拔除固定物缓解症状。此外，因牵引过度或操作不慎可致肌腱、神经损伤。另外7腓肠神经与伤口瘢痕粘连亦可后遗疼痛。70距下关节融合术适用于跟骨距中、后关节面破坏严重的粉碎骨折。波及跟骰关节的可考虑行三关节融合术。跟骨距下关节是一个稳定性较强的微动关节$，7，距下关节的稳定主要在后距下关节，后距下关节的不相称、不稳定将造成力在局部的分布不均，造成创伤性关节炎和负重行走时距下关节痛。对波及后距下关节的跟骨粉碎性骨折实行后距下关节融合，可恢复关节的稳定性，以保证足的正常的负重功能。一定要在术前先牵引、挤压、整复，严重者用撑开器牵开以尽量恢复跟骨的高度及恢复 8)*93:角到正常范围内。-跟骨骨折的治疗结果评价跟骨骨折的疗效评定标准不统一，如;32)+?3 则以骨折整复、行走能力、距下关节活动范围制定 7 条标准：（&）在每日生活和工作中无疼痛；（）距下关节活动范围（与健侧对比）减小 A 7；（%）于伤后-个月返回工作；（$）在 B 线各标准位置有正常的跟部对线；（7）B 线示距下关节复位、8)*93:角恢复。上述 7 条均达到为优，缺少&条为良，缺少 条为一般，缺少%条以上则为差。最近 C3:5通过比较以往-种相对典型的评价法，进行统计学处理，并找出各标准中频率出现最高的参数，设计出跟骨骨折百分评分系统：（&）疼痛（%-分），其中：休息时无痛&6 分，轻痛&分，中度痛-分，严重痛!分；活动时无痛&6 分，轻痛&分，中度痛-分，严重痛!分。（）工作能力（7 分），其中没有改变原工作 7 分，适当改变（或称减轻）原工作&-分，被迫改变原工作 6 分，不能工作!分。（%）行走能力（7 分），没有改变行走能力 7 分，行走轻微受限&-分，中度受限 6 分，严重受限!分。（$）辅助行走情况（&$分），无需任何辅助&$分，偶然使用手杖-分，使用双手杖%分，使用支撑到肩的手杖!分。6-分以上为优，5&#67 分之间为良，7&#5!分之间为差，7!分以下为极差。5跟骨骨折存在的问题及展望综上所述，目前有关跟骨骨折存在的问题主要是骨折分型、疗效评定标准尚不统一，治疗方法也多种多样，很多作者都称自己所采用的方法疗效良好&。这是因为跟骨骨折本身的复杂性决定了骨折分型、疗效评定标准和治疗方法的多样性。随着对跟骨的生物力学，病理机制及治疗结果观察等进一步研究，DE的普及应用，对跟骨骨折的分型应该会有一个全面、实用的标准；在治疗方法的选择上，从骨折移位的实际情况、患者年龄和全身状况、同侧是否有其它骨折、是否开放性骨折等出发、结合患者对功能的具体要求，选择针对性的治疗方法，以及某几种方法的联合运用（如手术解剖复位、牢固内固定结合早期功能锻炼）最大限度地恢复功能可能是治疗的总趋势。而手术治疗的方法将更加完善、合理，在跟骨骨折的治疗中具有重要的地位。参考文献：&F344+,299 G80=:H22I3+2+?F39J+K L 0 M*J9?39N4*J：O801+P，&.6!，6-!#6-60 D:(80L3H*+J,I+?42*)+2)IP)Q 2*3 J+2:2JH:H9NH+39 Q:H2:2JH:H9H+39Q:H2:3,：H2:L3?1+J,I，:3?H2J)+23H*+JV+?:3,H29HJ,(08:(1:(8，FIJ92)+(，83:;10TU43:JI3+29 J+2:2JH:H9NH+3H2+Q)IJH W,J,Q):+3X H9,JQJH2J)+(0=)2Y+Z93，&.6.，&!：6&0-1234*3+,)+(G，19 2:32I3+2)Q?J,49H3?J+2:2JH:Q:H29H+3 H)IWJ+3?923:9+?I3?JH9 4N4:)H*(0D9J+R:2*)4，&.%，.!：-605 13K9，L:,*(;，;3J23:80D9J+JH9 449JH2J)+)Q H)I4UJ9 2)I)K:4*（DYE）,H+J+K)Q H9H+3H2:3,(0D9J+R:2*)4，&.67，&.：&$06;)X:J3 S0D)I44*JH,3,I3+2)Q 2*3,9:)J+2 J+H9H+39 Q:H2:3,(0(8)+3()J+2 1K+),J,+?,9 2:32I3+2)Q J+2:2JH:H9H+H2+?3:,G，:3K):P M0R43:2J3 2:32I3+2)Q J+2:2JH:Q:HN29H+3,(0 R:2*)4 D9J+_):2*YI0&.7，-（）：!%0&8:9 44:)H*Q):H9H+39 Q:H2,2X)?L，:3KK M(，Y2ZJ+,GL0S+2:2JH:Q:H29H+3:2 S：42*)9)KJH9+2)IP+?H9,JQJH2J)+76&中国矫形外科杂志!年 月第.卷第 期R:2*)4(D*J+，)90.，_)0=3W:P!#$%&!$%()*+,（#+），-./，01：-2/-/3455 6，789:&+%&;，7:&+?8(&$8%(:&88$A B8C5=9&B%(+=+(9*=+A+=9(*+&8$A(:&9=9=%&*8!D%?+(:$5，-./，E.F：0G-HI%(:$%J，K=(8$%，&(=7:$%(，D=9=%*&8L+=9(*+&，=%B D$5=+(&%()%B+$&$A(:&L$(：I D=8&M&5$+(!C7+=*=，-.2，HH（-）：EF1 N 2-1!=O=+*8$A(:&7=*8%(:&I%P&6$+(8&)&9$%B=+($D=9=%&*8 L+=9(*+&!D%C?+(:$5-.-，（EG/）：EFG N.-GQ$R$!S7:&$%,C(&+(8$A 9$%8&+T=(T&=%=,&B85=9&B A+=9(*+&8$A(:&9=9=%&*8!#$%&!$%()*+,（#+），-.2H，GG（/）：/2G-06&+KUQ=%=%B 5=+$4%,(+&=(C98 A+=9(*+&8!D%?+(:$5，-.2/，-00：2E-2S$4&+CM#，D=:$*%C!;L+=9(*+&$A(:&9=9=%*&8 Q=+(!：7+&=(&CV%(，-.G，-0（G）：/GF N/GG-.L&+%=%B&R JS，W$&=DD$X%&B 5&+9*(=%&$*8=%B“%”%(&+%=AY=($%A$+B85=9&B=+(9*=+A+=9(*+&8$A(:&9=9=%&*8!D%?+(:$5，-./，E.F：-F2EF!$:%8$%UU，Z&X:=+B(!)*+,9=%=,&9=%&=A+=9(*+&8：*8%,X=(&+=%98$%8=%B%(&+%=AY=($%!D%?+(:$5，-./，E.F：-0E-D:=%)，!5 LU?5&%+&B*9($%=%B%(&+%=AY=($%A$+B8C5=9&B%(+=+(9*=+A+=9(*+&8$A(:&$8 9=98!V%*+-.1，EG（E）：-EE#&R&8 Q;，6=88=+(Q，J&T=*Y J，&(=7:&$5&+=(T&(+&=(=+9=9=%&=A+=9(*+&8!D%?+(:$5，-./，E.F：11E/Q=&J，L89:,+*%B!?5&%+&B*9($%=%B 9+9*=+&Y(&+%=AYC=($%$A%(+=+(9*=+9=9=%&=A+=9(*+&8!D%?+(:$5-./，E.F：-E1EH69Z=+T&CKD，#+=CKZ#$%&,+=A(%:%BA$(=+(:+$B&88：=$C,+=A(T8=*($,+=A(!?+(:$5&B98，-.G，-.（1）：/2.N/.HE1#*+($%CJD，?%&C#K，&(=S=(&+&8*(8$A 8*X(=+B8(+=9($%A*8$%!L$(CI%P&CV%(-.2，-.（H）：-.0 N 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