肿瘤病历书写规范.pdf

1中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER中山大学附属肿瘤医院鼻咽科曹卡加中山大学附属肿瘤医院鼻咽科曹卡加2中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER病案书写的基本要求病案书写的基本要求?真实、准确、及时、完整真实、准确、及时、完整?用蓝黑墨水或碳素墨水书写病案用蓝黑墨水或碳素墨水书写病案?出现错字时应用双线划在错字上，禁止刮、粘和涂出现错字时应用双线划在错字上，禁止刮、粘和涂?同一页修改超过3处要重抄同一页修改超过3处要重抄?病案首页和表格式病历要有项必填病案首页和表格式病历要有项必填3中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER病案书写的内容病案书写的内容?主观症状Subjective主观症状Subjective?客观检查Objective客观检查Objective?病程评价Assessment病程评价Assessment?诊疗计划Plan诊疗计划Plan?治疗效果Effect治疗效果Effect4中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER入院记录的分类入院记录的分类?住院志住院志?再次或多次入院记录再次或多次入院记录?24小时内入出院记录24小时内入出院记录?24小时内入院死亡记录24小时内入院死亡记录5中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER主诉书写规范主诉书写规范?症状或体征+时间症状或体征+时间?不能超过20字不能超过20字?应能反映第一诊断应能反映第一诊断6中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER主诉常见的存在问题主诉常见的存在问题?不能反映第一诊断不能反映第一诊断?不规范：发现颈部肿物2月不规范：发现颈部肿物2月?以诊断代替主诉：肝癌1周以诊断代替主诉：肝癌1周7中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER特殊病人的主诉书写特殊病人的主诉书写?复发病人：鼻咽癌放疗后2年，涕血1月复发病人：鼻咽癌放疗后2年，涕血1月?转移病人：肺癌术后1年，头痛、呕吐1周转移病人：肺癌术后1年，头痛、呕吐1周?序贯治疗的病人：食管癌术后28天，按约回院放疗序贯治疗的病人：食管癌术后28天，按约回院放疗?多程治疗的病人：小细胞肺癌三程化疗后2周，遵嘱回院化疗多程治疗的病人：小细胞肺癌三程化疗后2周，遵嘱回院化疗?普查发现肿瘤的病人：鼻咽肿物3天普查发现肿瘤的病人：鼻咽肿物3天8中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER现病史的内容现病史的内容?起病的时间与方式起病的时间与方式?发病因素与诱因发病因素与诱因?主要症状的描述主要症状的描述?伴随症状伴随症状?与本病相关的阴性症状与本病相关的阴性症状?与鉴别诊断有关的阴性症状与鉴别诊断有关的阴性症状?疾病的演变过程疾病的演变过程?疾病的诊治经过疾病的诊治经过?发病以来的全身情况变化发病以来的全身情况变化9中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER病史中的其他问题病史中的其他问题?病史的可靠程度病史的可靠程度病史中的发病时间病史中的发病时间既往史中的病种及其发病时间既往史中的病种及其发病时间?既往史中的输血史既往史中的输血史?外院重要的辅助检查结果外院重要的辅助检查结果10中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER体检书写的基本要求体检书写的基本要求?有序性有序性?完整性完整性?规范性规范性11中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER专科情况的书写专科情况的书写?原发肿瘤的描述原发肿瘤的描述?原发肿瘤直接侵犯邻近组织的情况原发肿瘤直接侵犯邻近组织的情况?局部淋巴结转移的情况局部淋巴结转移的情况?远处转移的情况远处转移的情况12中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER诊断书写规范诊断书写规范?部位（细分）+病理+病因+功能（或分期）部位（细分）+病理+病因+功能（或分期）?风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能2级风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能2级?右上肺低分化鳞癌（T3N2M0）右上肺低分化鳞癌（T3N2M0）?左乳腺癌根治术后放疗左乳腺癌根治术后放疗13中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER诊断常见的存在问题诊断常见的存在问题?以症状代替诊断：腹部肿块以症状代替诊断：腹部肿块?以“术后”作为诊断：左乳腺癌根治术后以“术后”作为诊断：左乳腺癌根治术后?书写不规范：甲瘤、传单、功血、二窄+二漏书写不规范：甲瘤、传单、功血、二窄+二漏?中英文混合：肺Ca、多发性N根N炎中英文混合：肺Ca、多发性N根N炎?不全诊断：肺癌、鼻咽癌不全诊断：肺癌、鼻咽癌14中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER特殊病人的诊断书写特殊病人的诊断书写?复发病人：鼻咽癌放疗后2年，涕血1月复发病人：鼻咽癌放疗后2年，涕血1月鼻咽癌放疗后鼻咽复发鼻咽癌放疗后鼻咽复发?转移病人：肺癌术后1年，头痛、呕吐1周转移病人：肺癌术后1年，头痛、呕吐1周肺癌术后脑转移肺癌术后脑转移?序贯治疗的病人：食管癌术后28天，按约回院放疗序贯治疗的病人：食管癌术后28天，按约回院放疗食管癌术后放疗食管癌术后放疗?多程治疗的病人：小细胞肺癌三程化疗后2周，遵嘱回院化疗多程治疗的病人：小细胞肺癌三程化疗后2周，遵嘱回院化疗小细胞肺癌小细胞肺癌?普查发现肿瘤的病人：鼻咽肿物3天普查发现肿瘤的病人：鼻咽肿物3天鼻咽癌鼻咽癌15中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTERICD-10部位编码ICD-10部位编码?C34.001 主支气管恶性肿瘤C34.001 主支气管恶性肿瘤?C34.101 上叶支气管肺恶性肿瘤C34.101 上叶支气管肺恶性肿瘤?C34.201 中叶支气管肺恶性肿瘤C34.201 中叶支气管肺恶性肿瘤?C34.301 下叶支气管肺恶性肿瘤C34.301 下叶支气管肺恶性肿瘤?C34.901 支气管肺恶性肿瘤（部位未特指）C34.901 支气管肺恶性肿瘤（部位未特指）16中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTERICD-10形态编码ICD-10形态编码?M80701/3 鳞状细胞癌，高分化M80701/3 鳞状细胞癌，高分化?M80702/3 鳞状细胞癌，中等分化M80702/3 鳞状细胞癌，中等分化?M80703/3 鳞状细胞癌，低分化M80703/3 鳞状细胞癌，低分化?M80704/3 鳞状细胞癌，未分化M80704/3 鳞状细胞癌，未分化?M81401/3 腺癌，高分化M81401/3 腺癌，高分化17中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTERICD-10Z编码ICD-10Z编码?Z510 肿瘤辅助性放疗Z510 肿瘤辅助性放疗?Z511 肿瘤辅助性化疗Z511 肿瘤辅助性化疗?Z514 外科术后对症治疗Z514 外科术后对症治疗?Z85303 原发灶复发Z85303 原发灶复发?Z85304 区域淋巴结复发.Z85304 区域淋巴结复发.18中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER诊断书写的注意事项诊断书写的注意事项?确诊后入院者，应写“诊断”。确诊后入院者，应写“诊断”。?未确诊入院者，应写“初步诊断”，确诊后加“最后诊断”（用红色笔）未确诊入院者，应写“初步诊断”，确诊后加“最后诊断”（用红色笔）?住院或出院诊断与入院诊断完全不符，应加“修正诊断”（用红色笔）住院或出院诊断与入院诊断完全不符，应加“修正诊断”（用红色笔）?“初步诊断”的书写要严谨“初步诊断”的书写要严谨19中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER24小时内入出院记录的内容24小时内入出院记录的内容姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、治疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名、记录完成时间姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、治疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名、记录完成时间20中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER24小时内入院死亡记录的内容24小时内入院死亡记录的内容姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、抢救经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名、记录完成时间姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、抢救经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名、记录完成时间21中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER首次病程记录的内容首次病程记录的内容?本例病人的特点本例病人的特点?诊断依据诊断依据?鉴别诊断鉴别诊断?诊疗计划诊疗计划22中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER应写具体时间的几种记录应写具体时间的几种记录?入院记录（24小时内）入院记录（24小时内）?首次病程记录（8小时内）首次病程记录（8小时内）?危重病人抢救记录（6小时内）危重病人抢救记录（6小时内）?交班记录（24小时内）交班记录（24小时内）?转科记录（24小时内）转科记录（24小时内）?手术记录（24小时内）手术记录（24小时内）?死亡记录（24小时内）死亡记录（24小时内）?急诊病历急诊病历23中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER病程记录的时间规定病程记录的时间规定?危重病人：随时记危重病人：随时记?重病人：每天记重病人：每天记?病情稳定的患者：3天记1次病情稳定的患者：3天记1次?病情稳定的慢性病患者：5天记1次病情稳定的慢性病患者：5天记1次?入院三天内每天有病程记录入院三天内每天有病程记录24中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER病程记录的内容病程记录的内容?详细记录上级医师的查房意见详细记录上级医师的查房意见?治疗方案的理由、效果和不良反应治疗方案的理由、效果和不良反应?更改治疗计划的动因更改治疗计划的动因?增减或更改医嘱的理由增减或更改医嘱的理由?记录各种诊疗措施的操作过程记录各种诊疗措施的操作过程?辅助检查的结果及临床意义辅助检查的结果及临床意义?与病人谈话的内容和他们的意见与病人谈话的内容和他们的意见25中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER三级查房的要求三级查房的要求?入院48小时内有主治医师的查房记录入院48小时内有主治医师的查房记录?每周有 2 次主治医师的查房记录每周有 2 次主治医师的查房记录?每周有 1 次主任医师的查房记录每周有 1 次主任医师的查房记录?所有病程记录都有主治或以上医师签名所有病程记录都有主治或以上医师签名26中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER死亡病例的抢救记录死亡病例的抢救记录?记录参加抢救医师的姓名和职称记录参加抢救医师的姓名和职称?记录在场病人家属的姓名和意见记录在场病人家属的姓名和意见?记录在场其他病人姓名和联系地址记录在场其他病人姓名和联系地址?病程记录与护理记录要一致病程记录与护理记录要一致?病因不明的病例应进行尸检病因不明的病例应进行尸检?危重病人的抢救记录可6小时内补记危重病人的抢救记录可6小时内补记?死亡病例的讨论死亡病例的讨论27中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER手术记录的要求手术记录的要求?术前小结术前小结?手术记录由主刀书写手术记录由主刀书写?手术记录24小时内完成手术记录24小时内完成?手术医生写术后病程记录手术医生写术后病程记录?手术后连续记录35天手术后连续记录35天28中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER手术名称的书写手术名称的书写?部位+术式+目的+器械（手法）+入路部位+术式+目的+器械（手法）+入路?右乳腺癌根治术：部位（右乳腺），术式（根治术）右乳腺癌根治术：部位（右乳腺），术式（根治术）?奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜：部位（奥狄氏括约肌），术式（切开术），目的（取石），器械（内窥镜）奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜：部位（奥狄氏括约肌），术式（切开术），目的（取石），器械（内窥镜）?经蝶窦垂体肿瘤切除术，经内窥镜：部位（垂体肿瘤），术式（切除术），器械（内窥镜），入路（蝶窦）经蝶窦垂体肿瘤切除术，经内窥镜：部位（垂体肿瘤），术式（切除术），器械（内窥镜），入路（蝶窦）29中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER医疗操作编码（ICD-9-CM-3）医疗操作编码（ICD-9-CM-3）?32.2930 肺楔形切除术32.2930 肺楔形切除术?32.3000 肺段切除术32.3000 肺段切除术?32.3010 肺袖状切除术32.3010 肺袖状切除术?32.3020 部分肺叶切除术32.3020 部分肺叶切除术?32.4000 肺叶切除术32.4000 肺叶切除术?32.5000 全肺切除术32.5000 全肺切除术30中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER医疗操作的分类医疗操作的分类?各种切除手术：左乳癌根治术各种切除手术：左乳癌根治术?内窥镜检查：胃镜、肠镜、胸腔镜、支纤镜、鼻咽纤维镜内窥镜检查：胃镜、肠镜、胸腔镜、支纤镜、鼻咽纤维镜?穿刺术：腰穿、胸穿、骨穿穿刺术：腰穿、胸穿、骨穿?插管：膀胱、胃、动静脉等插管插管：膀胱、胃、动静脉等插管?活检：鼻咽活检、穿刺活检活检：鼻咽活检、穿刺活检?造影检查：脑血管、支气管、肾盂造影造影检查：脑血管、支气管、肾盂造影31中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER病程记录的注意事项病程记录的注意事项?前后矛盾的记录前后矛盾的记录?记录与实际情况不符记录与实际情况不符?病程记录的连续性病程记录的连续性?同一份病历同一医师两种笔迹同一份病历同一医师两种笔迹32中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER用计算机书写病历的注意事项用计算机书写病历的注意事项?不能拷贝病历不能拷贝病历?书写者用墨水笔签名确认，但不能用墨水笔修改病历书写者用墨水笔签名确认，但不能用墨水笔修改病历?上级医师用红墨水笔修改并签名和写上修改时间上级医师用红墨水笔修改并签名和写上修改时间?保持病历书写的连续性保持病历书写的连续性33中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER知情同意书知情同意书?种类：病重、病危、各种创伤性诊断措施（包括对比剂）、治疗（手术、放疗、化疗、免疫治疗、输血）和用药等种类：病重、病危、各种创伤性诊断措施（包括对比剂）、治疗（手术、放疗、化疗、免疫治疗、输血）和用药等?主管医师负责谈话主管医师负责谈话?病人和家属签名确认病人和家属签名确认?“三原则”：通俗、全面和具体“三原则”：通俗、全面和具体34中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER医疗失误的常见原因医疗失误的常见原因?诊疗过程的无序性诊疗过程的无序性?左右不分左右不分?时间不到位时间不到位?行为不到位或过度行为不到位或过度35中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER减少医疗纠纷的措施减少医疗纠纷的措施?按规程操作，避免医疗失误按规程操作，避免医疗失误?学会与病人和家属沟通学会与病人和家属沟通?加强医疗人员之间的联系加强医疗人员之间的联系?加强病案管理加强病案管理?改善服务态度改善服务态度36中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER