我设计的调查问卷.doc

姓 名

分析时间

学 科
语 文
分 数

成 绩
□ 优秀（110分以上）□ 良好（90-110） □ 不及格（70-90）□ 差（70分以下）
课前预习
□ 每学新课都预习 □ 经常预习 □ 偶尔预习 □ 不预习
听 课
质 量
□ 专心 □ 不够专心 □ 老是玩
□ 有些课专心，有些课不专心 □上课犯困影响听讲
努力程度
□ 非常努力 □ 努力，但没尽力 □ 不认真 □ 极不认真
作 业
完 成
1、完 成 时 间 ： □ 及时 □ 按时 □ 不按时
2、能否独立完成： □ 独立完成 □ 借助同学的辅导完成 □ 借助老师的辅导完成
3、有无作业抄袭： □ 经常抄作业 □ 偶尔抄作业 □ 从不抄作业
4、完成辅助情况： □先复习，然后脱离课本写作业 □不复习，对着课本写作业
学习态度
□认真、端正 □ 较认真、较端正 □不认真、不端正 □有时认真，有时不认真
复 习
□ 天天复习 □ 复习不经常 □ 偶尔复习 □ 从不复习
学习基础
□ 扎实 □ 有基础，但不扎实 □ 不扎实
学习实力
□有优势□无优势，但有实力□实力不强，居中等水平□无实力，处于落后状态
学 习
方 法
□ 有属于自己的科学的学习方法，且学习方法成体系
□ 有自己的学习方法，但有些学习方法不够科学，更没有成体系
□ 没有自己的学习方法
晚 自 习
利用情况
1、利用效率：□ 效率高 □ 效率较高 □ 效率低
2、利用情况：□做完作业后复习当天所学 □做完作业后预习 □全部用来做作业
学科兴趣
□ 很喜欢 □ 不喜欢，但认真学 □ 不喜欢，不认真学
师生关系
□ 喜欢老师（指任课老师，下同） □ 喜欢老师，但感情不深 □ 不喜欢老师
课前两分
钟准备
□ 认真 □ 不认真 □ 有时认真，有时不认真
课堂笔记
□认真记 □ 从不记 □ 有时记，有时不记，且记录质量较低 □有记录，但质量不高
落 实
老 师
的要求
□全部落实 □ 偶尔落实 □ 有落实，但不到位 □ 经常应付 □ 从不落实
★学生本人对本阶段
学习情况总结

任 课
教 师

家 长
签 字

电 话
确 认

语文成绩分析表 （说明：在适合自己的选项前画 “√” ）类型：___________