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诊断重点
发热的分度
低热（37.3-38）、中热（38.1-39）、高热（39.1-41）、超高热（>41）
热型及临床意义
1.稽留热（continued fever)
n 体温恒定地维持在39~40度以上的高水平，达数天或数周。
n 24小时内体温波动范围不超过1度。
n 常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。
2、驰张热（remittent fever)
n 体温常在39℃以上（波动约在38-40）
n 波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃
n 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化
脓性炎症等。（又称败血症热型）
3、间歇热(intermittent fever)
n 体温骤然上升达高峰后持续数小时，又迅速下降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现，
n 见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
4、波状热(undulant fever)
n 体温逐渐上升至39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。
n 常见于布鲁菌病。
5、回归热（recurrent fever）
n 体温急剧上升达39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。
n 可见于回归热、霍奇金病等
6、不规则热(irregular fever)
n 发热的体温曲线无一定规律。
n 常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。
这些热型为特定疾病在无药物干预下的体温变化，抗生素、解热药、糖皮质使疾病的热型变得不典型。
肾源性水肿与心源性水肿的鉴别
鉴别点
肾源性水肿
心源性水肿
开始部位
从眼睑颜面开始，进而延及全身
从足部开始，向上延及全身
发展快慢
发展常迅速
发展较缓慢
水肿性质
软，移动性大
比较坚实，移动性小
病因
各种肾炎、肾病
右心衰竭
伴随症状
伴其它肾脏病征，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等。
伴心功能不全病征，如心脏增大、心杂音、肝大、静脉压增高等。

咳嗽的临床表现
性质：干性咳嗽——咳嗽无痰或痰极少，如咽炎喉、喉癌、胸膜病
湿性咳嗽——咳嗽伴咳痰，慢支、支扩、肺炎、肺脓肿
时间、规律：突发性咳嗽——吸入刺激性气体或异物，淋巴结、肿瘤压迫气管或支气管分叉处
发作性咳嗽——百日咳、支气管内膜结核、支哮
慢性长期咳嗽——慢阻肺
夜间咳嗽——左心衰、肺结核（夜间肺淤血↑、迷走兴奋↑）
音色：嘶哑——声带炎症、肿瘤压迫喉返神经
鸡鸣样——百日咳、会厌喉病、气管受压（连续阵发性剧咳+高调吸气回声）
金属音——纵隔瘤、主动脉瘤、支气管癌压迫气管
声低微、无力——严重肺气肿、声带麻痹、极度衰弱
痰质痰量：质——黏液性、浆液性、脓性、血性（浆液性，肺水肿；脓性，化脓菌感染；血性，黏膜受损、毛细管受损）各种痰都可带血
痰液分层现象——静置后出现，上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物
特殊：恶臭痰——厌氧菌感染；
铁锈色痰——典型肺炎球菌肺炎，也见于肺吸虫病、肺泡出血；
黄绿色或翠绿色——绿脓杆菌感染；痰白黏稠牵拉成丝难咳出——真菌感染；
大量稀薄浆液痰带粉皮样物——包虫病（棘球蚴病）
粉红泡沫痰——肺水肿的特征（浆液性）、急性左心衰；
日咳数百上千毫升浆液泡沫痰——可能肺泡癌
咳嗽的问诊要点：
①发病年龄，患者年龄
②咳嗽时间的长短和节律
③咳嗽与体位的关系，与活动及劳动的关系（发作或加重）
④咳嗽与工作、生活环境、气体的关系（发作或加重）
⑤咳嗽的严重程度，是重还是轻，是一声声咳还是连续发作性咳
⑥咳嗽的音色如何及音调的高低
⑦咳嗽是否伴有痰，痰的颜色、性状、量、气味
⑧伴随症状，如胸痛、发热、呼吸困难、哮喘
咯血与呕血鉴别

咯血
呕血
定义
喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血经口腔咯出
上消化道出血经口腔呕出
病因
肺结核、支扩、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病
消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胆道出血、胃癌
出血前症状
喉痒、胸闷、咳嗽
上腹部不适、恶心呕吐
出血方式
咯出
呕出，可为喷射状
血的颜色
鲜红
暗红、棕红，有时为鲜红
血中混有物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
酸碱反应
碱性
酸性
黑便
无，若咽下血量较多可有
有，可为柏油样便，呕血停止后黑便可持续数天
出血结束后痰的形状
常有血痰数日
无痰
咯血临床表现
年龄：青壮年——肺结核、支扩、二尖瓣狭窄
>40岁+长期吸烟史——高度注意支气管肺癌
儿童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素贫血——注意特发性含铁血黄素沉着症

咯血量：小量——每日<100ml；中等量——每日100-500ml；
大量——每日>500ml或一次咯出100ml，空洞型肺结核、支扩、慢性肺脓肿
颜色形状：
鲜红色——肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病
铁锈色痰——典型肺炎球菌肺炎，也见于肺吸虫病、肺泡出血；
砖红色胶冻样痰——克雷伯菌肺炎
暗红——二尖瓣狭窄致咯血
粉红泡沫痰——左心衰
黏稠暗红色血痰——肺栓塞
肺结核咯血
我国引起咯血的首要原因是肺结核
发生咯血的肺结核多为侵润型、空洞型、干酪样肺炎
机制——痰中带血、小血块，结核病使毛细管通透性↑，血液渗出
中等量咯血，结核病累及小血管，使管壁破裂
大量咯血，空洞壁的肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂或继发结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂。
咯血问诊要点：①咯出的还是呕出的
②咯血量
③血的颜色
④咳痰、痰量及其性状与嗅味
⑤伴随症状
放射痛（牵涉痛）：除了患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛。
放射痛机制：内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段，并在后角发生联系，所以来至内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。如如心绞痛时出现心前区、胸骨后疼痛外，还可放射至左肩、左臂内侧、左颈、左侧面颊部。
胸痛临床表现
发病年龄：青壮年——结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病 >40岁——需注意心绞痛、心梗、支气管肺癌

胸痛部位：
皮肤炎症——伴局部红肿热痛
带状疱疹——伴成簇水泡沿一侧肋间神经分布+剧痛，疱疹不超过体表中线
肋软骨炎——常在第1、2肋软骨处见单个或多个隆起，有局部压痛但无红肿
心绞痛（心梗）——疼痛在胸骨下、心前区、剑突下，可向左肩、左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射到左颈、左侧面颊部。
夹层动脉瘤——疼痛多在胸背部，向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟和下肢
胸膜炎——痛多在胸侧部
食管、纵隔病——疼痛多在胸骨后，
肝胆疾病隔下囊肿——右下胸，侵犯膈肌中性部时疼痛可放射至右肩部
肺尖部肺癌——疼痛在肩部、腋下为主，向上肢内侧放射
疼痛性质：
带状疱疹——刀割样、灼热样剧痛
食管炎——烧灼痛
肋间神经痛——阵发性灼痛或刺痛
心绞痛——绞炸样痛并重压窒息感
心梗——剧烈疼痛，伴恐惧、濒死感
气胸——初期有撕裂样疼痛
胸膜炎——隐痛、钝痛、刺痛
夹层动脉瘤——突发胸背部撕裂样剧痛或锥痛
疼痛持续时间：
阵发性或持续性；心绞痛发作时间短暂（1-5min），心梗疼痛持续时间长（数小时或更长
发绀病因与分类
1，还原血红蛋白增加（真性发绀）：
中心性发绀：全身性的皮肤粘膜，受累皮肤是温暖的。机制——心肺疾病→呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用↓→SaO2↓
中心性发绀分为肺性发绀、心性混合性发绀。
肺性发绀：由呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致，见于各种严重的呼吸系统疾病
心性混合性发绀：由于异常通道分流，使静脉血通过肺进行氧合作用而直接流入体循环动脉，见于先心病、Fallot四联症、Eisemanger综合征。
（分流量>心输出量1/3，即可出现发绀）
周围性发绀：发绀常出现于肢体末端与下垂部位，受累皮肤是冷的，按摩、加温使皮肤转暖，发绀可消退。机制——周围血流循环障碍
周围性发绀分为淤血性周围性发绀、缺血性周围性发绀。
淤血性周围性发绀：引起体循环淤血、周围血流缓慢的疾病，如右心衰、缩窄性心包炎、血栓性静脉炎、下肢静脉曲张
缺血性周围性发绀：引起心排出量↓、局部血流障碍的疾病，如严重休克暴露与寒冷中、闭塞性脉管炎、雷诺病
混合型发绀：中心周围同时存在，见于心力衰竭。
2，存在异常血红蛋白衍生物：
高铁血红蛋白症：特点，发绀出现急剧，抽出静脉血呈深棕色，予氧疗不能使发绀消退，静注亚甲蓝、大量Vc可使发绀消失。
先天性高铁血红蛋白症：自幼发绀，无引起发绀的病
硫化血红蛋白血症：后天获得，服用含硫药物，血中硫化血红蛋白>=5g/dl，即可发生发绀。特点，持续时间长，可达数月以上血液呈蓝褐色。
呼吸困难的机制和临床表现
1，肺源性呼吸困难
原因：呼吸系统疾病
机制：呼吸系统疾病→通气、换气功能障碍→缺氧或二氧化碳潴留
临床分型：
①吸气性呼吸困难：表现——吸气显著费力、时间延长，严重时出现三凹征，此时可伴干咳、高调吸气性喉鸣音
疾病——鼻咽喉病、纵隔肿瘤、支气管异物
②呼气性呼吸困难：表现——呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴呼气期哮鸣音 疾病——喘息型慢支、慢肺气肿、支哮
③混合性呼吸困难：表现——吸气、呼气均费力，呼吸频率增加深度变浅，可伴病理性呼吸音 疾病——肺或胸膜腔病→呼吸面积减少
2，心源性呼吸困难
原因：左心衰或右心衰
机制：左心衰——肺淤血、肺泡弹性↓
肺淤血→气体弥散功能↓、肺泡弹性↓→肺活量减少、
肺泡张力增高，刺激牵张感受器→反射性兴奋呼吸中枢
肺循环压力增高→反射性兴奋呼吸中枢
右心衰——体循环淤血
右心房、上腔静脉压↑→反射性兴奋呼吸中枢
血氧↓、乳酸、丙酮酸代谢物↑→刺激呼吸中枢
淤血性肝大、腹腔、胸腔积液→呼吸运动受阻、肺交换面积↓
心包积液——心脏舒张有限→心室血液充盈度↓→体循环淤血
左心衰竭：表现——①有引起左心衰的基础病因（风心病、高心病、冠脉AS心病）
②呈混合性呼吸困难，活动加重、休息减轻，卧位加重、坐位减轻，严重时被迫取端坐体位
③两肺底部或全肺出现湿啰音
④应用强心剂、利尿剂、扩血管剂，症状减轻
右心衰竭：严重时可引起呼吸困难，程度较左衰轻
3，中毒性呼吸困难
机制——代谢性酸中毒→酸性代谢产物↑→刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋呼吸中枢
中枢抑制物、有机磷→抑制呼吸中枢
酸中毒表现——①有引起代谢性酸中毒的基础病因（尿毒症、糖尿病酮症）
②出现深长而规则的呼吸，可伴鼾音（即酸中毒大呼吸）
中枢抑制性表现——①有药物或化学物质中毒史
②呼吸缓慢、变浅伴节律异常（如潮式呼吸、间停呼吸）
4，神经、精神性呼吸困难
神经性：机制——颅内压↑、脑血供↓→刺激呼吸中枢
表现——呼吸变深慢，伴呼吸节律改变（双吸气（抽泣）、呼吸遏制（突停））
疾病——脑出血、脑炎脑膜炎、脑肿瘤、脑外伤
精神性：机制——过度通气→呼吸性碱中毒
表现——呼吸变频率快而浅，伴叹息样呼吸或出现手足抽搐
疾病——癔症
5，血源性呼吸困难
机制——红细胞携氧量↓，血氧含量↓
表现——呼吸浅、心率快
疾病——重度贫血、高铁、硫化血红蛋白血症
6，大出血、休克
机制——缺氧、血压↓→刺激呼吸中枢
表现——呼吸加快
三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，常伴干咳、高调吸气性喉鸣。
出现原因——呼吸机极度用力，胸腔负压增高
出现疾病——喉部、气管、大支气管的狭窄和阻塞
心源性哮喘：由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘，其发作时的临床表现可与支气管哮喘相似。
表现——夜间阵发性呼吸困难，表现夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有端坐呼吸、发绀、大汉，咳吐浆液性粉红色泡沫痰、两肺底湿啰音、心率加快，可有奔马率。（急性左心衰的症状体征）
机制——①睡觉迷走神经兴奋性增高，冠脉收缩、心肌供血减少、心功能降低
②小支气管收缩，肺泡通气量减少
③仰卧位→肺活量↓、下静脉回心血量↑→肺淤血加重
④睡觉时，呼吸中枢敏感性↓，只有但淤血加重到一定程度，才能刺激呼吸中枢作出应答反应。
呕吐分类（机制）
1，反射性呕吐——消化道，咽部刺激、胃肠疾病、肝胆疾病、腹膜肠系膜疾病；
其它，输尿管结石、急性肾盂肾炎、青光眼、屈光不正
2，中枢性呕吐——神经系统疾病（颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫）
全身性疾病（尿毒症、肝昏迷、酮症酸中毒）
药毒物（化疗药、洋地黄、吗啡、乙醇、有机磷）
神经因素（胃神经症、癔症、神经性厌食）
3，前庭障碍性呕吐——伴听力障碍、眩晕、眼球震颤等耳科症状（迷路炎、梅尼埃、晕动病—晕车）

呕吐机制
呕吐是一个复杂的反射动作，分为恶心、干呕、呕吐三阶段
恶心——胃张力、蠕动减弱，十二指肠张力增强，十二指肠肠液反流
干呕——胃上部放松而胃窦部短暂收缩
呕吐——胃窦部持续收缩、贲门开放，腹肌收缩、腹压增加，迫使胃内容物急速而迅猛地从胃反流，经食管、口腔而排出体外。
（反食无协调动作恶心、干呕）
机制：
神经冲动（消化道、大脑皮层、内耳前庭、冠状动脉、化学感受器触发带）→呕吐中枢→支配呕吐动作
化学刺激（化学物质、药物、内生代谢产物）→化学感受器触发带（发出神经冲动）→呕吐中枢→支配呕吐动作
呕血首先考虑的4种病：
首先，消化性溃疡，其次，食管或胃底静脉曲张破裂，再次急性糜烂性出血性胃炎、胃癌。
肝硬化→门脉高压→食管、胃底静脉曲张破裂
呕血的临床表现
1，呕血与黑便——前奏上腹部不适、恶心
2，失血性表现
上消化道急性失血，其表现与出血量有关
1、出血量5～50ml，大便隐血试验阳性；
2、出血量50ml以上，出现黑便；
3、出血量250～300ml，可出现呕血；
4、出血量500～800ml，除呕血与黑便外，出现失血性贫血的表现，皮肤厥冷、苍白、头晕、乏力、出汗、脉快、心悸等；
肝硬化门脉高压的表现
1，肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节
（血清甲胎蛋白AFP阳性——肝癌）
2，肝功障碍
3，脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、腹水
腹痛机制（分3种，内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛）
1，内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：疼痛部位含混，接近腹中线；② 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛；③ 常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状
2，躯体性腹痛：是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：① 定位准确，可在腹部一侧；② 痛的程度剧烈而持续；③ 可有局部腹肌强直；④ 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重（区别于内脏痛）。
3，牵涉痛：内脏性疼痛牵涉到体表部位，即内脏疼痛星号传至相应脊髓节段，引起该阶段支配的体表部位疼痛。特点是：定位明显、疼痛剧烈、局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。牵涉痛
阑尾炎疼痛机制
1，早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛
2，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现，疼痛转移至右下腹麦氏点（Mc Burneypoint）
3，当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。
3种绞痛鉴别
疼痛类别
疼痛部位
其它特点
肠绞痛
多在脐周下腹部
常伴恶性呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增强
胆绞痛
位于右上腹，放射至右背、右肩胛
常伴黄疸、发热，肝可触、墨菲征阳性
肾绞痛
位于腰部，向下放射至腹股沟、外生殖器、大腿内侧
常伴尿频尿急、蛋白尿、血尿
黄疸分类病因机制临床表现
溶血性黄疸
病因——凡能引起溶血的疾病
先天溶血，海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症、珠蛋白生成障碍贫血
后天溶血，自身免疫性溶血性贫血、新生儿贫血、不同血型输血、蚕豆病
机制——由于大量RBC破坏，形成大量UBC，超出了肝细胞摄取、结合与排泄能力，从而引起高UCB血症；贫血缺氧、RBC破坏产物削弱肝细胞代谢胆红素的能力，使UCB在血中潴留。
临床——轻度黄疸、呈浅柠檬色、酱油或茶色尿+原发病症状
（急性溶血，发热寒战、头痛、呕吐、腰痛、贫血、Hb尿（酱油或茶色），严重者急性肾功衰；慢性溶血，贫血、黄疸、脾肿大三大特征）
实验室——血清TB↑，以UCB↑为主，尿胆原和粪胆原↑、尿中无胆红素。
肝细胞性黄疸
病因——各种引起肝细胞严重损伤的疾病
病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、伤寒
机制——广泛性肝细胞损伤导致肝细胞对胆红素的摄取、结合与排泄功能障碍，血中UCB潴留，而未受损的肝细胞能将部分UCB转化为CB，一部分CB随从胆管排出，一部分反流入血循。（血中CB引起皮肤瘙痒）
临床——黄疸、肝功损伤，黄疸呈浅黄至深黄色、可有轻度皮肤瘙痒+肝脏原发病症状
（肝病，乏力、食欲减退，慢性肝病，蜘蛛痣、肝掌、脾肿大，严重者，出血倾向、腹水、昏迷）
实验室——TB↑，CB、UCB均升高，尿胆原↑，尿胆红素↑，肝功能异常。
梗阻性黄疸
病因——胆汁淤积
肝内性，肝内胆管结石、癌栓、寄生虫病、病毒性肝炎、药物性胆汁淤积
肝外性，胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫、胰头癌
机制——由于胆道梗阻，梗阻以上的胆管压力增高，胆管扩张，最终肝内小胆管及毛细胆管破裂，胆红素随胆汁反流入血液，结果使血中结合胆红素增高；少部分为非机械原因，胆汁分泌功能障碍、毛细胆管通透性↑，胆汁浓缩→胆道内胆盐沉淀、胆栓形成→胆汁淤积。
临床——黄疸，呈暗黄色、甚至黄绿色，皮肤瘙痒（顽固性）、心动过缓（刺激迷走）尿色深、大便颜色变浅或呈白陶土色。
实验室——血清CB­；尿胆红素­ ；尿胆原、粪胆素¯；AKP ­
（AKP：血清磷酸酶，肝脏是产生血清磷酸酶的主要器官，和胆红素一样，血清磷酸酶经肝脏从胆汁中排出。）
三种黄疸

ALP/AKP：通指碱性磷酸酶，特异性较低
GGT:谷氨酰转肽酶，正常人血清GGT主要来至肝脏。
PT：凝血酶原时间，敏感，反应外源性凝血是否正常。
Alb：清蛋白，Glop：球蛋白
（肝细胞性和胆汁淤积性鉴别有一定困难，分析胆红素升高的类型、血清酶学改变最为关键）
头痛伴随症状
1.同时伴剧烈呕吐——颅内压增高
2.伴眩晕——小脑肿瘤、椎--基底A供血不足
3.伴发热 ——全身感染性疾病或颅内感染
4.慢性进行性头痛伴精神症状 ——颅内肿瘤
5.慢性头痛突然加剧伴意识障碍——脑疝
6.伴视力障碍 ——青光眼或脑瘤
7.伴脑膜刺激症 ——脑膜炎
8.伴癫痫发作——脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤
9.伴神经功能紊乱 ——神经功能性头痛