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第七章 第二节 远视的处方原则

验光的主要目的是给患者提供一个配镜处方，该处方为戴镜者提供良好的矫正视力，使之拥有舒适的视觉，并能够进行持久的阅读，而不会对眼睛造成任何损害。任何配镜的处方原则，都必须紧紧围绕这四个配镜目标展开。
经过规范的验光获得了患者准确的验光度数后，跟着就是开具配镜处方。由于个体对视力的需求和感觉差异很大，准确的验光度数并不一定是患者最合适的配镜处方。验光师在给予配镜处方时，并没有一个完全固定的公式可以遵循：有了准确验光度数，还要考虑患者的年龄、视力需求、职业特点、戴镜情况等因素，还要结合患者的病史、眼部健康情况、双眼视觉情况。以患者准确的主客观验光结果为基础，结合各个因素进行分析和平衡，按照其配镜目的和要求，给每一个患者一个个体化、个性化的配镜处方。
换言之，验光度数(屈光不正度数)完全相同的患者，综合各个因素以后，要根据不同的需求，分别给出能够满足配镜目的、合乎个体需求，不尽相同度数的眼镜处方。合格的验光师应当熟悉各个年龄阶段屈光不正的特点，掌握不同屈光状态矫正的侧重点，以及其他相关因素对配镜的影响。只有充分掌握上述的知识点，才能够为患者提供理想的配镜处方。
在开具配镜处方时，要注意哪些问题和要求？本章将按近视、远视、散光和老视的大类，讨论各类的配镜处方原则，最后讨论一些特殊情况的配镜处方原则。
远视的处方原则
远视眼处方的基本原则是使用凸透镜(正镜)矫正，选用处方的度数标准：使患者获得最佳矫正远视力的最高度数正镜片。当患者的远视度数较低时，患者可以利用其调节力来增加眼的屈光力，从而获得清晰视力；但频繁并过度使用调节，会导致远视患者出现视疲劳症状。
根据调节与远视的关系，远视可分为显性远视和隐性远视(又称潜伏性远视)。在日常检查中，能被调节所代偿的那一部分远视，称为隐性远视。临床上常听到的抱怨“我年轻的时候眼睛好得很，怎么到30多岁时就有远视了？”实际上，患者从小就是远视，正是由于自身调节的弥补，提高了视力，所以并不为其察觉；随着年龄的增长，调节力不断下降，隐性远视慢慢浮现出来了。遇到这些患者，验光师一定要跟患者说明：本身的远视是与生俱来的，并不是成人后才增加的，而且由于调节代偿能力的逐步下降，远视度数还可能进一步加深。
轻度远视如无症状则不需矫正；如果有视疲劳或有内斜视，即使远视度数低也应完全配镜矫正。中度远视或中年以上远视者应配镜矫正，消除视疲劳。只有理清楚远视与年龄的关系，才能处理好远视的处方问题。
远视眼的戴镜方式，一般要求全天配戴，以缓解调节紧张的需求和减低视疲劳，对于儿童则更是要求长期配戴，以防止弱视和斜视发生。只有视近症状者，需考虑验配近用眼镜。
1.婴幼儿时期(0~3岁)
大多数人出生时都是远视眼，所以发现这一时期的婴幼儿内斜视，一般建议先使用强力的睫状肌麻痹剂进行细致的检影验光。如果是高度远视，则可考虑部分矫正；而如果是中、低度远视，可能属于生理性远视范畴，则一般不配镜矫正。随着正视化的发展，远视度数会随着年龄的增长而逐步减低，因此为患儿开具远视配镜处方时，只要部分矫正，为其正视化留下一定的空间。当然，如果患者有斜视或弱视，配镜处方的原则就会以足度矫正为优先，但仍需留意正视化的影响。
2.学龄前儿童(3~6岁)
屈光不正性弱视可能会发生在未矫正的高度远视儿童身上，这类弱视应通过普查及早发现，在保留适当生理性调节张力(通常为1.00 D左右)的情况下尽量足度矫正远视度数，同时在弱视专科医生指导下给予适当视觉训练，以达到良好的治疗效果。因为这一年龄段患者拥有的调节幅度很大，近距阅读的需求也较少，所以小于3.00 D的低度远视者通常无需矫正。而中、高度远视者通常是在体检时发现，或伴有内斜而被家长发现，对这一类远视的正确矫正，可以减少调节性集合进而消除或减少内斜。总的来说，轻度远视可以不予矫正。对轻、中度远视伴随高的AC/A比，已经造成了内斜，任何度数的远视都要给予足度矫正。对于不存在双眼视异常的中、高度远视患者，可采取适当欠矫、尽快治疗弱视的原则。
[举例1](远视(儿童))一名4岁的男孩，初次就诊，家长主诉患儿容易出现眼红，看书时总是把书拿得太近；这种情况在刚去幼儿园时已经出现，无其他明显不适；父母亲均无异常，检查结果如下：
裸眼远视力：OD：1.0 OS：1.0
裸眼近视力：OD：0.8 OS： 0.8
戴镜下遮盖试验结果：远 正位 近 正位
未使用睫状肌麻痹剂下的检影结果：
OD：＋0.75 DS(影动不稳定)
OS：＋0.75 DS(影动不稳定)
1%托品酰胺眼水睫状肌麻痹剂下的检影结果：
OD：＋4.25 DS OS：＋4.25 DS
复验时主觉验光结果：
OD：＋4.25 DS 1.0 OS：＋4.25 DS 1.0
诊断：远视OU
处理：配镜＋2.00 DS OU
宣教：患者全天配戴眼镜，一年后复诊。
注意点：
根据患者的病史和验光结果，可以明确诊断为远视。由于患者年龄偏小，初次戴镜，在使用睫状肌麻痹剂前后远视度相差很大(说明有很高的隐性远视)，加上通常要为远视患者保留1.00 D的张力性调节，所以在处方时将＋4. 25 DS减至＋2. 00 DS(其中减去的1.00 D为生理性调节张力，剩余为年龄因素影响)。
由于患者并不存在斜视、弱视和屈光参差，所以在这一年龄阶段配镜处方原则上并不要求足度矫正，而是适度欠矫即可。欠矫的幅度可参考该年龄正常的远视度，以确保在配镜后患者正好能保留适度的远视。
3.学龄期、青春期(6~18岁)
这一年龄段远视度仍会轻微减低，但幅度并不大，随着患者近距阅读需求增大，特别在10岁左右时，阅读量增加，阅读字体变小，需要使用的调节量越来越大，远视患者便有可能开始出现视疲劳症状，所以这一阶段的配镜处方原则是对有视疲劳症状的患者，开具矫正显性远视的近用处方，要求在视近时配戴，但不要求一定在看远时配戴。对有内斜视的患者，尽量足度矫正。对无上述情况的低度远视患者，不予矫正。
[举例2](远视(青少年))一名18岁的女孩，初次就诊，主诉看近容易疲劳有两个月余，症状是在患者工作调动后发生：以前为操场管理员，两个月前调为文秘，无其他明显不适；检查结果如下：
裸眼远视力：
OD：1.0 OS：1.0
裸眼近视力：OD：1.0 OS：1.0
未使用睫状肌麻痹剂下检影结果：
OD：＋1.25 DS OS：＋1.25 DS
主觉验光结果：
OD：＋1.25 DS 1.0 OS：＋1.25 DS 1.0
戴镜下遮盖试验结果：远 1△外隐斜 近 4△外隐斜
戴镜下融合范围检查：远 BI正常 BO正常
近 BI正常 BO正常
戴镜下近距离MEM检查：＋0.25 DS
戴镜下相对调节检查：PRA -1.75 NRA ＋1.75
诊断：远视OU
处理：配镜＋1.25 DS OU(仅为近用)
叮嘱患者眼镜为看近时配戴，看远根据需要配戴，一年后复诊。
注意点：
根据患者的病史和检查结果，可以明确诊断为未经矫正的远视，其余双眼视觉检查结果均正常；由于远视眼与调节关系密切，低度远视眼患者使用一定量调节即可达到看远看近都清晰的效果，如果患者已经习惯了这种使用调节的状态，看远时配戴矫正镜反而会使患者觉得“模糊”(实际上视力没有受影响，而是不习惯矫正引起的不适)；所以上述的例子中我们只给患者开具了近用镜，以缓解患者在视近时出现的视疲劳，而并不要求患者在视远时配戴。注意要叮嘱患者：这一矫正眼镜的主要目的不是提高视力，而主要是帮助眼睛舒适地完成聚焦工作。
所以远视眼的处方原则与近视眼截然不同，远视处方主要是解决患者的症状；换句话说，如果远视患者不表现出任何症状，视力及双眼视状态均正常，则一般不予处方，定期复诊即可。
4.青年(19~40岁)
20~30岁这一年龄阶段时，一般远视的度数不会出现明显的改变，而且由于调节力还处于“够用”时期，所以不用频繁更换眼镜，配镜处方的原则也是矫正显性度数为主，而且通常要适当减低矫正镜度以便患者能够很快地适应(即欠矫)。而当年龄迈入30岁后，患者所需要矫正的远视度数会由于隐性远视的浮现而逐步增加，患者近距阅读时出现眼酸、头痛等视疲劳症状也日趋明显，这些患者不仅需要足度矫正显性远视度，对有视疲劳症状的患者，还要矫正部分隐性远视度数，并根据需要验配近阅读附加。
5.中老年(＞40岁)
进入中老年后，远视患者通常都会比近视眼和正视眼早一些出现老视的症状和体征，而且随着调节力的进一步减退，隐性远视也会全数出现，所以配镜处方原则上要足度矫正全部的远视度数(包括显性、隐性两部分)，同时给予合适的近阅读附加，对该类患者可考虑验配双光镜或多焦渐进镜。